重症血液净化模式与剂量
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血液净化原理,模式及治疗的选择
CRRT 以一种更符合机体生理特性的方式，连续地清除机体多余的水
分和毒素，调节酸碱和电解质的平衡，来有效地维持机体内环境的稳 定。不单用于急性肾衰，还是救治许多危重病症的有力辅助手段。
5
原理与机制
吸附 对流
弥散 500 5000 50000
6
Solute Classes by Molecular Weight
Daltons
•
Inflammatory Mediators (1,200-50,000)
“large”
“middle”
“small”
炎症介质的特征
介质 C3a C5a TNF-a C5a IL-621 IL-1Ra ILLPS Factor D 23000 分子量 2500 2800 17500x3 2800 25000 14000 89000 100000 23000
炎症介质分子量区间（1.2-53）KD 细胞因子类型 常见细胞因子 疾 病 促炎因子 促炎因子 促炎因子 促炎因子 抗炎因子 抗炎因子
3/29/2017
TNF-α IL-12 IL-8 IL-6 IL-10 TGF-β 1
分子量（KD） 3*17=51（三 脓毒血症；重症急性胰腺炎；重症肝炎 聚体） 重症肝炎 40 过敏性休克；脓毒血症；重症急性胰腺炎 8 脓毒血症；脓毒血症；重症急性胰腺炎 21-62 重症肝炎；重症急性胰腺炎 35-40 脓毒血症；重症急性胰腺炎 25
3
CRRT 的特点和优越性
CRRT是缓慢、连续排除水分，模拟尿的排泄方式。更 符合生理状态，能较好地维护血流动力学稳定；容量波 动小；溶质清除率高；有利于营养改善及能清除细胞因 子，从而改善危重ARF患者的预后，更好的血液动力学 稳定性
ICU中血液净化的应用指南-(打印版)
第五部分 CRRT 过程中的药物剂量调整及营养支持 一、蛋白质和氨基酸 二、药物剂量调整
血液净化(Blood Purification)技术指各种连续或间断清除体内过多水分、溶质方法的总称，该技术是 在肾脏替代治疗技术的基础上逐步发展而来。血液净化方法有肾脏替代治疗、血液灌流、免疫吸附、内毒
素吸附和血浆置换等。每一种血液净化方式都各有特点，且各适用于不同疾病或不同疾病状态。本指南仅 对 ICU 中应用最多的肾脏替代治疗(renal replacement therapy, RRT)进行讨论并提出建议。
Delphi 循证医学分级标准
指导建议分级
A
至少有 2 项Ⅰ级研究结果支持
B
仅有 1 项Ⅰ级结果支持
C
仅有Ⅱ级研究结果支持
D
至少有 1 项Ⅲ级研究结果支持
E
仅有Ⅳ级或Ⅴ级研究结果支持
研究文献分级
Ⅰ
大样本、随机研究，结论确定，假阳性或假阴性错误的风险较低
Ⅱ
小样本、随机研究，结论不确定，假阳性和/或假阴性错误的风险较高
Ⅲ专家意见
Ⅴ
系列病例报道，非对照研究和专家意见
第一部分 血液净化的相关概念 一．相关概念 血液净化包括 RRT、血液灌流（hemoperfusion，HP）及血浆置换（plasma exchange，PE）等，其中 RRT 是本指南重点。HP 是将患者血液引入灌流器，受灌流器中吸附剂或其他生物材料的作用，引入灌流 器的血液净化后返回体内的一种治疗方式，目前多用于药物过量或中毒的治疗。PE 是指将患者血液引出， 用血浆分离器将血细胞与血浆分离，去除血浆以清除患者血浆中抗体、免疫复合物及毒素等物质，用于治 疗自体免疫性疾病、肝功能衰竭、血液病及甲状腺危象等疾病。下面重点阐述 RRT 的有关概念。 进一步解释血液净化的具体概念，引入重点讨论 RRT RRT 是利用血液净化技术清除溶质，以替代受损肾功能以及对脏器功能起保护支持作用的治疗方法 [1]，基本模式有三类，即血液透析（hemodialysis，HD）、血液滤过（hemofiltration，HF）和血液透析滤过 （hemodiafiltration，HDF）。HD 主要通过弥散机制清除物质，小分子物质清除效率较高；HF 主要通过对 流机制清除溶质和水分，对炎症介质等中分子物质的清除效率优于透析；HDF 可通过弥散和对流两种机制 清除溶质。滤过膜的吸附作用是 RRT 的第三种溶质清除机制，部分炎症介质、内素素、药物和毒物可能通 过该作用清除[2,3]。临床上一般将单次治疗持续时间 <24h 的 RRT 称为间断性肾脏替代治疗(intermittent renal replacement therapy, IRRT)；将治疗持续时间 ≥24h 的 RRT 称为连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy, CRRT)。IRRT 主要包括间断血液透析(IHD）、间断血液透析滤过（IHDF）、缓慢低效血
血液净化(Blood Purification)技术指各种连续或间断清除体内过多水分、溶质方法的总称，该技术是 在肾脏替代治疗技术的基础上逐步发展而来。血液净化方法有肾脏替代治疗、血液灌流、免疫吸附、内毒
素吸附和血浆置换等。每一种血液净化方式都各有特点，且各适用于不同疾病或不同疾病状态。本指南仅 对 ICU 中应用最多的肾脏替代治疗(renal replacement therapy, RRT)进行讨论并提出建议。
Delphi 循证医学分级标准
指导建议分级
A
至少有 2 项Ⅰ级研究结果支持
B
仅有 1 项Ⅰ级结果支持
C
仅有Ⅱ级研究结果支持
D
至少有 1 项Ⅲ级研究结果支持
E
仅有Ⅳ级或Ⅴ级研究结果支持
研究文献分级
Ⅰ
大样本、随机研究，结论确定，假阳性或假阴性错误的风险较低
Ⅱ
