压疮新分期2016.4
压疮最新分期
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压疮护理的进展
2020/6/11
压疮名称的演变
过去: 褥疮 现在: 压疮或压力性损伤
压疮定义的演变
• 过去的定义演变 • 由于身体局部组织受压,血液循环障碍,组织营 由于身体局部
组织长受养缺乏,致使皮肤失去正功能,而引起的组织破坏和坏 死。(缺血环死)
• 现在的定义 • 指皮肤或皮下组织由于压力,剪切力或摩擦力而导致的皮肤、
肌肉和皮下组织的局限性损伤,常发生在骨隆突处(压力环死)
国际压疮分期发展
• 传统分期: • 淤血红润期;炎性侵润期;溃疡期 • NPUANP1989分期: • ǀ期;Ⅱ期;Ⅲ期;Ⅳ期 • NPUANP- EPUAP2009分期: • ǀ期;Ⅱ期;Ⅲ期;Ⅳ期;不可分期;可疑深层组织损 • 2014 国际压疮指南
不明确分期压力性损伤 处理方案
• 处理方案 • 1、坏死组织/腐肉、硬痂没有红、肿、浮动或渗出的
保留干痴 • 2、坏死组织/腐肉、硬痴出现红、肿、浮动或渗出时
清创,去除坏死组织,减少感染
深部组织压力性损伤
• 深部组织压力性损伤 • 紫色或栗色局部变色的完整皮肤或充血的水泡是由皮下组织受
挤压和或剪力造成的 • 局部皮肤的状况可能是与其周围组织相比疼痛的、硬实的、柔
• 不明确分期压力性损伤 • 全层皮肤毁损,压疮创面被腐肉覆盖(黄色、浅棕色、灰色、
绿色或者是棕色腐肉)和或创面有痂疮(浅棕色、棕色或黑 色)。 • 只有足够的腐肉或痴皮剥落,才能确定真正的深度和分期。 • 踝部的焦痂是稳定的(干燥的,粘附牢固的,完整且无红斑 或波动的)可以作为身体自然的(或生物学的)屏障,不应移除。
有深层组织损伤。可能会出现侵蚀和槽形侵蚀 • 3期压疮的深度依解剖学位置而变化。鼻梁、耳朵、枕骨
压疮分期表
![压疮分期表](https://img.taocdn.com/s3/m/98e2ca3511a6f524ccbff121dd36a32d7375c767.png)
压疮分期
临床特征
具体描述
Ⅰ期压疮(stage Ⅰ)
无苍白变化的红斑。
皮肤完整,出现压之不褪色的局限性红斑(通常在骨隆突处等易受压部位)。与周围的组织相比,该部位可能有疼痛、硬肿或松软,皮温升高或降低。I期压疮对于肤色较深的患者可能难以鉴别,因为深色皮肤可能不易被观察到明显的红斑表现。如果出现I期压疮,需要采取措施防止其损伤程度继续加重、加
伤。
Ⅲ期压疮( stage Ⅲ)
全皮层缺损
全层皮肤组织缺损,可见皮下脂肪,但骨骼、肌腱或肌肉尚未显露或不可探及,伤口床可能存在坏死组织或腐肉、潜行或窦道。此期压疮的深度随解剖部位的不同而具有不同表现,例如:鼻、耳、枕部、足踝等部位因缺乏皮下组织,可能表现为表浅溃疡。而富含脂肪的部位,例如臀部,即使是Ⅲ期压疮,溃疡
即使辅以最佳治疗,也可能会迅速发展为深部组织的溃疡。
不可分期压疮
(unstageable)
全层皮肤或组织缺失-深度未知
缺损涉及到组织全层,但溃疡完全被创面的腐肉(包括黄色、黄褐色、灰色、绿色或棕褐色)和(或)焦痂(棕褐色、褐色或黑色)所覆盖,无法确定其实际缺损深度际深度和分期。清创前通常渗液较少,甚至干燥,痂下感染时可出现溢脓、恶臭。应当注意的是,踝部或足跟部稳定的焦痂(干燥、黏附牢固、完整且无发红或波动),相当于机体自然的(或生物的)
可导致骨髓炎。
可疑深部组织损伤期压疮
(Suspicious Deep Tissue Injury,SDTI)
怀疑深层组织损伤-深度未知
由于压力和/或剪切力造成皮下软组织损伤,局部皮肤完整, 但褪色的皮肤已出现颜色改变,例如紫色、褐红色,充血水疱或瘀伤,与周围组织比较,这些受损区域可先出现疼痛、硬结、糜烂、松软、潮湿、皮温升高或降低。此期压疮对于肤色较深的个体可能难以鉴别。此期压疮可能进一步发展成薄的焦痂,
压疮的分期及预防措施
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Ⅱ期压疮(Ⅱ期)压疮案例
Ⅲ期压疮(Ⅲ期):全层皮肤缺损,浅度溃疡期
