医疗广告审批表
医疗广告审查申请表
医疗广告审查申请表申请受理号
申请日期：年月日
法定代表人签名：医疗机构（盖章）
年月日
（注：填报医疗广告审查申请表时应一并填报医疗广告成品样件表）
（页码：1-1）
申请受理号
医疗广告成品样件表
提交日期：年月日
注：1、电视、广播广告可以先提交镜头脚本和广播文稿，初审合格后再提交广告成品样件。
2、平面广告提供小样，网络广告提供页面样件。
3、医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式。
4、申请审查时至少需提交本文书一式三份，广告样件粘贴处加盖骑缝章。
5、医疗广告成品样件表原件需与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。
（页码：1-2）。
浙江省中医医疗广告审查申请表
浙江省中医医疗广告审查申请表第一篇：浙江省中医医疗广告审查申请表附件1申请受理号浙江省中医医疗广告审查申请表申请日期：年月日法定代表人签名：医疗机构（盖章）年月日注：填报浙江省中医医疗广告审查申请表时应一并填报浙江省中医医疗广告成品样件表（页码：2-1）申请受理号浙江省中医医疗广告成品样件表提交日期：年月日注：1、电视、广播广告可以先提交镜头脚本和广播文稿，初审合格后再提交广告成品样件。
2、平面广告提供小样，网络广告提供页面样件。
3、浙江省中医医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式。
4、申请审查时至少需提交本文书一式三份，广告样件粘贴处加盖骑缝章。
（页码：2-2）第二篇：医疗广告审查申请表申请受理号医疗广告审查申请表医疗机构名称：（盖章）申请单位名称：经办人（电话）：申请日期：医疗广告审查申请表医疗机构第一名称发证卫生行政部门法定代表人（主要负责人）身份证号校验有效期壹年/叁年（自年月日起，至年医疗机构地址所有制形式医疗机构类别诊疗科目床位数接诊时间联系电话邮编发布媒体类别□影视□广播□报纸□期刊□户外□印刷品□网络□其他广告时长（影视、声音）秒1、《医疗机构执业许可证》副本原件及复印件。
2、医疗广告成品样件表。
3、经办人及法人身份证复印件。
月日止）经办人身份证号法定代表人签名：医疗机构（盖章）年月日（注：填报医疗广告审查申请表时应一并填报医疗广告成品样件表）申请受理号医疗广告成品样件表第一名称地址机构类别执业许可证登记号法定代表人（主要负责人）联系电话拟发布媒体类别□影视□广播□报纸□期刊□户外□印刷品□网络□其它--------------------------广告成品样件粘贴处：（医疗机构盖章）（审查机关盖章）注：1、电视、广播广告可以先提交镜头脚本和广播文稿，初审合格后再提交广告成品样件(四份)。
2、平面广告提供小样，网络广告提供页面样件。
3、医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式。
医疗广告审查申请表
医疗广告审查申请表申请受理号
申请日期：年月日
法定代表人签名：医疗机构（盖章）
年月日
（注：填报医疗广告审查申请表时应一并填报医疗广告成品样件表）
（页码：1-1）
申请受理号
医疗广告成品样件表
提交日期：年月日
注：1、电视、广播广告可以先提交镜头脚本和广播文稿，初审合格后再提交广告成品样件。
2、平面广告提供小样，网络广告提供页面样件。
3、医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式。
4、申请审查时至少需提交本文书一式三份，广告样件粘贴处加盖骑缝章。
5、医疗广告成品样件表原件需与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。
（页码：1-2）。
医疗广告审查申请表
（影视、声音）
秒
提交申请
材料目录
1、医疗广告成品样件（附后，共页）
2、《医疗机构执业许可证》复印件
经办人
联系电话
医疗机构法定代表人签名___________________加盖医疗机构公章
年月日
医 疗 广 告 成 品 样 件
提交日期：年月日申请受理号_________
广告主情况
第一名称
地址
机构类别
附件1：
医疗广告审查申请表（含医疗广告成品样件表）
申请日期：年月日受理号
医疗机构
第一名称
法定代表人
（主要负责人）
《医疗机构执业许可证》登记号
发证卫生
行政部门
校验有效期
自年月日起，至年月日止
地址邮编Biblioteka 电话床位数传真
诊疗科目
接诊时间
所有制形式
机构类别
发布媒体类别
□影视□广播□报纸□期刊□户外□印刷品□网络□其他----------
执业许可证登记号
法定代表人（主要负责人）
联系电话
拟发布媒体种类
□影视□广播□报纸□期刊□户外
□印刷品□网络□其他-----------
广告成品样件粘贴处：
（医疗机构盖章）（审查机关盖章）
注:1、广告成品样件：影视广告提供脚本，平面广告提供小样，广播广告提供文案，网络广告提供页面样件。应标注医疗广告审查证明文号的位置、形式。
2、申请审批时需提交文本书一式二份。广告样件粘贴处加盖骑缝章。核准后，本文书一份审查机关存档，一份交医疗机构与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。