小样本、随机研究，结论不确定，假阳性和/或假阴性错误的风险较高
Ⅲ专家意见
Ⅴ
系列病例报道，非对照研究和专家意见
第一部分 血液净化的相关概念 一．相关概念 血液净化包括 RRT、血液灌流（hemoperfusion，HP）及血浆置换（plasma exchange，PE）等，其中 RRT 是本指南重点。HP 是将患者血液引入灌流器，受灌流器中吸附剂或其他生物材料的作用，引入灌流 器的血液净化后返回体内的一种治疗方式，目前多用于药物过量或中毒的治疗。PE 是指将患者血液引出， 用血浆分离器将血细胞与血浆分离，去除血浆以清除患者血浆中抗体、免疫复合物及毒素等物质，用于治 疗自体免疫性疾病、肝功能衰竭、血液病及甲状腺危象等疾病。下面重点阐述 RRT 的有关概念。 进一步解释血液净化的具体概念，引入重点讨论 RRT RRT 是利用血液净化技术清除溶质，以替代受损肾功能以及对脏器功能起保护支持作用的治疗方法 [1]，基本模式有三类，即血液透析（hemodialysis，HD）、血液滤过（hemofiltration，HF）和血液透析滤过 （hemodiafiltration，HDF）。HD 主要通过弥散机制清除物质，小分子物质清除效率较高；HF 主要通过对 流机制清除溶质和水分，对炎症介质等中分子物质的清除效率优于透析；HDF 可通过弥散和对流两种机制 清除溶质。滤过膜的吸附作用是 RRT 的第三种溶质清除机制，部分炎症介质、内素素、药物和毒物可能通 过该作用清除[2,3]。临床上一般将单次治疗持续时间 <24h 的 RRT 称为间断性肾脏替代治疗(intermittent renal replacement therapy, IRRT)；将治疗持续时间 ≥24h 的 RRT 称为连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy, CRRT)。IRRT 主要包括间断血液透析(IHD）、间断血液透析滤过（IHDF）、缓慢低效血
连续血液净化治疗原理、模式及临床实战
基本条件：体重75kg，HCT=30%，BFR＝150ml/min， RFR=2000ml/h，每小时平衡-100ml/h。 • Qp=150×(1-30%)=105ml/min • 前稀释对BFR稀释比例(A)=105/(105+2000/60)=0.76 • UFR=A(0.76)(2000+100)/75ml/kg/h=21.3ml/kg/h • UFR=BFR稀释比例（置换液量+每小时液体平衡）/体重 • FF = 100/[60×150× (1-30%)]=1.58% • FF = 每小时负平衡/[60×BFR×(1-HCT)]
（三）CVVH前后稀释的比较
项目
前稀释
滤器内血液
稀释
滤过分数 滤器内凝血 滤过效率 置换液需求
低 不易发生
低 高
“前”和“后”稀释的混合会起到更好的效果！
后稀释
无稀释 高
易发生 高 低
（四）CVVH前稀+后稀的UFR、FF计算
基本条件：体重75kg，HCT=30%，BFR＝150ml/min， RFR=3000ml/h，其中前稀1000ml，后稀2000ml，每小时平 衡-100ml/h。 • Qp=150×（1-30%）=105ml/min • 前稀释对BFR稀释比例(A)=105/(105+1000/60)=0.863 • UFR=[0.863×(3000+100)]/75 ml/kg/h=35.67 ml/kg/h • UFR=[BFR稀释比例×(置换液总量+每小时平衡)]/体重ml/kg/h • FF =（2000+100）/[150×(1-30%)x60] =33% • FF = (后稀置换液+每小时负平衡)/[60×BFR×(1-HCT)]
（三）CVVH前后稀释的比较
项目
前稀释
滤器内血液
稀释
滤过分数 滤器内凝血 滤过效率 置换液需求
低 不易发生
低 高
“前”和“后”稀释的混合会起到更好的效果！
后稀释
无稀释 高
易发生 高 低
（四）CVVH前稀+后稀的UFR、FF计算
基本条件：体重75kg，HCT=30%，BFR＝150ml/min， RFR=3000ml/h，其中前稀1000ml，后稀2000ml，每小时平 衡-100ml/h。 • Qp=150×（1-30%）=105ml/min • 前稀释对BFR稀释比例(A)=105/(105+1000/60)=0.863 • UFR=[0.863×(3000+100)]/75 ml/kg/h=35.67 ml/kg/h • UFR=[BFR稀释比例×(置换液总量+每小时平衡)]/体重ml/kg/h • FF =（2000+100）/[150×(1-30%)x60] =33% • FF = (后稀置换液+每小时负平衡)/[60×BFR×(1-HCT)]
《重症血液净化血管通路的建立与应用中国专家共识(2023版)》解读PPT课件
CCBP在重症患者的治疗中具有重要意义，可以有效清除炎症 Байду номын сангаас质、内毒素等有害物质，减轻器官损伤，改善患者预后。
不同血管通路在重症血液净化中的应用比较
中心静脉导管
适用于短期血液净化治疗，具有操作简便、并发症少等优 点。但长期留置易导致感染、血栓形成等并发症。
外周静脉导管
适用于需要长期血液净化的患者，可减轻中心静脉导管相 关并发症的风险。但外周静脉导管血流量较小，可能影响 治疗效果。
刺部位和方式。
无菌操作
严格遵循无菌原则，减少感染 风险。
超声引导
推荐在超声引导下进行血管穿 刺，提高穿刺成功率和安全性 。
导管维护
定期评估导管功能，保持导管 通畅，预防并发症。
血管通路在重症血液净化中的应用建议
适应症
明确重症血液净化的适应症，如急性肾损伤 、多器官功能衰竭等。
