个人工伤认定申请书

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个人工伤认定申请书
申请人:,性别男,身份证号码:,是职工。联系电话。
被申请人:,地址:
请求事项:
请求依法认定申请人在受伤为工伤。
事实与理由:
申请人是,在岗位工作。在上班时间,发生工作事故,致使申请人部位受到严重伤害。申请人受伤后,在治疗,诊断为,现已住院治疗11天,花费医药费元。
根据《工伤保险条例》规定,申请人的受伤属于工伤,鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请,特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定,申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
---县劳动和社会保障局百度文库
申请人(签字):2012年5月30日
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