围手术期心血管疾病风险评估
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8
心脏功能评估
心脏基本状态评估
1.心功能状态评估
NYHA I-IV级 收缩期心衰（EF值） 舒张期心衰
2.心律失常（恶性）
缓慢型 快速型
3.血压状态 4.心肌损伤标志物
心肌酶学 脑钠肽
9
患者功能状态的评估
• 功能状态对于预测围手术期和远期心脏事件是 一个可靠的指标.
• 功能状态可用代谢当量（METs）来判断。一名 40岁、体重70公斤的男性在休息状态下基础性 氧耗量是3.5ml/Kg.min，即为1MET。优秀>10， 良好7～10，中等4～7，差<4
建议用RCRI方法评估（表1、2）。手术种类及心血管危险程度分级见表3
表1: 改良心脏危险指数(RCRI)
参数
计分
高危手术（腹腔内、胸腔内和腹股沟上的血管手术） 1
缺血性心脏病（心肌梗塞病史或目前存在心绞痛、 1 需使用硝酸酯类药物、运动试验阳性、ECG有Q波、 或既往PTCA/CABG史且伴有活动性胸痛）
5
心血管评估内容
对患者一般情况和手术风险的评估 外科手术前心脏评估步骤 具体疾病的评估 围手术期的治疗
6
对患者情况和手术风险的评估
对患者一般情况的评估（病史和查体） 外科手术的风险
7
患者一般评估（病史）
并非所有患者非心脏手术前都需要进行评估和治 疗，仅限于活动性心脏病患者:
➢ 不稳定型冠心病，如严重心绞痛和近期心肌梗死 ➢ 失代偿性心衰 ，如心功能Ⅳ级，恶化和新发心衰 ➢ 严重心律失常，传导阻滞和快速性心律失常 ➢ 重度心瓣膜病，如主动脉瓣和二尖瓣狭窄
慢性心力衰竭病史
1
脑血管病史
1
需胰岛素治疗的糖尿病
1
术前肌酐>2.0mg/dl
1
总计
6
表2 根据危险评分确定 心脏并发症发生率
分级
1级 2级 3级 4级
计分 0分
心脏并发发症发生 率
0.4%（低危）
1分 0.9%（低危）
2分 6.6%
⩾3分 11.0%
注意：该评分不适用于进行大血管 手术病人
12
非心脏手术的评估流程
围手术期心血管疾病风险评估
围术期心脏危险
• 世界范围内，非心脏手术相关的并发症 每年总体发生率在7%—11%，死亡率 0.8%—1.5%
• 在这些并发症中，42%属于心脏并发症 • 出现并发症多少的差别主要取决于术前
安全预防措施的完善程度
2
为什么围术期容易发生心脏事件
• 非心脏手术后 心脏事件并发症好发于明确诊断或无症 状的缺血型心脏病（IHD）、左室功能不全、心脏瓣膜 疾病（VHD）及心律失常的患者。
患者非心脏手术 能否进行？ 手术安全性如何？ 术前术后怎样用药？ 如何降低手术风险？
4
会诊！——心脏内科医师日常的烦琐工作
心血管临床医生，最经常面对的外科会诊 ，往往是被邀请去评估外科手术风险；风险 告知过高，手术可能被耽误，风险过度低估 ，出了问题就脱不了干系。
如何对围手术期患者的心血管高危风险进行 正确评估，或许，这应该成为一个心血管临 床大夫的基本功。也是相关科室医生不能回 避的临床问题。
10METs
能参加较剧烈活动（跳舞等）吗？ 能参加剧烈活动（游泳）吗？
运动耐量分级：优秀（>10METs），中等（4-10METs),差（<4METs）
♣ <4METs 患者耐受 力差，手 术危险性 大， ♣ > 4METs 则临床危 险性较小
11
心血管危险性评估
识别存在心脏并发症高风险的老年患者对于抉择合适的围术期治疗和有效 告知手术风险至关重要。
还需行冠脉造影评估以确定下一步治疗。依 据检查或干预的结果以及推迟手术的风险，最后 采取择期手术和最佳的药物治疗。
15
需要启动术前评估和处理的心血管疾病
疾病：
不稳定的急性冠脉综合征 失代偿的心功能不全 确切的心律失常
严重的瓣膜疾病
类型举例：
▪ 不稳定或严重的心绞痛* (CCS class III or IV) ▪ 近期(一月）心肌梗塞
▪ 严重的主动脉瓣狭窄(主动脉瓣跨瓣压差大于 40 mm Hg, 瓣口面 积小于 1.0 cm2, 或有典型临床症状) ▪ 有症状的二尖瓣狭窄 (progressive dyspnea on exertion, exertional presyncope, or HF)
