普外科电子病历
普外科电子病历模板——腹痛查因
住 院 病 历病 史主 诉: 左侧腹部胀痛1天余现病史:患者昨晚凌晨2时无诱因出现上、中、下腹均有轻压痛，呈阵发性，无放射，呕吐白色泡沫1次，无咖啡样物、血块，伴有畏寒，无发热，无腰痛、尿频尿急尿痛，自行在家服用消化道药物治疗，症状无明显改善，为求进一步治疗，就诊于我院，门诊拟“腹痛查因”收入我病区。
起病后患者精神、食欲差，大、小便正常。
既往史: 既往高血压病史7年余,血压最高达200/120mmHg ，平素服用圣通平降压（早晚各2粒），有乙肝小三阳病史和双肾结石2年。
预防接种史不详，无药物、食物过敏史。
无输血史、外伤、中毒及手术史。
个人史: 出生在广东省，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。
婚育史: 已婚，育有3子，配偶及儿子体健。
月经史: 初潮13岁，1～4/28天，绝经年龄50岁，经量一般，无痛经，经期规则。
家族史:父母已故（死因不祥），否认 类似家族遗传病史。
以上病史经审核确认属实。
签字： 与患者的关系：体 格 检 查生 命 征： 体温 36.9℃ 脉搏次/分 呼吸20次/分血压 163/77mmHg一般状况： 发育正常，营养良好，痛苦面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。
皮肤粘膜： 色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。
毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。
淋巴结：头部：颈部：胸部：左心音 S 1 正常 S 2 正常 A2＝P2S3 无 S4 无 无额外心音， 无奔马律，无开瓣音， 无杂音，无心包摩擦音。
血管：未及异常，未及脉搏短绌， 未及奇脉，未及水冲脉，未及交替脉，未及毛细血管搏动征，未及大血管枪击音。
腹部：视诊：外形略膨隆，腹式呼吸正常，未见胃型，未见肠型，未见蠕动波，未见腹壁静脉曲张， 未见手术疤痕，脐正常，无疝。
触诊：未及腹肌紧张,下腹有明显压痛，以右下腹为甚，麦氏点明显压痛，反跳痛阳性，，未及液波震颤， 未及振水声。
普外科电子病历模板——腹痛查因
住院病历病史主诉:左侧腹部胀痛1天余现病史:患者昨晚凌晨2时无诱因出现上、中、下腹均有轻压痛，呈阵发性，无放射，呕吐白色泡沫1次，无咖啡样物、血块，伴有畏寒，无发热，无腰痛、尿频尿急尿痛，自行在家服用消化道药物治疗，症状无明显改善，为求进一步治疗，就诊于我院，门诊拟“腹痛查因”收入我病区。
起病后患者精神、食欲差，大、小便正常。
既往史:既往高血压病史7年余,血压最高达200/120mmHg，平素服用圣通平降压（早晚各2粒），有乙肝小三阳病史和双肾结石2年。
预防接种史不详，无药物、食物过敏史。
无输血史、外伤、中毒及手术史。
个人史:出生在广东省，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。
婚育史:已婚，育有3子，配偶及儿子体健。
月经史:初潮13岁，1～4/28天，绝经年龄50岁，经量一般，无痛经，经期规则。
家族史:父母已故（死因不祥），否认类似家族遗传病史。
以上病史经审核确认属实。
签字：与患者的关系：体格检查生命征：体温 36.9 ℃脉搏 80 次/分呼吸 20 次/分血压163/77 mmHg一般状况：发育正常，营养良好，痛苦面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。
皮肤粘膜：色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。
毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。
淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部：头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。
眼睑正常，结膜未见水肿，巩膜无黄染，眼球未见异常，角膜未见异常,瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓正常，无耳前瘘管，无外耳道分胸部：及大血管枪击音。
腹部：视诊：外形略膨隆，腹式呼吸正常，未见胃型， 未见肠型，未见蠕动波，未见腹壁静脉曲张， 未见手术疤痕，脐正常，无疝。
触诊：未及腹肌紧张,下腹有明显压痛，以右下腹为甚，麦氏点明显压痛，反跳痛阳性，，未及液波震颤， 未及振水声。
未及腹部包块。
肝脏：肝脏未触及。
普外科电子病历模板——胆囊切除术后
住院病历科别： 肝胆外科 床号： 17 住院号： 0000040296 患者 ID ： 0000544017病史主 诉 : 右上腹痛 1 天，伴恶心现病史 : 该患者 1 天前无明显诱因下出现上腹痛，进食后腹痛明显，呈阵发性，腹痛局限于上腹偏右， 无后腰背痛，无右下肢放射痛，腹痛时稍感恶心未呕吐，发作时无黄疸无发热，曾于当地医院就诊， 做 B 超检查，并诊断为：“胆囊结石”，为进一步诊治。
来我院门诊就诊，门诊给予行彩超检查提 示：胆囊结石，胃镜检查提示浅表性胃炎，伴 HP 感染，门诊以“胆囊结石伴慢性胆囊炎”收入院。
患者发病以来一般状况尚可，饮食差、睡眠一般，无反酸、嗳气，无寒颤高热，大小便正常。
既往史 : 既往“胃病”史 30 余年，高血压病史 8年，无烟酒嗜好。
无肝炎，无结核，无伤寒等传染病史，预 防接种史不详，无药物、食物过敏史。
无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。
个人史 : 出生在东莞，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。
婚育史 : 已婚，有子女，配偶体健。
月经史 : 患者为男性。
家族史 :父母健在，否认 类似家族遗传病史。
以上病史经审核确认属实。
签字： 与患者的关系：体格检查生 命 征： 体温 ℃ 脉搏次 / 分 呼吸血 次/ 分 压血/mmHg一般状况： 发育正常，营养良好，正常面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰， 检查合作。
皮肤粘膜： 色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。
毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。
淋巴结： 全身浅表淋巴结未触及肿大。
无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。
眼睑正常，结膜未见水肿，巩膜无黄染， 角膜未见异常 , 瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓正常，无耳前瘘管，无外耳道分泌物，无乳突压痛，听力粗测无异常。
鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物，鼻旁窦区无压痛。
口唇 红润，粘膜正常，腮腺导管开口无红肿、溢脓，舌苔薄匀，无舌震颤，伸出居中，牙龈正常 , 牙列齐，双侧扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。
普外科电子病历模板
住院病历病史主诉:发现左侧腹股沟区可复性包块10年余，不能回纳11小时。
现病史:10年前发现右侧腹股沟区有一包块，大小约1cm×1cm×0.5cm于站立时出现，平卧休息时可消失，1 0年来，未积极治疗，包块逐渐增大，大小约3cm×2.5cm×1cm，都可在平卧休息时消失。
11小时前发现右侧腹股沟区包块再次脱出，并不能自行送回，伴有局部胀痛不适，、恶性、呕吐（胃内容物）1次，量少。