医疗广告审查申请表53705
法定代表人（主要负责人）
联系电话
拟发布媒体种类
□影视□广播□报纸□期刊□户外
□印刷品□网络□其他-————----—-
广告成品样件粘贴处：
（医疗机构盖章）（审查机关盖章）
注:1、广告成品样件：影视广告提供脚本,平面广告提供小样,广播广告提供文案,网络广告提供页面样件.应标注医疗广告审查证明文号的位置、形式.
2、申请审批时需提交文本书一式二份。广告样件粘贴处加盖骑缝章。核准后,本文书一份审查机关存档，一份交医疗机构与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。
附件1:
医疗广告审查申请表（含医疗广告成品样件表)
申请日期:年月日受理号
医疗机构
第一名称
法定代表人
(主要负责人）
《医疗机构执业许可证》登记号发证Βιβλιοθήκη 生行政部门校验有效期
自年月日起，至年月日止
地址
邮编
电话
床位数
传真
诊疗科目
接诊时间
所有制形式
机构类别
发布媒体类别
□影视□广播□报纸□期刊□户外□印刷品□网络□其他————-———-—
广告时长
（影视、声音)
秒
提交申请
材料目录
1、医疗广告成品样件（附后,共页)
2、《医疗机构执业许可证》复印件
经办人
联系电话
医疗机构法定代表人签名___________________加盖医疗机构公章
年月日
医 疗 广 告 成 品 样 件
提交日期:年月日申请受理号_________
广告主情况
第一名称
地址
机构类别
《医疗广告审查申请表》(含医疗广告成品样件表)
附件1：申请受理号
医疗广告审查申请表
申请日期：年月日
法定代表人签名：医疗机构（盖章）
年月日（注：填报医疗广告审查申请表时应一并填报医疗广告成品样件表）
（页码：2-1）
,
申请受理号
医疗广告成品样件表
提交日期：年月日
注：1、电视、广播广告可以先提交镜头脚本和广播文稿（光盘一式三份），初审合格后再提交广告成品样件。
2、平面广告提供小样，网络广告提供页面样件。
3、医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式。
4、申请审查时至少需提交本文书一式三份，广告样件粘贴处加盖骑缝章。
5、医疗广告成品样件表原件需与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。
中医医疗广告审查申请表-附表1
附表1：中医医疗广告审查申请表（含中医医疗广告成品样件表）申请日期：年月日受理号医疗机构法定代表人签名___________________ 加盖医疗机构公章年月日中医医疗广告成品样件提交日期：年月日申请受理号注:1.广告成品样件：影视广告提供脚本，平面广告提供小样，广播广告提供文案，网络广告提供页面样件。
应标注医疗广告审查证明文号的位置、形式。
2.申请审批时需提交文本书一式二份。
广告样件粘贴处加盖骑缝章。
核准后，本文书一份审查机关存档，一份交医疗机构与《中医医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。
影视脚本格式医院:时间: 秒广播文案格式医院:时间: 秒江西省中医医疗广告审核表中医医疗广告审查证明（审查机关盖章）年月日注意事项1.本中医医疗广告审查证明正文内容皆为打印，手写无效。
2.医疗机构必须持《中医医疗广告审查证明》原件向广告刊播媒介或广告刊播代理单位联系广告刊播事宜。
3.对《中医医疗广告审查证明》中核定的内容及广告成品样件，广告主、广告经营者、广告发布者不得进行任何改动。
中医医疗广告必须与卫生计生行政部门审查同意的中医医疗广告成品样件保持一致。
4.发布中医医疗广告必须标明医疗机构第一名称和《中医医疗广告审查证明》文号，且足以辨认。
5.发布户外中医医疗广告，应按照有关规定向工商行政部门登记。
6.中医医疗广告内容需要改动或者医疗机构的执业情况发生变化，与经审查的中医医疗广告成品样件内容不符的，医疗机构应当重新提出审查申请。
7.中医医疗广告审查证明文号编号内容依次为：（设区市简称）中医广〔批准年份〕第（批准月份）-（批准日）-（批准顺序）号。
如南昌市中医药管理局2007年1月30日批准的第10件《中医医疗广告审查证明》应标为：（洪）中医广〔2007〕第01-30-10号。
8.本广告审查证明公示网址：审查机关联系方式：************赣州市审批事项政务公开信息表。
医疗广告审查申请表
医疗广告审查申请表申请受理号
申请日期：年月日
法定代表人签名：医疗机构（盖章）
年月日
（注：填报医疗广告审查申请表时应一并填报医疗广告成品样件表）
（页码：1-1）
申请受理号
医疗广告成品样件表
提交日期：年月日
注：1、电视、广播广告可以先提交镜头脚本和广播文稿，初审合格后再提交广告成品样件。
2、平面广告提供小样，网络广告提供页面样件。
3、医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式。
4、申请审查时至少需提交本文书一式三份，广告样件粘贴处加盖骑缝章。
5、医疗广告成品样件表原件需与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。
（页码：1-2）。
医疗广告审查申请表
