(修改)2016新二级综合医院评审相关法规和标准解读(精)

• 可选科室与可选项目的解释： • 若是本地区非常见病，县（直辖市的区）域内已有三级综合/专科医院、100公里范围内二级医院中
已有该专业者或区域人口少于20万者，则为“可选”项目，非必备。如“血液内科专业”、“烧伤 整形科专业”。
• 特点之十：追踪检查法 • 包括系统追踪和个案追踪 • 个案追踪重点：门诊流程、急诊绿色通道、危重病人管理、多学科协调、住院病人流程、抗菌药物
者标准化以适当推广；失败的教训要加以总结，以免重现；这一轮未解决的问题放到下一个PDCA 循环。
• 特点之六：增加了卫生主管部门要求 • 预约诊疗 • 优质护理服务单元 • 临床路径 • 处方点评与合理用药 • 不良事件主动上报 • 抗菌药物临床应用专项治理 • 危急值报告
• 特点之七：内容多，要求高 • 共设置7章69节356条标准与监测指标。 • C级通常为3-12条要求， • B级通常为2-3条要求， • A级通常为1-2条要求。 • 合计每个项目约6-16条要求 • 整个标准合计约3000条要求。
(修改)2016新二级综合医院 评审相关法规和标准解读(精)
第一部分 近年卫生部相关法规和标准
• 卫生部关于印发《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则2012-05-31 • 卫生部关于做好医院评审工作的通知2012-03-12 • 卫生部关于印发《二级综合医院评审标准（2012年版）》的通知2012-01-13 • 卫生部关于印发《医院评审暂行办法》的通知2011-09-27
周期性评审
• 包对医院的书面评价 • 医疗信息统计、 • 现场评价 • 社会评价 • 等四方面的综合评审。
周期性评审
1、书面评价的内容： （一）评审申请材料； （二）不定期重点评价结果及整改情况报告； （三）接受省级以上卫生行政部门组织的专科评价、技术评估等的评价结果； （四）接受地市级以上卫生行政部门设立的医疗质量评价控制组织检查评价结果及整改情况； （五）省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。
• 医院评审 • 是指医院按照本办法要求，根据医疗机构基本标准和医院评审标准，开展自我评价, 持续改进医
院工作,并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务完成情况进行评价，以确定医院等级的过 程。
评审原则：“政府主导、分级负责、社会参与、公平公正” 评审方针：“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”
条款中C,B,A内涵
【 C 是条款中最基本要求，必须要做到的，也是要求最多的。 【 B 大部分是需要职能部门监督检查或自我完善。 【 A 大部分是改进和或更高要求。
八、防范与减少患者压疮发生
四、执行手卫生规范,落实医院感染控制的基本要求
六、手术治疗管理与持续改进
九、妥善处理医疗安全(不良)事件
点科室、重点人员、重点流程给予明确要求，确保医疗质量与安全。
• 第五章：护理管理与质量持续改进。
•
理顺护理管理体系，明确护理重点工作任务，落实优质护理。
• 第六章：医院管理
•
多维度覆盖医院内部管理，加强自我管理与约束。
• 第七章：共6节28条监测指标
•
用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。
• 特点之八： • 为了进一步明确二级综合医院的服务能力和水平，以附件形式增加了二级综合医院临床科室基本诊
疗技术标准与二级综合医院医技科室基本技术项目的相关内容。 • 临床科室设置：共25个2、3级专科，其中可选4个：肿瘤、血液、心胸、烧伤整形； • 医技科室设置：5个。
• 特点之九：必备技术指标设置： • 临床科室共202项，其中可选项目14项，可选科室的项目30项，必须达到的158项； • 医技科室21项，分布于5个科室，其中影像4，超声7项。 • 以客观资料证实能达到的技术水平。
• 特点之三：评审表述方式 • 评审采用A、B、C、D、E五档表达方式 • A-优秀 B-良好 C-合格 D-不合格 • E-不适用； • 指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。 • 判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要到“A-优秀”，
必须先符合“B-良好”档的要求。
周期性评审 4、社会评价的主要内容和项目包括： （一）地方政府开展的医疗机构行风评议结果； （二）卫生行政部开展或者委托第三方社会调查机构开展的患者满意度调查结果； （三）省级卫生行政部规定的其他内容和项目。
周期性评审
• 5 、评审工作报告应当包括： • （一）评审工作概况； • （二）书面评价、医疗信息统计评价、现场评价及社会评价结果； • （三）被评审医院的总分及评审结论建议； • （四）被评审医院存在的主要问题、整改意见及期限； • （五）应当说明的其他问题； • （六）省级卫生行政部门规定的其他内容。
