昏迷的病因和鉴别
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昏迷的病因与鉴别【共52张PPT】
• 代谢障碍：糖尿病酸中毒、尿毒症、阿狄森病危象、 肝昏迷、低血糖、脑缺氧、肺性脑病等
• 严重感染：肺炎、伤寒、疟疾等
• 循环休克 • 癫痫 • 高血压脑病及子痫 • 高温及低温 • 脑震荡
有脑膜刺激症，CSF血性或WBC增 多，常无局灶性症状
• 蛛网膜下腔出血 • 急性脑膜炎 • 某些病毒性脑炎
如垂直性眼球运动、瞳孔对光反射 存在；
• ③脑电图多数正常。
醒状昏迷
• 醒状昏迷是觉醒状态存在、意识内容 丧失的一种特殊的意识障碍。临床上 表现为语言和运动反应严重丧失，而 皮质下的大多数功能和延髓的植物功 能保存或业已恢复，自发性开眼反应
及觉醒-睡眠周期等都存在。可见于去 皮质状态、无动性缄默及植物状态。
癔病性不反应状态
• ①病人常伴有眼睑眨动，对突然较强的刺激可有 瞬目反应甚至开眼反应，拉开其眼睑有明显抵抗 感，并见眼球向上翻动，放开后双眼迅速紧闭；
• ②感觉障碍与神经分布区域不符，如暴露部位的感 觉消失，而隐蔽部位的感觉存在；
• ③脑干反射如瞳孔对光反射等存在，亦无病理反射； • ④脑电图呈觉醒反应； • ⑤暗示治疗可恢复常态。
但觉醒-睡眠周期保存或紊乱，觉醒时病人睁眼若视，视线固定有瞬目，或眼球无目的转动，茫无所知。
• 植物毒中毒（霉变甘蔗、毒蕈、白果） 完全性失语的病人，尤其是伴有四肢瘫痪时，对外界的刺激均失去反应能力。
• 动物毒中毒（河豚鱼、毒蛇）
肿块性或破坏性病变
• 外伤性颅内血肿 • 脑出血 • 脑梗死 • 脑肿瘤 • 颅内局灶性感染 • 颅内肉芽肿
发作性睡病
• 临床表现在通常不易入睡的场合下， 如行走、进食、上课或某些操作过 程中，发生不可抗拒的睡眠，每次 发作持续数秒钟至数小时不等。发 作时瞳孔对光反射存在，且多数可 被唤醒，故与昏迷不难区别。
• 严重感染：肺炎、伤寒、疟疾等
• 循环休克 • 癫痫 • 高血压脑病及子痫 • 高温及低温 • 脑震荡
有脑膜刺激症，CSF血性或WBC增 多，常无局灶性症状
• 蛛网膜下腔出血 • 急性脑膜炎 • 某些病毒性脑炎
如垂直性眼球运动、瞳孔对光反射 存在；
• ③脑电图多数正常。
醒状昏迷
• 醒状昏迷是觉醒状态存在、意识内容 丧失的一种特殊的意识障碍。临床上 表现为语言和运动反应严重丧失，而 皮质下的大多数功能和延髓的植物功 能保存或业已恢复，自发性开眼反应
及觉醒-睡眠周期等都存在。可见于去 皮质状态、无动性缄默及植物状态。
癔病性不反应状态
• ①病人常伴有眼睑眨动，对突然较强的刺激可有 瞬目反应甚至开眼反应，拉开其眼睑有明显抵抗 感，并见眼球向上翻动，放开后双眼迅速紧闭；
• ②感觉障碍与神经分布区域不符，如暴露部位的感 觉消失，而隐蔽部位的感觉存在；
• ③脑干反射如瞳孔对光反射等存在，亦无病理反射； • ④脑电图呈觉醒反应； • ⑤暗示治疗可恢复常态。
但觉醒-睡眠周期保存或紊乱，觉醒时病人睁眼若视，视线固定有瞬目，或眼球无目的转动，茫无所知。
• 植物毒中毒（霉变甘蔗、毒蕈、白果） 完全性失语的病人，尤其是伴有四肢瘫痪时，对外界的刺激均失去反应能力。
• 动物毒中毒（河豚鱼、毒蛇）
肿块性或破坏性病变
• 外伤性颅内血肿 • 脑出血 • 脑梗死 • 脑肿瘤 • 颅内局灶性感染 • 颅内肉芽肿
发作性睡病
• 临床表现在通常不易入睡的场合下， 如行走、进食、上课或某些操作过 程中，发生不可抗拒的睡眠，每次 发作持续数秒钟至数小时不等。发 作时瞳孔对光反射存在，且多数可 被唤醒，故与昏迷不难区别。
昏迷的病因及鉴别ppt课件
感 染 性 疾 病 脑 血 管 疾 病
感 染 性 疾 病
内 分 泌 及 代 谢 性 疾 病
水 电 解 质 紊 乱
外 因 性 中 毒
物 理 及 缺 氧 性 损 害
脑 占 位 性 疾 病
颅 内 压 增 高 综 合 症 及 脑 疝
闭 合 性 脑 损 伤
癫 痫
昏迷的病因分类及鉴别
Plum学派分类： 1）幕上肿块性病变 2）幕下肿块性病变或破坏性病变 3）弥漫性及代谢性病因所致。 Adams的昏迷病因分类： 1）无局灶症状及脑脊液改变； 2）有脑膜刺激征，CSF血性或WBC增多，常无局灶 性症状； 3）有局灶症状，伴或不伴脑脊液改变。
昏迷的病因与鉴别
农垦那大医院
重症医学科
主要内容
意识障碍的分类 昏迷程度的分类 类昏迷的定义及常见表现 昏迷的病因分类及鉴别
意识障碍的分类
嗜睡 意识程度下降 昏睡 昏迷 意识障碍
意识内容改变
意识模糊 谵妄
昏迷程度的分类
浅昏迷: 意识内容消失，痛刺激有防御反 射、呻吟、痛苦表情，反射存在。
脑血管疾病
脑出血 脑干出血 小脑出血 蛛网膜下腔出血 脑梗死 高血压脑病 颅内静脉窦血栓形成
脑占位性疾病
肿瘤 脓肿 寄生虫等
闭合性脑损伤
脑震荡 脑挫裂伤 外伤性颅内血肿
癫痫
提示
了解昏迷的过程，对昏迷的鉴别诊断有重要意 义；详细的既往史、用药史、个人史、体格检 查及针对性检查结果有益于初步诊断。
感染性疾病
立克次体感染
细菌性感染
螺旋体感染 感染中毒性脑病
感 染 性 疾 病
内 分 泌 及 代 谢 性 疾 病
水 电 解 质 紊 乱
外 因 性 中 毒
物 理 及 缺 氧 性 损 害
脑 占 位 性 疾 病
颅 内 压 增 高 综 合 症 及 脑 疝
闭 合 性 脑 损 伤
癫 痫
昏迷的病因分类及鉴别
Plum学派分类： 1）幕上肿块性病变 2）幕下肿块性病变或破坏性病变 3）弥漫性及代谢性病因所致。 Adams的昏迷病因分类： 1）无局灶症状及脑脊液改变； 2）有脑膜刺激征，CSF血性或WBC增多，常无局灶 性症状； 3）有局灶症状，伴或不伴脑脊液改变。
昏迷的病因与鉴别
农垦那大医院
重症医学科
主要内容
意识障碍的分类 昏迷程度的分类 类昏迷的定义及常见表现 昏迷的病因分类及鉴别
意识障碍的分类
嗜睡 意识程度下降 昏睡 昏迷 意识障碍
意识内容改变
意识模糊 谵妄
昏迷程度的分类
浅昏迷: 意识内容消失，痛刺激有防御反 射、呻吟、痛苦表情，反射存在。
脑血管疾病
脑出血 脑干出血 小脑出血 蛛网膜下腔出血 脑梗死 高血压脑病 颅内静脉窦血栓形成
脑占位性疾病
肿瘤 脓肿 寄生虫等
闭合性脑损伤
脑震荡 脑挫裂伤 外伤性颅内血肿
癫痫
提示
了解昏迷的过程，对昏迷的鉴别诊断有重要意 义；详细的既往史、用药史、个人史、体格检 查及针对性检查结果有益于初步诊断。
感染性疾病
立克次体感染
细菌性感染
螺旋体感染 感染中毒性脑病
昏迷
2.无动性缄默症 无动性缄默症：由于脑干上部网状结构 无动性缄默症 上行激动系统部分损害所致。患者不语， 四肢不能运动，但能注视周围的人，貌 似清醒，刺激不能觉醒，存在觉醒睡眠 周期。
3.持续性植物状态 持续性植物状态：去皮层状态或无动性 持续性植物状态 缄默症病人治疗无效，病情迁延长达3个 月以上者称为持续性植物状态，又称 “植物人状态”。