可见皮下脂肪,有腐肉存在, 但没有暴露骨骼、肌腱或肌肉, 真皮层创面有黄色渗出液,感染 后表面有脓液覆盖可有潜行和窦 道。鼻梁、耳、枕骨、踝部无皮 下组织,因此这些部位的III期 压疮较为表浅,而脂肪较多的部 位(臀部)III期压疮可能会非 常深,但无外露的骨头或肌腱。
Ⅲ期压疮(Ⅲ期)压疮案例
IV期压疮(IV期):全层皮肤缺损,深度溃疡期
伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴 露。伤口床可能会部分覆盖腐肉 或焦痂,常常会有潜行或窦道, 可以直接看见或触及骨头或肌腱, 坏死组织发黑,脓性分泌物增多。 此期压疮很难治愈,痊愈后 该处仍是压疮高发部位,愈合后 的瘢痕组织抗张力强度只有正常 的40%。
Ⅲ期压疮(Ⅲ期)压疮案例
不可分期:深度未知
皮肤全层缺失,但溃疡基 底部覆有腐痂和(或)痂皮。 腐痂或痂皮充分去除后方能 确定真正的深度和分期。 清创前通常渗液较少,甚 至干燥,痂下感染时可出现 溢脓、恶臭。
不可分期压疮案例
压疮的预防措施
1、对高危人群做好压疮评估,小于或等于18分 者,必须报告护士长,及时建立《压疮危险护理评 估表》,并采取预防压疮的措施。 2、要求护士在工作中应做到“六勤”:勤观察、 勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换。皮肤 检查至少每班一次,翻身根据皮肤受压情况确定。 3、定时更换床单,保持病人皮肤清洁干燥,防 止环境因素导致的皮肤干燥。 4、避免骨突部位长时间受压,使用气圈、气垫 床、海绵垫,适当加以保护。
四、给予营养支持
蛋白质摄取不足与压疮形成危险增加和深部全 层溃疡比例增大有着明显相关性。 提供高蛋白、高热量、高维生素饮食,保持正 氮平衡。 必要时通过肠内、外途径相结合补充营养。
压疮的分期及各期
![压疮的分期及各期](https://img.taocdn.com/s3/m/c0c684baf01dc281e43af00e.png)
三 压疮各期护理要点及敷料选用
2、Ⅰ期(Stage Ⅰ):淤血红润期 (1)完好皮肤局部出现不能变白的发红征
象,通常位于骨性突出部位。肤色暗黑者 可能无法观察到皮肤变白;其颜色与周围 部位无异。进一步描述该部位与周围组织 相比,可出现疼痛、变硬、变软、发热或 变冷等现象。而肤色暗黑的患者很难发现I 期病变。可以预示“高风险”患者(风险 的预示信号)。
三 压疮各期护理要点及敷料选用
1、可疑的深部组织损伤 : (1) 皮肤评估时:褐色的完好皮肤上出现
紫色或深紫色区,或出现因深层软组织受 压和(或)剪切力导致的血泡。出现该征 象之前,该部位与周围组织相比,可表现 为疼痛、变硬、变软、湿软、变热或变冷 等征象。变白反应、局部疼痛、局部过热, 水肿,硬结,都被定为压疮发生的警惕迹 象。
三 压疮各期护理要点及敷料选用
(2)处理原则:防止水泡破裂、保护创面、 预防感染。未破的小水泡要减少摩擦,防止 破裂,促进水泡自行吸收;大水泡可用无菌 注射器抽出泡内液体后,消毒局部皮肤,再用 无菌敷料包扎。
三 压疮各期护理要点及敷料选用
4、Ⅲ期(Stage Ⅲ):浅度溃疡期 全层皮肤丧失。可见皮下脂肪,但是未暴露骨骼、
(3)红色期伤口:肉芽新鲜的,要注意保 护,促进肉芽生长—⑴盐水纱布湿敷;⑵ 根据渗液选择藻酸盐或溃疡糊填充创面+纱 布或封闭敷料覆盖。
处理原则:清洁创面,去除坏死组织和促 进肉芽组织的生长
(1).对于溃疡较深、引流不畅者,应用3% 过氧化氢溶液冲洗,以抑制厌氧菌的生长。
(2)感染的疮面应定期作细菌培养及药物敏 感试验。
3.营养管理
营养不良既是压疮的主要危险因素,又是压 疮久治不愈的主要原因。低蛋白血症是压 疮发生的独立危险因素,高达82.86%的患 者血浆白蛋白低于正常,补充血浆、白蛋 白。增加蛋白的摄入,增加热量的摄入热 量以分解蛋白,补充多种维生素。
2016年最新压疮的分期与评估
![2016年最新压疮的分期与评估](https://img.taocdn.com/s3/m/a305aa99fab069dc502201cb.png)
深部组织损伤可能难以 检测。 • 厚壁水疱覆盖的黑色伤 口床进展可能更快。 • 足跟部是常见的部位。 • 这样的伤口恶化很快, 即使给予积极的处理, 病变可迅速发展,致多 层皮下组织暴露。
• Ⅰ期压疮