申请受理号医疗广告审查申请表医疗机构名称：（盖章）申请单位名称：经办人（电话）：申请日期：医疗广告审查申请表医疗机构第一名称发证卫生行政部门法定代表人（主要负责人）身份证号校验有效期壹年/叁年（自年月日起，至年月日止）医疗机构地址所有制形式医疗机构类别诊疗科目床位数接诊时间联系电话邮编发布媒体类别□影视□广播□报纸□期刊□户外□印刷品□网络□其他广告时长（影视、声音）秒1、《医疗机构执业许可证》副本原件及复印件。
2、医疗广告成品样件表。
3、经办人及法人身份证复印件。
经办人身份证号法定代表人签名：医疗机构（盖章）年月日（注：填报医疗广告审查申请表时应一并填报医疗广告成品样件表）申请受理号医疗广告成品样件表第一名称地址机构类别执业许可证登记号法定代表人（主要负责人）联系电话拟发布媒体类别□影视□广播□报纸□期刊□户外□印刷品□网络□其它--------------------------广告成品样件粘贴处：（医疗机构盖章）（审查机关盖章）注：1、电视、广播广告可以先提交镜头脚本和广播文稿，初审合格后再提交广告成品样件(四份)。
2、平面广告提供小样，网络广告提供页面样件。
3、医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式。
4、申请审查时提交本文书一份，电子版一份，广告样件粘贴处加盖骑缝章。
5、医疗广告成品样件表原件需与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。
受理意见受理人：年月日审核意见签字：年月日领导审批意见按照《医疗广告管理办法》第三、四条有关规定，经审查，发布该医疗广告。
（具体内容和形式以经审查同意的广告成品样件为准）签字：年月日证明文号（秦）医广【20 】第 - - 号办理结果送达人：年月日经领人：年月日办理须知一、填写要求请用钢笔填写，字迹清楚，不得涂改、空项。
申请审核中各项内容要实事求是，填报有虚假者，责任自负。
二、材料要求申请医疗广告审查，除填写申请表外，还应当提交下列材料；1、《医疗机构执业许可证》副本原件及复印件，复印件应当加盖核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门公章；2、医疗广告成品样件。
医疗广告审批表
医疗广告审批表
湖南省医疗广告审查表申请医疗机构名称（盖章）
湖南省卫生厅印制
填表说明
1、一律用钢笔填写或打印本表。
字迹不清或项目不全，不予受理。
2、“经审查合格的医疗广告作品文字内容及样件”一栏，表中填写不下可另附页，但须加盖省级卫生行政部门广告审批骑缝章，否则无效。
其中文字内容包括影视、广播广告语言和文字内容。
3、电视医疗广告申请要求提交分镜头脚本，即画面、画面说明、旁白和字幕。
4、异地来湘的医疗广告申请人必须提交医疗机构所在地省级卫生行政部门原审批的广告证明原件、广告的医疗机构执业许可证复印件及有关诊疗科目医师的执业证、资格证复印件。
5、本审批表核发量视刊播审定的情况确定，其中审批机关需存档一份，报送同级广告监督管理机关一份。
6、本审查表由省级卫生行政部门统一印制，各市、州（县）级卫生行政部门可复制。
异地来湘医疗广告审批
办理医疗广告出证应提交资料（对其提交的资料、复印件均需加盖公章）：
1、湖南省医疗广告审查表一份；
2、医疗机构执业许可证副本原件、正副本复印件；
3、医疗广告涉及从业医师的医师资格证书、执业证书和卫生技术职务资格原件、复印件；
4、诊疗方法的技术资料、医疗广告涉及的相关仪器、材料需提供产品合格证、注册证、生产经营许可证、进口仪器设备需提供海关商检证复印件；
5、医疗机构的主管卫生行政部门初审意见并签章；
6、医疗广告内容有附页者需用A4纸打印，标明共几页第几页；
7、营利性医疗机构提交工商营业执照。
中医医疗广告和西医医疗广告分别准备材料
电视广告分镜头脚本（样式）请用A4纸另行打印。
医疗广告审查申请表(含医疗广告成品样件表)
医疗广告审查申请表(含医疗广告成品样件表)
附件1：
受理号______________ 医疗广告审查申请表（含医疗广告成品样件表）
申请日期：年月日
注:1、广告成品样件：影视广告提供脚本，平面广告提供小样，广播广告提供文案，网络广告提供页面样件。
应标注医疗广告审查证明文号的位置、形式。
2、申请审批时需提交文本书一式二份。
广告样件粘贴处加盖骑缝章。
核准
后，本文书一份审查机关存档，一份交医疗机构与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。
附件2：
医疗广告审查证明
注：本审查证明原件须与《医疗广告成品样件》审查原件同时使用方具有效力。
（审查机关盖章）
年月日
注意事项
1、本医疗广告审查证明正文内容皆为打印，手写无效。
2、医疗机构必须持《医疗广告审查证明》原件向广告刊播媒介或广告刊播
代理单位联系广告刊播事宜。
3、对《医疗广告审查证明》中核定的内容及广告成品样件，广告主、广告
经营者、广告发布者不得进行任何改动。
医疗广告必须与卫生行政部门、中医
药管理部门审查同意的医疗广告产成品样件保持一致。
4、发布医疗广告必须标明医疗机构第一名称和《医疗广告审查证明》文号，
且足以辨认。
5、医疗广告刊播后十日内，医疗机构将刊登医疗广告的成品样件挂号寄至
审查机关备案。
6、本广告审查证明公式网址：
审查机关联系方式：
