脑梗塞个案护理【最新版 直接用】

03 护理评估及诊断
护理评估及诊断
生命体征
神经系统
呼吸系统 循环系统 消化系统 排泄系统
护理评估
以23号查体评估：36.3℃，脉搏：79次/分，呼吸：20次/分，血压： 134/83mmHg，体重58公斤，身高152cm。
神志清，双侧瞳孔等圆等大，直径约2.5mm,对光反射灵敏，眼震实验 阴性，言语清晰，双侧额纹对称，双侧鼻唇沟无变化，口角有歪斜，伸 舌左偏，悬雍垂居中，指鼻试验稳准，病理征阴性，脑膜刺激征阴性， 右上肢3级针刺觉减退，右下肢肌力3级，左侧肢体肌力正常，四肢肌张 力正常。
1、病人如厕需由护工陪同， 22/10患者至今未
坐坐便椅，旁边有扶手。
发生跌倒
2、厕所地面保持干爽，积
水及时清理夜间不关灯。
3、穿合适衣裤，穿橡胶防
滑鞋。
4、把平时常用的生活用品
放在随手可拿处，教会使
用床头铃，有需求时，及
时按铃求助，上好两边床
栏。
5坐着洗澡、坐着穿衣裤。
12/L
12/L
2/L
138g/L 132g/L 130g/L
总蛋白 白蛋白
66.6g/L 30g/L
66.2g/L 30g/L
67.1g/L 30g/L
化验项目 D-二聚体
APTT 尿素氮
肌红蛋白
甘油三酯
24/10 1.94ug/mL
34.3sec 8.1mmol/L
109.7ng/ml
3.24mmol/L
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急性脑梗塞个案护理
目录
01 相关知识 02 病例介绍 03 护理评估及护理诊断 04 护理目标及护理措施 05 随访及康复情况 06 护理总结 07 反思及讨论
01 相关概述
概述
脑梗塞概述：
脑梗塞是由于脑动脉粥样硬化，血管内膜损伤使脑 动脉管腔狭窄，进 而因多种因素使局部血栓形成 ，使动脉狭窄加重或完全闭塞，导致脑组织缺血、 缺氧、坏死，引起神经功能障碍的一种脑血管病。
结果 洼田饮水试验等级3级
肌力评级4级 洼田饮水试验等级4级
肌力评级2级 洼田饮水试验等级2级
肌力评级3级 洼田饮水试验等级1级
肌力评级3级 洼田饮水试验等级2级
肌力评级3级
洼田饮水试验等级1级
肌力评级3级
护理目标及措施
护理问题 存在跌倒高风险
跌倒风险及护理措施
依据
护理措施
结局评价
1、活动级别评估：4级 2、mouse评分：60分 3、ADL评分：25分 4、右下肢肌力4级
既往有糖尿病，高血压病史。
1.突发脑梗塞 2.高血压 3糖尿病
出生原籍，长期留居广州本地，无吸烟嗜好，无饮酒嗜好，无长期工业毒粉，粉 尘，放射物质接触。
家族有高血压病史 已婚已育，家庭和睦，子女健康
情绪平稳，遵嘱行为好，夜间睡眠欠佳。
离休人员，住楼梯房，长期与女儿居住，家庭和睦，在家平时做自理日常家务事； 经济收入一般，偶到社区医院住院疏通血管和控制血糖。
概述
先兆症状：
• 脑梗塞病人多发病前征兆有肢体麻木感，说话不清，一 过性眼前发黑，头晕或眩晕，恶心，血压波动(可升高 或偏低)等短暂脑缺血的症状。
• 栓塞性的脑梗塞的病因常是血流带进颅内的固体、液体 、或气体栓子将某一支脑血管堵塞。
• 脑梗塞的主要因素有：高血压、冠心病、糖尿病、体重 超重、高血脂症、喜食肥肉，许多病人有家族史。多见 于45～70岁中老年人。
史 情绪/睡眠
社会评估
22号入院当天神志清楚，对答切题，查体合作。双侧等大瞳孔，对光反射灵敏， 四肢活动正常。自动体位，面色潮红，主诉天旋地转头晕，恶心，CT检查：老年 性脑萎缩，椎动脉颅内段及基底段粥样硬化。急诊以“脑供血不足”住院进一步 治疗。 23号14点生命体征平稳，神志清楚，发现患者伸舌稍偏斜，左侧肢体正常，右上 肢肌力3级；右下肢肌力4级。急查CT:放射冠区及半卵中心多发脑梗塞灶及缺血灶。
• 类型：1.高血压 2.动脉炎 3.血液病 4.机械压迫 5.动脉 硬化（在动脉血管壁内，由动脉粥样硬化斑块的基础形 成血栓）
02 病例简介
病例简介
基本资料 黄某某 73岁 女
主诉
患者入我院急诊科2小时前感觉头晕不适，为天旋地转伴恶心，呕吐胃内容物多次
现病史
既往病史 临床诊断 过敏史个人
史 家族史婚育
吞咽功能
食，进食时勿讲话。 2、教会口腔操锻炼: 口舌牵拉、舌力量训
3、教会体位转移技巧,从床转 移到椅。
右侧肢体活动 吞咽功能
练、唇力度训练，咀
右侧肢体活动
嚼训练、空吞咽训练, 每日3-4次，每次5-10
吞咽功能
分钟。
右侧肢体活动
吞咽功能
右侧肢体活动
10月23
10月23 10月24 10月24
10月26 10月26 10月31 10月31 11月14 石溪中医院 11月14 石溪中医院 11月28 广医二院南院 11月28 广医二院南院
护理评估及诊断
时间 10月22日 10月23日
10月24日 11月14日 11月28日
辅助检查
检查项目
检查结果
头颅CT
老年脑萎缩；椎动脉颅内段及基底段粥样硬化。
MR（3.0T）
桥脑左侧、双侧小脑半球、基底节区、放射冠区及半 卵圆中心多发脑梗塞灶及缺血灶。轻度脑萎缩，平层 下动脉硬化性脑病。
双侧颈动脉超声 检查
呼吸节律两侧对称，触诊语音正常，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿啰 音。
面色红润，HR84次/分，节律齐，各瓣膜听诊区未听及杂音,双下肢无浮 肿。
腹平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音3次/分。
大小便均正常。
护理评估及诊断
实验室检查
化验项目 红细胞
血红蛋白
源自文库
22/10
23/10
28/10
4.64x10E 4.48x10E 4.33x10E1
巧：进食时取坐位， 每次5-10分钟。 勿用吸管饮水，使用 2、教会陪护床边行右下肢被
右侧肢体活动
长柄勺子，勿汤泡饭， 动运动锻炼：髋关节的内旋、 吞咽功能
进食糊餐，从左侧口 腔进食，每口之间检
外展、膝关节的伸展、屈曲， 踝关节的内旋、外旋，每日3-
右侧肢体活动
查口腔，勿催促其进 4次，每次15-20分钟。
双侧颈动脉未见血栓征象，右侧颈动脉狭窄。
DR
心影增大，主动脉硬化。
头颅CT
多发性脑梗塞灶（南去广医二院，广医二院分院无CT 机）。
04 护理目标及措施
护理目标及措施
吞咽困难
洼田饮水试验
护理目标及措施
吞咽困难和肢体活动障碍的护理措施及结果
吞咽困难护理措施
肢体活动障碍护理措施
检查项目
检查时间
1、教会安全进食技 1、教会拱桥运动，每日3-4次， 吞咽功能