（四）特殊类型的意识障碍
1.去皮质综合征 去皮质综合征:由于双侧大脑皮质的广 去皮质综合征 泛性损害,皮质功能受抑制,引起意识丧失, 但同时皮质下功能保持,特别是皮质下网 状结构上行激动系统未受损害,双侧肢体 出现肌强直或痉挛，也称去皮层状态。 临床表现：睁眼若视，可有吞咽、瞬目、 咀嚼等动作，对外界刺激不产生意识反 应。少数可部分或完全恢复。
（二）判断意识障碍程度
注意一般情况的收集（T 、R、BP、 SaO2、P及心肺肝肾四肢查体，注意 有无头外伤、皮肤粘膜出血 呼出气 味 呕吐物颜色及气味），根据病人 言语应答反应、疼痛刺激反应、肢 体活动、瞳孔大小和对光反应、角 膜反射检查作出（如压迫眶上神经）
（三）昏迷量表的使用
目前国际上通用Glasgow评定标准 评定标准 （Glasgow coma scale,Gcs)对意识状况进 行评估，此标准包括睁眼动作（分4级）、 言语反应（分5级）、运动反应（分6级） 三项内容，共十五级，每级一分，满分 15分，对病人逐项评分，累计达14分为 正常，小于8分为昏迷，小于3分为深昏 迷。Gcs计分与预后有密切相关性，计分 越低预后越差，大于8分预后较好，小于 8分预后较差，小于5分死亡率较高
3.深昏迷 深昏迷：全身肌肉松弛，对周围事物的 深昏迷 各种刺激全无反应，各种反射均消失， 生命体征不稳定，大小便失禁 4.过度昏迷 过度昏迷：也称“脑死亡”或“不可逆 过度昏迷 昏迷”，为昏迷进一步发展所致。病人 自主呼吸消失，脑电图成电静息，脑干 诱发电位消失，TCD或脑血管造影不显 示脑血流，ECT检测脑血流小于 10ml/100g脑组织，病程超过12小时。
昏迷的鉴别诊断与处置
昏迷的鉴别诊断与处置引言昏迷是指病人失去知觉，无法与外界进行有效交流的状态，通常是一种严重的紧急情况。
昏迷可以由各种原因引起，包括颅内出血、中毒、缺氧、癫痫等。
在应急情况下，合理的昏迷鉴别诊断和速度快的处置是十分关键的。
鉴别诊断鉴别诊断是指根据昏迷的原因和临床表现来找出可能的诊断，并根据实验室检查和影像学检查结果加以确认。
颅内压增高颅内压增高是导致昏迷的常见原因。
病人可能表现出头痛、恶心、呕吐，瞳孔可能会出现散大或不等，甚至会出现静脉曲张。
中毒中毒是导致昏迷的另一个常见原因。
中毒可以是药物中毒、化学物质中毒、重金属中毒、食物中毒等。
中毒的表现取决于中毒的原因，常见的症状包括恶心、呕吐、腹泻、嗜睡等。
脑病变脑病变包括脑出血、缺氧、中风等疾病。
病人可能会表现出一侧性肢体无力、失语、颈部僵硬以及头痛等症状。
处置方法一旦确定了昏迷的原因，相应的处置措施就要采取。
以下列出了一些在处置昏迷病人时颇有帮助的方法。
快速初步检查到达病人现场后，医务人员应该第一时间进行快速初步检查。
这包括评估病人的意识程度、检查生命体征和体格检查。
这些检查有助于确定病人的状态，迅速了解病人的背景信息。
维持呼吸及循环维持呼吸和循环是病人处于昏迷状态下最紧要的事情。
医务人员应该尽可能迅速地采取初始呼吸和循环支持措施。
如果病人的呼吸和循环机能已严重损害，需要进行呼吸机治疗或透析。
病因治疗昏迷的病因治疗可能因情况而异，例如，对于中毒患者，洗胃和吸附剂治疗可能是必要的，对于脑出血患者，则需要缓解颅内压。
在治疗过程中，应尽快确定病因并采取相应的治疗措施以帮助病人恢复。
昏迷的鉴别诊断和处置需要全面的医学知识和技术，以便尽快找出病因并采取相应的治疗措施。
医务人员应该迅速而准确地评估病情，并能够快速采取必要的处置措施，以创造最佳的治疗结果。
昏迷的病因与鉴别
无动性缄默症
由脑干上部和丘脑的网状激活系统受损引起， 此时大脑半球及其传出通路无病变。 患者能注视周围环境及人物，貌似清醒，但 不能活动或言语，二便失禁。肌张力减低， 无锥体束征。强烈刺激不能改变其意识状态， 存在睡眠-觉醒周期。 本症常见于脑干梗死。
植物状态
指大脑半球严重受损而脑干功能相对保留的一种状态。 ①对自身或环境毫无感知，且不能与周围人接触； ②对视、听、触或有害刺激，无持久的、重复的、有目 的或自主的行为反应； ③不能理解和表达语言； ④睡眠-觉醒周期存在； ⑤可有无意义哭笑，存在吸吮、咀嚼和吞咽等原始反射； ⑥大小便失禁； ⑦颅神经（瞳孔、眼脑、角膜、眼-前庭、咽）和脊髓 反射保存。
假性昏迷
假性昏迷是意识并非真正丧失， 但不能表达和反应的一种精神状 态。 它包括癔病性不反应状态、木僵 状态、闭锁综合征。
癔病性不反应状态
①病人常伴有眼睑眨动，对突然较强的刺激 可有瞬目反应甚至开眼反应，拉开其眼睑有 明显抵抗感，并见眼球向上翻动，放开后双 眼迅速紧闭； ②感觉障碍与神经分布区域不符，如暴露部 位的感觉消失，而隐蔽部位的感觉存在； ③脑干反射如瞳孔对光反射等存在，亦无病 理反射； ④脑电图呈觉醒反应； ⑤暗示治疗可恢复常态。
昏迷的鉴别诊断
昏迷的鉴别诊断，首先应解决是 不是昏迷。 如是昏迷，昏迷的病因是什么， 这就是需要进一步解决的问题。 所以，昏迷的鉴别诊断包括了昏 迷状态的鉴别和昏迷病因的鉴别。
昏迷状态的鉴别
昏迷必须与类昏迷鉴别。 所谓类昏迷是指病人的临床表现 类似昏迷或貌似昏迷，但实际上 并非真昏迷的一种状态或症候。 它一般包括假性昏迷、醒状昏迷 及其它一些病症。
Ⅰ睁眼动作 ⒋难以理解的语言 2分 ⒈自动睁眼 4分 ⒌无言语反应 1分 ⒉言语呼唤后睁眼 3分 Ⅲ运动反应 ⒊痛刺激后睁眼 2分 ⒈能按吩咐做肢体活动 6分 ⒋对疼痛刺激无睁眼 1分 ⒉痛刺激能拨开医生的手5分 Ⅱ言语反应 ⒊痛刺激有逃避反应 4分 ⒈正常 5分 ⒋痛刺激有屈曲反应 3分 ⒉对话含糊 4分 ⒌痛刺激有直伸反应 2分 ⒊能理解，不连贯 3分 ⒍对任何疼痛刺激无反应 1分
昏迷的鉴别诊断与治疗连秀峰文档
昏迷的鉴别诊断与治疗连秀峰
昏迷的定义
昏迷是最严重的意识障碍 对外界各种刺激无意识反应，不能被唤醒 该能力减退或丧失即不同程度的意识障碍，
包括： 意识水平（觉醒或清醒）受损 意识内容（认知功能）改变
意识概念
维持意识清醒的重要结构 1、脑干上行网状激活系统 2、广泛的大脑皮质神经元完整性
Wernicke′s脑病
韦尼克脑病(Wernicke′s 维护生命体征的稳定和内环境的平衡
眼球内聚提示双外展神经受损
一侧瞳孔缩小—Horner征：如延髓背外侧综合征或颈内动脉闭塞
encephalopathy,W E)是慢性酒精中毒常 如低钠血症、血钠＜135mmol/L，即有症状，
脑电图正常或轻度慢波有助于和真正的意识障碍相区别。 双眼球分离说明双动眼神经受损
意识障碍—病因分类
二、全身性病变
感染性疾病：感染休克、败血症、中毒性菌痢
缺氧与CO2储留：严重心律失常、心力衰竭、休
克、呼吸衰竭
内分泌与代谢障碍：甲状腺疾患、肝昏迷、尿毒
症、糖尿病酮症酸中毒
水电解质平衡紊乱：稀释性低钠血症
中毒：农药中毒、药物中毒、酒精中毒
物理性损害：中暑、淹溺、触电
