护理文书书写常见问题分析

4、缺乏连续性、及时性、完整性
如：一位病情稳定的二级护理病人在上 厕所的过程中，哮喘急性发作，我们护 士也作了迅速有效的处理，不久病情平 稳，但是我们就是没记录。光做事不记 录甚至不收费都是不对头的。
5、记录语言不准确或不清楚
患者躁动不安，偶有对答，排尿1次（应 记录对答是否准确，用于判断患者意识 障碍的程度）
7、无重点、无意义，缺乏个性化
如：因腹痛入院患者，记录内容未体现观 察腹痛情况；脑出血患者,有嗜睡现象， 未继续观察和记录患者意识情况；鼻出血 患者记录单没有记录患者鼻腔出血情况。
8、医护记录不相符，或记录单 互相矛盾
体温单体重栏内“卧床”，记录中“活动 自如”
记录中患者吸氧，无此医嘱 记录中患者住院诊断与入院诊断不符，未
只记录某一天、某一时刻的病情及护理措 施。如固定的护理操作，可以总结性的书 写出护理的频次及效果。“每天于上午× 点，下午×点给予患者膀胱冲洗…”。
4、缺乏连续性、及时性、完整性
术前医嘱执行情况等无记录，直接记录 于几点手术完毕返回病房。
病人出现病情变化后未及时准确记录;病 人病情变化用药后未做及时记录;用药后 效果评价未作记录。
及时修改。 护理计划上有口腔护理，而护理记录却丝
毫未提。还有象医嘱上的禁食已停止，我 们的计划却迟迟不停，护理记录也未体现。
8、医护记录不相符，或记录单 互为矛盾
如在同一时间护士记录烦躁不安，而医 生记录安静入睡，或医护记录死亡时间 不一致，这些情况常见于危重患者，由 于对事物判断的不一致，医护间沟通少， 护士与医生的记录就会出现差异，从而 使病历所具有的证据作用大打折扣。
11、通知医生未作处理如何记？
病情变化与医生沟通应注意的问题 : （1）患者病情有变化时，应及时报告医生； （2）医生有医嘱，应记录执行采取的措施； （3）医生无医嘱，应遵医嘱继续观察，记录
观察到的症状、问题，而不可以写“报告 医生，未给处置”的字样。
11、通知医生未作处理如何记？
如： （×）患者心律不齐，已通知医生，未
9、主观与客观混淆不清
生命体征正常、血压偏高、发热、呼吸稍 快、病情稳定、治疗护理欠配合等属主观 资料。
是病人的主观感受，必须注明“患者主 诉…”。如 “患者精神异常”，这是主观判 断，应把病人的异常表现真实记录。“病 人血压偏高”，“患儿发热”，是主观判 断，我们应描述血压等的具体测量数值和 症状表现。
（一）体温单常见问题
与病人实际情况不相符 1. 未按规定时间测量，甚至测几秒凭经验估计，
以致数据误差较大。临床医生也有对体温提 出疑问,房颤时心率和脉搏不一致,但心电监 护时常把心率当脉搏画在体温单上。 2. 大小便次数与护理记录或实际不符，住院号 填错，修改诊断不及时，24 h出入量不准确， 与实际不符。
记录的重点是护理行为，包括： 1、护理措施 2、病情观察 3、护患沟通 4、健康指导 5、执行医嘱
（ ） 但执行医嘱不作为核心内容，特别长期给药者应体现整体人文观念
1、护理措施
即针对病人所做的实际护理活动 如：体温测量由每日两次改为每日四 次；给予温水擦浴；头枕冰袋；肌肉 注射安痛定2ml等。
（二）医嘱单常见问题
“取消医嘱”，该如何表示？
应当由医生用红笔，在执行时间栏内 标注“取消”字样，并由下达或取消 该医嘱的医生签名，护士无需签名。
（二）医嘱单常见问题
护士签名的格式不规范，字迹太潦草， 签名不及时，或未亲自签名。
（三）输液卡常见问题
续液后未签字 例如：曾有患者家属状告护士输液中未 给患者用××药。
无不适”，意思就是护士主动观察病人的结果。
7、无重点、无意义，缺乏个性化
护士要根据护理级别、病情及所采取的 具体护理措施书写护理记录，特别是危 重患者护理记录单，应根据专科特点及 患者的客观情况书写，不能千篇一律， 要充分体现出个性化的护理。
7、无重点、无意义，缺乏个性化
如每隔2小时记一次：“生命体征平稳， 未诉不适，安静入睡。”“一般情况可， 无不适主诉。”“氧气通畅，液体在续” 等等。我们的记录应该力求最新，最有意 义。