• 在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性 红斑。
压疮的分期与评估
主要内容
压疮的定义 压疮的分期
压疮的评估
• 由于身体局部组织长期受压,血液循环障 碍,组织营养缺乏,致使皮肤失去正常功 能,而引起的组织破坏和坏死 。
• NPUAP(美国国家压疮专家组)对压疮的新 定义:
指皮肤或皮下组织由于压力,或复合有剪 切力或/和摩擦力作用而发生在骨隆突处的 局限性损伤。
• 深色皮肤可能无明显的苍白改变,但其颜色可能 与周围组织不同。
Ⅰ期压疮
进一步描述(补充说明): • 受损部位与周围相邻组织
比较,有疼痛、硬块、表 面变软、发热或者冰凉。 • 此阶段对于肤色较深的个 体可能难以鉴别。 • 可表明“处于危险状态” 。
• Ⅱ期压疮 • 真皮部分缺失 • 表现为一个浅的开放性溃疡 • 伴有粉红色的伤口床(创面) • 无腐肉 • 也可能表现为一个完整的或破裂的血清性
• 压力经皮肤由浅入深扩散呈圆锥形分布,最大压
力在骨突出的周围。
• 压力与时间关系的研究显示:低压长时间的压迫 造成的组织危害>高压短时间的压迫。
• 皮肤毛细血管最大承受压力为16-33mmHg( 2.01-4.4KPa),最长承受时间为2h。
• 肌肉及脂肪组织比皮肤对压力更敏感,最早出现 变形坏死,萎缩的、疤痕化的、感染的组织增加 对压力的敏感性。
水疱
• Ⅱ期压疮
进一步描述(补充说明):
最新版压疮的分期
![最新版压疮的分期](https://img.taocdn.com/s3/m/0c4dbab502d276a200292eb6.png)
压疮分期:同其他疾病一样,压力性溃疡根据病理生理变化和临床表现,存在着不同的分期。
随着对压力性溃疡病理生理及解剖研究的深入,原本的分期方法渐渐不适用于临床。
2007年2月,NPUAP发布了新的分期系统,扩展了原有的四期分类法,在原有的四期基础上增加了深部组织损伤期及不可分期,总共分为六期,同时为各期增加了进一步的说明。
Ⅰ期压疮:临床表现:在骨隆突处,皮肤出现压之不褪色的局限性红斑,但皮肤完整。
深色皮肤可能没有明显的苍白改变,但其颜色可能与周围的皮肤不同。
进一步描述:发红部位有疼痛、变硬、表面变软,与周围的组织相比,皮肤温度发热或冰凉。
对于肤色较深的个体,Ⅰ期压疮可能难以鉴别,但提示个体处于压疮发生的危险中。
特别说明:连续受压后当压力解除时,局部会出现反应性毛细血管充血而发红,在解除压力15min后,发红区会褪色恢复正常,此种情况应与Ⅰ期压疮相鉴别。
Ⅱ期压疮临床表现:表皮和真皮缺失,在临床可表现为粉红色的擦伤,完整的或开放/破裂的血清性水疱,或者表浅的溃疡。
进一步描述:表浅溃疡可表现为干燥或因充血、水肿而呈现发亮,但无组织脱落,无腐肉特别说明:此阶段不能描述为皮肤撕裂、胶带损伤、会阴部皮炎、浸渍或表皮脱落。
如出现局部组织淤血、肿胀,需考虑可能有深部组织损伤。
Ⅲ期压疮临床表现:全层伤口,失去全层皮肤组织,除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外,可见皮下组织。
有坏死组织脱落,但坏死组织的深度不太明确,可能有潜行和窦道。
进一步描述:Ⅲ期压疮的深度随解剖位置的不同而变化。
鼻梁、耳朵、枕骨部和踝部没有皮下组织,因此这些部位的Ⅲ期压疮可能是表浅的。
相比之下,在脂肪明显过多的区域,则Ⅲ期压疮可能非常深,但未见或不能触及骨和肌腱特别说明:足跟、耳后等部位皮下组织少或无皮下组织,Ⅲ期压疮也可能表现为表浅溃疡;坏死组织或腐肉覆盖会影响对分期的准确判断,需在清创后再进行分期Ⅳ期压疮临床表现:全层伤口,失去全层皮肤组织,伴骨、肌腱或肌肉外露,局部可出现坏死组织脱落或焦痂。
压疮的分期及分期护理措施
![压疮的分期及分期护理措施](https://img.taocdn.com/s3/m/9d545b7a842458fb770bf78a6529647d272834e4.png)
压疮的分期及分期护理措施第一篇:压疮的分期及分期护理措施压疮的分期及分期护理措施1、瘀血红润期(1)表现:局部皮肤红、肿、热、感觉麻木或触痛2)处理原则:除去引起压疮的危险因素,避免压疮继续发展(3)护理方法:1)六勤:勤观察、勤翻身、勤擦洗(避免过于大力,防止擦破皮肤)、勤整理、勤更换(更换衣服、床单等布类)、勤按摩(按摩发红皮肤的周围部位,不提倡在发红的部位进行局部按摩)2)湿热敷(具体操作见“家庭常用护理技术”热疗视频)3)红外线照射(见下面图片)2、炎性浸润期(1)表现:皮肤紫红色,水泡形成有疼痛感。