今来我院，门诊以“左侧腹股沟疝并嵌顿”收入院，近来无咳嗽、咯痰，饮食、睡眠好，大小便正常，体重无明显变化。
既往史:平素健康状况良好，有“风湿”病史10余年，最近2年未积极治疗，无肝炎，无结核，无伤寒等传染病史，预防接种史不详，无药物、食物过敏史。
无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。
个人史:出生在当地，无工作，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。
婚育史:已婚，育二女，配偶已故。
妊娠2 次顺产2胎流产0胎早产0胎死产0胎。
难产及病情：月经史:初潮12岁，1～4/28天，绝经年龄50岁，经量一般，无痛经，经期规则。
家族史:父母已故（死因不祥），否认类似家族遗传病史。
体格检查生命征：体温 36.8 ℃脉搏86 次/分呼吸 20 次/分血压140/101 mmHg一般状况：发育正常，营养良好，正常面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。
皮肤粘膜：色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。
毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。
淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部：头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。
眼睑正常，结膜未见水肿，巩膜无黄染，眼球未见异常，角膜未见异常,瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓正常，无耳前瘘管，无外耳道分胸部：及大血管枪击音。
腹部：视诊：外形腹部平坦、对称，腹式呼吸正常，未见胃型， 未见肠型，未见蠕动波，未见腹壁静脉曲张， 未见手术疤痕，脐正常，无疝。
最新普外科电子病历模板——急性上消化道出血.pdf
任医师， 侯玉香副主任医师查看病人后指示请普外科急会诊， 向患者家属交待病情后同意转普外科进一步治疗，予办理转科。
张浩主任医师会诊后， 建议转普外科进一步治疗，
目前情况：患者未诉特殊不适，无腹痛、腹胀，无呕血，无恶心、呕吐，无头晕、心悸、胸闷。查体：
脉搏 86 次 / 分，血压 106/64mmHg, 血氧饱和度 98 ％，神清，重度贫血貌，全身皮肤巩膜无黄染，无肝掌、蜘
二、 鉴别诊断： 本病诊断已行内镜下明确， 应注意与下消化道出血相鉴别： 下消化道出血主要以排血 便为主，多因肠道肿瘤、溃疡、痔疮等引起，患者无上述病史，必要时行肠镜检查进一步排除。
（三）诊疗计划： 1. 病危通知，暂禁食，基本监测，吸氧，与家属交代病情。
2. 进一步完善相关检查。 3. 予输血、抑酸护胃、降低门静脉压、预防感染治疗。 4. 请外科急会诊协助诊疗。
润，粘膜正常，腮腺导管开口无红肿、溢脓，舌苔薄匀，无舌震颤，伸出居中，牙龈正常
, 牙列齐，
双侧扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。
无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺未及肿
大，无震颤，无血管杂音。
胸廓：胸廓正常，胸骨无压痛，胸部局部无隆起或凹陷
乳房发育正常。
尖瓣听诊区可闻及 3/6 收缩期吹风样杂音，腹平软，未见腹壁静脉曲张，全腹无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未 触及，未触及包块，肝区叩击痛（ - ），移动性浊音阴性，肠鸣音活跃。双下肢不肿。颈软，病理征未引出。辅 查：东莞市石排医院：血常规： HGB 50g/L ；肝肾功能： TP 48.2 g/L ，ALB 31.7 g/L ，CR 225umol/L ，UA 605 umol/L ； GHb 8.1%；大便潜血： <+++>. 胃镜示：多发性胃溃疡（活动期）并出血。
普外科电子病历模板——腹痛查因讲课教案
住 院 病 历病 史主 诉: 左侧腹部胀痛1天余现病史:患者昨晚凌晨2时无诱因出现上、中、下腹均有轻压痛，呈阵发性，无放射，呕吐白色泡沫1次，无咖啡样物、血块，伴有畏寒，无发热，无腰痛、尿频尿急尿痛，自行在家服用消化道药物治疗，症状无明显改善，为求进一步治疗，就诊于我院，门诊拟“腹痛查因”收入我病区。
起病后患者精神、食欲差，大、小便正常。
既往史: 既往高血压病史7年余,血压最高达200/120mmHg ，平素服用圣通平降压（早晚各2粒），有乙肝小三阳病史和双肾结石2年。
预防接种史不详，无药物、食物过敏史。
无输血史、外伤、中毒及手术史。
个人史: 出生在广东省，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。
婚育史: 已婚，育有3子，配偶及儿子体健。
月经史: 初潮13岁，1～4/28天，绝经年龄50岁，经量一般，无痛经，经期规则。
家族史:父母已故（死因不祥），否认 类似家族遗传病史。
以上病史经审核确认属实。
签字： 与患者的关系：体 格 检 查生 命 征： 体温 36.9℃ 脉搏次/分 呼吸20次/分血压 163/77mmHg一般状况： 发育正常，营养良好，痛苦面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。
皮肤粘膜： 色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。
毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。
颈部：胸部：叩诊：相对浊音界正常，如右表：听诊：心率80 次/min ，心律齐心音S1正常S2正常A2＝P2S3 无S4 无无额外心音，无奔马律，无开瓣音，无杂音，无心包摩擦音。
血管：未及异常，未及脉搏短绌，未及奇脉，未及水冲脉，未及交替脉，未及毛细血管搏动征，未及大血管枪击音。
腹部：视诊：外形略膨隆，腹式呼吸正常，未见胃型，未见肠型，未见蠕动波，未见腹壁静脉曲张，未见手术疤痕，脐正常，无疝。
触诊：未及腹肌紧张,下腹有明显压痛，以右下腹为甚，麦氏点明显压痛，反跳痛阳性，，未及液波震颤，未及振水声。
普外科电子病历模板
之阳早格格创做住院病历科别：中二区床号： 5 住院号：0000040780 患者ID：0000549684 姓名：何XX 性别：女年龄：82岁婚姻：已婚工做：无民族：汉族籍贯：广东省进院日期：2010-01-04 17:03:05 第 1 次进院记录日期：2010-01-04 19:13:06病史报告者：亲属稳当程度: 稳当病史主诉:创造左侧背股沟区可复性包块10年余，没有克没有及回纳11小时.现病史:10年前创造左侧背股沟区有一包块，大小约1cm×1cm×0.5cm于站坐时出现，仄卧戚息时可消得，10年去，已主动治疗，包块渐渐删大，大小约3cm××1cm，皆可正在仄卧戚息时消得.11小时前创造左侧背股沟区包块再次脱出，本去没有克没有及自止支回，陪随局部胀痛没有适，、恶性、呕吐（胃真量物）1次，量少.今去尔院，门诊以“左侧背股沟疝并嵌顿”支进院，近去无咳嗽、咯痰，饮食、睡眠好，大小便仄常，体沉无明隐变更.既往史:仄素健壮情景优良，有“风干”病史10余年，迩去2年已主动治疗，无肝炎，无结核，无伤热等熏染病史，防止接种史没有详，无药物、食物过敏史.无输血史、无中伤、无中毒及无脚术史.部分史:出死正在当天，无处事，无场合病天区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好.婚育史:已婚，育二女，配奇已故.妊娠2 次逆产2胎流产0胎早产0胎死产0胎.易产及病情：月经史:初潮12岁，1～4/28天，绝经年龄50岁，经量普遍，无痛经，经期准则.家属史:女母已故（死果没有祥），承认类似家属遗传病史.