普外科电子病历

普外科电子病历

文档编制序号：[KK8UY-LL9IO69-TTO6M3-MTOL89-FTT688]

住院病历

主??诉:发现左侧腹股沟区可复性包块10年余，不能回纳11小时。

现病史:10年前发现右侧腹股沟区有一包块，大小约1cm×1cm×0.5cm于站立时出现，平卧休息时可消失，10年来，未积极治疗，包块逐渐增大，大小约3cm×2.5cm×1c

m，都可在平卧休息时消失。11小时前发现右侧腹股沟区包块再次脱出，并不能自行送回，伴有局部胀痛不适，、恶性、呕吐（胃内容物）1次，量少。今来我院，门诊以“左侧腹股沟疝并嵌顿”收入院，近来无咳嗽、咯痰，饮食、睡眠好，大小便正常，体重无明显变化。

既往史:平素健康状况良好，有“风湿”病史10余年，最近2年未积极治疗，无肝炎，无结核，无伤寒等传染病史，预防接种史不详，无药物、食物过敏史。无输血

史、无外伤、无中毒及无手术史。

个人史:出生在当地，无工作，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。

婚育史:已婚，育二女，配偶已故。

妊娠2 次??顺产2胎??流产0胎??早产0胎??死产0胎。难产及病情：

月经史:初潮12岁，1～4/28天，绝经年龄50岁，经量一般，无痛经，经期规则。

家族史:父母已故（死因不祥），否认类似家族遗传病史。

体?格?检?查

生?命?

征：??体温

?36.8

℃脉

搏

86?

次/分? 呼

吸

?20

次/分

???血

压

140/101

mmHg

一般状况：发育正常，营养良好，正常面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。

皮肤粘膜：色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。

淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部：头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。眼睑正常，结膜未见水肿，巩膜无黄染，眼球未见异常，角膜未见异常,瞳孔等大等圆，对光反射灵

敏。耳廓正常，无耳前瘘管，无外耳道分泌物，无乳突压痛，听力粗测无异常。

鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物，鼻旁窦区无压痛。口唇红润，粘膜正常，腮

腺导管开口无红肿、溢脓，舌苔薄匀，无舌震颤，伸出居中，牙龈正常,牙列

齐，双侧扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。

颈部：无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺未及肿大，无震颤，无血管杂音。

胸部：胸廓：胸廓正常，胸骨无压痛，胸部局部无隆起或凹陷

乳房发育正常。

肺部：???

????视诊：呼吸运动对称，肋间隙正常

????触诊：语颤两侧对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻

发感。

????叩诊：呈清音

??????????肺下界肩胛下角线：右 10 肋间，左 10

肋间

??????????????移动度：????右 6 cm，??左 6 cm

????听诊：呼吸规整，正常呼吸音，无啰音，无呼气

延长，

腹部：

??肾脏：肾脏未触及，输尿管压痛点（－）,肋脊点

（－）,

??????肋腰点(－）。

??膀胱：

叩诊：肝浊音界存在，位于右锁骨中线第V肋间，

??????肝区未及叩击痛，Traube区未及异常，

??????移动性浊音（－），双侧肾区未及叩痛。

听诊：肠鸣音正常，未闻及血管杂音。

生殖器：未查

直肠肛

门：

未查

脊柱:脊柱未见异常，棘突未及压痛，未及叩痛，活动正常。

四肢:四肢未见异常，关节无红肿、关节无强直，下肢静脉无曲张，未见杵状指趾，肌肉无压痛，无萎缩。

神经系统：痛／温觉未及异常，触觉未及异常，位置觉未及异常。

肌张力正常，无肢体瘫痪，肌力 V 级。

腹壁反射正常，肱二头肌反射正常，肱三头肌反射正常，膝腱反射正常，跟腱反射正常。

Hoffmann征（－），Babinski征（－），Kerning征（－）。

其他：无。

专科检查

???? 站位时左侧腹股沟区可见一包块，大小约8cm×10cm×4cm，质中，平卧后包块不可用手还纳腹腔。

辅助检查

???B超：左侧腹股沟区实性团块，网膜疝出可能性大。?

?最后诊断:诊断：

左侧腹股沟嵌顿性疝

??医师签名：?医师签名:?XXX

????(一) 病例特点：

??????1、老年女性，慢性病程，急性发作。

??????2、10年前发现右侧腹股沟区有一包块，大小约1cm×1cm×0.5cm于站立时出现，平卧休息时可消失，10年来，未积极治疗，包块逐渐增大，大小约3cm×2.5cm×1cm，都可在平卧休息时消失。11小时前发现右侧腹股沟区包块再次脱出，并不能自行送回，伴有局部胀痛不适，、恶性、呕吐（胃内容物）1次，量少。今来我院，门诊以“左侧腹股沟疝并嵌顿”收入院，近来无咳嗽、咯痰，饮食、睡眠好，大小便正常，体重无明显变化。既往有“风湿”病史10余年。

??????3、入院体检:体温：36.8 ℃????脉搏:?86次/分????呼吸: 20 次/分????血压: 14 0/101mmHg。

????? 4、专科检查：站位时左侧腹股沟区可见一包块，大小约8cm×10cm×4cm，质中，平卧后包块不可用手还纳腹腔。

?????? 5、辅助检查：B超：左侧腹股沟区实性团块，网膜疝出可能性大。?

????(二)?诊断依据及鉴别诊断:

?????一、诊断：左侧腹股沟嵌顿性疝

?????诊断依据：1、以“发现左侧腹股沟区可复性包块10年余，不能回纳11小时”为主诉入院；2、入院体检:体温：36.8 ℃，脉搏:?86次/分，呼吸: 20 次/分，血压: 140/10 1mmHg。专科检查：站位时左侧腹股沟区可见一包块，大小约8cm×10cm×4cm，质中，平卧后包块不可用手还纳腹腔。辅助检查：B超：左侧腹股沟区实性团块，网膜疝出可能性大。?

??? ?二、鉴别诊断：

????? 1、腹股沟直疝：多见于老年人，体征同为腹股沟区突出肿块，但由直疝三角突日期?：主治医师签名:?XXX