《综合医院分级护理指导原则（试行）》 （自2009年7月1日实施）
1、首次护理记录书写不完整
书写内容：
生命体征、入院时间、入院方式、诊断、
主诉不适症状；
护理查体获得的阳性体征 ； 生活自理情况（包括异常情况和残疾）； 护理级别； 医嘱饮食要求； 治疗护理措施实施情况及效果； 重要的告知项目、效果。
8、医护记录不相符，或记录单互 为矛盾
医嘱开具时间与护士执行时间相差 大。医嘱是护士对患者实施治疗的 法律依据，由于医生疏忽将时间开 错，护士又忽视了医嘱开出的具体 时间与实际不相符。
9、主观与客观混淆不清
护理记录要求真实客观、排除主观。 客观资料：护士看、听、闻或触摸到的资料，
含观察、沟通和实际测量的直接资料，或阅 读病历上其他专业小组书写的间接资料。即： 病人目前发生的症状、异常检查结果、与病 人目前病情或状况有明显意义的资料。 如体温39℃（测），全身灼热感（触），主 诉“腹部绞痛”（听），显得焦虑不安 （看），嘴唇干裂（看）等。
6、语言表述不恰当
易纠纷的语言 ： 如“患者夜间病情稳定无特殊变化”，
“患者生命体征正常等。实际病人的生 命体征有很大个体差异，病人有时的病 情变化是我们无法预见的，如果病人出 现意外，将给我们带来很大压力和麻烦。
6、语言表述不恰当
易纠纷的语言 ： 患者要求外出，嘱多穿衣（住院患者外出应劝
解为何不能，未经医生允许，不能准假。） 患者额部有6×0.5cm刮痕，未作特殊处置 “患者未诉不适”可以写吗？最好写“患者诉
的病情与情境
五、记录中应反映哪些问题？
1、能反映患者病情变化与治疗护理过程 2、能反映护理人员病情观察的客观资料 3、反映针对病情、患者状况，采取并修正
护理措施的过程 4、能反映护理人员准确、及时执行医嘱的
过程 5、能反映出实施的医疗、护理措施的效果
六、护理文书常见问题分析
（一）体温单常见问题 （二）医嘱单常见问题 （三）输液卡常见问题 （四）护理记录常见问题
医疗病历与护理病历关系
护理、医疗病历同为病案，共同承担举证 倒置的作用
原则上，应考虑医护记录的一致性 医生可以参考护士的记录，因护士与病人
接触多 护士参考医生，因医生的专业描述更准确
二、护理文书的重要性
既是医生调整治疗方案的重要依据，又是 临床护理、教学、科研的第一手资料，也 是医疗事故鉴定的重要证据
9、主观与客观混淆不清
输液通畅（输液每分多少滴，输液部位无红 肿）
夜间睡眠尚可（夜间间断或连续睡眠几小时） 生命体征平稳、大小便正常（可用具体数值
记录） 病情好转（用具体症状、体征说明）
客观资料
主观资料
患者提出不想输液
“患者不合作拒绝输液”
可记录为：患者主诉不同意输液，予以解释输液对治 疗的重要性，仍拒绝，报告××医生，请病人签字。
作特殊处理；
（√）患者心律不齐，已通知医生，遵医嘱 继续观察。
12、告知患者或家属自己做的操 作如何记？
如： (1)（×）嘱患者勤翻身，防止褥疮发生； （√）指导（协助）患者2小时翻身1次； (2)（×）嘱患者家属24小时留陪护； （√）告知家属需留陪护人员；
13、如何记录患者的主诉内容
如果是未经修饰的患者原话，则应加双引 号，如记录的内容经过整理，则不加双引 号。
护理文书书写常见问题分析
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主要内容：
一、护理文书的内容 二、护理文书的重要性 三、护理记录的重点 四、哪些是必须记录的内容？ 五、记录中应反映哪些问题？ 六、护理文书常见问题分析
一、护理文书的内容
体温单 医嘱单 护理记录单
危重患者护理记录单 一般患者护理记录单 手术患者护理记录单
(输液记录)
权的医师开写的医嘱，必须由上级医师 审查后签名方有效。 2. 医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应 当只包含一个内容，并注明下达时间， 应当具体到分钟。
（二）医嘱单常见问题