①眶周淤斑或称浣熊眼 见于缺氧性脑病，脑皮质广泛损害
的3例病人，特点为急性起始的疾病，以精 抽搐发作或癫痫连续状态由于呼吸暂停而缺氧，会加重脑损害，必须及时处理
慢性谵妄状态—慢性酒中毒
神障碍、眼肌麻痹和共济失调性步态为主 大蒜味—敌敌畏中毒
②五大腺体：垂体、甲状腺、甲状旁腺、胰腺等 在给葡萄糖之前一定要先取血查血糖和其他血液化学检查
肝昏迷用谷氨要酸、症纠正休状克 。3例均以死亡为结局。病理解剖后 发现为血管损害，主要累及了脑室和灰质。
昏迷的定义
昏迷是最严重的意识障碍 对外界各种刺激无意识反应，不能被唤醒 该能力减退或丧失即不同程度的意识障碍，
包括： 意识水平（觉醒或清醒）受损 意识内容（认知功能）改变
意识概念
维持意识清醒的重要结构 1、脑干上行网状激活系统 2、广泛的大脑皮质神经元完整性
Wernicke′s脑病
韦尼克脑病(Wernicke′s 维护生命体征的稳定和内环境的平衡
眼球内聚提示双外展神经受损
一侧瞳孔缩小—Horner征：如延髓背外侧综合征或颈内动脉闭塞
encephalopathy,W E)是慢性酒精中毒常 如低钠血症、血钠＜135mmol/L，即有症状，
脑电图正常或轻度慢波有助于和真正的意识障碍相区别。 双眼球分离说明双动眼神经受损
意识障碍—病因分类
二、全身性病变
感染性疾病：感染休克、败血症、中毒性菌痢
缺氧与CO2储留：严重心律失常、心力衰竭、休
克、呼吸衰竭
内分泌与代谢障碍：甲状腺疾患、肝昏迷、尿毒
症、糖尿病酮症酸中毒
水电解质平衡紊乱：稀释性低钠血症
中毒：农药中毒、药物中毒、酒精中毒
物理性损害：中暑、淹溺、触电
①眶周淤斑或称浣熊眼 见于缺氧性脑病，脑皮质广泛损害
的3例病人，特点为急性起始的疾病，以精 抽搐发作或癫痫连续状态由于呼吸暂停而缺氧，会加重脑损害，必须及时处理
慢性谵妄状态—慢性酒中毒
神障碍、眼肌麻痹和共济失调性步态为主 大蒜味—敌敌畏中毒
②五大腺体：垂体、甲状腺、甲状旁腺、胰腺等 在给葡萄糖之前一定要先取血查血糖和其他血液化学检查
肝昏迷用谷氨要酸、症纠正休状克 。3例均以死亡为结局。病理解剖后 发现为血管损害，主要累及了脑室和灰质。
常见的昏迷原因鉴别诊断
常见的昏迷原因鉴别诊断昏迷是指意识丧失，无法与外界进行交互，反应能力减退或消失的一种病态状态。
常见的昏迷原因有很多，包括脑部损伤、中毒、电解质紊乱、缺氧、代谢性疾病等。
下面将详细介绍常见的昏迷原因及其鉴别诊断。
1. 脑部损伤：脑部损伤是导致昏迷的主要原因之一。
脑震荡、脑出血、脑卒中等均可导致脑功能障碍而引起昏迷。
鉴别诊断主要通过头部CT、MRI等影像学检查来确定脑部的潜在损伤。
2. 中毒：中毒是昏迷的另一个常见原因。
包括药物中毒、酒精中毒、一氧化碳中毒等。
鉴别诊断主要通过检查患者的血液、尿液或其他体液中的毒物浓度来确定中毒的种类。
3. 代谢性疾病：代谢性疾病如糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、肝性脑病等也可以导致昏迷。
鉴别诊断主要通过测定血糖、血氨、血肌酐等生化指标来确定代谢性疾病的存在。
4. 电解质紊乱：电解质紊乱如低血钠、高血钾等也可以引起昏迷。
鉴别诊断主要通过血液电解质检查来确定电解质的异常情况。
5. 缺氧：缺氧是导致昏迷的一种重要原因。
例如窒息、心肺停止等均可引起缺氧而导致昏迷。
鉴别诊断主要通过测定动脉血氧饱和度来确定患者是否存在缺氧。
6. 药物反应：某些药物（如镇静剂、麻醉药等）的过量使用或不良反应也可导致昏迷。
鉴别诊断主要通过检查患者的用药史和相关检查来确定药物是否为昏迷原因。
7. 严重感染：严重感染如败血症、脑膜炎等也可导致昏迷。
鉴别诊断主要通过临床表现和相关实验室检查来确定感染的存在。
8. 其他原因：其他原因如颅内肿瘤、癫痫等也可引起昏迷。
鉴别诊断主要通过头部CT、MRI 等影像学检查来确定有无异常发现。
在鉴别诊断昏迷原因时，医生通常会进行详细的病史询问、体格检查和实验室检查，以帮助确定导致昏迷的病因。
此外，还可能需要进行影像学检查如头部CT、MRI等，以获得更准确的诊断结果。
综合分析病史、体格检查和实验室检查的结果，医生可以确定昏迷的原因，从而制定相应的治疗方案。
总之，昏迷的原因有很多，包括脑部损伤、中毒、电解质紊乱、缺氧、代谢性疾病等。
昏迷的诊断和鉴别诊断全篇
随意运动丧失：早期表现为自主活动减少，其后 在疼痛刺激下有肢体的逃避动作，随着意识障碍水平 的加深，眼外肌、表情肌、及躯体随意肌活动全部中 止，出现全身肌肉松弛，四肢软瘫，腱反射消失，生 理反射和病理反射消失。
4
昏迷程度的判断和评价
格拉斯哥（Ｇｌａｓｇｏｗ） 昏迷评分表
1、睁眼动作：
２、言语反应
３、运动反应
房室传导阻滞—Adams-Stockes综 合征
颅内血肿
脑挫伤
血管瘤、脑脓肿、脑肿瘤
脑水肿
脑梗死
脑脓肿、脑肿瘤
23
辅助检查 DSA：对于初步诊断为急性脑血管病所致昏迷的患者，急 诊行DSA检查，是明确诊断和进行溶栓治疗的重要手段， 特别对于椎-基底动脉血栓形成的昏迷患者，早期溶栓治疗 是抢救患者生命和防止神经系统后遗症的唯一方法。对于 慢性头痛，视力减退患者，DSA检查可明确颅内静脉窦血 栓形成的临床诊断。
2、神经系统检查：
1）瞳孔：双侧瞳孔的直径小于0.5mm~1.5mm,除外
巴比妥或其它安眠药中毒的情况下提示脑干、小脑 梗死或出血的可能；双侧瞳孔直径等大、同圆直径
9
2mm~3mm，对光反射迟钝，提示代谢性脑病；如果 双侧瞳孔直径2mm，对光无反射，提示病变累及丘脑 水平；如果直径4mm~5mm，呈对光无反射的固定瞳 孔提示病变累及中脑水平；如果一侧散大，提示同侧 发生了颞叶沟回疝；如果双侧散大，提示已发生了小 脑扁桃体疝；糖尿病患者低血糖昏迷或阿托品中毒时 也可出现双侧瞳孔散大，对光反射消失。
12
几种类似昏迷的状态：
1、不反应状态：见于癔症或受强烈刺激者。患者 对外界刺激无反应；呼吸急促或屏气；瞳孔对光反 射存在；神经系统无阳性体征。
2、木僵：见于精神分裂患者。患者不动、不言、 不食；对强烈刺激无反应；伴自主神经功能紊乱缓 解后有记忆。
4
昏迷程度的判断和评价
格拉斯哥（Ｇｌａｓｇｏｗ） 昏迷评分表
1、睁眼动作：
２、言语反应
３、运动反应
房室传导阻滞—Adams-Stockes综 合征
颅内血肿
脑挫伤
血管瘤、脑脓肿、脑肿瘤
脑水肿
脑梗死
脑脓肿、脑肿瘤
23
辅助检查 DSA：对于初步诊断为急性脑血管病所致昏迷的患者，急 诊行DSA检查，是明确诊断和进行溶栓治疗的重要手段， 特别对于椎-基底动脉血栓形成的昏迷患者，早期溶栓治疗 是抢救患者生命和防止神经系统后遗症的唯一方法。对于 慢性头痛，视力减退患者，DSA检查可明确颅内静脉窦血 栓形成的临床诊断。
2、神经系统检查：
1）瞳孔：双侧瞳孔的直径小于0.5mm~1.5mm,除外
