阵发性室上性心动过速-教学查房
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10
形 成 折 返 激 动 的 三 个 条 件
11
12
13
心电图S-F
14
• 单向阻滞
逆 行P 波
15
AVN折返性心动过速(P波看不清)
16
心电图检查
1.R-R间隔 绝对匀齐，心室率婴儿250～325次/min，儿童160～200次 /min。 2.QRS波 形态正常。若伴有室内差异性传导，则QRS波增宽，呈右束支阻 滞型;若为逆传型旁路折返，则呈预缴综合征图型。 3.逆行P波 大约半数病例可见逆行P波(PⅡ、Ⅲ、aVF倒置，PavR直立)， 紧随QRS波之后。4.ST-T波 可呈缺血型改变，发作终止后仍可持续1～2 周。
31
治疗
• C.三磷腺苷(ATP)：快速静脉注射有强烈兴奋迷走神经作用，并可减 慢房室传导，抑制窦房结、心房及浦肯野纤维的自律性。静脉注射每 次0.04～0.05mg/kg，于2s内快速注射。三磷腺苷(ATP)起效快，平均 复律时间在20s内。首剂无效，3～5min后可加倍剂量，重复应用1～2 次。有效率达85%～90%。副作用有面潮红、呼吸急促、恶心、呕吐、 头痛、窦性心动过缓、交界性心律、完全性房室传导阻滞及室性期前 收缩，但持续数秒钟即自行消失。有传导阻滞及窦房结功能不全者慎 用。腺苷引起房室阻滞，终止以房室结为折返环的房室折返及房室结 折返室上速，而对房室结未参与的窦房结折返及房内折返(包括心房 扑动)心动过速，则发生房室阻滞，使心室率减慢，从而显露异位P波 ，故有利于鉴别室上速的类型。
19
治疗
• 问题： 阵发性室上性心动过速急性发作时非药物治疗方法包括哪些？
20
治疗
非药物治疗： 刺激迷走神经的方法（1.刺激咽部2.压迫眼球3.压迫颈动脉窦） 食管心房调搏 电复律
药物 腺苷与钙通道阻滞剂（维拉帕米） 洋地黄与β受体阻滞剂 普罗帕酮（心律平） 其他药物
治疗
预防复发 药物 RFCA（射频消融术）。
17
鉴别诊断
• 典型病例诊断不困难，但在婴儿期需与窦性心动过速鉴别，其心率亦 可达200次/min以上，但R-R间隔非绝对匀齐。室上速伴有室内差异性 传导或为逆向型旁路折返，则QRS波宽大、畸形，需与阵发性室性心 动过速鉴别。心率增快明显，需与心房扑动鉴别。
• 阵发性室上性心动过速尚应与慢性房性心动过速、紊乱性房性心动过 速及非阵发性交界性心动过速区别，后者又称结自律过速。
的心脏病无关。 • 少数患者PSVT的发作与心脏器质疾患有关。
5
临床表现
• 发作特点： 呈现突然开始与突然终止，持续时间长短不一。 心悸、气急、焦虑不安、心跳有力或跳之欲出的感觉。 还可能表现为出汗、四肢皮肤湿冷、紫绀、呼吸困难，心衰（持 续超过24小时者，易引发心力衰竭），甚至意识丧失或晕厥。有 些小儿表现为腹痛，尿多或尿失禁等（AVRT）。
治疗
发作期治疗： 非药物治疗：同AVNRT 药物治疗：逆向性AVRT 首选心律平，其次胺碘酮，禁用异博定、洋地 黄。 缓解期治疗（治疗原发病及消除病因）
28
治疗
兴奋迷走神经： A.按压颈动脉窦 B.屏气法 C.冰袋法 D.静脉注射升压药 食道调搏 电复律
29
治疗
药物治疗：
抗心律失常药：静脉用药应监测心电图，转复后改为静脉滴注或口服维 持疗效。可选用下列药物： A.心律平：是IC类药，疗效高。副作用较少。是目前治疗室上速的常用 药。静脉注射每次1～1.5mg/kg，加入10%葡萄糖溶液10ml缓慢注入。首 剂无效，间隔20～30min给第2次，一般不超过3次。有明显心功能不全 及传导阻滞者禁忌。
分类
广义室上速
• 窦性心动过速 • 房性心动过速 • 房室结折返性心动过速 • 房室折返性心动过速 • 自律性交界区心动过速和非阵
发性交界区心动过速
狭义室上速
• 房室结折返性心动过速 （AVNRT） • 房室折返性心动过速 （AVRT）
病因
