脊髓损伤的早期干预课件
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分水岭地带“，临床上脊髓血供不足（夹闭肾动脉以上的主动脉手 术），该平面影响最大（T4-6）
损伤的常见原因
• 创伤性
• 直接外力
• 刀伤、火器伤等
• 间接外力
• 交通事故、高空坠落等
• 非创伤性
• 发育性
• 脊柱侧弯 • 脊椎裂 • 脊椎滑脱
• 获得性
• 感染（结核、化脓性感染、脊髓炎） • 肿瘤 • 脊椎退化性疾病 • 代谢性疾病 • 医源性
capacity, FVC)过去称时间肺活量， 是指尽力最大吸气后，尽力尽快 呼气所能呼出的最大气量。略小 于没有时间限制条件下测得的肺 活量
• 入院后基本的神经检查
• 影像学检查包括：X线，CT，MRI来评价脊椎骨折、不稳定性和（或）脊 髓的病理学改变
• 标准平片包括：颈椎、胸腰椎的正侧位相，因为存在不连续的骨折发生率为10-40%， 一但发现一处骨折，其他脊椎也要仔细检查
脊髓损伤的早期干预
相关基础
解剖、神经解剖与血液供应
由33块椎骨（颈椎7块，胸椎12块，腰 椎5块，骶骨、尾骨共9块）借韧带、关节及 椎间盘连接而成。脊柱上端承托颅骨，下联 髋骨，中附肋骨，并作为胸廓、腹腔和盆腔 的后壁。脊柱具有支持躯干、保护内脏、保 护脊髓和进行运动的功能
是大脑和躯体之间传递运动和感觉信 息的主要通路。脊髓包括纵行脊髓传导束 (白质)，它围绕于中央区域(灰质)
• 通常不会造成脊柱不稳定，因此不需要外科稳定和矫正固定 • 嵌入椎管附近的物体应该保留在原处，并在手术室椎管可视化的指导下
TIP：神经源性休克是动脉阻力调节功能严重障碍，
血管张力丧失，引起血管扩张，导致周围血管阻 力降低，有效血容量减少的休克。多见于严重创 伤、剧烈疼痛（胸腔、腹腔或心包穿刺等）刺激， 高位脊髓麻醉或损伤，起病急，及时诊断、治疗 预后良好。疗效欠佳或病死者多数是未及时接受 治疗者、病情危重或伴有合并症、并发症（如气 胸、心包填塞等）
平均动脉压：一个心动周期中 动脉血压的平均值称为 正常成年人平均动脉压正常值 为70~105mmHg 平均动脉压=(收缩压+2×舒张 压)/3 平均动脉压=舒张压+1/3脉压差
• 心动过缓在颈髓平面的急性损伤很常见 • 心率<40次/分或出现症状，应给予治疗，静脉给予阿托品（0.1-
1mg），或预防性应用阿托品后进行兴奋迷走神经的操作，典型 的心动过缓在6周内恢复，而持续性心动过缓发作超过6周即可引 起严重损伤，部分患者可能需要植入心脏起搏器
• 用力肺活量小于1L表明通气不足，这些患者通常需要辅助通气 • 测试结果在临界值的患者需要连续评估 • 在评估初期为了防止呕吐和误吸应该插入鼻胃管 • 急性尿路引流患者和需要精确评估排尿量时都应该插入导尿管，
并保留至患者的血流动力学稳定，或不再需ห้องสมุดไป่ตู้密切注意流体状态
TIP:用力肺活量(forced vital
最终形成
传导随意肌活动 传导痛温觉、轻触觉和压力 传导本体觉、精细触觉和振动觉，走形于脊髓后索，
传导肢体和关节位置（本体感觉）信息
• 脊髓接收脊髓前动脉
（ASA）、脊髓后动脉（PSAs）
及前后根动脉的血液供应
• 节段动脉供应上颈段 • 根性动脉供应其余脊髓节段
• 供应腰膨大的主要动脉称为Adamkiercz动脉，供应脊髓下2/3 • 胸髓中段只有较少的根性动脉供应，直径小，在这个层面上造成一个”
脊髓损伤的紧急处理
• 外伤性脊髓损伤的治疗应从事故现场开始 • 无论何时受伤，都应该怀疑脊柱损伤的存在 • 对所有的受伤者都应该保持其脊柱的稳定，维持脊柱的对位对线，
防止皮肤损伤 • 在排除脊髓损伤以前，转移应该使用滚动的方式
• 利用心肺复苏方式，推下颌开通气道的手法， 把潜在的颈椎不稳 定的损伤降到最小
• 受伤后迅速进行复苏和脊柱稳定，避免增加神经损伤和并发症非 常重要
• 脊髓损伤后第一时间是伴随儿茶酚胺释放的高血压阶段，之后很 快进入脊髓休克状态（损伤平面以下迟缓性瘫痪和肌肉牵张反射 消失，并非所有患者都发生）