附件3：
编号
医疗广告审查不合格通知书。
医疗广告审查表
医疗广告审查表Revised on November 25, 2020附件2：医疗广告审查证明注：本审查证明原件须与《医疗广告成品样件》审查原件同时使用方具有效力。
（注意事项见背面）（审查机关盖章）年月日（背面）注意事项1、本医疗广告审查证明正文内容皆为打印，手写无效。
2、医疗机构必须持《医疗广告审查证明》原件向广告刊播媒介或广告刊播代理单位联系广告刊播事宜。
3、对《医疗广告审查证明》中核定的内容及广告成品样件，广告主、广告经营者、广告发布者不得进行任何改动。
医疗广告必须与卫生行政部门审查同意的医疗广告成品样件保持一致。
4、发布医疗广告必须标明医疗机构第一名称和《医疗广告审查证明》文号，且足以辨认。
5、发布户外医疗广告，应按照有关规定向工商行政部门登记。
6、医疗广告内容需要改动或者医疗机构的执业情况发生变化，与经审查的医疗广告成品样件内容不符的，医疗机构应当重新提出审查申请。
7、医疗广告审查证明文号编号内容依次为：（省、自治区、直辖市简称）（中）医广【批准年份】第（批准月份）-（批准日）-（批准顺序）号。
如北京市中医药管理局2007年1月30日批准的第10件《医疗广告审查证明》应标为：（京）中医广【2007】第01-30-10号。
8、本广告审查证明公示网址：审查机关联系方式：受理号医疗广告审查申请表（含医疗广告成品样件表）申请日期：年月日医疗机构法定代表人签名加盖医疗机构公章年月日申请受理号______________医疗广告成品样件提交日期：年月日注:1、广告成品样件：影视广告提供脚本，平面广告提供小样，广播广告提供文案，网络广告提供页面样件。
应标注医疗广告审查证明文号的位置、形式。
2、申请审批时需提交文本书一式二份。
广告样件粘贴处加盖骑缝章。
核准后，本文书一份审查机关存档，一份交医疗机构与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。
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医疗广告审批表申请医疗机构名称(盖章)湖南省卫生厅印制Omega-shaped expansion bends. Valve installation location should be easy to operate, and taking into account requirements for wiring, maintenance, check the import and export orientation in accordance with system design or technical documentation requirements. Hanger roots should make full use of the existing structure of the beam or the soleplate, hanger rod when any movable parts and the angle between the vertical, rigid hangers shall not be greater than 3 ?, elastic suspension not greater than 4 ?. Process piping should be above the ground or platform gaps for insulation and supported by expansion bolts secure rooting. Valve and the more heavy component at support hanging frame installation Shi,填表说明1、一律用钢笔填写或打印本表。
字迹不清或项目不全～不予受理。
2、“经审查合格的医疗广告作品文字内容及样件”一栏～表中填写不下可另附页～但须加盖省级卫生行政部门广告审批骑缝章～否则无效。
其中文字内容包括影视、广播广告语言和文字内容。
3、电视医疗广告申请要求提交分镜头脚本～即画面、画面说明、旁白和字幕。
4、异地来湘的医疗广告申请人必须提交医疗机构所在地省级卫生行政部门原审批的广告证明原件、广告的医疗机构执业许可证复印件及有关诊疗科目医师的执业证、资格证复印件。
5、本审批表核发量视刊播审定的情况确定～其中审批机关需存档一份～报送同级广告监督管理机关一份。
6、本审查表由省级卫生行政部门统一印制～各市、州,县,级卫生行政部门可复制。