体格检查死命征：体温℃脉搏86次/分呼吸20次/分血压140/101mmHg普遍情景：收育仄常，营养优良，仄常里容，自如表情，自决体位，仄常步态，神志领会，语态浑晰，查看合做.皮肤粘膜：色泽仄常，已睹皮疹，已睹出血面，已睹脱屑，已睹紫癜.毛收分散仄常，皮肤温、干度仄常，弹性仄常，已睹火肿，已睹肝掌，已睹蜘蛛痣.淋凑趣：齐身浅表淋凑趣已触及肿大.头部：头颅大小仄常，无畸形，已及压痛，已及包块，已及凸起.眼睑仄常，结膜已睹火肿，巩膜无黄染，眼球已睹非常十分，角膜已睹非常十分,瞳孔等大等圆，对于光反射敏捷.耳廓仄常，无耳前瘘管，无中耳讲分泌物，无乳突压痛，听力细测无非常十分.鼻形状仄常，鼻腔已睹非常十分分泌物，鼻旁窦区无压痛.心唇黑润，粘膜仄常，腮腺导管启心无黑肿、溢脓，舌苔薄匀，无舌震颤，伸出居中，牙龈仄常,牙列齐，单侧扁桃体无肿大，吐部无充血，声音仄常.颈部：无抵挡感，颈动脉搏动仄常，颈静脉无喜弛，肝颈静脉回流征阳性，气管居中，单侧甲状腺已及肿大，无震颤，无血管纯音.胸部：胸廓：胸廓仄常，胸骨无压痛，胸部局部无隆起或者凸起乳房收育仄常.肺部：视诊：呼吸疏通对于称，肋间隙仄常触诊：语颤二侧对于称，无胸膜摩揩感，无皮下捻收感.叩诊：呈浑音肺下界肩胛下角线：左 10 肋间，左 10肋间移动度：左 6cm，左 6 cm听诊：呼吸规整，仄常呼吸音，无啰音，无呼气延少，语音传导对于称，无胸膜摩揩音.心净：视诊：心尖搏动已睹非常十分.心前区隆起无.其余部位无非常十分搏动.触诊：心尖搏动已及非常十分.正在左第5肋间锁骨中线内 1厘米.已及震颤，已及胸膜摩揩感.叩诊：相对于浊音界仄常，如左表：听诊：心率86次/min ，心律齐心音S1 仄常S2 仄常A2＝P2S3 无S4 无无特殊心音，无奔马律，无启瓣音，无纯音，无心包摩揩音. 左肋间左ⅡⅢⅣⅤ左锁骨中线距前正中线cm.血管：已及非常十分，已及脉搏短绌，已及奇脉，已及火冲脉，已及接替脉，已及毛细血管搏动征，已及大血管枪打音.背部：视诊：形状背部仄坦、对于称，背式呼吸仄常，已睹胃型，已睹肠型，已睹爬动波，已睹背壁静脉直弛，已睹脚术疤痕，脐仄常，无疝.触诊：已及背肌紧弛，已及压痛、已及反跳痛，已及液波震颤，已及振火声.已及背部包块.肝净：肝净已触及.胆囊：胆囊已触及，Murphy征(－).脾净：脾净已触及.肾净：肾净已触及，输尿管压痛面（－）,肋脊面（－）,肋腰面(－）.膀胱：叩诊：肝浊音界存留，位于左锁骨中线第V肋间，肝区已及叩打痛，Traube区已及非常十分，移动性浊音（－），单侧肾区已及叩痛.听诊：肠鸣音仄常，已闻及血管纯音.死殖器：已查直肠肛门：已查脊柱:脊柱已睹非常十分，棘突已及压痛，已及叩痛，活动仄常.四肢:四肢已睹非常十分，枢纽无黑肿、枢纽无强直，下肢静脉无直弛，已睹杵状指趾，肌肉无压痛，无萎缩.神经系统：痛／温觉已及非常十分，触觉已及非常十分，位子觉已及非常十分.肌弛力仄常，无肢体瘫痪，肌力 V 级.背壁反射仄常，肱二头肌反射仄常，肱三头肌反射仄常，膝腱反射仄常，跟腱反射仄常.Hoffmann征（－），Babinski征（－），Kerning征（－）.其余：无.博科检查站位时左侧背股沟区可睹一包块，大小约8cm×10cm×4cm，量中，仄卧后包块没有成用脚还纳背腔.辅帮查看B超：左侧背股沟区真性团块，网膜疝出大概性大.末尾诊疗: 诊疗：左侧背股沟嵌顿性疝医师签名：医师签名: XXX日期：主治医师签名: XXX住院电子病历病程记录姓名: 何XX 科室: 中二区床号: 5 住院号: 0000040780 2010-01-04 19:13:06 尾次病程记录(一) 病例特性：1、老年女性，缓性病程，慢性收火.2、10年前创造左侧背股沟区有一包块，大小约1cm×1cm×0.5cm于站坐时出现，仄卧戚息时可消得，10年去，已主动治疗，包块渐渐删大，大小约3cm××1cm，皆可正在仄卧戚息时消得.11小时前创造左侧背股沟区包块再次脱出，本去没有克没有及自止支回，陪随局部胀痛没有适，、恶性、呕吐（胃真量物）1次，量少.今去尔院，门诊以“左侧背股沟疝并嵌顿”支进院，近去无咳嗽、咯痰，饮食、睡眠好，大小便仄常，体沉无明隐变更.既往有“风干”病史10余年.3、进院体检:体温：36.8 ℃脉搏: 86次/分呼吸: 20 次/分血压: 140/101mmHg.4、博科查看：站位时左侧背股沟区可睹一包块，大小约8cm×10cm×4cm，量中，仄卧后包块没有成用脚还纳背腔.5、辅帮查看：B超：左侧背股沟区真性团块，网膜疝出大概性大.(二) 诊疗依据及鉴别诊疗:一、诊疗：左侧背股沟嵌顿性疝诊疗依据：1、以“创造左侧背股沟区可复性包块10年余，没有克没有及回纳11小时”为主诉进院；2、进院体检:体温：36.8 ℃，脉搏: 86次/分，呼吸: 20 次/分，血压: 140/101mmHg.博科查看：站位时左侧背股沟区可睹一包块，大小约8cm×10cm×4cm，量中，仄卧后包块没有成用脚还纳背腔.辅帮查看：B超：左侧背股沟区真性团块，网膜疝出大概性大.二、鉴别诊疗：1、背股沟直疝：多睹于老年人，体征共为背股沟区超过肿块，但是由直疝三角超过，回纳疝环压住深环疝块仍可超过.（三）诊疗计划：1、完备三大惯例、肝肾功能、凝血四项、胸透、心电图等查看；2、慢诊止左侧背股沟股疝复位建补术.医师签名：XXX脚签：XXX姓名: 何XXX 科室: 中二区床号: 5 住院号: 0000040780 2010-01-04 20:01:38 术前小结患者何润当，女，82岁.进院诊疗: 左侧背股沟嵌顿性疝病历纲要: 1、以“创造左侧背股沟区可复性包块10年余，没有克没有及回纳11小时”为主诉进院；2、进院体检:体温：36.8 ℃，脉搏: 86次/分，呼吸: 20 次/分，血压: 140/101mmHg.博科查看：站位时左侧背股沟区可睹一包块，大小约8cm×10cm×4cm，量中，仄卧后包块没有成用脚还纳背腔.辅帮查看：背部坐位片：心、肺、膈已睹细确非常十分.背部坐位仄片已睹细确肠梗阻或者气背征象.CT查看(中下背部) ：左肾区巨大肿块（核心液化坏死），提议CT巩固扫描.术前诊疗: 左侧背股沟嵌顿性疝拟脚术日期:2010-01-04拟施脚术称呼:左股疝嵌顿疝还纳建复术麻醒办法: 连硬中注意事项:相关术前查看的截止已回，无脚术禁忌，术前备皮，术中、术后大概出现的不料已背患者家属接待，表示共意脚术并签名为证.医师签名：XXX脚签：姓名: 何XXX 科室: 中二区床号: 5 住院号: 00000407802010-01-05 00:30:38 术后尾次病程记录患者于昨日21时45分正在正在腰硬共同麻醒下止“左股疝嵌顿疝还纳建复术”.麻醒死效后患者与仄卧位，惯例消毒铺巾，cm至左荣骨结节做一与背股沟韧戴仄止斜切心，少约7cm.术中确诊为左侧背股沟股疝，止左股疝嵌顿疝还纳建复术.脚术乐成，术后患者安返病房，赋予防止熏染、补液、止血等治疗，瞅察病情变更.医师签名：樊竞死脚签：姓名: 何XXX 科室: 中二区床号: 5 住院号: 0000040780 2010-01-05 08:36:53 XXX主任医师查房记录术后第一天，诉伤心沉压痛，细神可，小便仄常，已排气、排便.查体：死命体征稳固，背仄硬，无压痛，肠鸣音仄常.切心敷料搞净.弛浩主任医师查房后指示继承防止熏染、补液等治疗，瞅察病情变更.嘱患者以卧床戚息为主，陪流量饮食.医师签名：XXX/XXX脚签：姓名: 何XX 科室: 中二区床号: 5 住院号: 0000040780 2010-01-06 17:34:24术后第二天，诉伤心沉压痛，细神可，小便仄常，已排气、排便.查体：无收热，心肺已闻及非常十分.背仄硬，无压痛，肠鸣音仄常.换药睹切心无黑肿、无渗出，愈合可.CT（主动脉）:1、左肾富血供肿瘤，思量左肾动脉、左肾包膜动脉、左侧肋间及腰动脉分支介进供血.2、左肾动脉启心沉度渺小.3、单侧胸腔积液.4、左侧背股沟区皮下积气，思量术后改变.继承防止熏染治疗，瞅察病情变更.嘱患者多卧床戚息，脆持大便通畅.医师签名：XXX脚签：姓名: 何XXX 科室: 中二区床号: 5 住院号: 0000040780 2010-01-07 09:00:26术后第三天，诉伤心沉压痛，无咳嗽，小便仄常，已排气.