2)处理原则:保护皮肤,避免感染(3)继续加强瘀血红润期的护理措施小水疱:防破裂促使自行吸收大水泡:无菌抽液,消毒后无菌包扎红、紫外线照射3、浅度浸润期(1)表现:水泡破裂,感染后表面覆盖脓液,溃疡形成,疼痛加剧。
(2)处理原则:清洁疮面,促进愈合(3)处理方法:1)仍需解除压迫2)照射疮面然后使用外科无菌换药法进行疮面护理(具体方法见“家庭常用护理技术”换药视频或者压疮的预防与护理视频)3)用新鲜鸡蛋膜、纤维蛋白膜等贴4、坏死浸润期(1)表现:坏死组织逐渐变黑色,感染向可达骨骼,严重者危及生命。
(2)处理原则:去除坏死组织、促进肉芽组织生长(3)处理方法:1)采用中草药是目前最有效的方法2)有感染按外科换药处理3)很多医院采用空气隔绝后局部持续吹氧法,家里有氧气瓶的话可以使用此种方法,将氧气管对着疮面进行吹氧治疗。
压疮分期:可疑深部组织损伤:临床表现:皮下软组织受到压力或剪切力的损害,局部皮肤完整但可出现颜色改变,如紫色或褐红色,或导致充血的水疱。
与周围组织比较,这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。
进一步描述:在肤色较深的部位,深部组织损伤可能难以检测出。
厚壁水疱覆盖下的组织损伤可能更重,可能进一步发展,形成薄的焦痂覆盖。
这时即使给予最适合的治疗,病变也仍会迅速发展,暴露多层皮下组织。
完整版最新压疮分期及护理
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压疮的最新分期及处理一、压疮的分期与临床表现(据2007年美国NPUA压疮分期)1.可疑深部组织损伤期局部皮肤完整,呈紫色或黑紫色或有血疱。
伴疼痛、局部硬结、凉或热等表现,可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖。
2.I期压疮局部皮肤完整,有指压不变白的红肿。
与周围组织相比,可能有疼痛、硬结、松软、热或凉等表现。
肤色较深者不易判断,可归为高危人群3.n期压疮真皮层部分缺损,表现为有光泽或干的浅表、开放的溃疡,伤口床呈粉红色,没有腐肉或淤肿(显示可疑有深部软组织损伤),也可表现为一个完整或破溃的水疱。
4.m期压疮全皮层缺损,可见皮下脂肪,但没有骨骼、肌腱或肌肉暴露,有腐肉,但未涉及深部组织,可有潜行和窦道。
5.W期压疮全皮层缺损,伴有骨骼、肌腱和肌肉的暴露,伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂,常常会有潜行和窦道,可能深及肌肉和/ 或支撑组织(如筋膜、肌腱或关节囊)6.不可分期全皮层缺损,伤口床被腐肉(黄色、棕褐色、灰色、或褐色)和/ 或焦痂(棕褐色、褐色或黑色)覆盖。
只有彻底清创后才能测量伤口真正的深度,否则无法分期。
二、各期压疮处理1.可疑深部组织损伤期此期伤口即使接受最好的治疗,也可能会快速发展为深层组织的破溃。
因此处理的目标是保护局部,防止继续受压,密切观察发展趋势。
对无血疱、黑硬者,可使用泡沫敷料,水胶体敷料;有血疱、黑硬者,可剪去疱皮,根据渗出量情况选择敷料,可用泡沫敷料或水胶体敷料,并密切观察发展趋势。
2.I 期此期为可逆性改变,如及时去除致病原因,则可阻止压疮的发展。
护士应做好评估,针对患者的个体情况制定恰当有效的防护措施,并按照制定的计划,尽力为患者做好压疮的防护,有效改善受压部位的微循环。
应用透明薄膜黏贴在发红和容易受到摩擦力的部位,以减轻摩擦力,同时给患者翻身时不要拖拉,避免敷料卷曲;或使用泡沫敷料或水胶体敷料减轻压力。
黏贴的透明薄膜敷料或泡沫敷料如无卷边和脱落,通常约1 周左右更换,如有渗液流出或卷边,应及时更换。
压疮的2016版最新定义及分期
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禁性皮炎、皮肤浸渍或表皮脱落相鉴别。
精品
2期压力性损伤精品ຫໍສະໝຸດ 2期压力性损伤精品
3期压力性损伤