善、富有效率的医疗机构服务体系，对不同等级的医疗机构实行科学化、规范化、标准化的分级管 理。
评审周期： ＊医院评审周期为4年。 ＊新建医疗机构取得《医疗机构执业许可证》，执业满3年方可首次申请评审。 ＊医院设置级别发生变更的，应当在变更执业满3年方可按照改变后级别首次申请首次评审。
• 评审结论： • 评审结论分为甲等、乙等、不合格。
对评审结论“不合格”的医院，给予3-6月的整改期。再次评审结论为乙等或不合格。 • 在整改期满后未在规定的时间内提出再次评审申请的，卫生行政部门应当直接判定再次评审结论为
不合格。 • 再次评审不合格的，卫生行政部门应考虑适当调低医院级别。
医院评审程序
•
医院评审包括周期性评审和不定期重点检查。 周期性评审是指政府主管部在评审期满时对医院
评审结论
• 4、医院应当于整改期满后5个工作日内向卫生行政部门申请再次评审，再次评审结论分为乙等或者 不合格。
• 5、医院整改期满后未在规定时间内提出再次评审申请的，卫生行政部门应当直接判定再次评审结 论为不合格。
•
再次评审不合格的医院，由卫生行政部门根据评审具体情况，适当调低或撤销医院级别；有违
围绕“质量、安全、服务、管理、绩效”，体现“以病人为中心”。 各级各类医院评审标准由卫生部统一制订。
•
省级卫生行政部门可根据本辖区医疗卫生工作重点、医院管理实际，结合本地特点，遵循“内
容只增不减，标准只升不降”的原则，适当调整标准并报卫生部备案。
•
医疗机构评审包括周期性评审和不定期重点评价。
• 评审目的： • 通过开展医疗机构评审，促进构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完
周期性评审
2、医疗信息统计评价的内容： （一）年度出院患者病案首页等诊疗信息； （二）医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药等监测指标； （三）利用疾病诊断相关分组（DRGs）等方法评价医院绩效； （四）省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。
周期性评审
3、现场评价的主要内容包括： （一）医院基本标准符合情况； （二）医院评审标准符合情况； （三）医院围绕以病人为中心开展各项工作的情况； （四）与公立医院改革相关工作开展情况； （五）省级卫生行政部门规定的其他内容。
临床应用等； • 系统追踪：管理制度落实、诊疗规范执行、医院感染管理
第1--6章节的条款分布名称
名称 • 第一章医院功能任务 • 第二章医院服务 • 第三章患者安全 • 第四章医疗质量管理 • 第五章护理管理 • 第六章医院管理 • 合计
节条
款 核心条款 ★
6
27
29
3
8
37 48
3
10 25
26
6
23 141 322 13
5
31
53
1
11 60 105 7
63 321 583
查核实的； • （二）违反评审纪律，采取不规范行为，影响评审专家的公正公平性，干扰评审专家工作的； • （三）省级卫生行政部门规定的其他情形。
第二部分
综合医院评审标准 实施细则解读
主要章节和内容
• 第一章：医院功能任务
•
强调医院应明确自身定位，充分体现公立医院的公益性，充分发挥在医教研等方面的带动作
用，特别明确了“县医院”所承担的功能任务。
• 第二章：医院服务
•
围绕医疗质量与安全，坚持以人为本，突出服务理念的贯彻与服务流程的科学设计。
• 第三章：患者安全
•
提出十大患者安全目标，确保患者医疗安全。
• 第四章：医疗质量安全管理与持续改进
•
以医疗质量与安全为核心，全面构架医疗质量与安全管理框架，梳理医院内部管理职责，对重
评审结论
• 1、各级医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。
• 2、甲等、乙等医院，由省级卫生行政部门发给卫生部统一格式的等级证书及标识。
•
等级证书的有效期与评审周期相同。等级证书有效期满后，医院不得继续使用该等级证书。医院
的等级标识必须与等级证书相符。
• 3、卫生行政部门应当对评审结论为“不合格”的医院下达整改通知书，给予3-6个月的整改期。
• 评分说明的制定遵循ＰＤＣＡ循环原理 • Ｐ即plan，（计划） • Ｄ即do，（实施 ） • Ｃ即check，（检查 ） • Ａ即action，（处理） • 通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。
P、D、C、A四个英文字母所代表的意义如下：
① P（Plan）—计划。包括方针和目标的确定以及活动计划的制定； ② D（DO）—执行。执行就是具体运作，实现计划中的内容； ③ C（Check）—检查。就是要总结执行计划的结果，分清哪些对了，哪些错了，明确效果，找出问题； ④A（Action）—处理。对检查的结果进行处理，认可或否定。成功的经验要加以肯定，或者模式化或
法违规行为的，依法进行相应处理。
• 医院在等级证书有效期内有下列情形之一的，应当及时向卫生行政部门申请提前评审： • （一）因医院地址、所有制形式、服务方式、诊疗科目、床位（牙椅）等事项改变而变更登记的； • （二）省级卫生行政部门规定的其他情形。