护理病历书写的PDCAppt课件
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护理病历书写缺陷管理的PDCA_ppt参考课件
呼吸内科PDCA项目
----护理病历书写的缺陷管理
•1
背景
护理病历是护士对病人的病情变化，治疗情况及采取的护 理措施的全程记录，是临床工作的原始文字记录，是医生 观察诊疗效果和调整治疗方案 的重要依据之一。
护理病历是真实而客观的文字记录，若发 生医疗纠纷或病人涉及刑事案件时，完 整，可靠的护理记录可提供当时诊疗的 真实过程，而成为重要的法律证据或线 索。护理病历记载了病人治疗护理的全 过程，反映了病人病情的演变，是具有 法律效力的。
•3
活动计划表（甘特图）
计划周期：2015年1月1日---2015年3月31日
月别
1月
2月
3月
项目
1周
2周
3周
4周
1周
2周
3周
4周
1周
2周
3周
4周
确立主 题
现状调 查
P
原因分 析
设定目 标
制定对 策
D
组织实 施
效果检 查
C 分析数 据
A 标准化
“ ”代表预计完成时间 “
”代表实际完成时间
•4
护理病历书写的要求：
1
合计 120 4.17%
0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5
•18
分析数据：坚持过程管控缺陷下降明显
病历一次合格 率提升73.9pp
•19
分析数据：工作状态显著改进
周次
原因汇总
开始时间
结束时间
经验不足
未检查复核
与患者沟通 少
工作忙填写 仓促
其他因素
合计
1
2.26
3.4
0
1
0
----护理病历书写的缺陷管理
•1
背景
护理病历是护士对病人的病情变化，治疗情况及采取的护 理措施的全程记录，是临床工作的原始文字记录，是医生 观察诊疗效果和调整治疗方案 的重要依据之一。
护理病历是真实而客观的文字记录，若发 生医疗纠纷或病人涉及刑事案件时，完 整，可靠的护理记录可提供当时诊疗的 真实过程，而成为重要的法律证据或线 索。护理病历记载了病人治疗护理的全 过程，反映了病人病情的演变，是具有 法律效力的。
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活动计划表（甘特图）
计划周期：2015年1月1日---2015年3月31日
月别
1月
2月
3月
项目
1周
2周
3周
4周
1周
2周
3周
4周
1周
2周
3周
4周
确立主 题
现状调 查
P
原因分 析
设定目 标
制定对 策
D
组织实 施
效果检 查
C 分析数 据
A 标准化
“ ”代表预计完成时间 “
”代表实际完成时间
•4
护理病历书写的要求：
1
合计 120 4.17%
0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5
•18
分析数据：坚持过程管控缺陷下降明显
病历一次合格 率提升73.9pp
•19
分析数据：工作状态显著改进
周次
原因汇总
开始时间
结束时间
经验不足
未检查复核
与患者沟通 少
工作忙填写 仓促
其他因素
合计
1
2.26
3.4
0
1
0
PDCA与护理质量管理 ppt课件课件
机 料 标识不 到位 病员素质 无床 栏 床高 床头 设施 照明 地面 人 医务人员 病员 坠床 跌倒 原因
培训不到位 未巡视病房 对不配合病员未采 取措施 制度流程欠佳
环
法
精品
D阶段（实施阶段）
5、将措施付诸实施阶段。对计划进行培 训，在实验的基础上基础上实施措施，评 估后果，措施的全方位应用，检查此措施 的完成情况。
C D
原有水平
改 进
精品
护理质量的循环管理：
1、护理质量管理是医院质量管理工作中的一个 重要组成部分是医院管理的一个子系统。 2、护理质量管理又是一个重点的质量管理系统。 护理质量管理是医院管理大循环中的一个小循 环，组成了医院管理的大循环。 3、PDCA循环是一个不断发现质量问题，不断 改进质量，不断提高质量的过程。循环结果无 论是成功还是教训都是一个管理周期。
C（检查）
6. 评估结果 （分析数据）
实行分层负责，层层把关，将环节质量与终末质量的控制 有机结合起来。
▲自我质量检查 ，下一班负责对上一班的质量检查 ▲科室质控护士或护士长对护理文书进行审签 ▲护士长随时抽查在架病历 ▲重点检查极易引起医疗纠纷的文字记录如医嘱处理情况 、 护理记录的连续 性等 ， 发现问题立即将信息反馈给当事人， 及时进行修改。
PDCA与护理质量管理
精品
PDCA循环，又 称为“戴明环”， 是美国质量管理 专家戴明博士提 出来的，它反映 了质量管理活动 的规律。
精品
什么是PDCA循环?