血管通路选择
根据患者病情和血管条件，选择合适的血管 通路类型和位置。
出血
血管通路建立过程中或治疗后可能出现出血并发症，应立 即给予止血治疗，并评估是否需要调整治疗方案。
其他并发症
如导管堵塞、导管脱落等，应根据具体情况采取相应的处 理措施，如更换导管、重新建立血管通路等。
05
专家共识与推荐意见
血管通路建立的技术操作规范
术前评估
包括患者全身状况、凝血功能 、血管条件等，确定合适的穿
背景
随着重症医学的发展，血液净化技术在重症患者的救治中发挥着越来越重要的 作用。然而，血管通路的建立与应用仍存在诸多问题和挑战，需要制定相关共 识以指导临床实践。
共识范围
适用人群
本共识适用于需要接受重症血液 净化的患者，包括但不限于急性 肾损伤、多器官功能衰竭、脓毒
不同血管通路在重症血液净化中的应用比较
中心静脉导管
适用于短期血液净化治疗，具有操作简便、并发症少等优 点。但长期留置易导致感染、血栓形成等并发症。
外周静脉导管
适用于需要长期血液净化的患者，可减轻中心静脉导管相 关并发症的风险。但外周静脉导管血流量较小，可能影响 治疗效果。
刺部位和方式。
无菌操作
严格遵循无菌原则，减少感染 风险。
超声引导
推荐在超声引导下进行血管穿 刺，提高穿刺成功率和安全性 。
导管维护
定期评估导管功能，保持导管 通畅，预防并发症。
血管通路在重症血液净化中的应用建议
适应症
明确重症血液净化的适应症，如急性肾损伤 、多器官功能衰竭等。
血管通路选择
根据患者病情和血管条件，选择合适的血管 通路类型和位置。
出血
血管通路建立过程中或治疗后可能出现出血并发症，应立 即给予止血治疗，并评估是否需要调整治疗方案。
其他并发症
如导管堵塞、导管脱落等，应根据具体情况采取相应的处 理措施，如更换导管、重新建立血管通路等。
05
专家共识与推荐意见
血管通路建立的技术操作规范
术前评估
包括患者全身状况、凝血功能 、血管条件等，确定合适的穿
背景
随着重症医学的发展，血液净化技术在重症患者的救治中发挥着越来越重要的 作用。然而，血管通路的建立与应用仍存在诸多问题和挑战，需要制定相关共 识以指导临床实践。
共识范围
适用人群
本共识适用于需要接受重症血液 净化的患者，包括但不限于急性 肾损伤、多器官功能衰竭、脓毒
连续性血液净化在ICU的应用(完整版)
1、颈内静脉： ➢ 优点：出血时容易压迫，气胸发生率低，活动不受限。 ➢ 缺点：容易误穿动脉，肥胖、水肿患者解剖标志不清
楚。
2、股静脉： ➢ 优点：出血时容易压迫，无气胸并发症。 ➢ 缺点：活动受限制。
3、锁骨下静脉（出血风险、不熟练禁止！！）： ➢ 优点：解剖标志清楚，便于固定。 ➢ 缺点：出血时不易压迫，容易损伤血管内皮，血管狭
CBP开始的时机和持续时间：尚未明确。 • 南京解放区总医院认为CBP能清除炎症介质，
应尽早进行，连续72小时CBP方案； • 上海瑞金医院提倡：早期短时
起病72小时以内 在调节好体液平衡基础上，当P≤90次/min，R ≤20次/min，应终止CBP。
脓毒症和感染性休克
CBP剂量： • 肾脏替代治疗剂量：1400-2400ml/h（20-
• CVVH不影响血浆渗透压，血流动力学相对稳 定。
二、血液净化的基本模式
CRRT基本技术
• SCU/SCUF
缓慢连续超滤
• CVVH/HVHF 连续静静脉血液滤过
• CVVHD 连续静静脉血液透析
• CVVHDF 连续静静脉血液透析滤过
CVVH＆HVHF
入路 回路
置换液
滤出液
CVVHD
透析液
• 弥散：溶质从浓度高向浓度低的部位流动
• 对流：溶剂的流动对溶质的牵引作用
IHD和CVVH的比较
项目 溶质清除原理
膜的通透性 清除中、大分子的炎症介
质 氮质血症的控制
水、盐电解质的控制 血流动力学的稳定性
失衡综合征 营养补充
IHD 以弥散为主
低 不能
周期性，不稳定
周期性，不稳定 可出现低血压 不排除 难
• 是近年来急救医学领域最重要的进展 • 广泛应用于肾脏疾病和非肾脏疾病领域 • 多种危重病救治所需的辅助治疗措施
CRRT基本原理和治疗剂量
CVVH是ICU常用的CBP模式
CRRT的技术总结
三、CVVH定量治疗评价指标
超滤率(UFR) 单位时间内通过超滤作用清除 的血浆中的溶剂量 单位：ml/kg.h UFR = Lp.A.TMP =Kuf.TMP Lp：滤器膜超滤系数 A：滤器面积 TMP：跨膜压
三、CVVH定量治疗评价指标
68000
凝血酶原
Prothrombin
68000
转铁蛋白
Transferrin
76500
免疫球蛋白G
IgG
160000
纤维蛋白原
Fibrinnogen
341000
纤维连接蛋白 Fibronectin (dimer)
450000
CRRT主要模式
● 缓慢连续超滤（SCUF） ● 连续性静－静脉血液滤过（CVVH） ● 连续性静－静脉血液透析（CVVHD） ● 连续性静－静脉血液透析滤过（CVVHDF）
效率，而不会因高容量血滤过程中血液浓缩而导致滤器凝结风险。
CRRT对中分子溶质清除作用
➢ 弥散系数＜滤过系数＜1 ➢ 相同剂量下CVVHD清除率＜后稀释CVVH，CVVHDF介于两者之间。 ➢ 中分子溶质的分子量接近高通量滤器的截留分子量（30KD），在血液有形成分
的影响下，CVVH的清除效率并不如期望的那么高。 ➢ 随着时间延长，滤器对中分子溶质的筛过系数也会下降。 ➢ 实验研究表明，滤器使用不到24小时，对肌红蛋白的筛过系数降到0.1以下，对