巴比妥或其它安眠药中毒的情况下提示脑干、小脑 梗死或出血的可能；双侧瞳孔直径等大、同圆直径
9
2mm~3mm，对光反射迟钝，提示代谢性脑病；如果 双侧瞳孔直径2mm，对光无反射，提示病变累及丘脑 水平；如果直径4mm~5mm，呈对光无反射的固定瞳 孔提示病变累及中脑水平；如果一侧散大，提示同侧 发生了颞叶沟回疝；如果双侧散大，提示已发生了小 脑扁桃体疝；糖尿病患者低血糖昏迷或阿托品中毒时 也可出现双侧瞳孔散大，对光反射消失。
12
几种类似昏迷的状态：
1、不反应状态：见于癔症或受强烈刺激者。患者 对外界刺激无反应；呼吸急促或屏气；瞳孔对光反 射存在；神经系统无阳性体征。
2、木僵：见于精神分裂患者。患者不动、不言、 不食；对强烈刺激无反应；伴自主神经功能紊乱缓 解后有记忆。
神经内科昏迷病因与鉴别【37页】
（一）眼征－－瞳孔
损伤部位
双侧间脑损害（代谢性昏迷）
瞳孔变化
缩小，对光反射正常－－间脑瞳孔
单侧丘脑损害
同侧瞳孔缩小，同侧身体无汗
中脑顶盖或顶盖前区损害
瞳孔中等大小或稍散大，对光反射消 失，自发性虹膜震颤
中脑被盖损害（累及动眼神经）
瞳孔中等大小，不规则收缩，向一侧 移位或呈梨形，对光反射消失，睫脊 反射消失
第二十页，编辑于星期日：二十三点 二十六分 。
昏迷患者的生命体征检查
（四）呼吸
❖ 随意呼吸——大脑皮层，通路行于脊髓皮质脊髓束背侧 ❖ 自主呼吸——延髓，通路行于脊髓皮质脊髓腹外侧
第二十一页，编辑于星期日：二十三点 二十六 分。
昏迷患者的生命体征检查
（四）呼吸
外周性 ❖ 减慢－－代谢性或中毒性疾病在在：CO2麻醉、中枢神经系统抑
呼吸 浅而慢，可伴 肺水肿
有蒜味，可伴 肺水肿 有酒味
有气灯味
有苦杏仁味呼 吸麻痹 增快
其它
低体温、低血压、 心率快，肌弛缓
出汗、流涎、肌 束震颤
低体温、低血压、 四肢弛缓
低体温、肌肉无 力
四肢痉挛 松 弛
高热、无汗、尿 潴留
第十二页，编辑于星期日：二十三点 二十六分 。
昏迷的鉴别诊断
以精神错乱起病的三无昏迷的鉴别
第十页，编辑于星期日：二十三点 二十六分。
昏迷的鉴别诊断
既往病史与代谢性脑病
❖ 慢性肝病 ❖ 肾脏疾病
❖ 心脏病
❖ 糖尿病
❖ 内分泌疾病
❖ 慢性肺部疾病
肝昏迷 尿毒症昏迷、低钠血症 心肌梗死、Adms-Stokes综合征、
高渗性昏迷
糖尿病酸中毒昏迷、低血糖昏迷、
昏迷的鉴别诊断和处置
概述
5、脑死亡（brain death) 所谓脑死亡是指全脑（包括脑干）呈不可逆
性损害，患者虽心跳存在，但脑功能永不恢复。 故又称“过度昏迷”(coma depa）或“不可逆性 昏迷”（irreversible coma)。
诊断标准：文献报道很多，标准不一。国内 脑死亡诊断标准（草案）： (1)深度昏迷，对任何 刺激无反应。(2)自主呼吸停止。(3)脑干反射全部 或大部消失。(4）阿托品试验阴性。(5)脑电图呈 等电位。(6)其他：如颈动一静脉氧分压差消失或 明显减少；经颅多普勒超声(TCD）示颅内血流停 滞。
意识是指对内外环境的认知功能，即 感受到自身和环境的存在。它必须建立在 网状上行激动系统和大脑皮质完整的基础 上。意识障碍是指意识水平和意识内容受 到损害。
概述
概述
（二）昏迷的概念
昏迷是一种无意识状态，是意识水平 降到最严重的程度，或者说是一种最严重 的意识障碍。昏迷不同于晕厥，它是一种 持续状态，也不同于睡眠，它是不易唤醒 的，睡眠时脑氧代谢率是正常或增高 （REM期）的，但在昏迷时是显著降低的。
（二）、神经系统检查 1、瞳孔 (1)正常瞳孔：两侧等大，直径3-4 mm，对光刺激呈灵敏缩小。正常儿童瞳孔稍大，
老年人略小。 (2)丘脑瞳孔：颅内占位病变压迫丘脑，在早期呈现较小瞳孔，但光反应正常。 (3)大而固定瞳孔：直径超过7 mm，对光反应消失，通常因动眼神经受压所致。昏
迷患者出现该瞳孔的常见病因有天幕裂孔疝，抗胆碱能药物、阿托品类药物、乙醇或 拟交感类药物中毒。
概述
CVS(完全性植物状态）：＜3分；IVs（不完全性植物状态）:4一7分；TVS（过渡性植 物状态）:8-9分；脱离植物状态：10-11分；意识基本恢复：＞12分。
昏迷的病因与鉴别 PPT课件
代謝性腦病
肝性腦病 腎性腦病 肺性腦病 心臟腦病（心臟停搏、心肌梗死、嚴重心律紊 亂） 胰性腦病 胃腸腦病 糖尿病酸中毒昏迷 非酮性高滲性昏迷
代謝性腦病
低血糖昏迷 內分泌腦病（垂體性昏迷、粘液水腫、 甲狀腺腦病、腎上腺危象） 缺氧性腦病（窒息、休克腦病、貧血性 腦病、高山昏迷、肺栓塞、溺水、自縊、 電擊） 電解質、酸堿失衡 體溫失衡（中暑、低溫昏迷）
項目 發病年齡 誘發因素
昏迷前症狀
昏迷時症狀
酮體 pH PaCO2 Na+ K+ ClBUN 滲透壓 血糖
酮症酸中毒昏迷
非酮性高滲性昏迷
年輕者（多為30歲以下） 停用胰島素或胰島素耐藥性增高、感染 等 煩渴、多飲、多尿、體重下降、噁心嘔 吐、腹痛、倦怠或嗜睡 有酮味，Kussmaul大呼吸、無神經系 統體征 （+）~（+++）
Adams的昏迷病因分類
無局灶症狀和腦脊液改變 有腦膜刺激症，CSF血性或WBC增 多，常無局灶性症狀 有局灶症狀，伴或不伴腦脊液改變
無局灶症狀和腦脊液改變
中毒：如酒精、巴比妥、鴉片等 代謝障礙：糖尿病酸中毒、尿毒癥、阿狄森病 危象、肝昏迷、低血糖、腦缺氧、肺性腦病等 嚴重感染：肺炎、傷寒、瘧疾等 迴圈休克 癲癇 高血壓腦病及子癇 高溫及低溫 腦震盪
低體溫、肌肉 無力
四肢痙攣 鬆 弛
高熱、無汗、 尿瀦留
以精神錯亂起病的三無昏迷的鑒別
病症
臨床表現
肝性腦病 有門脈高壓體征，肝功能嚴重受損
尿毒癥
尿改變或無尿，腎功能嚴重受損
肺性腦病 有肺部病損的體征，血氣示呼吸性酸中毒
休克性肺炎 有休克、白細胞增多、X線提示肺炎
低鈉血症 血清鈉<125mmol/L
昏迷病人的鉴别诊断与急救
和脊髓反射保存。
昏迷病人的鉴别诊断与急救
晕厥 晕厥是一种急起而短暂的意识丧失，常
有先兆 症状，如视觉模糊、全身无力、头昏眼花、
出冷汗 等。然后晕倒，持续时间很短，一般数秒钟
至 即可完全恢复。昏迷的持续时间更长，一般
为数分
昏迷病人的鉴别诊断与急救
失语 完全性失语的病人，尤其是伴有四肢瘫
痪时， 对外界的刺激均失去反应能力。如同时伴有
③眼球震颤（双侧眼球向上可发生一系列有规律的快速往返 运动）提示脑干病变或小脑损害。
④双眼球分离（即一侧眼球向上而另一侧眼球向下的偏斜） 为脑干损害征象。
昏迷病人的鉴别诊断与急救
⑴眼球的位置： ⑤单眼斜视，考虑眼肌麻痹，提示动眼神经或展神经的损害。 ⑥两眼紧闭，眼球向上或左右不停活动，提示癔症可能。
嗜睡， 更易误认为昏迷。但失语病人对给予声光及
疼痛刺 激时，能睁开眼睛，能以表情等来示意其仍
可理解
昏迷病人的鉴别诊断与急救
发作性睡病 临床表现在通常不易入睡的场合下，如
行走、 进食、上课或某些操作过程中，发生不可抗
拒的睡 眠，每次发作持续数秒钟至数小时不等。发