P
PDCA 循环分为四个阶段 P(计划) : 从问题的定义到行动计划 D(实施) : 实施行动计划 C(检查) : 评估结果
A(处理) : 标准化和进一步推广
培训不到位 未巡视病房 对不配合病员未采 取措施 制度流程欠佳
环
法
精品
D阶段（实施阶段）
5、将措施付诸实施阶段。对计划进行培 训，在实验的基础上基础上实施措施，评 估后果，措施的全方位应用，检查此措施 的完成情况。
C D
原有水平
改 进
精品
护理质量的循环管理：
1、护理质量管理是医院质量管理工作中的一个 重要组成部分是医院管理的一个子系统。 2、护理质量管理又是一个重点的质量管理系统。 护理质量管理是医院管理大循环中的一个小循 环，组成了医院管理的大循环。 3、PDCA循环是一个不断发现质量问题，不断 改进质量，不断提高质量的过程。循环结果无 论是成功还是教训都是一个管理周期。
C（检查）
6. 评估结果 （分析数据）
实行分层负责，层层把关，将环节质量与终末质量的控制 有机结合起来。
▲自我质量检查 ，下一班负责对上一班的质量检查 ▲科室质控护士或护士长对护理文书进行审签 ▲护士长随时抽查在架病历 ▲重点检查极易引起医疗纠纷的文字记录如医嘱处理情况 、 护理记录的连续 性等 ， 发现问题立即将信息反馈给当事人， 及时进行修改。
PDCA与护理质量管理
精品
PDCA循环，又 称为“戴明环”， 是美国质量管理 专家戴明博士提 出来的，它反映 了质量管理活动 的规律。
精品
什么是PDCA循环?
P
PDCA 循环分为四个阶段 P(计划) : 从问题的定义到行动计划 D(实施) : 实施行动计划 C(检查) : 评估结果
A(处理) : 标准化和进一步推广
护理文件书写PDCA ppt课件
2020/11/13
体温单医漏嘱项单执行不及护时理记录不规病范情变化跌无倒记/压录疮评分交不班准报确告填写不完善
7
制定目标
护理文件书写不合格率从44.64%下降到15%
2020/11/13
8
原因分析
改善前柏拉图确定改善重点
2016年4月护理病历不合格率
平均每周错误例数
18.00 16.00 14.00 12.00 10.00
主要原因
护士粗心大意，对护理记录重要性认识不够
对策内容： 1.科室组织学习护理病例书写规范 2.强调书写护理记录后一定要预览，确保无误 3.制定护理记录模板，并不断修订 4.组织学习相关法律法规，提高法律意识，认识到
护理记录的重要性 5.护士长、责任组长、质控员加强检查 6.明确惩罚机制，将错误与绩效挂钩
及问题，及时反馈整改
6.明确惩罚机制，将错误与绩效挂钩
对策处置： 实施效果良好，继续维持
体温单漏项 年轻护士体温单书写标准不掌握、责任心欠缺 对策实施： 负责人：孙俭云 实施时间：2016.05 实施地点：泌尿二区
对策效果确认：体温单漏项不合格率由改 善前的20.83％下降至5.13％。
2020/11/13
现状把握
2016年4月护理文件书写不规范情况
项目
例数 不合格率 所占百分比 累计百分比
体温单漏项
35
20.83%
46.67%
46.67%
医嘱单执行不及时
15
8.93%
20.00%
66.67%
护理记录不规范
10
5.95%
13.33%
80.00%
病情变化无记录
7
4.17%
《护理记录单PDCA》课件
位等。
确定需要改进的护理记录单的具 体内容，如表格设计、填写规范
、审核流程等。
设定目标
设定护理记录单改进的目标， 如提高记录的准确性和完整性 、减少差错率等。
制定具体的目标指标和时间节 点，如三个月内提高准确率至 95%以上。
明确目标的可衡量性和可达成 性，确保目标的合理性和可行 性。
制定计划
制定护理记录单改进 计划，包括具体的实 施步骤、责任人、时 间安排等。
分配护理任务
将护理措施分配给相应的 护理人员，明确职责和任 务，确保护理工作的顺利 进行。
监测执行情况
定时记录
对护理措施的执行情况进 行定时记录，如记录患者 体温、血压情况等，确保 护理措施的有效性。
及时反馈
对执行过程中出现的问题 和异常情况进行及时反馈 ，以便及时调整护理措施 。