●腹膜透析PD：peritoneal dialysis ● 血液透析HD：hemodialysis ● 连续肾脏替代治疗CRRT：continuous renal replacement therapy ●连续血液净化治疗CBP：Continuous Blood Purification ●血浆置换TPE：therapeutic plasmatic exchange ● 血液灌流HP：hemoperfusion ● 血浆滤过吸附CPFA：coupled plasma filtration adsorption ● 免疫吸附：immunadsorption ●人工肝MARS：molecular adsorbent circulation system
重症血液净化 急救医学
重症血液净化
主要内容
1.重症血液净化的概述 2.血液净化技术的基本原理 3.基本血液净化技术 4.集成式血液净化技术 5.重症血液净化治疗
重症血液净化的概述
一、血液净化的相关概念 1.血液净化（Blood purification，BP）
将病人血液通过体外净化装置，清除体内代谢产物、内源 性抗体、异常血浆成分以及蓄积在体内的药物或毒物，以纠正 机体内环境紊乱的一组治疗技术。
用的技术。
重症血液净化的概述
二、血液净化在重症临床应用的历史与趋势
• 1854年，苏格兰化学家Thomas Graham提出透析的概念。 • 1913年，美国的John Abel设计第一台人工肾，火棉胶制成
管状透析器，用于动物实验，采用水蛭素抗凝。 • 1924年，德国的Georg Haas第一次将透析技术用于人类，
重症血液净化的概述
• 1967年，血液滤过（HF）应用于临床。 • 1972年，血液灌流抢救肝昏迷患者获得成功。 • 1977年，Kramer等首次应用CAVH治疗重症急性肾衰竭。 • 1979年，免疫吸附应用，2级滤过法行血浆置换首次使用
，冷滤过法血浆置换技术设计成功。 • 1979年，Bischoff等应用CVVH治疗ARF患者。 • 1986年，Ronco首次CRRT应用于MODS。
3.Hybrid的特点
• CRRT本身就是一套血液净化技术的组合
■ SCU/SCUF 缓慢连续超滤
Slow Continuous UltraFiltration
■ CVVH
连续静静脉血液滤过
Continuous Veno-Venous Hemofiltration
■ CVVHD
连续静静脉血液透析
Continuous Veno-Venous Hemodialysis
主要内容
1.重症血液净化的概述 2.血液净化技术的基本原理 3.基本血液净化技术 4.集成式血液净化技术 5.重症血液净化治疗
重症血液净化的概述
一、血液净化的相关概念 1.血液净化（Blood purification，BP）
将病人血液通过体外净化装置，清除体内代谢产物、内源 性抗体、异常血浆成分以及蓄积在体内的药物或毒物，以纠正 机体内环境紊乱的一组治疗技术。
用的技术。
重症血液净化的概述
二、血液净化在重症临床应用的历史与趋势
• 1854年，苏格兰化学家Thomas Graham提出透析的概念。 • 1913年，美国的John Abel设计第一台人工肾，火棉胶制成
管状透析器，用于动物实验，采用水蛭素抗凝。 • 1924年，德国的Georg Haas第一次将透析技术用于人类，
重症血液净化的概述
• 1967年，血液滤过（HF）应用于临床。 • 1972年，血液灌流抢救肝昏迷患者获得成功。 • 1977年，Kramer等首次应用CAVH治疗重症急性肾衰竭。 • 1979年，免疫吸附应用，2级滤过法行血浆置换首次使用
，冷滤过法血浆置换技术设计成功。 • 1979年，Bischoff等应用CVVH治疗ARF患者。 • 1986年，Ronco首次CRRT应用于MODS。
3.Hybrid的特点
• CRRT本身就是一套血液净化技术的组合
■ SCU/SCUF 缓慢连续超滤
Slow Continuous UltraFiltration
■ CVVH
连续静静脉血液滤过
Continuous Veno-Venous Hemofiltration
■ CVVHD
连续静静脉血液透析
Continuous Veno-Venous Hemodialysis
神经重症的血液净化治疗2024年(全文)
神经重症的血液净化治疗2024(全文)第一节合并脑水肿的神经重症的血液净化治疗血液净化是把患者血液引至体外并通过血液净化装置，除去其中的某些致病物质(毒素),达到净化血液，治疗疾病的目的。
在ICU中，急性肾功能损伤(AKI)是应用血液净化的最常见疾病，而神经重症患者也常常由于脑肾交互作用出现急性肾功能损伤、肾毒性药物导致(例如甘露醇的大量应用)急性肾功能损伤或者慢性肾功能损害基础上合并了神经重症情况也需要进行血液净化治疗。
本文就目前合并脑水肿的神经系统重症(包括脑出血、大面积脑梗、创伤、肝性脑病、中毒、中枢神经系统感染导致脑水肿等)的血液净化治疗进行介绍。
一、脑-肾交互作用人体器官与器官之间存在千丝万缕的网络连接，相互影响，制约平衡。
在神经重症患者由于脑功能障碍而易于出现急性肾功能损伤，同样在急性肾损伤患者，也常常出现神经系统功能障碍，包括在血液净化治疗的过程中，常常导致脑水肿、脑疝形成，这些都源于肾脏和大脑间有着微妙的交互作用，充分地了解脑肾交互作用，有助于理解和管理神经重症患者和血液净化治疗。
大脑通过神经和内分泌通路调节肾脏功能，大脑的神经冲动可以调节肾脏的血流、肾小球滤过率、血钠的代谢等等，垂体后叶素可以通过肾脏调节水和渗透压的平衡，而肾脏不仅仅是神经冲动调节的靶器官，其又可以通过无髓鞘或细小的有髓鞘纤维传递到神经系统和对侧肾脏进行反馈调节。
脑和肾脏是全身唯一具有在一定的血压波动范围内血流自动调节功能的两个器官，或许这是脑肾间交互作用的重要环节。
