附表1项目县基本情况调查表

附表1 项目县基本情况调查表省县编号□□□□□□全县总人口数万人，总户数万户。

其中农村人口数万人，农村户数万户；城关镇人口数万人，城关镇户数万户。

全县乡镇数个，行政村数个。

全县上一年度GDP_____万元，农民人均纯收入______元。

全县有垃圾处理厂（场）_____个，如有填下表（空格部分不足可另附纸张填写）* 处理方式指填埋、焚烧、焚烧填埋、再利用全县有污水处理厂_____个，如有填下表（空格部分不足可另附纸张填写）* 处理工艺分为一级处理、二级处理、三级处理填报人姓名：填报日期：年月日填报单位（盖章）附表2 监测点情况调查表编号□□□□□□-□□省县乡（镇）村被调查者姓名村内任职电话监测点类型：①镇所在地②非镇所在地一、基本情况（一）全村总户数户，全村户籍人口人，常住人口人。

（二）上一年度全村人均纯收入元。

（三）经济来源以哪一类为主？①种植业②养殖业③工业④服务业⑤外出务工⑥其它，请说明（四）全村有公用垃圾桶（或垃圾池、垃圾集中堆放点）个（处）。

（五）村内道路状况：①硬化②部分硬化③未硬化（六）村与乡镇中心距离：①2公里以内②2~5公里③5~10公里④10公里以外（七）全村上一年死亡人口数人。

请将死者简要信息登记在下表中：*死因：①恶性肿瘤②心脏病③脑血管病④损伤及中毒⑤呼吸系病⑥消化系病⑦内分泌营养及代谢疾病⑧泌尿生殖疾病⑨神经系病⑩精神障碍（11）其他，请说明二、饮水基本情况（一）集中式供水人数人，分散式供水人数人。

（二）如使用集中式供水，请填写供水单位基本信息：*位置：①本村 ②本乡镇其他村 ③本县其他乡镇 ④外县**水源类型：①江河 ②湖泊 ③水库 ④沟塘 ⑤溪水 ⑥其他水表水 ⑦深井 ⑧泉水 ⑨浅井 ***供水方式：①完全处理 ②沉淀过滤③仅消毒 ④未处理（三）如使用分散式供水：1.主要水源类型是：：①江河 ②湖泊 ③水库 ④沟塘 ⑤溪水 ⑥其他水表水 ⑦深井 ⑧泉水 ⑨浅井2.主要取水方式：①机器取水 ②手压泵 ③人力取水 三、厕所与粪便处理情况（一）全村卫生户厕 户，其中非卫生厕所使用户数 户，无厕所户数 户。

（二）全村有公厕 座。

四、垃圾、污水情况 （一）生活垃圾：1．收集方式：①随意堆放 ②定点堆放 ③统一收集如为定点堆放，垃圾堆放点占地或附近为（可多选）：（30米范围内）：①河流②空地③道路④农田⑤其他，请说明垃圾堆放点有无臭味：①有②无垃圾堆放点蝇情况：①有②无2．处理方式：①填埋②焚烧③高温堆肥④再利用⑤其他，请说明（二）生活污水产生量吨/日排放方式：①随意排放②明沟③暗沟④管道排放地点：①河流②坑塘③农田④处理厂⑤其他，请说明（三）本村内工业企业、养殖业家。

*企业性质：①冶金采矿②燃料③化工④皮革⑤陶瓷⑥造纸⑦建筑⑧玻璃⑨养殖⑩其他，请说明**垃圾处理方式:①填埋②焚烧③高温堆肥④再利用⑤其他，请说明***污水处理方式：①直接排放②处理后排放③其他，请说明五、环境卫生管理（一）专职保洁员人，兼职保洁员人。

（二）环境卫生管理制度：①有②无（三）是否做过专门的规划：①有②无（四）是否开展环境卫生相关宣传教育：①有②无（五）环境卫生经费投入元/年。

六、病媒生物控制方面（一）是否开展过灭鼠工作：①是，次/年、投药点个②否（二）是否开展过灭蝇工作：①是，次/年、喷药点个②否（三）是否开展过灭蚊工作：①是，次/年、喷药点个②否（四）是否开展过灭蟑螂工作：①是，次/年、投药点个②否调查员姓名：调查日期：年月日附表3.入户调查表______省（区）_______县_______乡镇_______村编号：□□□□□□-□□-□□姓名：_____________ 出生年月：_______ 年月联系方式：________________ 民族：①汉族②少数民族文化程度：①小学以下②小学③初中④高中或中专⑤大专及以上一、基本情况（一）家庭人口数____人，常住人口数人。