评估效果
对护理措施的效果进行评 估，分析其是否达到预期 目标，为后续的调整提供 依据。
02
确保改进措施具有可操作性和可 行性，能够有效地解决问题并提 高护理质量。
标准化操作流程
对护理过程中的操作进行标准化，制 定详细的操作规程和标准，确保护理 人员能够按照统一的标准进行操作。
定期对操作规程进行审查和更新，以 适应新的护理需求和技术发展。
持续改进
在实施改进措施后，持续监测护理质量的改进情况，评估改 进措施的有效性和可持续性。
推广。
分析失败原因
对于实施效果不佳的护理措施，深 入分析其失败的原因，避免在今后 的工作中重蹈覆辙。
形成改进方案
基于问题的分析和总结的经验教训 ，制定具体的改进方案和实施计划 ，为下一阶段的PDCA循环提供依 据。
04 A（Act）处理阶段
采取改进措施
确定需要改进的护理记录单的具 体内容，如表格设计、填写规范
、审核流程等。
设定目标
设定护理记录单改进的目标， 如提高记录的准确性和完整性 、减少差错率等。
制定具体的目标指标和时间节 点，如三个月内提高准确率至 95%以上。
明确目标的可衡量性和可达成 性，确保目标的合理性和可行 性。
制定计划
制定护理记录单改进 计划，包括具体的实 施步骤、责任人、时 间安排等。
分配护理任务
将护理措施分配给相应的 护理人员，明确职责和任 务，确保护理工作的顺利 进行。
监测执行情况
定时记录
对护理措施的执行情况进 行定时记录，如记录患者 体温、血压情况等，确保 护理措施的有效性。
及时反馈
对执行过程中出现的问题 和异常情况进行及时反馈 ，以便及时调整护理措施 。
评估效果
对护理措施的效果进行评 估，分析其是否达到预期 目标，为后续的调整提供 依据。
02
确保改进措施具有可操作性和可 行性，能够有效地解决问题并提 高护理质量。
标准化操作流程
对护理过程中的操作进行标准化，制 定详细的操作规程和标准，确保护理 人员能够按照统一的标准进行操作。
定期对操作规程进行审查和更新，以 适应新的护理需求和技术发展。
持续改进
在实施改进措施后，持续监测护理质量的改进情况，评估改 进措施的有效性和可持续性。
推广。
分析失败原因
对于实施效果不佳的护理措施，深 入分析其失败的原因，避免在今后 的工作中重蹈覆辙。
形成改进方案
基于问题的分析和总结的经验教训 ，制定具体的改进方案和实施计划 ，为下一阶段的PDCA循环提供依 据。
04 A（Act）处理阶段
采取改进措施
pdca护理课件ppt
定期审查与更新
定期审查标准操作流程的执行情 况，并根据需要进行更新和改进
。
总结经验教训，持续改进
总结经验教训
对解决问题的过程进行总结，识别出成功和失败 的经验教训。
分享经验教训
将经验教训分享给团队成员，促进团队学习和成 长。
持续改进
将经验教训应用于未来的项目和工作中，不断优 化和改进护理服务的质量和效率。
06
CATALOGUE
PDCA循环在护理实践中的应用案例
提高护理质量
制定护理计划
01
根据患者的具体情况，制定个性化的护理计划，明确护理目标
和措施。
实施护理措施
02
按照护理计划，逐步实施各项护理措施，确保患者得到全面、
专业的护理。
监测护理效果
03
定期评估护理效果，及时调整护理计划，以满足患者的需求和
记录护理过程
详细记录护理过程和患者的病情 变化，为后续评估和改进提供依
据。
分析数据
对收集到的数据进行分析，了解患 者的护理需求和护理效果，为优化 护理措施提供支持。
反馈信息
将收集到的信息和数据分析结果反 馈给医护人员和管理层，促进团队 协作和持续改进。
04
CATALOGUE
C（Check）检查阶段
详细描述
PDCA循环是由美国质量管理专家W.E.Deming提出的，是一 种广泛应用于质量管理、项目管理和流程改进的方法。它包 括四个阶段：Plan（计划）、Do（执行）、Check（检查） 和 Act（行动）。
PDCA循环的四个阶段
01
计划阶段（Plan）
02
执行阶段（Do）
03
检查阶段（Check）
监控执行过程
PDCA品管圈护理案例PPT