➢全层皮肤破损,可见皮下脂肪组织、肉芽组织 和伤口边缘内卷,可见腐肉和/或焦痂。无骨骼 、肌腱或肌肉外露。
➢增加了粘膜压力性损伤
精品
定义解析
➢ 明确了压疮发生的原因,有助于临床护士采取压疮预防措施。 ➢ 明确了压疮好发部位,有助于临床护士对压疮好发部位进行重点
预防和观察。 ➢ 明确了损伤的性质,有助于临床护士将压疮与弥漫性蜂窝织炎、
散在性胶带撕脱伤、失禁相关性皮炎等进行鉴别。 ➢ 指出有很多因素与压疮的发生有关,说明压疮是一个多因素综合
精品
压疮概述—定义
压力性损伤(Pressure injury):发生皮肤和/或潜在皮下 软组织的局限性损伤,通常发生在骨隆突处或与医疗器 械或其他设备有关的损伤。
—NPUAP 2精0品16.4美国芝加哥会议
医疗器械相关性压力性损伤
➢ 是指由于使用诊断或治疗的医疗器械而导致的皮肤 和/或皮下组织(包括粘膜)局部损伤,损伤部位形 状与与医疗器械形状一致。
➢不同解剖位置的组织损伤的深度存在差异。 ➢脂肪丰富区域会发展成深部伤口,可能出现潜
行、窦道。
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3期压力性损伤
➢ 3期压力性损伤的深度随解剖部 位的不同而具有不同表现。
➢ 鼻梁、耳廓、枕骨和踝骨部位没 有皮下组织,发生3期压力性损 伤可呈现表浅状。
➢ 脂肪过多的区域则可表现为非常 深的伤口。
精品
4期压力性损伤
➢全层皮肤和组织缺损,可见筋膜、肌肉 、韧带、骨骼,常常出现边缘内卷,窦 道和/或潜行。
压疮分期及处理方法
![压疮分期及处理方法](https://img.taocdn.com/s3/m/20f600c8b8d528ea81c758f5f61fb7360a4c2b5b.png)
压疮分期及处理方法第一分期:良性红斑期(Stage 1)在压力作用下,皮肤会出现短暂性的红肿现象,不会可见异常剥脱。
此时压疮还没有损伤到患者的真皮组织。
处理方法如下:1.保持肌肤清洁:使用温和的肥皂和水洁皮肤,轻轻按摩皮肤可以促进血液循环。
2.保持皮肤湿润:使用无刺激性、保湿性好的护肤品,避免皮肤过度干燥。
3.避免长时间压力:尽量减少对受压部位的长时间压迫。
4.观察:密切关注患者的压疮情况,如有异常应立即就医。
第二分期:浅表损伤期(Stage 2)皮肤受损进一步恶化,此时皮肤表层会形成水泡或者溃烂。
处理方法如下:1.清洁伤口:用生理盐水或温和的抗菌肥皂轻轻清洁伤口,去除感染的可能性。
2.干燥伤口:用纱布轻轻擦干伤口,避免过度揉搓造成伤口更严重。
3.保持湿润:使用透明敷料或者湿润敷料,帮助创面愈合。
4.营养补充:给予充足的营养,提高伤口愈合的能力。
5.调整体位:避免长时间保持同一个姿势,减轻对受压部位的压力。
第三分期:深层损伤期(Stage 3)此时,皮肤和组织的损伤进一步恶化,造成溃疡形成,并可侵及至皮下组织。
处理方法如下:1.清创:找专业医生对伤口进行清创,去除坏死组织和异物。
2.褥疮修复:根据伤口的情况,选择合适的方法进行修复,如皮瓣移植、皮肤替代等。
3.感染控制:根据感染的情况使用适当的抗生素治疗。
4.体位转换:定期转换体位,减轻对患处的压力。
第四分期:压疮深部组织损伤期(Stage 4)此时,压疮已经影响到深层组织,如骨骼、肌肉等。
处理方法如下:1.治疗感染:根据感染的情况使用适当的抗生素治疗,必要时进行外科引流。
2.手术治疗:可能需要进行创面修复手术,如皮瓣移植等。
3.营养支持:给予充足的蛋白质和营养物质,帮助伤口愈合。
4.定期换药:定期更换敷料,保持创面清洁和湿润。
除了上述分期分类及处理方法之外,预防压疮也是非常重要的。
1.定期转换体位:避免长时间保持同一个姿势。
2.使用合适的床垫:选择适合患者体质和需求的床垫,如低气压床垫。
浅谈压力性损伤
![浅谈压力性损伤](https://img.taocdn.com/s3/m/def8dccafc4ffe473268ab6c.png)
压力性损伤发生的常见部位--- 仰卧位
45
60
30
30
足跟部
骶尾部 浅谈压力性损伤
肩胛部
压力性损伤发生的常见部位--- 侧卧位
30
30
60
30
足 踝
股骨隆突 浅谈压力性损伤
肩/肩甲
压力性损伤发生的常见部位-- 半仰卧
45 300