▪ NYHA 心功能评分IV级; ▪ 进行性恶化或新近出现的心功能不全
▪ 高度房室传道阻滞 ▪ II度II型房室传道阻滞 ▪ III度房室传道阻滞 ▪ 有症状的室性心律失常 ▪ 室上性心律失常(包括心房纤颤) 伴心室率难以控制(静息时 HR > 100 bpm ) ▪ 有症状的各类心动过缓 ▪ 近期出现的室性心动过速
已知有CAD风险或有CAD分 险的病人（第一步）
急
诊
是
手
术
否
是否有
是
ACS(第
二步
否
评估术前MACE的风险 （第三步）
临床危险分层 准备手术
评价并治疗
低风险(<1%) （第四步)
风险增加 （第五步)
不需进一步 检查
中等以上功能状态 （⩾4MET）
进行手术
根据GDMT进行手术或改变策略，如非 侵入性治疗(第七步)
正常
冠脉血用运 重建治疗
不正常
药物负荷试验
是
否
或
进一步检查会影响
不
决策或术前处理吗
确Baidu Nhomakorabea
?(第六步)
定
13
术前心脏评估步骤
第一步 判断非心脏手术的紧急性
• 急诊手术立即送入手术室，不考虑进一步的心 脏评估和治疗。可在术后择期进行危险分层。
14
术前心脏评估步骤
第二步 患者有无活动性心脏病
择期手术，如果有不稳定性冠心病、失代偿 性心衰、严重心律失常或瓣膜性心脏病，应取消 或推迟手术，直至查清心脏问题并恰当治疗。
10
心脏功能评估
运动耐量评估
运动耐量评估表
代谢当量（METs）问题：你能够做下列活动吗？
1 METs
能照顾自己吗？ 能自己吃饭、穿衣、使用工具吗？ 能在院子里散步吗？ 能按3-5km/h速度行走吗?
4METs
能做轻度家务（打扫房间、洗碗）吗？ 能上楼或爬坡吗？ 能快步走（6-8km/h）吗？ 能短距离跑步吗？ 能做较重家务（拖地、搬动家具）吗？
• 造成围手术期心肌缺血的机制主要有两点： （1）冠脉狭窄引起血液动力学波动，造成血流受限，进
而出现因代谢需求异常引起的血液供需比例失调。 （2）压力异常引起的不稳定动脉粥样斑块破裂导致急性
冠脉综合征（ACS），常伴有血管炎症、血管收缩功能 改变及凝血异常。
3
心血管医生临床上常遇到的问题——被邀会诊
心脏功能评估
心脏基本状态评估
1.心功能状态评估
NYHA I-IV级 收缩期心衰（EF值） 舒张期心衰
2.心律失常（恶性）
缓慢型 快速型
3.血压状态 4.心肌损伤标志物
心肌酶学 脑钠肽
9
患者功能状态的评估
• 功能状态对于预测围手术期和远期心脏事件是 一个可靠的指标.
• 功能状态可用代谢当量（METs）来判断。一名 40岁、体重70公斤的男性在休息状态下基础性 氧耗量是3.5ml/Kg.min，即为1MET。优秀>10， 良好7～10，中等4～7，差<4
建议用RCRI方法评估（表1、2）。手术种类及心血管危险程度分级见表3
表1: 改良心脏危险指数(RCRI)
参数
计分
高危手术（腹腔内、胸腔内和腹股沟上的血管手术） 1
缺血性心脏病（心肌梗塞病史或目前存在心绞痛、 1 需使用硝酸酯类药物、运动试验阳性、ECG有Q波、 或既往PTCA/CABG史且伴有活动性胸痛）
5
心血管评估内容
对患者一般情况和手术风险的评估 外科手术前心脏评估步骤 具体疾病的评估 围手术期的治疗
6
对患者情况和手术风险的评估
对患者一般情况的评估（病史和查体） 外科手术的风险
7
患者一般评估（病史）
并非所有患者非心脏手术前都需要进行评估和治 疗，仅限于活动性心脏病患者:
➢ 不稳定型冠心病，如严重心绞痛和近期心肌梗死 ➢ 失代偿性心衰 ，如心功能Ⅳ级，恶化和新发心衰 ➢ 严重心律失常，传导阻滞和快速性心律失常 ➢ 重度心瓣膜病，如主动脉瓣和二尖瓣狭窄
慢性心力衰竭病史
1
脑血管病史
1
需胰岛素治疗的糖尿病
1
术前肌酐>2.0mg/dl
1
总计
6
表2 根据危险评分确定 心脏并发症发生率
分级
1级 2级 3级 4级
计分 0分
心脏并发发症发生 率
0.4%（低危）
1分 0.9%（低危）
2分 6.6%
⩾3分 11.0%
注意：该评分不适用于进行大血管 手术病人
12
非心脏手术的评估流程
围手术期心血管疾病风险评估
围术期心脏危险