• 多发生于正常人（指除PSVT外，没有明显的器质性心脏病）。 • 也可发生于有器质性心脏病患者。但绝大多数PSVT的发作与合并存在
AVRT图示
23
合 并 束 支 阻 滞 时
24
心内电生理图
← 25
心内电生理检查
26
临床特点
症状 脑：头晕、反应迟钝、瞬间记忆障碍
黑蒙、眩晕（6-11%）晕厥（40-60%） 阿斯综合征 心：心悸 、心绞痛、心力衰竭 肾：尿少,严重可出现氮质血症 胃肠道：食欲不振、胃肠道不适 骨骼肌： 肌肉酸痛无力
心内科规培医师Biblioteka Baidu学查房
阵发性室上性心动过速
黄山市人民医院心内科 孙建琦 2019-7-3
目的及难点
• 通过对31床的教学查 房，熟悉阵发性室上 性心动过速的诊断和 治疗
• 重、难点：阵发性室 上速的诊断（心电图 识别）、非药物治疗
概念
•定义：室上性心动过速指异位激动在希氏束以上的心动 过速。主要由折返机制造成，少数为自律性增高引起。
6
临床表现
体征： 体检时心尖区第一心音强度恒定，心律绝对规则。心率很快，可达 150~250bpm，小儿160~300bpm。
房室结折返性心动过速
房室结折返性心动过速（ AVNRT ）是由于房室结双径路造成的折 返激动所致。 AVNRT常发生于正常心脏，发病年龄以中青年为多，女性病人多于 男性。 AVNRT可分成两型 1. 典型型或常见型，即慢-快（S-F）型。 2. 不典型或少见型，包括快-慢（F-S）型和慢-慢（S-S）型。
8
AVRT与AVNRT的区别？ 折返机制产生的条件？
AVNRT的解剖学基础
• AVNRT 的 解 剖 学 基 础 是 AVNDP( 房 室 结 双 径 路 ) 的 存 在 ， 它 提 供 了 AVNRT的折返环路。
• 折返激动形成的条件： 需要有提供激动折返的径路—折返环（解剖决定型和功能决定型 ）。 在折返环内有单向阻滞。 折返环内的缓慢传导。
30
治疗
• B.维拉帕米(异搏停)：为钙通道阻滞药。对房室结有显著的抑制作用 ，但可增进旁道前向传导，加快心室率，故不宜用于逆传型房室旁道 折返心动过速。静脉注射每次0.1～0.2mg/kg，一次量不超过3mg，加 入葡萄糖溶液中缓慢注入，15～20min后未转复者，可再给一剂。并 发心力衰竭、低血压及传导阻滞者禁忌。严禁与β 阻滞药合用。疗效 与普罗帕酮(心律平)相近，但对新生儿及小婴儿患者易致血压下降、 心脏停搏，不宜应用。应备拮抗药10%葡萄糖酸钙以应急需。
•
18
鉴别诊断
• 交界区自律性心动过速心电图特点：①心室率70～130次/min。②心 房激动表现：无P波，逆行P波或与QRS波形成脱节的窦性P波。③可 发生房室脱节及窦性激动夺获心室。由于心率不快或加快不严重，不 引起血流动力学改变，多无症状。合并房室脱节者多因洋地黄中毒、 心肌炎、心肌梗死、房间隔缺损或心内手术引起。无房室脱节者多因 迷走神经对窦房结选择性抑制所致，心脏正常，预后较好。治疗针对 原发病为主。
形 成 折 返 激 动 的 三 个 条 件
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心电图S-F
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• 单向阻滞
逆 行P 波
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AVN折返性心动过速(P波看不清)
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心电图检查
1.R-R间隔 绝对匀齐，心室率婴儿250～325次/min，儿童160～200次 /min。 2.QRS波 形态正常。若伴有室内差异性传导，则QRS波增宽，呈右束支阻 滞型;若为逆传型旁路折返，则呈预缴综合征图型。 3.逆行P波 大约半数病例可见逆行P波(PⅡ、Ⅲ、aVF倒置，PavR直立)， 紧随QRS波之后。4.ST-T波 可呈缺血型改变，发作终止后仍可持续1～2 周。