在一项研究中对18例重度颅脑损伤患者通过公式法计算出肌酐清除率和肾小球滤过，同时应用多模式计算机系统进行了颅内压和平均动脉压记录并计算出压力反应指数以反映脑血管自动调节功能，发现在脑血管自主调节能力保留良好的脑外伤患者，肌酐清除率和肾脏清除率增加，且预后良好，提示脑损伤与肾损伤间的关联可能与脑血流的自动调节能力相关，当然也有人认为其研究的有关参数测试是间接获得的，样本量较小，结果还有待更进一步地确定。
血液净化工作原理
超滤量1200ml/H（20ml/min）
置换量1200ml/H（20ml/min）
超滤量1200ml/H（20ml/min）
超滤量1200ml/H（20ml/min）
后稀释
例：一病例相关指南推荐治疗剂 量35ml/kg/h，默认患者60kg。
此时血流速度160ml/min，置换量 2100ml/H，是否合理？
血浆流速+置换量
前稀释
溶质清除率(即治疗剂量35ml/mim) 血浆流速=160×（1-0.4）=96ml/min 置换速度=超滤速度
设置换速度为X
35=[96/(96+X)]·X X=55ml/min X=3300ml/H
后稀释
HCT 40%，则血浆量196=36.5%（大于25%）
35/(X ·0.6)≤25%。X≥233ml/H
后稀释
设血流速度为X 35/(X ·0.6)≤25%。 X≥233ml/H
前稀释
溶质清除率=
血浆流速、 UFR
重症医学科 2021.06.18
A v
即每分钟肌酐清除的量是多少毫升血中含 有的肌酐量。正常值80-120ml/min/m2
溶质清除率= 超滤量×废液肌酐 血肌酐
原尿
例：一体重60kg患者，如治疗剂量 20ml/kg/h,即置换量为1200ml/H 即默认患者为60kg，则治疗剂量=超滤量
置换量1200ml/H（20ml/min）
超滤量1200ml/H（20ml/min）
超滤量1200ml/H（20ml/min）
后稀释
例：一病例相关指南推荐治疗剂 量35ml/kg/h，默认患者60kg。
此时血流速度160ml/min，置换量 2100ml/H，是否合理？
血浆流速+置换量
前稀释
溶质清除率(即治疗剂量35ml/mim) 血浆流速=160×（1-0.4）=96ml/min 置换速度=超滤速度
设置换速度为X
35=[96/(96+X)]·X X=55ml/min X=3300ml/H
后稀释
HCT 40%，则血浆量196=36.5%（大于25%）
35/(X ·0.6)≤25%。X≥233ml/H
后稀释
设血流速度为X 35/(X ·0.6)≤25%。 X≥233ml/H
前稀释
溶质清除率=
血浆流速、 UFR
重症医学科 2021.06.18
A v
即每分钟肌酐清除的量是多少毫升血中含 有的肌酐量。正常值80-120ml/min/m2
溶质清除率= 超滤量×废液肌酐 血肌酐
原尿
例：一体重60kg患者，如治疗剂量 20ml/kg/h,即置换量为1200ml/H 即默认患者为60kg，则治疗剂量=超滤量
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Deutschman CS, Neligan PJ. Evidence-based practice of critical care [M].2017
content
Modality
Timing Dosing
2Timing ：CRRT——AKI
CRRT常规指征
1 利尿剂治疗无反应的血管内容量过负荷 2 难治性代谢性酸中毒（pH＜7.1） 3 难治性高钾血症（K+＞6.5mmol/L） 4 尿毒症（脑病、心包炎、出血） 5 可透析清除的药物或毒素物中毒 6 常规降温无效的高热 7 AKI情况下出现严重电解质紊乱 高/低钠、高/低钙、高镁磷 锂、乙二醇、水杨酸、丙戊 酸钠、对乙酰氨基酚、甲醇、 乙醇、茶碱
严重水电解质紊乱
5
6
胰性脑病或毒性症状明显者
ALI或ARDS
HTGP若血清TG>11.3mmol/L且血清脂肪酶大于3倍正常上限并且存在低钙血症、 乳酸酸中毒体征或炎症/器官功能障碍恶化体征，且其无血浆分离置换禁忌证， 建议采取紧急TPE.枸橼酸是生存的独立预测因子。1个治疗周期后复查血清TG＜ 5.7mmol/L，则停止TPE。
2Timing：MOST——Sepsis
• CRRT治疗Sepsis时机：早期干预，诊断Sepsis shock 12～ 48h内开始CRRT • CVVH/CVVHDF首选 • 或者杂合CRRT，如CVVH/CVVHDF、脉冲式高容量血液 滤过(PHVHF)、持续性缓慢低效透析(SLED)、高截留量血 液滤过(HCOHF)、高吸附血液滤过(HAHF)、HP、PE、配 对血浆分离吸附(CPFA)等。
RFR 2000ml/h，完全后稀释，平衡-100ml/h， • 则UFR=（RFR-液体平衡）/体重 = 2100/75ml/kg/h = 28ml/kg/h，即相当于给这个患者装了 一个肾小球滤过率为31.25ml/min的肾脏。
3Dosing：滤过——前稀释UFR
• 前稀释UFR的计算比较烦琐，需要计算稀释比例，分三步： • 例2：CVVH，BWt 75kg，HCT 30%，BFR 150ml/min，RFR 2000ml/h， 完全前稀释，平衡-100ml/h。 • 第一步：首先按照完全后稀释方式计算超滤率： UFR=2100/75ml/kg/h = 28ml/kg/h。 • 第二步：计算稀释比例：BFR 150ml/min，HCT 30%，血浆流量 Qp=150×（1-30%）= 105ml/min，前稀释RFR=2000ml/h=33ml/min， 稀释比例A=Qp/（Qp+RFR）=105/（105+33）=76%。 • 第三步：计算校正后超滤率：28×76%=21.3ml/kg/h。 • 注：由上可知，同样的置换液流量的情况下，后稀释的超滤率要高于 前稀释。由于前稀释流量与血浆流量相比所占比例并不大，所以同样 流量的前稀释的滤过率仅略低于后稀释，一般70%～80%左右。