2Valve and the more heavy component at support hanging frame installation Shi,ting. an 4 ?. Process piping should be above the ground or platform gaps for insulation and supported by expansion bolts secure rooable parts and the angle between the vertical, rigid hangers shall not be greater than 3 ?, elastic suspension not greater thny movion requirements. Hanger roots should make full use of the existingstructure of the beam or the soleplate, hanger rod when ants for wiring, maintenance, check the import and export orientation in accordance with system design or technical documentatshaped expansion bends. Valve installation location should be easy to operate, and taking into account requireme-Omega医疗机构名称法定医疗机构执业许可证号代表人发证机关诊疗地点邮政编码联系电话拟定发布媒介广告制作单位广告涉及的诊疗科目广告涉及的诊疗科目及有关从业医师姓名、技术职称提供的有关证明资料及说明3ging frame installation Shi,t hanor platform gaps for insulation and supported by expansion bolts secure rooting. Valve and the more heavy component at suppor gid hangers shall not be greater than 3 ?, elastic suspension not greater than 4 ?. Process piping should be above the groundl, rie of the existing structure of the beam or the soleplate, hanger rod when any movable parts and the angle between theverticaexport orientation in accordance with system design or technical documentation requirements. Hanger roots should make full us g, maintenance, check the import andshaped expansion bends. Valve installation location should be easy to operate, and taking into account requirements for wirin-Omega医疗广告内容(含广告制作文稿、画面说明，填写不完可另附页)市、州或县级卫生行政部门(盖章) 初审意见签名: 日期:4Valve and the more heavy component at support hanging frame installation Shi,ting. an 4 ?. Process piping should be above the ground or platform gaps for insulation and supported by expansion bolts secure rooable parts and the angle between the vertical, rigid hangers shall not be greater than 3 ?, elastic suspension not greater thny movion requirements. Hanger roots should make full use of the existingstructure of the beam or the soleplate, hanger rod when ants for wiring, maintenance, check the import and export orientation in accordance with system design or technical documentatshaped expansion bends. Valveinstallation location should be easy to operate, and taking into account requireme-Omega经审查的医疗广告作品文字内容及样件(样稿粘贴、样片、样带另附)省级卫生行政部门(盖章) 审查意见签名: 日期:广告审批湘医广证字或湘中医广证字 ( )第号证明文号有效期自年月至年月止5ging frame installation Shi,t hanor platform gaps for insulation and supported by expansion bolts secure rooting. Valve and the more heavy component at suppor gid hangers shall not be greater than 3 ?, elastic suspension