查体：死命体征稳固，心肺已闻及非常十分.背仄硬，无压痛，肠鸣音稍强.伤心敷料少量渗干，换药睹伤心黑肿、挤压时有少量浓黄色渗出，愈合可.伤心处予黑中线灯治疗.继承防止熏染治疗，瞅察病情变更.医师签名：XXX脚签：姓名: 何XX 科室: 中二区床号: 5 住院号: 00000407802010-01-08 16:23:39诉伤心沉压痛，间有咳嗽，无背胀，小便仄常，大便已解.查体：死命体征稳固，心肺已闻及非常十分.背仄硬，无压痛，肠鸣音稍强.伤心敷料少量渗干，换药睹伤心黑肿、挤压时有少量浓黄色渗出，愈合可.思量脂肪液化.尿十项：尿黑细胞25个/μl、潜血50个/μl.继承伤心处黑中线灯治疗.瞅察病情变更.医师签名：XXX脚签：姓名: 何XXX 科室: 中二区床号: 5 住院号: 00000407802010-01-11 10:15:19 XXX主任医师查房记录已术没有适，细神好，进食可，大、小便仄常.查体：死命体征稳固，心肺已闻及非常十分.背仄硬，无压痛，肠鸣音仄常.换药睹伤心黑肿、挤压时有少量浓黑色渗出，愈合可.弛浩主任医师查房后指示继承防止熏染、补液等治疗，瞅察病情变更.嘱患者多卧床戚息，脆持大便通畅.医师签名：XXX/XXX脚签：住院电子病历脚术记录科室称呼：中二区床号： 5 住院号：0000040780病人姓名：何XX 年龄：82岁性别：女脚术日期：2010-01-04术前诊疗：左侧背股沟疝并嵌顿术中诊疗：左股疝嵌顿脚术称呼：左股疝复位建补术脚术医师：XXX 帮脚：XXX、XXX麻醒医师：XXX 麻醒称呼：连硬中麻醒乐成后，患者与仄卧位，术家cm至左荣骨结节cm(术中背中上延少切心至少约8cm)，切启皮肤、皮下构造，隐露背中斜肌腱膜及中环，剪启背中斜肌腱膜，妥加呵护髂背股沟神经及髂背下神经，正在背中斜肌腱膜下充分游离，背下至背股沟韧戴，进与充分表露弓状缘及共同腱，游离子宫圆韧戴并将其与背内斜肌、背横肌及共同腱所有牵背内上圆，隐露背股沟管后壁，沿背股沟韧戴纤维目标挨启背横筋膜，推启底下的背膜中脂肪构造，隐露股环上圆的疝囊颈部，将疝囊往上提起，共时正在股部用脚指将疝块进与推顶，疝块易以推出，将囊颈附近背股沟韧戴切启，使疝环紧解.切启疝囊前壁，疝囊内有少许背火，疝真量物为大网膜，部分大网膜惨黑，血运短好，遂切除部分大网膜，结余部分妥加止血后支进背腔.将疝囊剥离到颈部，正在颈部搞下位荷包缝合，支紧缝线后环绕一圈结扎.正在距荷包缝合约0.5cm处剪去多余的疝囊壁.用7号丝线将背股沟韧戴8字缝合建复，将荣骨梳韧戴战背股沟韧戴缝合3针，最内侧一针将陷窝韧戴缝合正在内，启关股环.分层缝合背中斜肌腱膜、皮下构造战皮肤.术程乐成，麻醒好，出血已几，术后安返病房.术者签名：XXX脚签：。
普外科电子病历模板——急性阑尾炎
普外科电子病历模板——急性阑尾炎普外科电子病历模板——急性阑尾炎病历号：姓名：性别：年龄：主诉：腹痛几天，加重现病史：患者主诉于X天前出现腹痛，疼痛位于右下腹，初时不明显，逐渐加重。
伴有食欲不振，恶心呕吐，无发热，无腹泻，无便血。
近日疼痛加重，无缓解趋势，伴有右下腹压痛，跳痛，反跳痛阳性。
既往史：无特殊疾病史，无手术史，过敏史不详。
家族史：无特殊家族史。
个人史：无特殊个人史。
体格检查：一般情况可，面色正常，神志清楚，步行自如。
腹部膨隆，腹部皮肤无明显红、肿、热，有右下腹明显压痛，反跳痛阳性，无腹肌紧张，无肠鸣音亢进。
辅助检查：1. 实验室检查：- 血常规：白细胞计数（WBC）X10^9/L，中性粒细胞（N）%，淋巴细胞（L）%，血红蛋白（Hb）g/L，血小板（Plt）X10^9/L。
- C-反应蛋白（CRP）mg/L。
2. 影像学检查：- 腹部CT检查结果：显示阑尾周围炎症，有阑尾扩张，阑尾周围脂肪积液增多。
初步诊断：急性阑尾炎治疗方案：1. 液体支持治疗：静脉输液保持水、电解质平衡。
2. 抗生素治疗：根据药敏结果选择抗生素，如头孢噻肟+甲硝唑。
3. 手术治疗：建议行腹腔镜辅助阑尾切除术。
讨论及建议：1. 患者符合急性阑尾炎临床表现和实验室、影像学检查结果。
2. 通过液体支持治疗和抗生素治疗，对患者症状进行控制，但由于炎症严重度较高，建议行手术治疗。
3. 手术治疗可以选择腹腔镜辅助阑尾切除术，术后注意观察患者恢复情况，提供必要的术后护理。
此为典型的急性阑尾炎病历模板，不同病例可能有所不同，请医生根据实际情况进行调整。
普外科电子病历模板
住院病历病史主诉:腹胀一周、停止肛门排气、排便4天现病史:患者一周前无明显诱因出现腹胀、无呕吐，4天前停止肛门排气、排便。
无明显腹痛，无畏寒、发热，无腰背部疼痛，无尿频、尿急、尿痛。
近两日于当地医院治疗，行灌肠、补液、营养支持治疗（具体不详）。
未见明显好转，腹胀逐渐加重，今日转我院就诊，急诊以“肠梗阻”收入我科。
患者起病以来精神较差，进食少，大、小便如上述。
体重未明显减轻。
既往史:平素健康状况一般,无肝炎，无结核，无伤寒等传染病史，预防接种史不详，无药物、食物过敏史。
无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。
既往高血压病病史，自服药物治疗。
另既往曾有“阵发性房颤”病史。
个人史:出生在原籍，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。
婚育史:未婚，育一子三女。
月经史:患者为男性。
家族史:父母健在，否认类似家族遗传病史。
以上病史经审核确认属实。
签字：与患者的关系：体格检查生命征：体温36.4 ℃脉搏66 次/分呼吸 21 次/分血压154/99 mmHg一般状况：发育正常，营养良好，正常面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。
皮肤粘膜：色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。
毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。
淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部：头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。
眼睑正常，结膜未见水肿，巩膜无黄染，胸部：血管：未及异常，未及脉搏短绌， 未及奇脉，未及水冲脉，未及交替脉，未及毛细血管搏动征，未及大血管枪击音。
腹部：见专科情况。
生殖器：未查直肠肛门： 未查 脊柱: 脊柱未见异常，棘突未及压痛，未及叩痛，活动正常。
四肢:四肢未见异常，关节无红肿、关节无强直，下肢静脉无曲张，未见杵状指趾，肌肉无压痛，无萎缩。
神经系统： 痛／温觉未及异常，触觉未及异常，位置觉未及异常。
肌张力正常，无肢体瘫痪，肌力 V 级。
普通外科电子病历模板
植入性医疗器械使用登记、同意表手术时间：年月日填写说明:1、此表格由手术医师填写；2、产品资料粘贴处应粘贴产品合格证及有关序号的条形码等;3、此表必须在手术当天完成；4、此表情附在病人手术病历内。
第2页***医院手术记录单医师：手签:第1页***医院手术知情同意书住院号：患者姓名：性别：年龄：床号：入院诊断：术前诊断: 拟行手术名称:麻醉方式：谈话内容：术中、术后可能发生的意外，术中困难、手术效果，并发症及防治措施等。
1.麻醉意外2. 术中大量出血。
3. 术中误伤组织，器官。
4. 术中、术后突发心脑血管病而危及生命。
5. 术后伤口感染，不愈合，出血。
6. 术后左侧斜疝复发可能。
7. 术后局部疤痕形成，影响美观。
8. 如术中须行人工补片，术后发生异物反应、感染等，需二次手术治疗9. 其他意外。
医师签名: 手签:患者意见：委托人意见：签名：年月日签名：年月日姓名: 第1页病案号: 住院号:病程记录（一）病程记录（二）病程记录（三）第7页***医院入院记录住院病区：住院号：姓名：性别：出生日期：年龄：婚姻状况:职业出生地省（市）县民族国籍身份证工作单位及住址电话户口地址邮编联系人关系地址联系人电话入院日期时间病历书写日期时间特殊生理特殊工种特殊治疗病史叙述堵可靠程度住院病区:住院号:医师签名：手签：入院诊断：医师签名：手签:诊断时间：修正诊断：医师签名：/ 手签：修改时间：修正诊断：医师签名：/ 手签：修改时间：。