1Modality：Convection
1Modality：CVVHF ～ HVHF
Qf=15～60ml/h Qb=100～250ml/h
The principle ( clearances ) is Convection Eliminate Small , Mid + Large molecules Net Fluid removal if desired In pre &/or post-Dilution Fluids are returning before &/or after the Filter inside the venous line
+血泵
CVVHDF
1Modality： 吸附/置换
1Modality： TPE/HP
类别 主要诊断 PE HP
风湿 神经
消化 血液
SLE（脑）、难治性类风湿关节炎、系统性硬化症、抗磷脂抗体综合征 MGs、Guillain-Barrè syndrome、Lambert-Eaton 肌无力综合征、多发性 硬化病、慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病等。
Use of Sterile Dialysate + Replacement Solutions
1Modality： CRRT 模式的转换
SCUF
超滤率↑ +置换液
CAVH
溶质清除↑ 超滤率↑ +血泵 -置换液 +透析液 +血泵
CVVH
-置换液 +透析液
CAVHD
CVVHD
+置换液
+置换液
CAVHDF
Continuous Renal Replacement Therapy Intermittent Hemodialysis
content
Modality
Timing Dosing
1 Modality： 原理
Clearance（ml/min） 120 小分子（MW＜500） 中分子（MW500～5000） 大分子（MW＞5000）
重症肝炎、严重ALF、肝性脑病、胆汁淤积性肝病、高胆红素血症 多发性骨髓瘤、高 γ- 球蛋白血症、冷球蛋白血症、巨球蛋白血症、 TTP/HUS、新生儿溶血、白血病、淋巴瘤、重度血型不合的妊娠、自 身免疫性血友病A等。 抗肾小球基底膜病、急进性肾小球肾炎、难治性局灶节段性肾小球硬 化症、系统性小血管炎、重症狼疮性肾炎等 药物过量（如洋地黄中毒等）、与蛋白结合率高的毒物中毒 纯合子或半纯合子型家族性高胆固醇血症等 大疱性皮肤病、天疱疮、中毒性表皮坏死松解症、坏疽性脓皮病 MOF、自身免疫性甲状腺疾病、（器官移植）
1Modality： CRRT/HP
蛋白结合率：游离CRRT，结合HP 低 高
分布容积 Vd
小（血管内） CVVHDF
大（血管外） HP+CVVH
HP/PE
TPE+CVVH 强调早期CBP
模式
特点
HP TPE CVVH
游离的毒物CRRT，结合的毒物HP 清除体内已与血浆蛋白结合的毒素，补充白蛋白、免疫球蛋 白、凝血因子等 血流动力学稳定、有效清除中小分子物质和消除组织水肿、 置换液补充个体化，利于营养支持，更适于中毒所致MODS
1Modality ：CVVHDF CVVHDF
Qf=10～30ml/h Qd=15～30ml/h Qb=50～200ml/h
The principle ( clearances ) is Convection + Diffusion
Eliminate Small + Mid molecules Net Fluid removal if desired
曹钰,柴艳芬,陈玉国,等.血液净化急诊临床应用专家共识[J].中华急诊医学杂志，2017,26（1）：24-36
2Timing：MOST——SAP
SAP确诊48～72h内CVVH（DF）-HVHF，以下情况立即开始： 1 2 AKF，或尿量≤0.5mL/(kg· h) ≥2个器官功能障碍
3
4
早期高热(>39℃)、伴心动过速、呼吸急促，经常规处理效果不明 显者
曹钰,柴艳芬,陈玉国,等.血液净化急诊临床应用专家共识[J].中华急诊医学杂志，2017,26（1）：24-36
1Modality：Spesis/MODS
体外血液净化能改变SIRS吗？ 在Sepsis-AKI患者中，是否应该使用比常规剂量（20 ～25ml/kg.h)更高 的超滤剂量？ 在Sepsis/MOF发生AKI时，CRRT治疗是否优于IRRT？ AKI+脑水肿（CVVH） AKI+高代谢状态（CHFD） AKI+充血性心力衰竭（SCUF） 超滤是否可作为肾脏之外MOST手段？ 心脏（FO及利尿剂抵抗的ADHF:CVVH；血流动力学不稳定：SLED） ARDS（CVVH） 肝衰竭（HP/TPE/CFPA/MARS）
2Timing：CRRT——AKI
曹钰,柴艳芬,陈玉国,等.血液净化急诊临床应用专家共识[J].中华急诊医学杂志，2017,26（1）：24-36
2Timing：MOST——中毒
• 中毒剂量大、症状重，洗胃和内科常规处理，立即CRRT 或HP；部分轻中度中毒，≥1个器官受损，AKI！尽早CBP • AOPP-AKI/MODS，早期CVVH+HP • 百草枯中毒：2～4h内首次HP（ ≥1个灌流器）
● ●
● ● √
肾脏 中毒 代谢 皮肤 其他
● ● ● ● ●
CKF √
银屑 √
陈香美.血液净化标准操作规程[M].第1版， 北京：人民军医出版社，2010.