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治疗
• C.三磷腺苷(ATP)：快速静脉注射有强烈兴奋迷走神经作用，并可减 慢房室传导，抑制窦房结、心房及浦肯野纤维的自律性。静脉注射每 次0.04～0.05mg/kg，于2s内快速注射。三磷腺苷(ATP)起效快，平均 复律时间在20s内。首剂无效，3～5min后可加倍剂量，重复应用1～2 次。有效率达85%～90%。副作用有面潮红、呼吸急促、恶心、呕吐、 头痛、窦性心动过缓、交界性心律、完全性房室传导阻滞及室性期前 收缩，但持续数秒钟即自行消失。有传导阻滞及窦房结功能不全者慎 用。腺苷引起房室阻滞，终止以房室结为折返环的房室折返及房室结 折返室上速，而对房室结未参与的窦房结折返及房内折返(包括心房 扑动)心动过速，则发生房室阻滞，使心室率减慢，从而显露异位P波 ，故有利于鉴别室上速的类型。
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治疗
• 问题： 阵发性室上性心动过速急性发作时非药物治疗方法包括哪些？
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治疗
非药物治疗： 刺激迷走神经的方法（1.刺激咽部2.压迫眼球3.压迫颈动脉窦） 食管心房调搏 电复律
药物 腺苷与钙通道阻滞剂（维拉帕米） 洋地黄与β受体阻滞剂 普罗帕酮（心律平） 其他药物
治疗
预防复发 药物 RFCA（射频消融术）。
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鉴别诊断
• 典型病例诊断不困难，但在婴儿期需与窦性心动过速鉴别，其心率亦 可达200次/min以上，但R-R间隔非绝对匀齐。室上速伴有室内差异性 传导或为逆向型旁路折返，则QRS波宽大、畸形，需与阵发性室性心 动过速鉴别。心率增快明显，需与心房扑动鉴别。
• 阵发性室上性心动过速尚应与慢性房性心动过速、紊乱性房性心动过 速及非阵发性交界性心动过速区别，后者又称结自律过速。
的心脏病无关。 • 少数患者PSVT的发作与心脏器质疾患有关。
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临床表现
• 发作特点： 呈现突然开始与突然终止，持续时间长短不一。 心悸、气急、焦虑不安、心跳有力或跳之欲出的感觉。 还可能表现为出汗、四肢皮肤湿冷、紫绀、呼吸困难，心衰（持 续超过24小时者，易引发心力衰竭），甚至意识丧失或晕厥。有 些小儿表现为腹痛，尿多或尿失禁等（AVRT）。
治疗
发作期治疗： 非药物治疗：同AVNRT 药物治疗：逆向性AVRT 首选心律平，其次胺碘酮，禁用异博定、洋地 黄。 缓解期治疗（治疗原发病及消除病因）
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治疗
兴奋迷走神经： A.按压颈动脉窦 B.屏气法 C.冰袋法 D.静脉注射升压药 食道调搏 电复律
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治疗
药物治疗：
抗心律失常药：静脉用药应监测心电图，转复后改为静脉滴注或口服维 持疗效。可选用下列药物： A.心律平：是IC类药，疗效高。副作用较少。是目前治疗室上速的常用 药。静脉注射每次1～1.5mg/kg，加入10%葡萄糖溶液10ml缓慢注入。首 剂无效，间隔20～30min给第2次，一般不超过3次。有明显心功能不全 及传导阻滞者禁忌。
分类
广义室上速
• 窦性心动过速 • 房性心动过速 • 房室结折返性心动过速 • 房室折返性心动过速 • 自律性交界区心动过速和非阵