普外科电子病历胆囊切除术后
住院病历病????史主??诉:右上腹痛1天，伴恶心现病史:?? 该患者1天前无明显诱因下出现上腹痛，进食后腹痛明显，呈阵发性，腹痛局限于上腹偏右，无后腰背痛，无右下肢放射痛，腹痛时稍感恶心未呕吐，发作时无黄疸无发热，曾于当地医院就诊，做B超检查，并诊断为：“胆囊结石”，为进一步诊治。
来我院门诊就诊，门诊给予行彩超检查提示：胆囊结石，胃镜检查提示浅表性胃炎，伴HP感染，门诊以“胆囊结石伴慢性胆囊炎”收入院。
患者发病以来一般状况尚可，饮食差、睡眠一般，无反酸、嗳气，无寒颤高热，大小便正常。
?既往史:既往“胃病”史30余年，高血压病史8年，无烟酒嗜好。
无肝炎，无结核，无伤寒等传染病史，预防接种史不详，无药物、食物过敏史。
无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。
个人史:出生在东莞，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。
婚育史:已婚，有子女，配偶体健。
月经史:患者为男性。
家族史:父母健在，否认类似家族遗传病史。
????????????以上病史经审核确认属实。
签字： ?????????与患者的关系：体?格?检?查生?命?征：??体温℃脉搏次/分? 呼吸次/分???血压/mmHg一般状况：发育正常，营养良好，正常面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。
皮肤粘膜：色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。
毛发分布正常，皮肤温、湿颈部：胸部：??????????心音 S1 正常????S2?正常?????A2＝P2 ???????????????S3?无??????S4 无??????????无额外心音，?无奔马律，无开瓣音， ??????????无杂音，无心包摩擦音。
血管：未及异常，未及脉搏短绌， 未及奇脉，未及水冲脉，未及交替脉，未及毛细血管搏动征，未及大血管枪击音。
腹部：见专科情况生殖器： 未查 直肠肛门： 未查 脊柱: 脊柱未见异常，棘突未及压痛，未及叩痛，活动正常。
普外科电子病历模板01489
住院病历病史主诉:乙状结肠癌术后五月余现病史:患者五月前因“乙状结肠腺癌并肝内多发转移”于我科住院手术治疗，2009-08-10在全麻下行“腹腔镜辅助乙状结肠癌根治术＋肝左叶转移癌切除术＋大网膜静脉化疗泵置入术”，术后诊断：1、乙状结肠腺癌2、肝内多发转移癌3、2型糖尿病并糖尿病肾病。
术后恢复顺利，术后间断行全身化疗两次，现为处理右肝叶肝转移癌要求入院。
门诊以“乙状结肠癌术后”收入我科。
患者近来精神好，食欲正常，大小便正常。
体重无明显减轻。
既往史:平素健康状况一般，无结核，无伤寒等传染病史，预防接种史不详，无药物、食物过敏史。
无输血史、无外伤、无中毒史。
2009-08-10在全麻下行“腹腔镜辅助乙状结肠癌根治术＋肝左叶转移癌切除术＋大网膜静脉化疗泵置入术”. “2型糖尿病并糖尿病肾病”病史4月。
个人史:见第一次病历。
婚育史:见第一次病历。
月经史:患者为男性。
家族史:见第一次病历。
以上病史经审核确认属实。
签字：与患者的关系：体格检查生命征：体温36.4 ℃脉搏74次/分呼吸20次/分血压140/90mmHg一般状况：发育正常，营养良好，正常面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。
皮肤粘膜：色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。
毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。
淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部：头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。
眼睑正常，结膜未见水肿，巩膜无黄染，眼球未见异常，角膜未见异常,瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓正常，无耳前瘘管，无外耳道分泌物，无乳突压痛，听力粗测无异常。
鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物，鼻旁窦区无压痛。
口唇红润，粘膜正常，腮腺导管开口无红肿、溢脓，舌苔薄匀，无舌震颤，伸出居中，牙龈正常,牙列齐，双侧扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。
颈部：无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺未及肿大，无震颤，无血管杂音。
电子病历模板
科室：感染一科姓名：李留刚性别：男年龄：40岁住院号：96432011.6.27.20:30 转入记录患者李留刚，男，40岁，2011.6.3.9:30以“脾亢脾大”为诊断入住，2011.6.6在我院普外科行“脾切除术”，术后出现发热，波动在36.6-38.9℃左右，应用退热药后可退热，数小时后再度升高。
左旁正中切口有约3cm左右未愈合切口，引流口愈合佳。
遂经内二科赵玉副主任医师会诊后以“1.脾脾切除术后26天 2.发热原因待查 3.门静脉血栓形成”转入我科治疗，神志清，精神差，述感腹胀、腹部轻微压疼，夜间休息差，小便3次，呈黄色，大便1次，呈浅黄色。
T:36.8℃，P:90次/分，R:20次/分。
头颅五官发育无畸形，睑结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，口腔咽部及双侧颊粘膜可视及多个白色斑块，颈部软无抵抗，颈静脉无怒张。
胸廓外观发育正常，双肺呼吸音粗糙，心脏检查未见明显异常。
腹平软，腹左侧旁正中切口有约3cm左右未愈合，引流口愈合佳，腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹部压痛，墨菲氏征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音4次／min，未闻及血管杂音。
脊柱呈生理性弯曲，四肢外观无畸形，活动自如，神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。
转入后检验血细胞分析：WBC7.65×109/L，RBC3.63×1012/L，PLT237×1012/L，Lymph#0.9×109/L，Lymph%11.8%，Mid%14.2%，HGB106g /L，余同入院。
快速血糖（餐后）15mmol/L.赵玉副主任医师指示：给予抗感染应用阿奇霉素和左氧氟沙星、氟康唑等治疗。
明天进一步检查，必要时会诊，酌情调整治疗方案。
病情较重，进行病重告知。
医师：2011.6.28.8:30 赵宇副主任医师查房记录今随赵宇副主任医师查房，神志清，精神差，患者述仍发热最高达38.9℃，进食可，夜间休息差，小便3次，呈黄色，大便1次，呈浅黄色。
普外科电子病历腹痛查因
普外科电子病历腹痛查因普外科电子病历腹痛查因腹痛是指腹部疼痛感受，是常见的症状之一。
腹痛是由于内脏疾病或外科疾病引起，如消化系统和泌尿系统等内脏疾病以及腹部肌肉和骨骼等外科疾病。
对于腹痛的诊断，需要使用科学的方法进行根据各项指标的分析和判断，而普外科电子病历就是其中的重要工具之一。
本文将详细介绍普外科电子病历腹痛查因的具体步骤以及注意事项。
一、病历信息填写患者来院后，接待医生需要先进行记录患者的病历信息，包括个人信息、病史、临床症状等。