• 脊髓休克分为四个阶段（文献25）
• 作为脊髓休克综合征的一部分，神经源性休克由损伤平面以下交 感神经活动下降直接导致，包括低血压、心动过缓、低体温、这 在损伤急性期很常见；此时副交感神经活跃并处于主导地位，对 T6及以上平面损伤的患者尤其如此
• CT扫描通常能够更好的显示C1和C7椎骨 • MRI可以更好的显示神经结构
• 脊柱在排除损伤、通过手术、矫形装置稳定脊柱前都应保持固定
• 如果患者脊柱僵硬并存在中线压痛，即使X线片阴性，也应该怀 疑骨折的存在，尤其是患者出现脊椎病、强制性脊柱炎或弥漫性 间质性骨质增生
T12 1
2
3
胸
、
腰
4
椎 平
片
5
胸椎CT：胸12椎体爆裂性骨折
脊髓炎
脊 髓 空 洞
椎 管 内 脓 肿
• 如果发生颈椎移位（假设患者配合），可用Gardner-Wells颅骨牵 引来实现颈椎牵引和脊柱的重排，之后可应用Halo背心或进行手 术
• 47%的患者为单纯脊柱创伤，64%患者合并其他损伤，包括头部、 胸部、肋骨和长骨的骨折，提示全面评估的重要性
• 圆锥：脊髓末端
• 马尾：腰、骶神经根在椎管内下行一段距离 后，从各自的椎间孔穿出，这些神经根形似 马的尾巴
• 脊髓膨大
• 颈膨大：C5-T1神经根，形成臂丛神经支配上肢 • 腰膨大：L1-S2神经根，形成腰从和部分骶从支配
下肢
• 骶神经丛包含支配膀胱壁肌肉和膀胱外括约 肌的副交感神经和躯体运动纤维
低血压的治疗包括液体复苏；进一步的液体治疗需谨慎，当患者有 神经源性肺水肿时，应该利用血管加压素，将伤后一周内的平均动 脉压维持在85mmHg左右可以改善神经恢复结局
限制性液体复苏 延迟复苏
神经源性肺水肿：是指患者并无 原发心、肺、肾疾病，而是由各 种中枢神经系统疾病所致的颅内 压增高引发急性肺水肿
TIP 迷走神经兴奋操作：用压舌板刺激悬雍垂诱发恶心
呕吐；深吸气后摒气，再用力作呼气动作或深呼气后摒 气，再用力作吸气动作；颈动脉窦按摩;压迫眼球，如无 专业人员指导不建议行颈动脉窦按摩和压迫眼球
• 呼吸评估对于急性脊髓损伤患者至关重要，需要进行动脉血气分 析和测量用力肺活量（VC）来评价呼吸肌肌力
损伤的常见原因
• 创伤性
• 直接外力
• 刀伤、火器伤等
• 间接外力
• 交通事故、高空坠落等
• 非创伤性
• 发育性
• 脊柱侧弯 • 脊椎裂 • 脊椎滑脱
• 获得性
• 感染（结核、化脓性感染、脊髓炎） • 肿瘤 • 脊椎退化性疾病 • 代谢性疾病 • 医源性
capacity, FVC)过去称时间肺活量， 是指尽力最大吸气后，尽力尽快 呼气所能呼出的最大气量。略小 于没有时间限制条件下测得的肺 活量
• 入院后基本的神经检查
• 影像学检查包括：X线，CT，MRI来评价脊椎骨折、不稳定性和（或）脊 髓的病理学改变
• 标准平片包括：颈椎、胸腰椎的正侧位相，因为存在不连续的骨折发生率为10-40%， 一但发现一处骨折，其他脊椎也要仔细检查
脊髓损伤的早期干预
相关基础
解剖、神经解剖与血液供应
由33块椎骨（颈椎7块，胸椎12块，腰 椎5块，骶骨、尾骨共9块）借韧带、关节及 椎间盘连接而成。脊柱上端承托颅骨，下联 髋骨，中附肋骨，并作为胸廓、腹腔和盆腔 的后壁。脊柱具有支持躯干、保护内脏、保 护脊髓和进行运动的功能
是大脑和躯体之间传递运动和感觉信 息的主要通路。脊髓包括纵行脊髓传导束 (白质)，它围绕于中央区域(灰质)
• 通常不会造成脊柱不稳定，因此不需要外科稳定和矫正固定 • 嵌入椎管附近的物体应该保留在原处，并在手术室椎管可视化的指导下
TIP：神经源性休克是动脉阻力调节功能严重障碍，
血管张力丧失，引起血管扩张，导致周围血管阻 力降低，有效血容量减少的休克。多见于严重创 伤、剧烈疼痛（胸腔、腹腔或心包穿刺等）刺激， 高位脊髓麻醉或损伤，起病急，及时诊断、治疗 预后良好。疗效欠佳或病死者多数是未及时接受 治疗者、病情危重或伴有合并症、并发症（如气 胸、心包填塞等）
平均动脉压：一个心动周期中 动脉血压的平均值称为 正常成年人平均动脉压正常值 为70~105mmHg 平均动脉压=(收缩压+2×舒张 压)/3 平均动脉压=舒张压+1/3脉压差