作时瞳 孔对光反射存在，且多数可被唤醒，故与昏
迷不难
昏迷病人的鉴别诊断与急救 概述
状态鉴别 临床评估 病因鉴别 急救与护理
昏迷病人的鉴别诊断与急救
㈠收集资料 年龄、过程、季节、起病急缓， 了解有无高血压、癫痫和心、肺、肾、肝、 内分泌及代谢性疾病， 询问有无外伤史、服药史、接触有毒物质史、 精神状态及昏迷伴随症状等。
昏迷病人的鉴别诊断与急救
去皮质强 直、大小便失禁。但觉醒睡眠周期保存或紊乱，觉
醒时病 人睁眼若视，视线固定有瞬目，或眼球无目的转动，
昏迷病人的鉴别诊断与急救
晕厥 晕厥是一种急起而短暂的意识丧失，常
有先兆 症状，如视觉模糊、全身无力、头昏眼花、
出冷汗 等。然后晕倒，持续时间很短，一般数秒钟
至 即可完全恢复。昏迷的持续时间更长，一般
为数分
昏迷病人的鉴别诊断与急救
失语 完全性失语的病人，尤其是伴有四肢瘫
痪时， 对外界的刺激均失去反应能力。如同时伴有
③眼球震颤（双侧眼球向上可发生一系列有规律的快速往返 运动）提示脑干病变或小脑损害。
④双眼球分离（即一侧眼球向上而另一侧眼球向下的偏斜） 为脑干损害征象。
昏迷病人的鉴别诊断与急救
⑴眼球的位置： ⑤单眼斜视，考虑眼肌麻痹，提示动眼神经或展神经的损害。 ⑥两眼紧闭，眼球向上或左右不停活动，提示癔症可能。
嗜睡， 更易误认为昏迷。但失语病人对给予声光及
疼痛刺 激时，能睁开眼睛，能以表情等来示意其仍
可理解
昏迷病人的鉴别诊断与急救
发作性睡病 临床表现在通常不易入睡的场合下，如
行走、 进食、上课或某些操作过程中，发生不可抗
拒的睡 眠，每次发作持续数秒钟至数小时不等。发
作时瞳 孔对光反射存在，且多数可被唤醒，故与昏
迷不难
昏迷病人的鉴别诊断与急救 概述
状态鉴别 临床评估 病因鉴别 急救与护理
昏迷病人的鉴别诊断与急救
㈠收集资料 年龄、过程、季节、起病急缓， 了解有无高血压、癫痫和心、肺、肾、肝、 内分泌及代谢性疾病， 询问有无外伤史、服药史、接触有毒物质史、 精神状态及昏迷伴随症状等。
昏迷病人的鉴别诊断与急救
去皮质强 直、大小便失禁。但觉醒睡眠周期保存或紊乱，觉
醒时病 人睁眼若视，视线固定有瞬目，或眼球无目的转动，
昏迷的鉴别诊断教材ppt
要点一
总结词
由于脑部缺血缺氧引起的昏迷，常见于脑血管疾病或心脏 骤停等情况。
要点二
详细描述
脑缺血性昏迷通常是由于脑血管栓塞或心脏骤停等引起的 脑部缺血缺氧。患者可能会出现偏瘫、失语、意识障碍等 症状。诊断时需进行头部影像学检查和Байду номын сангаас电图检查，以确 定是否存在脑血管疾病或心脏骤停。治疗主要包括溶栓治 疗、抗血小板治疗和心脏骤停复苏等。
脑出血性昏迷
总结词
由脑实质内出血引起的昏迷，通常起病急骤 ，症状严重。
详细描述
脑出血性昏迷通常是由于高血压、动脉硬化 等引起的脑实质内出血。患者可能会出现头 痛、恶心、呕吐、偏瘫等症状。诊断时需进 行头部影像学检查，以确定是否存在脑实质 内出血。治疗主要包括降低颅内压、控制血 压和预防并发症。
脑缺血性昏迷
中毒性昏迷
总结词
由于药物、化学物质或酒精等中毒引起的昏 迷。
详细描述
中毒性昏迷通常是由于患者摄入过量的药物 、化学物质或酒精等引起的中毒。患者可能 会出现恶心、呕吐、抽搐、意识障碍等症状 。诊断时需了解患者的摄入史和症状表现， 进行相应的实验室检查，以确定是否存在中 毒。治疗主要包括清除毒物、使用特效解毒
03
鉴别诊断流程
病因分析
总结词
明确病因是鉴别诊断的关键步骤
详细描述
在面对昏迷患者时，医生需要首先分析可能的病因，包括脑部疾病、全身性疾病、中毒、代谢紊乱等。了解病因 有助于确定正确的治疗方案和预测疾病的预后。
症状与体征分析
总结词
症状与体征是诊断的重要依据
详细描述
医生需要仔细观察患者的症状和体征，如意识状态、瞳孔大小、体温、脉搏、呼吸等，这些信息有助 于判断昏迷的程度和可能的病因。同时，医生还需要询问患者的病史和家族史，以获取更多线索。
总结词
由于脑部缺血缺氧引起的昏迷，常见于脑血管疾病或心脏 骤停等情况。
要点二
详细描述
脑缺血性昏迷通常是由于脑血管栓塞或心脏骤停等引起的 脑部缺血缺氧。患者可能会出现偏瘫、失语、意识障碍等 症状。诊断时需进行头部影像学检查和Байду номын сангаас电图检查，以确 定是否存在脑血管疾病或心脏骤停。治疗主要包括溶栓治 疗、抗血小板治疗和心脏骤停复苏等。
脑出血性昏迷
总结词
由脑实质内出血引起的昏迷，通常起病急骤 ，症状严重。
详细描述
脑出血性昏迷通常是由于高血压、动脉硬化 等引起的脑实质内出血。患者可能会出现头 痛、恶心、呕吐、偏瘫等症状。诊断时需进 行头部影像学检查，以确定是否存在脑实质 内出血。治疗主要包括降低颅内压、控制血 压和预防并发症。
脑缺血性昏迷
中毒性昏迷
总结词
由于药物、化学物质或酒精等中毒引起的昏 迷。
详细描述
中毒性昏迷通常是由于患者摄入过量的药物 、化学物质或酒精等引起的中毒。患者可能 会出现恶心、呕吐、抽搐、意识障碍等症状 。诊断时需了解患者的摄入史和症状表现， 进行相应的实验室检查，以确定是否存在中 毒。治疗主要包括清除毒物、使用特效解毒
03
鉴别诊断流程
病因分析
总结词
明确病因是鉴别诊断的关键步骤
详细描述
在面对昏迷患者时，医生需要首先分析可能的病因，包括脑部疾病、全身性疾病、中毒、代谢紊乱等。了解病因 有助于确定正确的治疗方案和预测疾病的预后。
症状与体征分析
总结词
症状与体征是诊断的重要依据
详细描述
医生需要仔细观察患者的症状和体征，如意识状态、瞳孔大小、体温、脉搏、呼吸等，这些信息有助 于判断昏迷的程度和可能的病因。同时，医生还需要询问患者的病史和家族史，以获取更多线索。
昏迷(Coma)
脑功能障碍：伴有头疼，脑力活动能力下降，精神错乱、疲 乏，抽搐发作及昏迷。
交感神经张力亢进：面色苍白、出汗、心悸、震颤、易激动、 恐惧等。
低血糖昏迷
病因
糖尿病患者用胰岛素和口服药物治疗。 家族性常染色体隐性遗传性果糖不耐受症（忌食果糖）。 胰岛细胞瘤。 肾上腺皮质功能不全。 其他：弥漫性肝病、先天性酶缺乏等。
2023最新整理收集 do something
昏迷（Coma）
昏迷(昏迷状态)是严重的意识障碍，表现 为意识完全丧失（较长时间），对外界刺激无 意识反应，随意运动消失，生理反射减弱或消 失，出现病理反射，是急诊科常见的急症之一。
死亡率高，应及时作出判断和处理。
意识障碍的程度
嗜睡：患者持续处于睡眠状态，但是能被唤醒，醒后 能基本正确回答问题，检查也能配合，停止刺激后即 又入睡。
昏迷
（四）特检： CT、MRI等。
处理
根据临床表现、实验室检查等作出响应的诊 断，并进行初步处理：
中枢性昏迷：脱水、低温、镇静、止痉 糖尿病高渗性昏迷：降低血糖、补液 低血糖昏迷：补充糖 肺脑：吸氧、改善通气、抗感染 电解质紊乱：予以纠正 催醒：纳洛酮，神经营养剂等
感 谢
感 谢
病因
中毒性疾病：
药物与镇静剂等。 乙醇。 CO、有机磷。 毒品。