特别是需要注意患者的过敏史、疾病史、用药史、手术史等，这些方面都有可能对病情有所影响，进行系统地记录会对病历分析和判断非常有帮助。
更好的普外科电子病历可以在不同的分类上进行“分层次、分类别”的病历记录，方便病历家医生进行后期诊治分析。
二、临床检查对于腹痛病人，医生往往会通过临床检查来进一步确定疾病原因。
常见的检查方法包括体格检查、血常规、肝肾功能检查、血生化、尿常规等多项检查。
通过各项检查结果的综合分析，可以进一步了解患者病情，为后续的诊断和治疗提供更加科学有效的依据。
三、诊断思路和注意事项在进行普外科电子病历腹痛查因时，需要保证对患者病情全面准确的了解。
对于腹痛的病因，需要根据患者临床表现以及检查结果来进行综合判断。
常见病因包括：胃肠疾病、泌尿系统疾病、女性疾病、神经性疾病、肌肉骨骼疾病等等。
在进行病因判断时，需要注意以下几点：1、判断疼痛部位以及放射范围，确定腹痛在特定器官或部位的表现，并进行筛查。
2、注意各项检查结果，特别是血液、尿液、肝肾功能等方面的异常，这些异常结果有可能是原因之一。
3、根据患者的病史、用药史、过敏史等方面进行分析。
不同疾病的表现有可能会有相似之处，但也有很多区别，因此对这些信息的记录和分析非常重要。
4、采用结合临床实际及科学知识的方式进行综合分析。
在进行病因判断时，需要采用一个循序渐进的方法，尽量避免盲目猜测，从而保障医疗的质量和效果。
普外科电子病历模板——急性阑尾炎
住院病历病史主诉:右下腹痛4天，加重1天。
现病史:4前无明显诱因出现右下腹痛，为右下腹持续性疼痛，较轻，未作治疗。
1天来右下腹疼痛较前严重，且出现恶心、呕吐3次，呕吐为所进食物，为求治疗，今来我院就诊，急诊以“急性阑尾炎”予静脉输液治疗（具体不详），无明显缓解，收住我科。
发病来，无发热，无腹胀、腹泻，饮食较差，睡眠差，大、小便正常。
既往史:平素健康状况一般，无肝炎，无结核，无伤寒等传染病史，预防接种史不详，无药物、食物过敏史。
无输血史、无外伤、无中毒史。
2009-4曾行人流术。
个人史:出生在当地，个体，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。
婚育史:已婚，育一女，配偶体健。
妊娠2 次顺产1胎流产1胎早产0胎死产0胎。
难产及病情：月经史:初潮12岁，1～4/28天，末次月经日期：2009-12-10，经量一般，无痛经，经期规则。
家族史:父母健在，否认类似家族遗传病史。
体格检查生命征：体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压/ mmHg一般状况：发育正常，营养良好，正常面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。
皮肤粘膜：色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。
毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。
淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部：头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。
眼睑正常，结膜未见水肿，巩膜无黄染，眼球未见异常，角膜未见异常,瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓正常，无耳前瘘管，无外耳道分泌物，无乳突压痛，听力粗测无异常。
鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物，鼻旁窦区无压痛。
口唇红润，粘膜正常，腮腺导管开口无红肿、溢脓，舌苔薄匀，无舌震颤，伸出居中，牙龈正常,牙列齐，双侧扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。
颈部：无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺未及肿大，无震颤，无血管杂音。
普外科电子病历模板——腹痛查因
住 院 病 历病 史主 诉: 左侧腹部胀痛1天余现病史:患者昨晚凌晨2时无诱因出现上、中、下腹均有轻压痛，呈阵发性，无放射，呕吐白色泡沫1次，无咖啡样物、血块，伴有畏寒，无发热，无腰痛、尿频尿急尿痛，自行在家服用消化道药物治疗，症状无明显改善，为求进一步治疗，就诊于我院，门诊拟“腹痛查因”收入我病区。
起病后患者精神、食欲差，大、小便正常。
既往史: 既往高血压病史7年余,血压最高达200/120mmHg ，平素服用圣通平降压（早晚各2粒），有乙肝小三阳病史和双肾结石2年。
预防接种史不详，无药物、食物过敏史。
无输血史、外伤、中毒及手术史。
个人史: 出生在广东省，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。
婚育史: 已婚，育有3子，配偶及儿子体健。
月经史: 初潮13岁，1～4/28天，绝经年龄50岁，经量一般，无痛经，经期规则。
家族史:父母已故（死因不祥），否认 类似家族遗传病史。
以上病史经审核确认属实。
签字： 与患者的关系：体 格 检 查生 命 征： 体温 36.9℃ 脉搏次/分 呼吸20次/分血压 163/77mmHg一般状况： 发育正常，营养良好，痛苦面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。
皮肤粘膜： 色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。
毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。
淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部：头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。
眼睑正常，结膜未见水肿，巩膜无黄染，眼球未见异常，角膜未见异常,瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓正常，无耳前瘘管，无外耳道分泌物，无乳突压痛，听力粗测无异常。
鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物，鼻旁窦区无压痛。
口唇红润，粘膜正常，腮腺导管开口无红肿、溢脓，舌苔薄匀，无舌震颤，伸出居中，牙龈正常,牙列齐，双侧扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。
颈部：无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺未及肿大，无震颤，无血管杂音。
最新普外科电子病历模板——腹痛查因
住 院 病 历病 史主 诉: 左侧腹部胀痛1天余现病史:患者昨晚凌晨2时无诱因出现上、中、下腹均有轻压痛，呈阵发性，无放射，呕吐白色泡沫1次，无咖啡样物、血块，伴有畏寒，无发热，无腰痛、尿频尿急尿痛，自行在家服用消化道药物治疗，症状无明显改善，为求进一步治疗，就诊于我院，门诊拟“腹痛查因”收入我病区。
起病后患者精神、食欲差，大、小便正常。
既往史: 既往高血压病史7年余,血压最高达200/120mmHg ，平素服用圣通平降压（早晚各2粒），有乙肝小三阳病史和双肾结石2年。
预防接种史不详，无药物、食物过敏史。
无输血史、外伤、中毒及手术史。
个人史: 出生在广东省，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。
婚育史: 已婚，育有3子，配偶及儿子体健。
月经史: 初潮13岁，1～4/28天，绝经年龄50岁，经量一般，无痛经，经期规则。
家族史:父母已故（死因不祥），否认 类似家族遗传病史。
以上病史经审核确认属实。