• 心动过缓在颈髓平面的急性损伤很常见 • 心率<40次/分或出现症状，应给予治疗，静脉给予阿托品（0.1-
1mg），或预防性应用阿托品后进行兴奋迷走神经的操作，典型 的心动过缓在6周内恢复，而持续性心动过缓发作超过6周即可引 起严重损伤，部分患者可能需要植入心脏起搏器
• 用力肺活量小于1L表明通气不足，这些患者通常需要辅助通气 • 测试结果在临界值的患者需要连续评估 • 在评估初期为了防止呕吐和误吸应该插入鼻胃管 • 急性尿路引流患者和需要精确评估排尿量时都应该插入导尿管，
并保留至患者的血流动力学稳定，或不再需ห้องสมุดไป่ตู้密切注意流体状态
TIP:用力肺活量(forced vital
最终形成
传导随意肌活动 传导痛温觉、轻触觉和压力 传导本体觉、精细触觉和振动觉，走形于脊髓后索，
传导肢体和关节位置（本体感觉）信息
• 脊髓接收脊髓前动脉
（ASA）、脊髓后动脉（PSAs）
及前后根动脉的血液供应
• 节段动脉供应上颈段 • 根性动脉供应其余脊髓节段
• 供应腰膨大的主要动脉称为Adamkiercz动脉，供应脊髓下2/3 • 胸髓中段只有较少的根性动脉供应，直径小，在这个层面上造成一个”
脊髓损伤的紧急处理
• 外伤性脊髓损伤的治疗应从事故现场开始 • 无论何时受伤，都应该怀疑脊柱损伤的存在 • 对所有的受伤者都应该保持其脊柱的稳定，维持脊柱的对位对线，
防止皮肤损伤 • 在排除脊髓损伤以前，转移应该使用滚动的方式
• 利用心肺复苏方式，推下颌开通气道的手法， 把潜在的颈椎不稳 定的损伤降到最小
• 受伤后迅速进行复苏和脊柱稳定，避免增加神经损伤和并发症非 常重要
• 脊髓损伤后第一时间是伴随儿茶酚胺释放的高血压阶段，之后很 快进入脊髓休克状态（损伤平面以下迟缓性瘫痪和肌肉牵张反射 消失，并非所有患者都发生）
• 脊髓休克分为四个阶段（文献25）
• 作为脊髓休克综合征的一部分，神经源性休克由损伤平面以下交 感神经活动下降直接导致，包括低血压、心动过缓、低体温、这 在损伤急性期很常见；此时副交感神经活跃并处于主导地位，对 T6及以上平面损伤的患者尤其如此
• CT扫描通常能够更好的显示C1和C7椎骨 • MRI可以更好的显示神经结构
• 脊柱在排除损伤、通过手术、矫形装置稳定脊柱前都应保持固定
• 如果患者脊柱僵硬并存在中线压痛，即使X线片阴性，也应该怀 疑骨折的存在，尤其是患者出现脊椎病、强制性脊柱炎或弥漫性 间质性骨质增生
T12 1
2
3
胸
、
腰
4
椎 平
片
5
胸椎CT：胸12椎体爆裂性骨折
脊髓炎
脊 髓 空 洞
椎 管 内 脓 肿
• 如果发生颈椎移位（假设患者配合），可用Gardner-Wells颅骨牵 引来实现颈椎牵引和脊柱的重排，之后可应用Halo背心或进行手 术
• 47%的患者为单纯脊柱创伤，64%患者合并其他损伤，包括头部、 胸部、肋骨和长骨的骨折，提示全面评估的重要性
• 圆锥：脊髓末端
• 马尾：腰、骶神经根在椎管内下行一段距离 后，从各自的椎间孔穿出，这些神经根形似 马的尾巴
• 脊髓膨大
• 颈膨大：C5-T1神经根，形成臂丛神经支配上肢 • 腰膨大：L1-S2神经根，形成腰从和部分骶从支配
下肢
• 骶神经丛包含支配膀胱壁肌肉和膀胱外括约 肌的副交感神经和躯体运动纤维
低血压的治疗包括液体复苏；进一步的液体治疗需谨慎，当患者有 神经源性肺水肿时，应该利用血管加压素，将伤后一周内的平均动 脉压维持在85mmHg左右可以改善神经恢复结局
限制性液体复苏 延迟复苏
神经源性肺水肿：是指患者并无 原发心、肺、肾疾病，而是由各 种中枢神经系统疾病所致的颅内 压增高引发急性肺水肿
TIP 迷走神经兴奋操作：用压舌板刺激悬雍垂诱发恶心
呕吐；深吸气后摒气，再用力作呼气动作或深呼气后摒 气，再用力作吸气动作；颈动脉窦按摩;压迫眼球，如无 专业人员指导不建议行颈动脉窦按摩和压迫眼球
• 呼吸评估对于急性脊髓损伤患者至关重要，需要进行动脉血气分 析和测量用力肺活量（VC）来评价呼吸肌肌力