1Modality： CRRT/HP
曹钰,柴艳芬,陈玉国,等.血液净化急诊临床应用专家共识[J].中华急诊医学杂志，2017,26（1）：24-36
备注
8 对液体治疗无反应的氮质血症或少尿
Deutschman CS, Neligan PJ. Evidence-based practice of critical care [M].2017
2Timing ：CRRT——AKI
AKI-CRRT启动时机
1
2 3 4 5
基于患者液体、电解质、代谢状态而决定
曹钰,柴艳芬,陈玉国,等.血液净化急诊临床应用专家共识[J].中华急诊医学杂志，2017,26（1）：24-36
content
Modality
Timing Dosing
3Dosing：滤过——置换液量
• 超滤率是指单位时间内通过超滤作用清除的血浆 中的溶剂量，单位是ml/kg/h。目前多以超滤率来 表示CRRT的治疗剂量。 • 计算公式如下：UFR=BFRin–BFRout=Lp×A×ΔP=Kuf×ΔP。
80 diffusion 40
content
Modality
Timing Dosing
2Timing ：CRRT——AKI
CRRT常规指征
1 利尿剂治疗无反应的血管内容量过负荷 2 难治性代谢性酸中毒（pH＜7.1） 3 难治性高钾血症（K+＞6.5mmol/L） 4 尿毒症（脑病、心包炎、出血） 5 可透析清除的药物或毒素物中毒 6 常规降温无效的高热 7 AKI情况下出现严重电解质紊乱 高/低钠、高/低钙、高镁磷 锂、乙二醇、水杨酸、丙戊 酸钠、对乙酰氨基酚、甲醇、 乙醇、茶碱
严重水电解质紊乱
5
6
胰性脑病或毒性症状明显者
ALI或ARDS
HTGP若血清TG>11.3mmol/L且血清脂肪酶大于3倍正常上限并且存在低钙血症、 乳酸酸中毒体征或炎症/器官功能障碍恶化体征，且其无血浆分离置换禁忌证， 建议采取紧急TPE.枸橼酸是生存的独立预测因子。1个治疗周期后复查血清TG＜ 5.7mmol/L，则停止TPE。
2Timing：MOST——Sepsis
• CRRT治疗Sepsis时机：早期干预，诊断Sepsis shock 12～ 48h内开始CRRT • CVVH/CVVHDF首选 • 或者杂合CRRT，如CVVH/CVVHDF、脉冲式高容量血液 滤过(PHVHF)、持续性缓慢低效透析(SLED)、高截留量血 液滤过(HCOHF)、高吸附血液滤过(HAHF)、HP、PE、配 对血浆分离吸附(CPFA)等。
RFR 2000ml/h，完全后稀释，平衡-100ml/h， • 则UFR=（RFR-液体平衡）/体重 = 2100/75ml/kg/h = 28ml/kg/h，即相当于给这个患者装了 一个肾小球滤过率为31.25ml/min的肾脏。
3Dosing：滤过——前稀释UFR
• 前稀释UFR的计算比较烦琐，需要计算稀释比例，分三步： • 例2：CVVH，BWt 75kg，HCT 30%，BFR 150ml/min，RFR 2000ml/h， 完全前稀释，平衡-100ml/h。 • 第一步：首先按照完全后稀释方式计算超滤率： UFR=2100/75ml/kg/h = 28ml/kg/h。 • 第二步：计算稀释比例：BFR 150ml/min，HCT 30%，血浆流量 Qp=150×（1-30%）= 105ml/min，前稀释RFR=2000ml/h=33ml/min， 稀释比例A=Qp/（Qp+RFR）=105/（105+33）=76%。 • 第三步：计算校正后超滤率：28×76%=21.3ml/kg/h。 • 注：由上可知，同样的置换液流量的情况下，后稀释的超滤率要高于 前稀释。由于前稀释流量与血浆流量相比所占比例并不大，所以同样 流量的前稀释的滤过率仅略低于后稀释，一般70%～80%左右。
1Modality：Convection
1Modality：CVVHF ～ HVHF
Qf=15～60ml/h Qb=100～250ml/h
The principle ( clearances ) is Convection Eliminate Small , Mid + Large molecules Net Fluid removal if desired In pre &/or post-Dilution Fluids are returning before &/or after the Filter inside the venous line
+血泵
CVVHDF
1Modality： 吸附/置换
1Modality： TPE/HP
类别 主要诊断 PE HP
风湿 神经
消化 血液
SLE（脑）、难治性类风湿关节炎、系统性硬化症、抗磷脂抗体综合征 MGs、Guillain-Barrè syndrome、Lambert-Eaton 肌无力综合征、多发性 硬化病、慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病等。
Use of Sterile Dialysate + Replacement Solutions
1Modality： CRRT 模式的转换