其中1岁以下___人,5岁以下___人。

（二）家庭主要收入来源：①农业②养殖业③工业④外出务工⑤其他，请说明（三）上一年度家庭收入元，上一年度家庭医药费支出元。

（四）最近两周家庭成员出现腹泻人次，出现腹痛人次，出现发热人次。

（五）最近两周家庭成员中新发肠道传染病人次。

（六）家庭成员中患以下疾病人数：高血压人，糖尿病人，冠心病人，脑卒中人，恶性肿瘤人，其他（病名）人。

（七）你家里使用的主要燃料是：①柴②煤③煤气④天然气⑤沼气⑥电⑦其他（八）你家每年有多少秸秆会在田里就近燃烧？①绝大部分（2/3以上）②一半左右③少部分（少于（1/3）④从不在田里焚烧（九）家庭饮用水类型：①沟/塘/渠/河水②井水③水窖水④泉水⑤集中式供水（十）家庭饮水习惯：①喝生水②喝开水③瓶装矿泉水④瓶装纯净水⑤其他：（十一）饭前便后是否洗手：①饭前洗手②便后洗手③都洗④都不洗⑤不一定（十二）庭院环境卫生：①干净②一般③较差（十三）室内卫生：①干净②一般③较差二、厕所与粪便无害化（一）家庭厕所类型：①三格式②双瓮式③沼气池式④粪尿分集⑤双坑交替⑥完整下水道水冲⑦其他类型卫生厕所⑧非卫生厕所⑨无厕所（二）厕所的位置：①室内②院内③院外（三）厕室内情况1．是否清洁：①清洁②不清洁2．是否有臭味（调查者的主管判断）：①有②无3．是否有蝇蛆：①有②无4．是否有粪便暴露：①有②无（四）粪便的处理方式：①排入下水道②排入沟塘河道③土掩埋后施肥④高温堆肥⑤直接施肥⑥其它（请注明）三、生活垃圾、污水（一）家庭生活垃圾产生量公斤/天；（二）垃圾丢弃地点：①垃圾箱/池②房子周围的固定点③随意丢弃（三）家庭生活污水排放方式：①随意排放②明沟③暗沟④管道（四）污水排放地点：①河流②坑塘③农田④处理厂⑤随意排放四、农药使用（一）家里是否购买使用农药：①是②否（如选“否”请直接跳至下一部分）（二）购买农药的地点：①农技站（植保站）门市部②供销社门市部③个体户④其它：（三）施药时的防护情况（可多选）：①头戴防护用品②穿长袖衣、裤③戴乳胶手套或穿胶鞋④其它防护措施：⑤无任何防护措施（四）农药的储存：①存放在杂屋内②床下③上锁的隐蔽处④随意放⑤现用现买不存放（五）废弃包装药瓶（袋）的处置方法：①田边或垃圾堆②卖掉③埋在地下④其它（六）配药或施药后有无发生中毒症状：①口干②疲倦乏力③恶心④呕吐⑤其它不适⑥无不适症状五、病媒生物（一）房屋周围是否有以下病媒生物孳生地（可多选）：①猪圈②鸡/鸭/鹅圈③羊/牛/马/驴圈④柴草垛⑤垃圾投放点⑥水厕/旱厕⑦污水沟（管）⑧死水池（塘）⑨废品收购站（二）厨房面积：m2，发现蟑螂成若虫个，活卵鞘数只，蟑迹（包括蟑螂粪、死尸、残尸、空卵鞘壳等）数个。

（三）厨房内有无发现鼠迹：①有②无（四）厨房内有无发现苍蝇：①有②无。

（五）家庭周围（30米范围内）积水容器个，其中发现蚊虫幼虫的容器个。

调查员姓名：调查日期：年月日附表4 农村学校卫生调查表编号：□□□□□□-□□-□省（区）县乡镇学校名称被调查者姓名职务联系电话一、基本情况（一）学校类型：①村小②中心小学③初中④九年制小、初中（二）学生人数：男生人、女生人；寄宿生人数人。

（三）教职工数：男教职工人、女教职工人。

二、供水情况（一）学生主要饮水方式（80%以上的学生采取该方式）：①学校提供开水②桶装水和净水器水③自己带水④直接饮用自来水⑤其他（二）校内供水情况：①无集中式供水②学校自备集中式供水③村镇水厂供水④村镇水厂供水+自备集中式供水⑤其他如有自备集中式供水，请回答（三）、（四）：（三）自备集中式供水水源：①地表水②浅井水③泉水④深井水（四）自备集中式供水处理方式：①完全处理②沉淀过滤③仅消毒④未处理三、厕所卫生（一）厕所数量座，其中卫生厕所座，卫生厕所类型。

（二）学生男厕总蹲位（坑）数个，学生女厕总蹲位（坑）数个。

（三）厕所的使用、维护和管理①专人管理②学生参与管理③无人管理（四）厕所内和厕所周围5米范围内可用水龙头总数个。

（五）厕所内和厕所周围洗手池是否备有香皂：①无②偶尔有③经常提供④无洗手池四、卫生保健和传染病管理（一）学校是否配备卫生专业技术人员：①是②否(二)学校卫生室建筑面积平方米（无卫生室填0）（三）学校是否有专（兼）职传染病疫情报告人员：①是②否（四）学校是否有学生健康档案：①是②否（五）学校是否有因病缺勤病因追查与登记制度：①是②否五、教室环境卫生六、如学校建有学生健康档案，请填写此表。

调查员姓名：调查日期：年月日附表5土壤采集与检测结果报告表采样点编号：□□□□□□-□□省（区、市）县乡村一、采样情况（一）采样地点：经度，纬度，海拔米。

（二）土壤颜色：（三）土壤质地：①砂土②壤土③粘土（四）土壤湿度：①干②潮③湿④重潮⑤极潮（五）植物根系：①无根系②少量③中量④多量⑤根密集（六）（检测重金属的土壤样品）采样重量g。

（七）（检测重金属的土壤样品）风干后重量g。

采样日期：年月日采样人：二、检测结果：报告单位: 单位负责人:报告人: 日期: 年月日。