发性交界区心动过速
狭义室上速
• 房室结折返性心动过速 （AVNRT） • 房室折返性心动过速 （AVRT）
病因
• 多发生于正常人（指除PSVT外，没有明显的器质性心脏病）。 • 也可发生于有器质性心脏病患者。但绝大多数PSVT的发作与合并存在
AVRT图示
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合 并 束 支 阻 滞 时
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心内电生理图
← 25
心内电生理检查
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临床特点
症状 脑：头晕、反应迟钝、瞬间记忆障碍
黑蒙、眩晕（6-11%）晕厥（40-60%） 阿斯综合征 心：心悸 、心绞痛、心力衰竭 肾：尿少,严重可出现氮质血症 胃肠道：食欲不振、胃肠道不适 骨骼肌： 肌肉酸痛无力
心内科规培医师Biblioteka Baidu学查房
阵发性室上性心动过速
黄山市人民医院心内科 孙建琦 2019-7-3
目的及难点
• 通过对31床的教学查 房，熟悉阵发性室上 性心动过速的诊断和 治疗
• 重、难点：阵发性室 上速的诊断（心电图 识别）、非药物治疗
概念
•定义：室上性心动过速指异位激动在希氏束以上的心动 过速。主要由折返机制造成，少数为自律性增高引起。
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临床表现
体征： 体检时心尖区第一心音强度恒定，心律绝对规则。心率很快，可达 150~250bpm，小儿160~300bpm。
房室结折返性心动过速
房室结折返性心动过速（ AVNRT ）是由于房室结双径路造成的折 返激动所致。 AVNRT常发生于正常心脏，发病年龄以中青年为多，女性病人多于 男性。 AVNRT可分成两型 1. 典型型或常见型，即慢-快（S-F）型。 2. 不典型或少见型，包括快-慢（F-S）型和慢-慢（S-S）型。
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AVRT与AVNRT的区别？ 折返机制产生的条件？
AVNRT的解剖学基础
• AVNRT 的 解 剖 学 基 础 是 AVNDP( 房 室 结 双 径 路 ) 的 存 在 ， 它 提 供 了 AVNRT的折返环路。
• 折返激动形成的条件： 需要有提供激动折返的径路—折返环（解剖决定型和功能决定型 ）。 在折返环内有单向阻滞。 折返环内的缓慢传导。
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治疗
• B.维拉帕米(异搏停)：为钙通道阻滞药。对房室结有显著的抑制作用 ，但可增进旁道前向传导，加快心室率，故不宜用于逆传型房室旁道 折返心动过速。静脉注射每次0.1～0.2mg/kg，一次量不超过3mg，加 入葡萄糖溶液中缓慢注入，15～20min后未转复者，可再给一剂。并 发心力衰竭、低血压及传导阻滞者禁忌。严禁与β 阻滞药合用。疗效 与普罗帕酮(心律平)相近，但对新生儿及小婴儿患者易致血压下降、 心脏停搏，不宜应用。应备拮抗药10%葡萄糖酸钙以应急需。
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鉴别诊断
• 交界区自律性心动过速心电图特点：①心室率70～130次/min。②心 房激动表现：无P波，逆行P波或与QRS波形成脱节的窦性P波。③可 发生房室脱节及窦性激动夺获心室。由于心率不快或加快不严重，不 引起血流动力学改变，多无症状。合并房室脱节者多因洋地黄中毒、 心肌炎、心肌梗死、房间隔缺损或心内手术引起。无房室脱节者多因 迷走神经对窦房结选择性抑制所致，心脏正常，预后较好。治疗针对 原发病为主。