签字： 与患者的关系：体 格 检 查生 命 征： 体温 36.9℃ 脉搏次/分 呼吸20次/分血压 163/77mmHg一般状况： 发育正常，营养良好，痛苦面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。
皮肤粘膜： 色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。
毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。
淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部：头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。
眼睑正常，结膜未见水肿，巩膜无黄染，眼球未见异常，角膜未见异常,瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓正常，无耳前瘘管，无外耳道分泌物，无乳突压痛，听力粗测无异常。
鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物，鼻旁窦区无压痛。
口唇红润，粘膜正常，腮腺导管开口无红肿、溢脓，舌苔薄匀，无舌震颤，伸出居中，牙龈正常,牙列齐，双侧扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。
颈部：无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺未及肿大，无震颤，无血管杂音。
普外科电子病历
普外科电子病历 It was last revised on January 2, 2021住院病历主?诉:发现左侧腹股沟区可复性包块10年余，不能回纳11小时。
现病史: 10年前发现右侧腹股沟区有一包块，大小约1cm×1cm×0.5cm于站立时出现，平卧休息时可消失，10年来，未积极治疗，包块逐渐增大，大小约3cm×2.5cm×1cm，都可在平卧休息时消失。
11小时前发现右侧腹股沟区包块再次脱出，并不能自行送回，伴有局部胀痛不适，、恶性、呕吐（胃内容物）1次，量少。
今来我院，门诊以“左侧腹股沟疝并嵌顿”收入院，近来无咳嗽、咯痰，饮食、睡眠好，大小便正常，体重无明显变化。
既往史: 平素健康状况良好，有“风湿”病史10余年，最近2年未积极治疗，无肝炎，无结核，无伤寒等传染病史，预防接种史不详，无药物、食物过敏史。
无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。
个人史: 出生在当地，无工作，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。
婚育史: 已婚，育二女，配偶已故。
妊娠2 次顺产2胎流产0胎早产0胎死产0胎。
难产及病情：月经史: 初潮12岁，1～4/28天，绝经年龄50岁，经量一般，无痛经，经期规则。
家族史: 父母已故（死因不祥），否认 类似家族遗传病史。
体格检查生命征：体温36.8℃ 脉搏 86?次/分 呼吸20次/分 血压140/101mmHg一般状况：发育正常，营养良好，正常面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。
皮肤粘膜：色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。
毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。
淋巴结： 全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部：头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。
眼睑正常，结膜未见水肿，巩膜无黄染，眼球未见异常，角膜未见异常,瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓正常，无耳前瘘管，无外耳道分泌物，无乳突压痛，听力粗测无异常。
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普外科电子病历文档编制序号：[KK8UY-LL9IO69-TTO6M3-MTOL89-FTT688]住院病历主??诉:发现左侧腹股沟区可复性包块10年余，不能回纳11小时。
现病史:10年前发现右侧腹股沟区有一包块，大小约1cm×1cm×0.5cm于站立时出现，平卧休息时可消失，10年来，未积极治疗，包块逐渐增大，大小约3cm×2.5cm×1cm，都可在平卧休息时消失。
11小时前发现右侧腹股沟区包块再次脱出，并不能自行送回，伴有局部胀痛不适，、恶性、呕吐（胃内容物）1次，量少。
今来我院，门诊以“左侧腹股沟疝并嵌顿”收入院，近来无咳嗽、咯痰，饮食、睡眠好，大小便正常，体重无明显变化。
既往史:平素健康状况良好，有“风湿”病史10余年，最近2年未积极治疗，无肝炎，无结核，无伤寒等传染病史，预防接种史不详，无药物、食物过敏史。
无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。
个人史:出生在当地，无工作，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。
婚育史:已婚，育二女，配偶已故。
妊娠2 次??顺产2胎??流产0胎??早产0胎??死产0胎。
难产及病情：月经史:初潮12岁，1～4/28天，绝经年龄50岁，经量一般，无痛经，经期规则。
家族史:父母已故（死因不祥），否认类似家族遗传病史。
体?格?检?查生?命?征：??体温?36.8℃脉搏86?次/分? 呼吸?20次/分???血压140/101mmHg一般状况：发育正常，营养良好，正常面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。
皮肤粘膜：色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。
毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。
淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部：头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。
眼睑正常，结膜未见水肿，巩膜无黄染，眼球未见异常，角膜未见异常,瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓正常，无耳前瘘管，无外耳道分泌物，无乳突压痛，听力粗测无异常。
鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物，鼻旁窦区无压痛。
口唇红润，粘膜正常，腮腺导管开口无红肿、溢脓，舌苔薄匀，无舌震颤，伸出居中，牙龈正常,牙列齐，双侧扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。
颈部：无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺未及肿大，无震颤，无血管杂音。
胸部：胸廓：胸廓正常，胸骨无压痛，胸部局部无隆起或凹陷乳房发育正常。
肺部：???????视诊：呼吸运动对称，肋间隙正常????触诊：语颤两侧对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。
????叩诊：呈清音??????????肺下界肩胛下角线：右 10 肋间，左 10肋间??????????????移动度：????右 6 cm，??左 6 cm????听诊：呼吸规整，正常呼吸音，无啰音，无呼气延长，腹部：??肾脏：肾脏未触及，输尿管压痛点（－）,肋脊点（－）,??????肋腰点(－）。