not greater than 4 ?. Process piping should be above the groundl, rie of the existing structure of the beam or the soleplate, hanger rod when any movable parts and the angle between theverticaexport orientation in accordance with system design or technical documentation requirements. Hanger roots should make full us g, maintenance, check the import andshaped expansion bends. Valve installation location should be easy to operate, and taking into account requirements for wirin-Omega异地来湘医疗广告审批医疗机构名称医疗机构执业许可证号发证机关诊疗地点提供的有关证明资料及说明异地医疗广告审查证明文号经审查合格的医疗广告作品文字内容及样件(样稿粘贴样片、样带另附) 拟定发布媒介 (列出媒介名称)省级卫生行政部门审查意见 (盖章)签名: 日期:6Valve and the more heavy component at support hanging frame installation Shi,ting. an 4 ?. Process piping should be above the ground or platform gaps for insulation and supported by expansion bolts secure rooable parts and the angle between the vertical, rigid hangers shall not be greater than 3 ?, elastic suspension not greater thny movion requirements. Hanger roots should make full use of the existingstructure of the beam or the soleplate, hanger rod when ants for wiring, maintenance, check the import and export orientation in accordance with system design or technical documentatshaped expansion bends. Valve installation location should be easy to operate, and taking into account requireme-Omega附件:7ging frame installation Shi,t hanor platform gaps for insulation and supported by expansion bolts secure rooting. Valve and the more heavy component at suppor gid hangers shall not be greater than 3 ?, elastic suspension not greater than 4 ?. Process piping should be above the groundl, rie of the existing structure of the beam or the soleplate, hanger rod when any movable parts and the angle between theverticaexport orientation in accordance with system design or technical documentation requirements. Hanger roots should make full us g, maintenance, check the import andshaped expansion bends. Valve installation location should be easy to operate, and taking into account requirements for wirin-Omega办理医疗广告出证应提交资料(对其提交的资料、复印件均需加盖公章):1、湖南省医疗广告审查表一份;2、医疗机构执业许可证副本原件、正副本复印件;3、医疗广告涉及从业医师的医师资格证书、执业证书和卫生技术职务资格原件、复印件;4、诊疗方法的技术资料、医疗广告涉及的相关仪器、材料需提供产品合格证、注册证、生产经营许可证、进口仪器设备需提供海关商检证复印件;5、医疗机构的主管卫生行政部门初审意见并签章;6、医疗广告内容有附页者需用A4纸打印，标明共几页第几页;7、营利性医疗机构提交工商营业执照。