物理因素所致疾病：中暑、电击伤、高原病 等。
昏迷
诊断和鉴别诊断 （一） 收集病史 年龄、性别； 既往病史：高血压、糖尿病、慢性肝炎等； 昏迷环境、季节； 昏迷起病的缓急：
突发：脑血管疾病、外伤、中毒、电击伤； 急性：脑炎、脑膜炎、肝性脑病、尿毒症性脑病 慢性：颅内肿瘤、慢性硬膜外血肿； 阵发性：肝性脑病。
病因
水、电解质平衡紊乱：稀释性低钠血症、低 氯血症性碱中毒、高氯血症性酸中毒。
交感神经张力亢进：面色苍白、出汗、心悸、震颤、易激动、 恐惧等。
低血糖昏迷
病因
糖尿病患者用胰岛素和口服药物治疗。 家族性常染色体隐性遗传性果糖不耐受症（忌食果糖）。 胰岛细胞瘤。 肾上腺皮质功能不全。 其他：弥漫性肝病、先天性酶缺乏等。
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昏迷（Coma）
昏迷(昏迷状态)是严重的意识障碍，表现 为意识完全丧失（较长时间），对外界刺激无 意识反应，随意运动消失，生理反射减弱或消 失，出现病理反射，是急诊科常见的急症之一。
死亡率高，应及时作出判断和处理。
意识障碍的程度
嗜睡：患者持续处于睡眠状态，但是能被唤醒，醒后 能基本正确回答问题，检查也能配合，停止刺激后即 又入睡。
昏迷
（四）特检： CT、MRI等。
处理
根据临床表现、实验室检查等作出响应的诊 断，并进行初步处理：
中枢性昏迷：脱水、低温、镇静、止痉 糖尿病高渗性昏迷：降低血糖、补液 低血糖昏迷：补充糖 肺脑：吸氧、改善通气、抗感染 电解质紊乱：予以纠正 催醒：纳洛酮，神经营养剂等
感 谢
感 谢
病因
中毒性疾病：
药物与镇静剂等。 乙醇。 CO、有机磷。 毒品。
物理因素所致疾病：中暑、电击伤、高原病 等。
昏迷
诊断和鉴别诊断 （一） 收集病史 年龄、性别； 既往病史：高血压、糖尿病、慢性肝炎等； 昏迷环境、季节； 昏迷起病的缓急：
突发：脑血管疾病、外伤、中毒、电击伤； 急性：脑炎、脑膜炎、肝性脑病、尿毒症性脑病 慢性：颅内肿瘤、慢性硬膜外血肿； 阵发性：肝性脑病。
病因
水、电解质平衡紊乱：稀释性低钠血症、低 氯血症性碱中毒、高氯血症性酸中毒。
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<7.3 降低 多低于140mmol/L 初期增高，末期低 多低 增加
300~400mOsm/L
16.65~55.5mmol/L
高龄者（多为50岁以上） 药物（利尿剂、类固醇、高渗糖过 量）脱水、感染 倦怠、头痛、胃肠道症状
严重脱水、低血容量休克、常伴有 惊厥、震颤、偏瘫 （-）~（+） >7.3~7.4 增高 多高于150mmol/L 增高倾向 多增高 显著增加 >350mOsm/L 33.3~133.3mmol/L
昏迷的病因与鉴别
神经外科副主任医师 高德玉
昏迷的定义
昏迷是觉醒状态与意识内容以及 躯体运动均完全丧失的一种极严 重的意识障碍，对强烈的疼痛刺 激也不能觉醒。
昏迷的病因分类
颅内、外疾病昏迷病因分类 Plum学派的昏迷病因分类 Adams的昏迷病因分类
颅内、外疾病昏迷病因分类
颅外疾病（全身性疾病） 1.代谢性脑病 2.中毒性脑病 颅内疾病 1.肿块性或破坏性病变 2.弥漫性病变
渗透压异常与昏迷的病因
渗透压增高： 糖尿病昏迷 非酮性高渗性昏迷 尿毒症 高血钠症 急性酒精中毒 其它高渗性药物中毒
渗透压降低： 急性水中毒 抗利尿激素分泌不当综合征 脑耗盐综合征
有局灶定位症状、伴或不伴脑 膜刺激征、脑脊液正常或异常
外伤性昏迷 非外伤性昏迷
外伤性昏迷
外伤性昏迷伴有局灶定位症状或 体征者，多见于脑挫伤、硬膜外 血肿、硬膜下血肿。
无动性缄默症
主要表现为缄默不语，四肢运动不能， 疼痛刺激多无逃避反应，貌似四肢瘫痪。 可有无目的睁眼或眼球运动，睡眠-觉醒 周期可保留或有改变，如呈睡眠过度状 态。伴有自主神经功能紊乱，如体温高、 心跳或呼吸节律不规则、多汗、皮脂腺 分泌旺盛、尿便潴留或失禁等，无锥体 束征。一般肢体并无瘫痪及感觉障碍， 缄默、不动均由意识内容丧失所致。
毒
类呈针尖样
有机磷农药中 缩小 毒
酒精中毒
扩大
CO中毒 氰化物中毒 阿托品中毒
缩小或扩大 扩大 扩大
苍白或紫绀
苍白或紫绀 苍白或潮红 樱红色 鲜红色 潮红、干燥
浅而慢，可 伴肺水肿
有蒜味，可 伴肺水肿 有酒味
有气灯味
有苦杏仁味 呼吸麻痹 增快
低体温、低血 压、心率快， 肌弛缓
出汗、流涎、 肌束震颤
低体温、低血 压、四肢弛缓
有脑膜刺激征、脑脊液含 血或不含血、不伴或伴局 灶定位症状
脑膜刺激征阳性伴脑脊液含血
不伴局灶定位症状：①蛛网膜下腔出血； ②原发性脑室出血。 伴有局灶定位症状：①脑出血并蛛网膜 下腔出血；②脑外伤继发蛛网膜下腔出 血。
脑膜刺激征阳性而脑脊液不含血
多见于各种脑膜炎及脑膜脑炎，一般多 急性起病，发热为常有的前驱症状，伴 或不伴有局灶性定位症状。常见的有化 脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、隐球菌脑 膜炎、乙型脑炎、森林脑炎、疱疹病毒 脑炎、急性播散性脑脊髓炎等。
细胞数<0.5 ×109/L,早期以 中性为主,继而以淋巴细胞占 优势,蛋白增高,糖减少
项目 发病年龄 诱发因素
昏迷前症状
昏迷时症状
酮体 pH PaCO2 Na+ K+ ClBUN 渗透压 血糖
酮症酸中毒昏迷
非酮性高渗性昏迷
年轻者（多为30岁以下） 停用胰岛素或胰岛素耐药性增高、感染 等
烦渴、多饮、多尿、体重下降、恶心呕 吐、腹痛、倦怠或嗜睡 有酮味，Kussmaul大呼吸、无神经系 统体征 （+）~（+++）
脑挫伤、硬膜外血肿、硬膜下血肿的鉴别
诊断
鉴别诊断依据
脑挫伤
持续昏迷；CT示低密度水肿区见散在斑 点状出血灶或脑池高密度
硬膜外血肿 短暂昏迷 清醒 昏迷；CT示颅骨内 板下梭形高密度影
硬膜下血肿 持续昏迷或数日后昏迷； CT示硬膜下 新月形或半月形高密度影
非外伤性昏迷
有局灶定位症状或体征的非外伤 性昏迷主要见于脑部肿块性或破 坏性病变，如脑出血、脑梗死、 脑脓肿、脑肿瘤及脑炎等。
有脑膜刺激症，CSF血性或WBC 增多，常无局灶性症状
蛛网膜下腔出血 急性脑膜炎 某些病毒性脑炎
有局灶症状，伴或不伴脑脊液改变
脑出血 脑梗死 脑脓肿 硬膜下或硬膜外血肿、脑挫伤 脑肿瘤 其它：颅内静脉炎、某些病毒性脑炎、 播散性或接种后脑炎
Glasgow昏迷评分表
Ⅰ睁眼动作
⒋不能理解语言
2分
⒈自动睁眼
木僵状态
①开眼存在； ②可伴有蜡样屈曲、违拗症等，或谈及 病人有关忧伤事件时，可见眼角噙泪等 情感反应； ③夜间人静时可稍有活动或自进饮食， 询问时可低声回答； ④脑干反射存在； ⑤脑电图正常。
闭锁综合征
①开眼反应存在，能以开眼或闭 眼表示“是”或“否”和周围人 交流； ②第Ⅴ脑神经以上的脑干反射存 在，如垂直性眼球运动、瞳孔对 光反射存在； ③脑电图多数正常。