坐 骨
浅谈压力性损伤
外源性因素
压力
压力性损伤的危险因素
浅谈压力性损伤
2期压力性损伤:部分真皮层的损失
治疗原则: 保护皮肤 预防感染
部分真皮层缺失。伤口床是有活力的,基底面是粉红色或红色,潮湿, 可能会呈现完整或破裂的血清性水泡。但不会暴露脂肪层和更深的组 织。不存在肉芽组织、腐肉和焦痂。不良的环境和骨盆表面皮肤和足 跟皮肤受剪切力的影响通常会导致损伤。
如果将受压部位的血管比喻为水管的话,压力是将水管挤扁,而剪切力是将水管 折弯,所以剪切力更易阻断血流。
窦道:指机体组织感染、坏死,经体表排出 体外后而形成的一个开口于体表的、不与体 内空腔脏器相通的潜性盲管,可发生于软组 织、脂肪、肌肉甚至骨质等。
浅谈压力性损伤
4期压力性损伤:全层皮肤和组织的损失
治疗原则: 去除坏死组织 预防感染,促
进愈合
全层皮肤和组织的损失,溃疡面暴露筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨 或骨。伤口床可见腐肉或焦痂。上皮内卷,潜行,窦道经常可见。深 部按解剖位置而异。如果腐肉或坏死组织掩盖了组织缺损的程度,即 出现不可分期的压力性损伤。
浅谈压力性损伤
浅谈压力性损伤
2016.4.13 发布
NPUAP宣布将术语压力性溃疡(压疮) 改为压力性损伤并对其分期进行更新
压疮最新分期
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3、4期压力性损伤处理方案
3、4期压力性损伤处理方 I、存在硬痂可外科清创或水胶体敷料盖于 伤口(24-48h可使痂皮软化) 2、渗液多,黄色坏死组织覆盖伤口可使用水 凝胶+泡沫敷料或银离子敷料(疑有或已经存 有感染) 3、红色伤口肉芽新鲜的,主要注意保持促进 口肉芽生长,可使用藻酸盐敷料和泡沫敷料
处理方案 1.、可使用水胶体数料改善局部供血供氧 2、可使用泡沫数料减少摩擦,减轻局部压力 3、吸收皮肤分泌物,保持皮肤的PH值 4、维持适宜温度
2期压力性损伤
2期压力性损伤
部分真皮的缺失呈现为一个浅的开放的溃 疡并且有一个粉红色的创伤部位,无组织脱 落也呈现为一个完整的或开放/破裂的充血 性水疱
表现为有光泽的或干燥的表浅溃疡,没有组 织脱落或擦伤,这个阶段不能描述为皮肤撕 裂、胶带损伤、会阴皮炎、皮肤浸渍或腐 烂
2期压力性损伤处理方案
处理方案 1、使用水胶体敷料覆盖未破的小水疱(直接 小于5mm) 2、使用水胶体敷料待大水疱直接大于5mm 抽水后再覆盖 3、真皮层受损,渗液多的使用泡沫敷料 4、小溃疡根据渗液量选择水胶体敷料或泡 沫敷料
国际压疮分期发展
传统分期: 淤血红润期;炎性侵润期;溃疡期 NPUANP1989分期: ǀ期;Ⅱ期;Ⅲ期;Ⅳ期 NPUANP- EPUAP2009分期: ǀ期;Ⅱ期;Ⅲ期;Ⅳ期;不可分期;可疑深 层组织损 2014 国际压疮指南
压疮最新分期
压疮最新分 1期压力性损伤 2期压力性损伤 3期压力性损伤 4期压力性损伤 不明确分期的压力性损伤 深部组织压力性损伤
3期压力性损伤
3期压力性损伤 全层皮肤组织缺损。可以看到皮下脂肪层
但骨骼、肌腱及肌肉均不外露。可能会呈现 腐肉但不伴有深层组织损伤。可能会出现侵 蚀和槽形侵蚀
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压疮发生的原因
压力
压疮形成的关键是压力的强度和持续 时间,皮肤及其支持结构对压力的耐受 力。
NPUAP 发生机制
外因
外因包括剪切、摩擦和潮湿。
内因
内在因素包括高龄、体重、营养不良、 代谢性疾病、活动减少等
压疮的发生原因--三力作用
压疮的危险因素
压力
皮肤毛细血管最大承受压力为1633mmHg(2.01-4.4KPa),持续超 过易发生缺血坏死。 当身体同一部位受到不同方向的作用 力时,就会产生,比压力更易致压疮。 摩擦力作用于皮肤,易损害皮肤的角 质层,增加皮肤的敏感性。
缺失的程度,即是一个不可
分期压伤。
4期压力性损伤
• 伤口穿透皮下组织,有广泛的损坏,有坏死组织 或黑痂
• 深至筋膜、肌肉和骨头
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55期深层组织损伤期555555组 织损伤期:
持续指压不变白的深红色 、 褐色或紫色指变色,皮肤完整 或不完整,或表皮分离伤口床 颜色发黑,或有水泡,通常先 表现为颜色和温度的改变,这 种损伤通常是由于骨与肌肉层 受到强烈或长时间的压力或剪 切力作用所致,此期伤口可迅 速发展为实质性的组织缺失, 也可不伴有缓解而不伴有组织 缺失
EPUAP,2016.4---芝加哥
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压疮的分期及临床表现
1期压力性损伤
皮肤完整,指压不变白的红斑 皮肤完整,局部有指压不变白的红 斑,但在深色人种中会有所不同。 先前可表现为局部指压变白的红斑 或感知觉、温度、硬度的变化。 这里的颜色改变不包括皮肤变为 紫色、褐色,如有这种变化提示有 深部组织损伤。
褥疮 Bedsores
压力性溃疡 Pressure ulcer
压力性损伤
压疮概述
压疮的危害 对病人而言
肉体:局部疼痛,感染,加重病情,严重时可危 及生命 精神:不良情绪,影响患者的进一步治疗 经济:治疗费用增加
对医务工作而言 影响医护质量,增加人力和时间的额外投入,造成不和谐 的医患关系
压疮概述
不可分期阶段
特征
失去全层皮肤组织
临床表现
溃疡的底部被伤口床的腐痂和痂皮覆盖
不可分期压伤焦痂型
不可分期压伤腐肉和焦痂型
常见压疮高危因素
来自于15个压疮发生率和患病率研究项目的报告
14 12 10 8 6 4 2 0
移动力下降 失禁 精神状态下降
移动力下降
营养缺乏 失禁
糖尿病 精神状态下降 压疮病史
美国临床研究显示: 使用压疮风险评估表 (BradenScale)以及 采取相对应的预防 护理措施可以使:
国家节省医疗开支>$4亿
压疮发生率
50%~60%
压疮的预防
易感人群的评估 压疮 危险因素的评估
评估
预防措施
护理目标
患者无压疮发生 患者及家属获得预防 压疮的知识和措施
压疮危险评估表
• • • • • • Norton Scale: 诺顿评估表 Braden scale: 布雷登评估表 Waterlow Scale:滑特卢评估表 Anderson Scale:安德森评估表 Jackson Scale: 杰克逊评估表 Cubbin Scale: 卡宾评估表
2期压力性损伤
• 脂肪组织或深部组织不可见,没有肉芽组织、腐
肉和焦痂 • 通常是由于骨盆处局部微循环不佳合并剪切力或 足跟处的剪切力所致。
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3.期压力性损伤
全层皮肤组织缺损,可见皮 下脂肪,常伴有肉芽组织和伤口 边缘内卷、伴有潜行和窦道。 此期压疮的深度随解剖部位 的不同而具有不同表现,肥胖者 可发展为较深的伤口。不伴有筋 膜、肌肉肌腱,韧带或骨的暴露 。
3.轻微受限:身体或 远端肢体能独立进行 小的频繁的移动
营养: 进食情
2.可能不均衡:通常只 能吃1/2份食物。偶尔
3.均衡:能进食半份 以上的食物。或以鼻 饲或全胃肠营养以维
4.很好:能进食几乎 整份饭菜。从不拒绝
Waterlow Scale:滑特卢评估表
适用于所有的住院患者
压疮的治疗护理原则
预防措施 皮肤护理
全面检查皮肤
在早晨及晚上睡觉前检查皮肤 用手的背面来感觉柔软或发热的区域,发红区 域不要按摩 当皮肤受到大小便污染时及时清洗 沐浴时使用温水和中性肥皂 预防皮肤过分干燥,使用乳制剂、油膏或油剂
皮肤护理
预防措施 经常改变体位
经常改变体位以减少骨隆突处的压力
变换体位时小心不要摩擦到敏感区域 避免直接压迫在骨隆突处 经常改变体位 不能直接按摩压红区域、压疮出及骨隆突处 (膝盖、肘部)
Ⅰ期压疮 Ⅱ期压疮 Ⅲ期压疮 Ⅳ期压疮
EPUAP,2009年
Stage I Stage II Stage III Stage IV
可疑深层组织损伤
不可分期压疮
Suspeected deep tissue injury
Unstageable
压疮的最新分期
NPUAP and
1期压疮 2期压疮 3期压疮 4期压疮 深层组织损伤 不可分期压疮
……. 用压疮危险因素评估表对患者的状况进行客观评 估是压疮预防关键性的第一步,自20世纪60年代 起,国外不断研制出了多种评估工具,目前国内 最常用的是前3种!