SCUF
超滤率↑ +置换液
CAVH
溶质清除↑ 超滤率↑ +血泵 -置换液 +透析液 +血泵
CVVH
-置换液 +透析液
CAVHD
CVVHD
+置换液
+置换液
CAVHDF
Continuous Renal Replacement Therapy Intermittent Hemodialysis
content
Modality
Timing Dosing
1 Modality： 原理
Clearance（ml/min） 120 小分子（MW＜500） 中分子（MW500～5000） 大分子（MW＞5000）
重症肝炎、严重ALF、肝性脑病、胆汁淤积性肝病、高胆红素血症 多发性骨髓瘤、高 γ- 球蛋白血症、冷球蛋白血症、巨球蛋白血症、 TTP/HUS、新生儿溶血、白血病、淋巴瘤、重度血型不合的妊娠、自 身免疫性血友病A等。 抗肾小球基底膜病、急进性肾小球肾炎、难治性局灶节段性肾小球硬 化症、系统性小血管炎、重症狼疮性肾炎等 药物过量（如洋地黄中毒等）、与蛋白结合率高的毒物中毒 纯合子或半纯合子型家族性高胆固醇血症等 大疱性皮肤病、天疱疮、中毒性表皮坏死松解症、坏疽性脓皮病 MOF、自身免疫性甲状腺疾病、（器官移植）
1Modality： CRRT/HP
蛋白结合率：游离CRRT，结合HP 低 高
分布容积 Vd
小（血管内） CVVHDF
大（血管外） HP+CVVH
HP/PE
TPE+CVVH 强调早期CBP
模式
特点
HP TPE CVVH
游离的毒物CRRT，结合的毒物HP 清除体内已与血浆蛋白结合的毒素，补充白蛋白、免疫球蛋 白、凝血因子等 血流动力学稳定、有效清除中小分子物质和消除组织水肿、 置换液补充个体化，利于营养支持，更适于中毒所致MODS
1Modality ：CVVHDF CVVHDF
Qf=10～30ml/h Qd=15～30ml/h Qb=50～200ml/h
The principle ( clearances ) is Convection + Diffusion
Eliminate Small + Mid molecules Net Fluid removal if desired
曹钰,柴艳芬,陈玉国,等.血液净化急诊临床应用专家共识[J].中华急诊医学杂志，2017,26（1）：24-36
2Timing：MOST——SAP
SAP确诊48～72h内CVVH（DF）-HVHF，以下情况立即开始： 1 2 AKF，或尿量≤0.5mL/(kg· h) ≥2个器官功能障碍
3
4
早期高热(>39℃)、伴心动过速、呼吸急促，经常规处理效果不明 显者
曹钰,柴艳芬,陈玉国,等.血液净化急诊临床应用专家共识[J].中华急诊医学杂志，2017,26（1）：24-36
1Modality：Spesis/MODS
体外血液净化能改变SIRS吗？ 在Sepsis-AKI患者中，是否应该使用比常规剂量（20 ～25ml/kg.h)更高 的超滤剂量？ 在Sepsis/MOF发生AKI时，CRRT治疗是否优于IRRT？ AKI+脑水肿（CVVH） AKI+高代谢状态（CHFD） AKI+充血性心力衰竭（SCUF） 超滤是否可作为肾脏之外MOST手段？ 心脏（FO及利尿剂抵抗的ADHF:CVVH；血流动力学不稳定：SLED） ARDS（CVVH） 肝衰竭（HP/TPE/CFPA/MARS）
2Timing：CRRT——AKI
曹钰,柴艳芬,陈玉国,等.血液净化急诊临床应用专家共识[J].中华急诊医学杂志，2017,26（1）：24-36
2Timing：MOST——中毒
• 中毒剂量大、症状重，洗胃和内科常规处理，立即CRRT 或HP；部分轻中度中毒，≥1个器官受损，AKI！尽早CBP • AOPP-AKI/MODS，早期CVVH+HP • 百草枯中毒：2～4h内首次HP（ ≥1个灌流器）
● ●
● ● √
肾脏 中毒 代谢 皮肤 其他
● ● ● ● ●
CKF √
银屑 √
陈香美.血液净化标准操作规程[M].第1版， 北京：人民军医出版社，2010.
1Modality： CRRT/HP
曹钰,柴艳芬,陈玉国,等.血液净化急诊临床应用专家共识[J].中华急诊医学杂志，2017,26（1）：24-36
备注
8 对液体治疗无反应的氮质血症或少尿
Deutschman CS, Neligan PJ. Evidence-based practice of critical care [M].2017
2Timing ：CRRT——AKI
AKI-CRRT启动时机
1
2 3 4 5
基于患者液体、电解质、代谢状态而决定
曹钰,柴艳芬,陈玉国,等.血液净化急诊临床应用专家共识[J].中华急诊医学杂志，2017,26（1）：24-36
content
Modality
Timing Dosing
3Dosing：滤过——置换液量
• 超滤率是指单位时间内通过超滤作用清除的血浆 中的溶剂量，单位是ml/kg/h。目前多以超滤率来 表示CRRT的治疗剂量。 • 计算公式如下：UFR=BFRin–BFRout=Lp×A×ΔP=Kuf×ΔP。
80 diffusion 40