??膀胱：叩诊：肝浊音界存在，位于右锁骨中线第V肋间，??????肝区未及叩击痛，Traube区未及异常，??????移动性浊音（－），双侧肾区未及叩痛。
听诊：肠鸣音正常，未闻及血管杂音。
生殖器：未查直肠肛门：未查脊柱:脊柱未见异常，棘突未及压痛，未及叩痛，活动正常。
四肢:四肢未见异常，关节无红肿、关节无强直，下肢静脉无曲张，未见杵状指趾，肌肉无压痛，无萎缩。
神经系统：痛／温觉未及异常，触觉未及异常，位置觉未及异常。
肌张力正常，无肢体瘫痪，肌力 V 级。
腹壁反射正常，肱二头肌反射正常，肱三头肌反射正常，膝腱反射正常，跟腱反射正常。
Hoffmann征（－），Babinski征（－），Kerning征（－）。
其他：无。
专科检查???? 站位时左侧腹股沟区可见一包块，大小约8cm×10cm×4cm，质中，平卧后包块不可用手还纳腹腔。
辅助检查???B超：左侧腹股沟区实性团块，网膜疝出可能性大。
??最后诊断:诊断：左侧腹股沟嵌顿性疝??医师签名：?医师签名:?XXX????(一) 病例特点：??????1、老年女性，慢性病程，急性发作。
??????2、10年前发现右侧腹股沟区有一包块，大小约1cm×1cm×0.5cm于站立时出现，平卧休息时可消失，10年来，未积极治疗，包块逐渐增大，大小约3cm×2.5cm×1cm，都可在平卧休息时消失。
11小时前发现右侧腹股沟区包块再次脱出，并不能自行送回，伴有局部胀痛不适，、恶性、呕吐（胃内容物）1次，量少。
今来我院，门诊以“左侧腹股沟疝并嵌顿”收入院，近来无咳嗽、咯痰，饮食、睡眠好，大小便正常，体重无明显变化。
既往有“风湿”病史10余年。
??????3、入院体检:体温：36.8 ℃????脉搏:?86次/分????呼吸: 20 次/分????血压: 14 0/101mmHg。
????? 4、专科检查：站位时左侧腹股沟区可见一包块，大小约8cm×10cm×4cm，质中，平卧后包块不可用手还纳腹腔。
?????? 5、辅助检查：B超：左侧腹股沟区实性团块，网膜疝出可能性大。
?????(二)?诊断依据及鉴别诊断:?????一、诊断：左侧腹股沟嵌顿性疝?????诊断依据：1、以“发现左侧腹股沟区可复性包块10年余，不能回纳11小时”为主诉入院；2、入院体检:体温：36.8 ℃，脉搏:?86次/分，呼吸: 20 次/分，血压: 140/10 1mmHg。
专科检查：站位时左侧腹股沟区可见一包块，大小约8cm×10cm×4cm，质中，平卧后包块不可用手还纳腹腔。
辅助检查：B超：左侧腹股沟区实性团块，网膜疝出可能性大。
???? ?二、鉴别诊断：????? 1、腹股沟直疝：多见于老年人，体征同为腹股沟区突出肿块，但由直疝三角突日期?：主治医师签名:?XXX姓名: 何XXX 科室: 外二区 床号: 5住院号: 00000407802010-01-04 20:01:38术前小结????患者何润当，女，82岁。
????入院诊断: 左侧腹股沟嵌顿性疝????病历摘要: 1、以“发现左侧腹股沟区可复性包块10年余，不能回纳11小时”为主诉入院；2、入院体检:体温：36.8 ℃，脉搏:?86次/分，呼吸: 20 次/分，血压: 140/101mmHg 。
专科检查：站位时左侧腹股沟区可见一包块，大小约8cm ×10cm ×4cm ，质中，平卧后包块不可用手还纳腹腔。
辅助检查：腹部立位片：心、肺、膈未见明确异常。
腹部立位平片未见明确肠梗阻或气腹征象。
CT 检查(中下腹部) ：右肾区巨大肿块（中心液化坏死），建议CT 增强扫描。
????术前诊断: 左侧腹股沟嵌顿性疝 ????拟手术日期:2010-01-04????拟施手术名称:左股疝嵌顿疝还纳修复术 ????麻醉方式:???连硬外????? ????注意事项:????相关术前检查的结果已回，无手术禁忌，术前备皮，术中、术后可能出现的意外已向患者家属交待，表示同意手术并签字为证。
出，回纳疝环压住深环疝块仍可突出。
???（三）诊疗计划：???? 1、完善三大常规、肝肾功能、凝血四项、胸透、心电图等检查；??? ?2、急诊行左侧腹股沟股疝复位修补术。
医师签名： XXX? ??手签：?XXX医师签名：XXX? ??手签：姓名:何XXX科室:外二区床号:5住院号:00000407802010-01-05 00:30:38术后首次病程记录????患者于昨日21时45分在在腰硬联合麻醉下行“左股疝嵌顿疝还纳修复术”。
麻醉生效后患者取平卧位，常规消毒铺巾，取左侧腹股沟韧带中点上方1.5cm至右耻骨结节作一与腹股沟韧带平行斜切口，长约7cm。
术中确诊为左侧腹股沟股疝，行左股疝嵌顿疝还纳修复术。
手术顺利，术后患者安返病房，给予预防感染、补液、止血等治疗，观察病情变化。
医师签名：樊竞生?手签：姓名:何XXX科室:外二区床号:5住院号:00000407802010-01-05 08:36:53XXX主任医师查房记录????术后第一天，诉伤口轻压痛，精神可，小便正常，未排气、排便。
查体：生命体征平稳，腹平软，无压痛，肠鸣音正常。
切口敷料干洁。
张浩主任医师查房后指示继续预防感染、补液等治疗，观察病情变化。
嘱患者以卧床休息为主，伴流质饮食。
医师签名：XXX/XXX???手签：姓名:何XX科室:外二区床号:5住院号:00000407802010-01-06 17:34:24????术后第二天，诉伤口轻压痛，精神可，小便正常，未排气、排便。
查体：无发热，心肺未闻及异常。
腹平软，无压痛，肠鸣音正常。
换药见切口无红肿、无渗出，愈合可。
CT（主动脉）:1、右肾富血供肿瘤，考虑右肾动脉、右肾包膜动脉、右侧肋间及腰动脉分支参与供血。
2、右肾动脉开口轻度狭窄。
3、双侧胸腔积液。
4、左侧腹股沟区皮下积气，考虑术后改变。
继续预防感染治疗，观察病情变化。
嘱患者多卧床休息，保持大便通畅。
医师签名：XXX???手签：姓名:何XXX科室:外二区床号:5住院号:0000040782010-01-07 09:00:26????术后第三天，诉伤口轻压痛，无咳嗽，小便正常，已排气。
查体：生命体征平稳，心肺未闻及异常。
腹平软，无压痛，肠鸣音稍弱。
伤口敷料少量渗湿，换药见伤口红肿、挤压时有少量淡黄色渗出，愈合可。
伤口处予红外线灯治疗。
继续预防感染治疗，观察病情变化。
医师签名：XXX???手签：姓名:何XX科室:外二区床号:5住院号:00000407802010-01-08 16:23:39????诉伤口轻压痛，间有咳嗽，无腹胀，小便正常，大便未解。
查体：生命体征平稳，心肺未闻及异常。
腹平软，无压痛，肠鸣音稍弱。
伤口敷料少量渗湿，换药见伤口红肿、挤压时有少量淡黄色渗出，愈合可。
考虑脂肪液化。
尿十项：尿白细胞25个/μl、潜血50个/μl。
继续伤口处红外线灯治疗。
观察病情变化。
医师签名：XXX???手签：姓名: 何XXX 科室: 外二区 床号: 5 住院号: 00000407802010-01-11 10:15:19 XXX 主任医师查房记录???? 未术不适，精神好，进食可，大、小便正常。
查体：生命体征平稳，心肺未闻及异常。
腹平软，无压痛，肠鸣音正常。
换药见伤口红肿、挤压时有少量淡红色渗出，愈合可。
张浩主任医师查房后指示继续预防感染、补液等治疗，观察病情变化。
嘱患者多卧床休息，保持大便通畅。
医师签名： ?XXX/XXX??手签：????麻醉成功后，患者取平卧位，术野常规消毒、铺巾，取左侧腹股沟韧带中点上方1.5cm 至左耻骨结节作一与腹股沟韧带平行斜切口，长约5.5cm(术中向外上延长切口至长约8cm)，切开皮肤、皮下组织，显露腹外斜肌腱膜及外环，剪开腹外斜肌腱膜，妥加保护髂腹股沟神经及髂腹下神经，在腹外斜肌腱膜下充分游离，向下至腹股沟韧带，向上充分暴露弓状缘及联合腱，游离子宫圆韧带并将其与腹内斜肌、腹横肌及联合腱一起牵向内上方，显露腹股沟管后壁，沿腹股沟韧带纤维方向打开腹横筋膜，推开下面的腹膜外脂肪组织，显露股环上方的疝囊颈部，将疝囊往上提起，同时在股部用手指将疝块向上推顶，疝块难以拉出，将囊颈附近腹股沟韧带切开，使疝环松解。