醒状昏迷
醒状昏迷是觉醒状态存在、意识内 容丧失的一种特殊的意识障碍。临 床上表现为语言和运动反应严重丧 失，而皮质下的大多数功能和延髓 的植物功能保存或业已恢复，自发 性开眼反应及觉醒-睡眠周期等都存 在。可见于去皮质状态、无动性缄 默及植物状态。
去皮质状态
临床表现为意识内容完全丧失，病人对自身及 外界环境毫不理解，对言语刺激无任何意识性 反应，常伴有去皮质强直、大小便失禁。但觉 醒-睡眠周期保存或紊乱，觉醒时病人睁眼若视， 视线固定有瞬目，或眼球无目的转动，茫无所 知。皮质下植物功能的无意识活动存在，咀嚼、 吞咽动作、呼吸、循环功能正常，角膜反射、 瞳孔对光反射不受影响。可伴有不自主哭叫， 对疼痛刺激有痛苦表情及逃避反应。
发作性睡病
临床表现在通常不易入睡的场合 下，如行走、进食、上课或某些 操作过程中，发生不可抗拒的睡 眠，每次发作持续数秒钟至数小 时不等。发作时瞳孔对光反射存 在，且多数可被唤醒，故与昏迷 不难区别。
昏迷病因的鉴别
无局灶定位症状、无脑膜刺激征和 脑脊液改变 有局灶定位症状、伴或不伴脑膜刺 激征、脑脊液正常或异常 有脑膜刺激征、脑脊液含血或不含 血、不伴或伴局灶定位症状
幕下肿块或破坏性病变
小脑或脑桥出血 脑干梗死 小脑脓肿 小脑或脑干肿瘤
弥漫性及代谢性病因所致
颅内弥漫性病变 代谢性脑病
颅内弥漫性病变
颅内感染（脑炎、脑膜炎） 广泛性脑挫伤 蛛网膜下腔出血 高血压脑病 癫痫
代谢性脑病
缺氧或缺血 低血糖 辅酶缺乏 内源性脏器功能衰竭 外源性中毒 内分泌病 体温调节障碍
假性昏迷
假性昏迷是意识并非真正丧失， 但不能表达和反应的一种精神状 态。它包括癔病性不反应状态、 木僵状态、闭锁综合征。
癔病性不反应状态
①病人常伴有眼睑眨动，对突然较强的刺激可 有瞬目反应甚至开眼反应，拉开其眼睑有明显 抵抗感，并见眼球向上翻动，放开后双眼迅速 紧闭； ②感觉障碍与神经分布区域不符，如暴露部位 的感觉消失，而隐蔽部位的感觉存在； ③脑干反射如瞳孔对光反射等存在，亦无病理 反射； ④脑电图呈觉醒反应； ⑤暗示治疗可恢复常态。
慢性肝病 肾脏疾病 心脏病
糖尿病
内分泌疾病
慢性肺部疾病
肝昏迷 尿毒症昏迷 低钠血症 心肌梗死 Adms-Stokes综合征 高渗性昏迷 糖尿病酸中毒昏迷 低血糖昏迷 垂体性昏迷 粘液性水肿昏迷 甲状腺脑病 肾上腺危象 肺性脑病
几种常见毒物中毒的鉴别
中毒类别
瞳孔
皮肤粘膜
呼吸
其它
镇静麻醉药中 缩小、阿片
几种常见的脑膜（脑）炎的鉴别
疾病
流行病学
化脓性脑膜 炎
结核性脑膜 炎
流脑和肺炎球菌脑 膜炎多冬春流行
无季节性
隐球菌脑膜 无季节性 炎
钩端螺旋体 夏秋季流行 脑膜炎
脑脊液
特殊诊断
混浊，细胞数>1.0×109/L,中 性占优势,蛋白增高,糖减少
微混,毛玻璃样,细胞数<0.5 ×109/L,早期以中性为主,继 而以淋巴细胞占优势,蛋白增 高,糖及氯化物下降
低体温、肌肉 无力
四肢痉挛 松 弛
高热、无汗、 尿潴留
以精神错乱起病的三无昏迷的鉴别
病症
临床表现
肝性脑病 有门脉高压体征，肝功能严重受损
尿毒症
尿改变或无尿，肾功能严重受损
肺性脑病 有肺部病损的体征，血气示呼吸性酸中毒
休克性肺炎 有休克、白细胞增多、X线提示肺炎
低钠血症 血清钠<125mmol/L
内分泌脑病 有低血压、低体温或高热、血糖异常、心
电图改变、内分泌功能异常
某些脑炎 可有去皮层状态表现，发病6d后CT可见灰、
白质低密度灶
尿毒症、高血压脑病、妊娠子痫的鉴别
病症
临床表现
尿毒症
昏迷前多淡漠，有肌阵挛或震颤，
肾功能严重受损
高血压脑病 昏迷前多躁动，头痛较剧，视网膜
小动脉痉挛
妊娠子痫 昏迷前多有子痫抽搐发作，视网膜
小动脉痉挛
酮症酸中毒昏迷与非酮性高渗性昏迷
Adams的昏迷病因分类
无局灶症状和脑脊液改变 有脑膜刺激症，CSF血性或WBC增 多，常无局灶性症状 有局灶症状，伴或不伴脑脊液改变
无局灶症状和脑脊液改变
中毒：如酒精、巴比妥、鸦片等 代谢障碍：糖尿病酸中毒、尿毒症、阿狄森病 危象、肝昏迷、低血糖、脑缺氧、肺性脑病等 严重感染：肺炎、伤寒、疟疾等 循环休克 癫痫 高血压脑病及子痫 高温及低温 脑震荡
代谢性脑病
肝性脑病 肾性脑病 肺性脑病 心脏脑病（心脏停搏、心肌梗死、严重心律紊 乱） 胰性脑病 胃肠脑病 糖尿病酸中毒昏迷 非酮性高渗性昏迷
代谢性脑病
低血糖昏迷 内分泌脑病（垂体性昏迷、粘液水肿、 甲状腺脑病、肾上腺危象） 缺氧性脑病（窒息、休克脑病、贫血性 脑病、高山昏迷、肺栓塞、溺水、自缢、 电击） 电解质、酸碱失衡 体温失衡（中暑、低温昏迷）
300~400mOsm/L
16.65~55.5mmol/L
高龄者（多为50岁以上） 药物（利尿剂、类固醇、高渗糖过 量）脱水、感染 倦怠、头痛、胃肠道症状
严重脱水、低血容量休克、常伴有 惊厥、震颤、偏瘫 （-）~（+） >7.3~7.4 增高 多高于150mmol/L 增高倾向 多增高 显著增加 >350mOsm/L 33.3~133.3mmol/L
昏迷的病因与鉴别
神经外科副主任医师 高德玉
昏迷的定义
昏迷是觉醒状态与意识内容以及 躯体运动均完全丧失的一种极严 重的意识障碍，对强烈的疼痛刺 激也不能觉醒。
昏迷的病因分类
颅内、外疾病昏迷病因分类 Plum学派的昏迷病因分类 Adams的昏迷病因分类
颅内、外疾病昏迷病因分类
颅外疾病（全身性疾病） 1.代谢性脑病 2.中毒性脑病 颅内疾病 1.肿块性或破坏性病变 2.弥漫性病变
渗透压异常与昏迷的病因
渗透压增高： 糖尿病昏迷 非酮性高渗性昏迷 尿毒症 高血钠症 急性酒精中毒 其它高渗性药物中毒
渗透压降低： 急性水中毒 抗利尿激素分泌不当综合征 脑耗盐综合征
有局灶定位症状、伴或不伴脑 膜刺激征、脑脊液正常或异常
外伤性昏迷 非外伤性昏迷
外伤性昏迷
外伤性昏迷伴有局灶定位症状或 体征者，多见于脑挫伤、硬膜外 血肿、硬膜下血肿。
无动性缄默症
主要表现为缄默不语，四肢运动不能， 疼痛刺激多无逃避反应，貌似四肢瘫痪。 可有无目的睁眼或眼球运动，睡眠-觉醒 周期可保留或有改变，如呈睡眠过度状 态。伴有自主神经功能紊乱，如体温高、 心跳或呼吸节律不规则、多汗、皮脂腺 分泌旺盛、尿便潴留或失禁等，无锥体 束征。一般肢体并无瘫痪及感觉障碍， 缄默、不动均由意识内容丧失所致。
毒
类呈针尖样
有机磷农药中 缩小 毒
酒精中毒
扩大
CO中毒 氰化物中毒 阿托品中毒
缩小或扩大 扩大 扩大
苍白或紫绀
苍白或紫绀 苍白或潮红 樱红色 鲜红色 潮红、干燥
浅而慢，可 伴肺水肿
有蒜味，可 伴肺水肿 有酒味
有气灯味
有苦杏仁味 呼吸麻痹 增快
低体温、低血 压、心率快， 肌弛缓
出汗、流涎、 肌束震颤
低体温、低血 压、四肢弛缓
有脑膜刺激征、脑脊液含 血或不含血、不伴或伴局 灶定位症状
脑膜刺激征阳性伴脑脊液含血