执行口头医嘱不规范 一般情况下，医师不得下达口头医嘱。 因抢救时需要下达口头医嘱时，护士应 当复诵一遍，医师表示无误后，方可执 行。抢救结束后，医师应即刻据实补记 医嘱，护士填执行时间，并签名。
1、护理措施
原则上只要有护理措施就应有护理效果 如：给予护理30分钟后体温降至37.5℃， 病人已显得安静，并入睡。
2、病情观察
1、患者或家属主诉的患者的不适感觉； 2、观察到、检查到的患者的病情变化； 3、各种疾病的初期症状、合并症； 4、各器官功能障碍的症状。
四、哪些是必须记录的内容？
1、使用护理治疗后，仍不能解除的症状 2、各种疾病初期症状、征象及合并症的先兆 3、各器官功能出现障碍的症状与征象 4、经治疗护理后，改善或恶化的症状与征象 5、情绪特别不稳定，中度焦虑不安，过度沮丧者 6、意外事件的发生经过，如坠床、自杀等 7、病人请假外出的时间，返回病房的时间及当时
值得思考的几句话 ！！
护理记录涉及护士执业安全。“病人住院 期间发生纠纷时，病历是唯一被法庭接受 的文件”！
护理记录上的每个字都是责任，每句话都 是证据！
如果某事没有被记录即没有发生！
因此，护理记录应客观、真实、 准确、及时、完整地反映患者 的情况，并应提升到一个法律 的高度来认识。
三、护理记录的重点
2、病人转科记录不规范
记录内容： 当时的一般情况：生命体征、护理查体 获得的阳性体征、主诉不适症状;正在进 行的治疗、护理措施；将转入的科室名 称等。
3、转入护理记录太简单?
转入记录内容同首次护理记录内容
4、缺乏连续性、及时性、完整性
上一班出现的病情变化或用药后需继续观 察的，在以后的班次中无相关反映。
在记录时应尽量避免使用无法衡量，模 棱两可的语言，如：正常、平稳、高、 低、尚可和一般等语言来描述。
பைடு நூலகம்
5、记录语言不准确或不清楚
错别字、漏字、标点符号不规范及字迹 潦草，或由于关键词句的书写错误，而 导致记录内容不准确，甚至错误。
涂改多。尤其是对一些关键词句或重要 数字的涂改，给人的印象是企图改变或 隐藏信息，一旦发生纠纷将在可信度上 大打折扣。
10、编造记录内容
主要是护士责任心不强。未观察病人自行 记录。
如：一位胸腔闭式引流的患者，护理记录 为：伤口敷料干燥固定，胸引管通畅固定。 而病人诉胸闷，家属找医生后，却发现病 人伤口敷料已浸染，胸腔引流袋内无液体， 医生挤压引流管后，液体流出，患者症状 缓解。
10、编造记录内容
上夜已把下夜护理记录写好，或是图省 事，不巡视病房，不测量生命体征却有 了病情及数据记录。
（一）体温单常见问题
格式不规范 1. 入院、出院、死亡、转科等表述不当，
或格式不妥。（如不能超过40 ℃以下， 竖破折号占两个小格等）；灌肠后排便、 手术日数（特别是2次以上手术）、物 理降温、体温不升等。 2. 点线绘制不规范（点圆线直，笔水颜色不合）。
（一）体温单常见问题
漏项 1. 如病室、大小便、体重、血压等 2. 漏画频次
（二）医嘱单常见问题
执行医嘱时间未具体到分钟 1. 医生开医嘱的时间与实际不符，护士未
予指出而是错误地执行，导致执行时间 跨度大，甚至出现超医嘱前执行； 2. 护士在执行临时医嘱时，没有正确记录 执行时间，尤其对同一病人执行不同医 嘱而执行时间却一样。
（二）医嘱单常见问题
执行无效医嘱 1. 医嘱应由有处方权的医师开写，无处方
（三）输液卡常见问题
存在有涂改现象
失去了病历的真实性。如果我们可以涂 改、也就可以伪造，这就失去了病历的 证明效力。所以千万不能抱有侥幸心理。
（四）护理记录常见问题
一般患者护理记录（二级、三级护理） 危重患者护理记录（特级护理、一级护理）
新信息：《分级护理制度》的升级
1982版的《分级护理制度》
护理病历书写水平代表护士执业能力和综 合水平
病历书写质量反映医院的医疗质量和管理 水平
举证倒置于2002年4月1日实行
护理记录能证明护士执业中无过错，是重 要的法律依据。患者的主诉、观察到的体 征、治疗护理措施等有举证作用
症状是治疗护理措施的依据。如果只记录 给药情况，未记录患者症状，患者反映无 症状给药，纠纷时就可能败诉