PDCA品管圈护理案 例PPT
汇报人：XXX XX-XX-XX
目录
• 案例背景 • PDCA品管圈 • 护理案例分析 • PDCA品管圈在护理案例中的应用 • 结论与展望 • 参考文献
CHAPTER 01
案例背景
案例简介
本案例是一个PDCA品管圈在护理领域的实际应用，涉及一家大型综合性医院的神 经内科病房。
PDCA循环是一种广泛应用于质量管理的方法，包括计划（Plan）、执行（Do） 、检查（Check）和调整（Act）四个阶段。
品管圈（Quality Control Circle）是一种质量管理小组，由同一工作现场的人员 组成，通过团队活动来解决问题和改善工作。
案例问题
在神经内科病房，通过PDCA 品管圈活动，发现并解决了一 些影响护理质量的突出问题。
分析问题
制定计划
根据问题的性质和原因， 圈员们制定相应的改进计 划，明确改进的目标、措 施、时间表和责任人。
实施改进
按照制定的计划，圈员们 分工合作，逐步实施改进 措施，如优化护理流程、 制定护士培训计划等。
监控与评估
在实施改进过程中，圈员 们通过定期的监控和评估 ，了解改进措施的效果， 及时调整和优化计划。
PDCA品管圈优势
提高护理质量
促进团队合作
PDCA品管圈通过持续改进和质量控制，可 以显著提高护理工作的质量和效率。
PDCA品管圈需要团队成员共同参与和协作 ，可以促进团队成员之间的沟通和合作。
培养解决问题的能力
建立良好的护患关系
PDCA品管圈可以帮助团队成员培养发现、 分析和解决问题的能力，提高个人和团队的 综合素质。
优质的护理服务。
CHAPTER 06
参考文献
汇报人：XXX XX-XX-XX
目录
• 案例背景 • PDCA品管圈 • 护理案例分析 • PDCA品管圈在护理案例中的应用 • 结论与展望 • 参考文献
CHAPTER 01
案例背景
案例简介
本案例是一个PDCA品管圈在护理领域的实际应用，涉及一家大型综合性医院的神 经内科病房。
PDCA循环是一种广泛应用于质量管理的方法，包括计划（Plan）、执行（Do） 、检查（Check）和调整（Act）四个阶段。
品管圈（Quality Control Circle）是一种质量管理小组，由同一工作现场的人员 组成，通过团队活动来解决问题和改善工作。
案例问题
在神经内科病房，通过PDCA 品管圈活动，发现并解决了一 些影响护理质量的突出问题。
分析问题
制定计划
根据问题的性质和原因， 圈员们制定相应的改进计 划，明确改进的目标、措 施、时间表和责任人。
实施改进
按照制定的计划，圈员们 分工合作，逐步实施改进 措施，如优化护理流程、 制定护士培训计划等。
监控与评估
在实施改进过程中，圈员 们通过定期的监控和评估 ，了解改进措施的效果， 及时调整和优化计划。
PDCA品管圈优势
提高护理质量
促进团队合作
PDCA品管圈通过持续改进和质量控制，可 以显著提高护理工作的质量和效率。
PDCA品管圈需要团队成员共同参与和协作 ，可以促进团队成员之间的沟通和合作。
培养解决问题的能力
建立良好的护患关系
PDCA品管圈可以帮助团队成员培养发现、 分析和解决问题的能力，提高个人和团队的 综合素质。
优质的护理服务。
CHAPTER 06
参考文献
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
• 2.原因分析 • (3)由于专业知识层次和对新知识的学习上 有差异，使某些护士的记录缺乏专科性， 千篇一律，不能反映个体化病情。 • (4)由于写作水平参差不齐，使记录的重点 不突出，记录多为病人主诉、给予的治疗， 具体实施的护理活动记录少。 • (5)各护士性格、工作习惯不同，至使工作 质量参差不一。
计划
• 预期目标 • 1.病历书写评分大于90分。 • 2.病历无涂改、无空项。
计划
• 4.措施 • (1)完善护理文书的质控体系，由护士长和 质控护士组成质量控制检查组。护理文书 管理小组，对科室护理文书工作进行动态 质量检查，并对缺陷进行分析，提出整改 措施。责任护士对平时书写存在问题进行 督促改正。护士长对出科病历进行全方面 检查。