Norton Scale:
诺顿评估表
适用于评估老年患者压疮危险因素
缺陷:欠缺对患肢的营养状况
Braden scale:
感官知 觉度: 对与压 力相关 的不适 有反应 能力 潮湿度 :皮肤 暴露于 潮湿的 程度 活动度 :体力 活动的 程度 可动性 :改变 和控制 体位的 能力
要点:移动受限和营养缺乏病人处在发生的压疮高度危象中
压疮的高危人群
疼痛:处于强迫体位,活动减少 石膏固定:翻身活动受限 大小便失禁:皮肤经常受到污物、潮湿的刺激
发热:排汗过多
使用镇静剂:自身活动减少
压疮的高危人群
神经系统疾病:自主活动受限,长期卧床,身体局部 组织长时间受压 老年人 肥胖;加大了承受部位的压力 身体衰弱、营养不良:受压处缺乏脂肪组织保护 水肿;降低了皮肤抵抗力
深层组织损伤
特征
疼痛和温度的变化往往先于皮肤颜色的变化
临床表现
持续指压不变白的深红色、褐色或紫色指变色
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不可分期压疮 被掩盖的全层皮肤和组织 缺失因为被腐肉或焦痂掩 盖,不能确定溃疡中全层 皮肤和组织缺失的组织损 伤程度。如果腐肉或焦痂 被清除,将显露出 3期或者 4期压伤。在缺血的四肢或 足跟部固定的焦痂 (即: 干燥、附着紧密、完整无 红斑或波动感)不应该被 除去。
压疮的好发部位
压疮最多发生在受压迫和剪力及有骨性突起的部位。 压疮的最常见部位为:坐骨(29.4﹪)、骶尾骨(27﹪)、大 粗隆部(23﹪)、足跟(7.6﹪)、外踝(5﹪)、其他(8﹪)
压疮预防
现代护理观念——压疮需要防治结合
压疮发生前的预 防措施比发生之 后治疗更为重要
预防胜于治疗
压疮预防
• • • • •
1.卧床:限制于床上
2.坐椅:不能独立站立 ,必须在协助下坐在椅 子或轮椅上 2.非常受限:身体或远 端肢体能偶尔轻微移动 ,但不能独立频繁移动 或作明显的动作
3.行走:能步行一段 短距离,大部分时间 卧床或坐在椅子上
1.完全不能移动:没有 帮助时,身体或远端肢 体不能做任何轻微的移 动 1.非常差:从未吃完一 份饭,很少能进食超过 三分之一份饭。喝水很 少,未进流质饮食或禁
3期压力性损伤
即表皮层、真皮层及皮下组织均破损,延伸至筋 膜层有深坑,基本无痛感
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4期压力性损伤
全层皮肤和组织缺失,伴有
溃疡面显露或者直接触及筋
膜、肌肉、肌腱、韧带、软
骨或骨骼。可能可见腐肉和/
或焦痂。疮缘内卷(边缘卷 起)、潜行和/或隧道经常出 现。深度因解剖部位而异。 如果腐肉或焦痂掩盖了组织
• 创面局部处理
改善局部血液供应状态,减压。 选择合适的敷料(湿润的闭合性环境,缓解组织受压情况)
• 全身支持治疗
潜在性疾病的治疗 营养的补充 抗感染的措施
• 外科手术治疗
手术清创 手术植皮或者皮瓣
翻身是必须的,使用各种器具和敷料都不能替代翻身! 伤口部位的减压对于愈合非常重要,尽量避免伤口部位受 压!
指压变白红斑与指压不变白红斑
1期压疮
• 皮肤完整,没有破损, 皮肤完整,指压不变白的红斑 • 若以指压红斑印移开时,红斑印不会消退
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2期压力性损伤
表皮和部分真皮缺损,表现为 完整的或开放/破溃的血清性水疱, 也可以表现为一个浅表开放的粉红 色创面,周围无坏死组织的溃疡, 有时甚至较干燥。 此期压疮应与皮肤撕脱伤、胶 带撕脱损伤、会阴部皮炎、失禁性 皮炎、皮肤浸渍或表皮脱落相鉴别 。如出现局部组织淤血、肿胀,需 考虑可能有深部组织损伤。
预防措施 使用设备来减少压力
使用泡沫、胶体或气垫床来减少压力 根据患者的身体状况将床头尽可能抬低一点和 时间短一点 使用设备来减 少压力 使用枕头来避免膝部和足踝的相互压迫 保持床单平整 •穿的衣服不要有粗大的缝合处
压力
剪切 摩擦
剪切
摩擦
这三力分别作用于不同部位,产生不同的损伤, 共同作用产生压疮。
潮湿也可以造成皮肤的损伤 (大小便失禁、引流液及出汗引起潮湿刺激 导致皮肤浸渍、松软、易受剪切力、摩擦力 等损伤)
压疮的发生机制--三力作用
损伤深层的 皮肤
损伤肌肉 组织
剪切力
垂直 压力
损伤表皮
摩擦力
压疮的分期
NPUAP and
压疮的定义
1989年 (NPUAP)
由于身体局部组织 长期受压,血液循 环障碍,组织营养 缺乏,致使皮肤失 去正常功能而引起 的组织破坏和坏死