胸壁胸膜疾病

胸壁胸膜疾病

=>先天性胸壁畸形凹陷畸形，凸出畸形，肋骨畸形，胸骨畸形

=>Treitz病(非特异性肋软骨炎)

好发于2-4肋，可为双侧；局部肋软骨肿大凸起，有压痛；

疼痛于呼吸、咳嗽、上肢活动时加剧；

诊断：需排除肋软骨病变（TB myelitis），胸内病变

处理：对症治疗（止痛/局部封闭）

=>胸壁结核

胸壁软组织、肋骨、胸骨的TB病变，多发于腋后线前方的3-7肋冷脓肿可沿肋骨流注至脊柱旁，侧胸壁，上腹壁

表现：TB中毒症状＋胸壁冷脓肿±窦道形成；LAB：肉芽活检，脓液穿刺

处理：全身治疗为主，TB病情稳定后再行病灶清除术（术后抗TB 治疗0.5-1yr）

未合并细菌感染的冷脓肿禁忌切开

=>胸壁肿瘤不包括皮下皮肤乳腺肿瘤；转移CA多至肋骨

=>脓胸

1. 病因：病原菌多为金葡&G-, TB&真菌少见；可由肺部脓肿、外伤、

直接播散、血行扩散；多为混合性感染

2. 病理：分为渗出期(I)，纤维化脓期(II)，机化期(III)

急性期：渗出期＋纤维化脓期，清除脓肿可复张

慢性期：机化期

3. 急性脓胸继发于肺部炎症者最常见

表现：全身症状＋胸腔积液；PE：胸腔积液表现；

CXR：Ellis线，阴影，可有气液平(气管瘘)

BUS定位＋穿刺可确诊

治疗：支持治疗（高蛋白，高维生素）ABx治疗

排脓治疗（①胸腔穿刺：适用于渗出期；如为腐败性脓胸，穿刺后即行闭式引流；

②闭式引流：穿刺后无好转，脓液积稠不易抽出，腐败性脓胸，脓气胸

③早期脓胸扩清术：闭式引流无好转，多房性脓胸）

4. 慢性脓胸超过3月即为慢性；多由于引流，ABx使用不当造成表现：慢性消耗＋中毒症状；PE：胸廓塌陷，肋间隙变窄，呼吸运动减弱，纵隔偏向患侧

治疗：⑴营养支持;

⑵闭式引流（脓腔<10ml，拔管）;

⑶胸腔开放引流，已有闭式引流者，脓腔大，脓液粘稠，闭

式引流通畅差，胸腔粘连，纵隔固定，改为胸腔插管开放引

流;

⑷手术（①胸膜纤维板剥除，胸内病变复张好；②胸廓成形

术，肺内病变，有活动TB灶，支气管胸膜瘘；③

胸膜肺切除术，慢性脓胸伴肺内广泛病变）

=>胸膜肿瘤

◎转移瘤约占95%，常见的有肺癌，乳腺癌，胃癌，胰腺癌，妇科恶性肿瘤

◎原发性少见，以局限性胸膜纤维瘤&恶性间皮瘤多见

1. 胸膜纤维瘤来源于胸膜间皮下间隙的间叶细胞，而不是间皮细胞

◎良性纤维瘤：多发于脏层胸膜，少数来自壁层胸膜；多数有蒂长入胸膜腔，与接触石棉无关；孤立的纤维瘤多无症状，为

CXR发现；30%-40%有胸痛、咳嗽、呼吸困难等，无感染指

征的发热占25%；伴肿瘤综合征 肥大脊关节炎&低血糖；切

除肿瘤后恢复正常

影像：CT/CXR有蒂分叶状肿物，位于肺周边或叶间胸膜投影

处

诊断：V ATS，胸腔镜，开胸手术行胸膜活检

手术治疗：局部切除－广泛切除－肺切除

◎恶性纤维瘤：低血糖比良性多见，很少发生肥大脊关节病

2. 弥漫型恶性胸膜间皮瘤

老年发病，男性多见；与接触石棉相关，但潜伏期20－40yr不等病理：沿胸膜表面生长，可发于壁层、脏层、纵隔胸膜；多直接侵及肺间质，形成结节肿块；多转移至肺门、纵隔淋巴结；

组织学分型：上皮型、内瘤样型（纤维型）、混合型；上皮型

最多见

表现：胸部症状；杵状指，肥大性关节炎；胸腔积液（粘稠性）

CT/CXR 可发现；活检诊断

分期：Butchant 分期：I －局限在同侧胸膜&肺

II －侵及胸壁或纵隔脏器、胸内淋巴结

III －穿透膈肌侵及腹腔，对侧胸腹，胸外

淋巴结转移

IV －远处血行转移

治疗：目前治疗均为姑息性治疗；I 期情况好者，可行胸膜切除术/胸膜外全肺切除术

（整理：钱苏宁）

§食管疾病

=>概述解剖

上方自咽食管括约肌，下方止胃食管交接部；全长约25-30cm ，中切牙距食管入口约15cm

三个狭窄：开口处梨状隐窝，左主支气管跨过，膈食管裂孔处（异物停留，化学品腐蚀）

4段：)(8//84623病变以其中心归段贲门下胸段中胸段上胸段颈段起始部cm

cm T cm T cm 全层厚4mm,肌层上端5%全为骨骼肌，远端50-60%全为平滑肌(平滑肌瘤多见下段)；无真正外膜

血供：上－甲状腺下动脉；中－（支气管动脉：主动脉弓上，食管固有动脉－主动脉弓下）；下－膈动脉；分段性血供，吻合困难

淋巴：纵行淋巴管，横行淋巴结（跳跃性转移的基础）

颈/上胸部→颈淋巴结；胸段→气管旁、胸膜淋巴结；下段→腹腔淋巴结（贲门）

括约肌：食管上括约肌→环咽肌，静息压力35mmHg

食管末端括约肌→功能性括约肌，静息压力13-30mmHg 食管疾病无论性质/功能，吞咽困难是最突出的症状

=>贲门失迟缓症最常见的食管功能疾病achalasia

1. 病因：食管肌层内Auerbach神经节细胞变性、减少、缺乏以及副

交感节分布缺陷与该病有关；导致食管末端括约肌不能松弛

(2-5cm狭窄区域)，食物潴留致食管扩张、伸长，并发食管

炎及溃疡，可有2%-5%的恶变率

2. 表现：多发于青壮年，女性多见，慢性病程

吞咽困难（时轻时重，与精神因素及进食生冷食物有关）；呕吐（多于进食20-30min内发生，呕吐内容物可为前一餐或隔夜食物）；误吸（吸入性肺炎/肺脓肿/支扩）；营养不良；胸骨后不适/疼痛吞钡：食管扩张，蠕动减弱，末端鸟嘴样狭窄，但粘膜光滑

Henderson分级：I－食管直径<4cm；II－直径4-6cm；III－直径>6cm 3. 治疗：

药物（解痉镇静药，对轻度可有效）；机械扩张（有可能造成出血、穿孔）；肉毒杆菌素注射，75%-90%有效，1.5年

手术治疗：Heller术（贲门肌层切开术）－[纵行切开，头端超过狭窄区，胃端不超过1cm，一般6-7cm；切开肌层完全，使粘膜膨出