计划
• 2.原因分析 • (1)护理人员对护理记录的重要性认识不足， 加之工作中非护理性的事务增多，每天忙 于应付各种治疗，未能及时记录，使记录 成为一种 “包袱” • (2)为了体现医护对病史采集的一致性，护 士往往根据医生录来完成记录，因各种 原因医生末能在下班前完成记录，导致末 及时记录
计划
计划
• 4.措施 (2)加强学习护理文件书写标准。 (3)加强法律法规知识的学习。提高自我保护 意识。 （4）对低年资、新进人员进行病历书写指 导。 （5）做好护理资料采集、注重与医生沟通， 保证文书书写的及时性和有效性。
实施
• 1、设立护理文书检查记录单，记录单上有 医嘱单缺陷、体温单缺陷、护理记录缺陷、 医嘱执行单缺陷等项 目，列出发生时间、 发生人、缺陷内容等。 • 2、护士长和病区质控护士在检查文书质量 时对发现的问题及时记录在该记录单上， 限期改正并签名。
护理病历书写的PDCA
计划
• 1.存在的问题： • 根据对病历检查发现，护理文书存在的主要缺陷 为： • 处理医嘱漏签名； • 体温单上少每周血压、体重等。 • 文书有涂改，字迹潦草无标点符号； • 单病种中医辨证施护无体现； • 护理记录不及时、事后补记与前次分离，有的甚 至为回顾性记录，不能动态反映病人的病情变化 及治疗护理效果； • 需修改护理记录重各班次人员末及时修改 。
实施
• 3、由护理文书管理小组成员每周对环节病历、 每月对终末病历进行抽查，对存在的问题在护士 会上进行书面讲评，为病区护士的书写提供标准。 • 4．组织全体护士认真学习《条例》及相关的法 律知识，让护士明白正确书写护理记录单不仅是 为了贯彻 《条例》，也是为了运用法律手段维 护护患双方的合法权益 ’。 • • 5.将护理文书书写指南放于护士站桌面上，供大 家自我学习。
计划
• 预期目标 • 1.病历书写评分大于90分。 • 2.病历无涂改、无空项。
计划
• 4.措施 • (1)完善护理文书的质控体系，由护士长和 质控护士组成质量控制检查组。护理文书 管理小组，对科室护理文书工作进行动态 质量检查，并对缺陷进行分析，提出整改 措施。责任护士对平时书写存在问题进行 督促改正。护士长对出科病历进行全方面 检查。
计划
• 2.原因分析 • (1)护理人员对护理记录的重要性认识不足， 加之工作中非护理性的事务增多，每天忙 于应付各种治疗，未能及时记录，使记录 成为一种 “包袱” • (2)为了体现医护对病史采集的一致性，护 士往往根据医生录来完成记录，因各种 原因医生末能在下班前完成记录，导致末 及时记录
计划
计划
• 4.措施 (2)加强学习护理文件书写标准。 (3)加强法律法规知识的学习。提高自我保护 意识。 （4）对低年资、新进人员进行病历书写指 导。 （5）做好护理资料采集、注重与医生沟通， 保证文书书写的及时性和有效性。
实施
• 1、设立护理文书检查记录单，记录单上有 医嘱单缺陷、体温单缺陷、护理记录缺陷、 医嘱执行单缺陷等项 目，列出发生时间、 发生人、缺陷内容等。 • 2、护士长和病区质控护士在检查文书质量 时对发现的问题及时记录在该记录单上， 限期改正并签名。
护理病历书写的PDCA
计划
• 1.存在的问题： • 根据对病历检查发现，护理文书存在的主要缺陷 为： • 处理医嘱漏签名； • 体温单上少每周血压、体重等。 • 文书有涂改，字迹潦草无标点符号； • 单病种中医辨证施护无体现； • 护理记录不及时、事后补记与前次分离，有的甚 至为回顾性记录，不能动态反映病人的病情变化 及治疗护理效果； • 需修改护理记录重各班次人员末及时修改 。
实施
• 3、由护理文书管理小组成员每周对环节病历、 每月对终末病历进行抽查，对存在的问题在护士 会上进行书面讲评，为病区护士的书写提供标准。 • 4．组织全体护士认真学习《条例》及相关的法 律知识，让护士明白正确书写护理记录单不仅是 为了贯彻 《条例》，也是为了运用法律手段维 护护患双方的合法权益 ’。 • • 5.将护理文书书写指南放于护士站桌面上，供大 家自我学习。