不伴局灶定位症状：①蛛网膜下腔出血； ②原发性脑室出血。 伴有局灶定位症状：①脑出血并蛛网膜 下腔出血；②脑外伤继发蛛网膜下腔出 血。
脑膜刺激征阳性而脑脊液不含血
多见于各种脑膜炎及脑膜脑炎，一般多 急性起病，发热为常有的前驱症状，伴 或不伴有局灶性定位症状。常见的有化 脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、隐球菌脑 膜炎、乙型脑炎、森林脑炎、疱疹病毒 脑炎、急性播散性脑脊髓炎等。
细胞数<0.5 ×109/L,早期以 中性为主,继而以淋巴细胞占 优势,蛋白增高,糖减少
项目 发病年龄 诱发因素
昏迷前症状
昏迷时症状
酮体 pH PaCO2 Na+ K+ ClBUN 渗透压 血糖
酮症酸中毒昏迷
非酮性高渗性昏迷
年轻者（多为30岁以下） 停用胰岛素或胰岛素耐药性增高、感染 等
烦渴、多饮、多尿、体重下降、恶心呕 吐、腹痛、倦怠或嗜睡 有酮味，Kussmaul大呼吸、无神经系 统体征 （+）~（+++）
脑挫伤、硬膜外血肿、硬膜下血肿的鉴别
诊断
鉴别诊断依据
脑挫伤
持续昏迷；CT示低密度水肿区见散在斑 点状出血灶或脑池高密度
硬膜外血肿 短暂昏迷 清醒 昏迷；CT示颅骨内 板下梭形高密度影
硬膜下血肿 持续昏迷或数日后昏迷； CT示硬膜下 新月形或半月形高密度影
非外伤性昏迷
有局灶定位症状或体征的非外伤 性昏迷主要见于脑部肿块性或破 坏性病变，如脑出血、脑梗死、 脑脓肿、脑肿瘤及脑炎等。
有脑膜刺激症，CSF血性或WBC 增多，常无局灶性症状
蛛网膜下腔出血 急性脑膜炎 某些病毒性脑炎
有局灶症状，伴或不伴脑脊液改变
脑出血 脑梗死 脑脓肿 硬膜下或硬膜外血肿、脑挫伤 脑肿瘤 其它：颅内静脉炎、某些病毒性脑炎、 播散性或接种后脑炎
Glasgow昏迷评分表
Ⅰ睁眼动作
⒋不能理解语言
2分
⒈自动睁眼
木僵状态
①开眼存在； ②可伴有蜡样屈曲、违拗症等，或谈及 病人有关忧伤事件时，可见眼角噙泪等 情感反应； ③夜间人静时可稍有活动或自进饮食， 询问时可低声回答； ④脑干反射存在； ⑤脑电图正常。
闭锁综合征
①开眼反应存在，能以开眼或闭 眼表示“是”或“否”和周围人 交流； ②第Ⅴ脑神经以上的脑干反射存 在，如垂直性眼球运动、瞳孔对 光反射存在； ③脑电图多数正常。
醒状昏迷
醒状昏迷是觉醒状态存在、意识内 容丧失的一种特殊的意识障碍。临 床上表现为语言和运动反应严重丧 失，而皮质下的大多数功能和延髓 的植物功能保存或业已恢复，自发 性开眼反应及觉醒-睡眠周期等都存 在。可见于去皮质状态、无动性缄 默及植物状态。
去皮质状态
临床表现为意识内容完全丧失，病人对自身及 外界环境毫不理解，对言语刺激无任何意识性 反应，常伴有去皮质强直、大小便失禁。但觉 醒-睡眠周期保存或紊乱，觉醒时病人睁眼若视， 视线固定有瞬目，或眼球无目的转动，茫无所 知。皮质下植物功能的无意识活动存在，咀嚼、 吞咽动作、呼吸、循环功能正常，角膜反射、 瞳孔对光反射不受影响。可伴有不自主哭叫， 对疼痛刺激有痛苦表情及逃避反应。
发作性睡病
临床表现在通常不易入睡的场合 下，如行走、进食、上课或某些 操作过程中，发生不可抗拒的睡 眠，每次发作持续数秒钟至数小 时不等。发作时瞳孔对光反射存 在，且多数可被唤醒，故与昏迷 不难区别。
昏迷病因的鉴别
无局灶定位症状、无脑膜刺激征和 脑脊液改变 有局灶定位症状、伴或不伴脑膜刺 激征、脑脊液正常或异常 有脑膜刺激征、脑脊液含血或不含 血、不伴或伴局灶定位症状
幕下肿块或破坏性病变
小脑或脑桥出血 脑干梗死 小脑脓肿 小脑或脑干肿瘤
弥漫性及代谢性病因所致
颅内弥漫性病变 代谢性脑病
颅内弥漫性病变
颅内感染（脑炎、脑膜炎） 广泛性脑挫伤 蛛网膜下腔出血 高血压脑病 癫痫
代谢性脑病
缺氧或缺血 低血糖 辅酶缺乏 内源性脏器功能衰竭 外源性中毒 内分泌病 体温调节障碍
假性昏迷
假性昏迷是意识并非真正丧失， 但不能表达和反应的一种精神状 态。它包括癔病性不反应状态、 木僵状态、闭锁综合征。
癔病性不反应状态
①病人常伴有眼睑眨动，对突然较强的刺激可 有瞬目反应甚至开眼反应，拉开其眼睑有明显 抵抗感，并见眼球向上翻动，放开后双眼迅速 紧闭； ②感觉障碍与神经分布区域不符，如暴露部位 的感觉消失，而隐蔽部位的感觉存在； ③脑干反射如瞳孔对光反射等存在，亦无病理 反射； ④脑电图呈觉醒反应； ⑤暗示治疗可恢复常态。
慢性肝病 肾脏疾病 心脏病
糖尿病
内分泌疾病
慢性肺部疾病
肝昏迷 尿毒症昏迷 低钠血症 心肌梗死 Adms-Stokes综合征 高渗性昏迷 糖尿病酸中毒昏迷 低血糖昏迷 垂体性昏迷 粘液性水肿昏迷 甲状腺脑病 肾上腺危象 肺性脑病
几种常见毒物中毒的鉴别
中毒类别
瞳孔
皮肤粘膜
呼吸
其它
镇静麻醉药中 缩小、阿片
几种常见的脑膜（脑）炎的鉴别
疾病
流行病学
化脓性脑膜 炎
结核性脑膜 炎
流脑和肺炎球菌脑 膜炎多冬春流行
无季节性
隐球菌脑膜 无季节性 炎
钩端螺旋体 夏秋季流行 脑膜炎
脑脊液
特殊诊断
混浊，细胞数>1.0×109/L,中 性占优势,蛋白增高,糖减少
微混,毛玻璃样,细胞数<0.5 ×109/L,早期以中性为主,继 而以淋巴细胞占优势,蛋白增 高,糖及氯化物下降
低体温、肌肉 无力
四肢痉挛 松 弛
高热、无汗、 尿潴留
以精神错乱起病的三无昏迷的鉴别
病症
临床表现
肝性脑病 有门脉高压体征，肝功能严重受损
尿毒症
尿改变或无尿，肾功能严重受损
肺性脑病 有肺部病损的体征，血气示呼吸性酸中毒
休克性肺炎 有休克、白细胞增多、X线提示肺炎
低钠血症 血清钠<125mmol/L
内分泌脑病 有低血压、低体温或高热、血糖异常、心
电图改变、内分泌功能异常
某些脑炎 可有去皮层状态表现，发病6d后CT可见灰、
白质低密度灶
尿毒症、高血压脑病、妊娠子痫的鉴别
病症
临床表现
尿毒症
昏迷前多淡漠，有肌阵挛或震颤，
肾功能严重受损
高血压脑病 昏迷前多躁动，头痛较剧，视网膜
小动脉痉挛
妊娠子痫 昏迷前多有子痫抽搐发作，视网膜
小动脉痉挛
酮症酸中毒昏迷与非酮性高渗性昏迷
Adams的昏迷病因分类
无局灶症状和脑脊液改变 有脑膜刺激症，CSF血性或WBC增 多，常无局灶性症状 有局灶症状，伴或不伴脑脊液改变
无局灶症状和脑脊液改变
中毒：如酒精、巴比妥、鸦片等 代谢障碍：糖尿病酸中毒、尿毒症、阿狄森病 危象、肝昏迷、低血糖、脑缺氧、肺性脑病等 严重感染：肺炎、伤寒、疟疾等 循环休克 癫痫 高血压脑病及子痫 高温及低温 脑震荡
代谢性脑病
肝性脑病 肾性脑病 肺性脑病 心脏脑病（心脏停搏、心肌梗死、严重心律紊 乱） 胰性脑病 胃肠脑病 糖尿病酸中毒昏迷 非酮性高渗性昏迷
代谢性脑病
低血糖昏迷 内分泌脑病（垂体性昏迷、粘液水肿、 甲状腺脑病、肾上腺危象） 缺氧性脑病（窒息、休克脑病、贫血性 脑病、高山昏迷、肺栓塞、溺水、自缢、 电击） 电解质、酸碱失衡 体温失衡（中暑、低温昏迷）