• 世界范围内，非心脏手术相关的并发症 每年总体发生率在7%—11%，死亡率 0.8%—1.5%
• 在这些并发症中，42%属于心脏并发症 • 出现并发症多少的差别主要取决于术前
安全预防措施的完善程度
2
为什么围术期容易发生心脏事件
• 非心脏手术后 心脏事件并发症好发于明确诊断或无症 状的缺血型心脏病（IHD）、左室功能不全、心脏瓣膜 疾病（VHD）及心律失常的患者。
患者非心脏手术 能否进行？ 手术安全性如何？ 术前术后怎样用药？ 如何降低手术风险？
4
会诊！——心脏内科医师日常的烦琐工作
心血管临床医生，最经常面对的外科会诊 ，往往是被邀请去评估外科手术风险；风险 告知过高，手术可能被耽误，风险过度低估 ，出了问题就脱不了干系。
如何对围手术期患者的心血管高危风险进行 正确评估，或许，这应该成为一个心血管临 床大夫的基本功。也是相关科室医生不能回 避的临床问题。
10METs
能参加较剧烈活动（跳舞等）吗？ 能参加剧烈活动（游泳）吗？
运动耐量分级：优秀（>10METs），中等（4-10METs),差（<4METs）
♣ <4METs 患者耐受 力差，手 术危险性 大， ♣ > 4METs 则临床危 险性较小
11
心血管危险性评估
识别存在心脏并发症高风险的老年患者对于抉择合适的围术期治疗和有效 告知手术风险至关重要。
还需行冠脉造影评估以确定下一步治疗。依 据检查或干预的结果以及推迟手术的风险，最后 采取择期手术和最佳的药物治疗。
15
需要启动术前评估和处理的心血管疾病
疾病：
不稳定的急性冠脉综合征 失代偿的心功能不全 确切的心律失常
严重的瓣膜疾病
类型举例：
▪ 不稳定或严重的心绞痛* (CCS class III or IV) ▪ 近期(一月）心肌梗塞
▪ 严重的主动脉瓣狭窄(主动脉瓣跨瓣压差大于 40 mm Hg, 瓣口面 积小于 1.0 cm2, 或有典型临床症状) ▪ 有症状的二尖瓣狭窄 (progressive dyspnea on exertion, exertional presyncope, or HF)
▪ NYHA 心功能评分IV级; ▪ 进行性恶化或新近出现的心功能不全
▪ 高度房室传道阻滞 ▪ II度II型房室传道阻滞 ▪ III度房室传道阻滞 ▪ 有症状的室性心律失常 ▪ 室上性心律失常(包括心房纤颤) 伴心室率难以控制(静息时 HR > 100 bpm ) ▪ 有症状的各类心动过缓 ▪ 近期出现的室性心动过速
已知有CAD风险或有CAD分 险的病人（第一步）
急
诊
是
手
术
否
是否有
是
ACS(第
二步
否
评估术前MACE的风险 （第三步）
临床危险分层 准备手术
评价并治疗
低风险(<1%) （第四步)
风险增加 （第五步)
不需进一步 检查
中等以上功能状态 （⩾4MET）
进行手术
根据GDMT进行手术或改变策略，如非 侵入性治疗(第七步)
正常
冠脉血用运 重建治疗
不正常
药物负荷试验
是
否
或
进一步检查会影响
不
决策或术前处理吗
确Baidu Nhomakorabea
?(第六步)
定
13
术前心脏评估步骤
第一步 判断非心脏手术的紧急性
• 急诊手术立即送入手术室，不考虑进一步的心 脏评估和治疗。可在术后择期进行危险分层。
14
术前心脏评估步骤
第二步 患者有无活动性心脏病
择期手术，如果有不稳定性冠心病、失代偿 性心衰、严重心律失常或瓣膜性心脏病，应取消 或推迟手术，直至查清心脏问题并恰当治疗。
10
心脏功能评估
运动耐量评估
运动耐量评估表
代谢当量（METs）问题：你能够做下列活动吗？
1 METs
能照顾自己吗？ 能自己吃饭、穿衣、使用工具吗？ 能在院子里散步吗？ 能按3-5km/h速度行走吗?
4METs
能做轻度家务（打扫房间、洗碗）吗？ 能上楼或爬坡吗？ 能快步走（6-8km/h）吗？ 能短距离跑步吗？ 能做较重家务（拖地、搬动家具）吗？
• 造成围手术期心肌缺血的机制主要有两点： （1）冠脉狭窄引起血液动力学波动，造成血流受限，进
而出现因代谢需求异常引起的血液供需比例失调。 （2）压力异常引起的不稳定动脉粥样斑块破裂导致急性
冠脉综合征（ACS），常伴有血管炎症、血管收缩功能 改变及凝血异常。
3
心血管医生临床上常遇到的问题——被邀会诊