分部工程核备表
工程质量核备(定)表
1 质量核备与核定1.1 质量核备与核定的内容1.1.1 报送质量监督机构核备的资料1、各参建单位的现场组织机构和人员配备。
2、重要隐蔽单元工程、关键部位单元工程质量等级签证表和相关资料；重要隐蔽工程隐蔽前的影像资料。
3、分部工程验收的质量结论和相关资料。
4、影响主体工程质量和安全的临时工程质量检验及评定标准。
5、工程质量检测报告。
6、工程质量缺陷备案表和相关资料。
7、《水利水电工程施工质量检验与评定规程》（SL176-2007）要求报送的核备资料。
1.1.2 报送质量监督机构核定的资料1、工程外观质量检验评定的项目、评定标准、评定办法及评定结果。
2、大型枢纽工程主要建筑物的分部工程验收的质量结论和相关资料。
3、单位工程验收的质量结论和相关资料。
4、工程项目质量等级和相关资料。
2 质量核备与核定的程序2.2.1 质量核备（定）的资料由项目法人负责报送质量监督机构。
2.2.2 各参建单位的现场组织机构、影响主体工程质量和安全的临时工程质量检验及评定标准、工程外观质量检验评定的项目、评定标准、评定办法在工程开工初期报送质量监督机构核备（定）。
2.2.3 分部工程、单位工程验收的质量结论和相关资料在验收通过之日后10个工作日内报送质量监督机构核备（定）。
2.2.4 工程竣工检测报告、工程项目质量等级和相关资料在竣工验收前20个工作日报送质量监督机构核备（定）。
2.2.5 项目法人应对报送的质量核备（定）资料进行审查，填写工程质量核备（定）资料汇总表，质量核备（定）的资料作为附件，在规定时间内书面报送质量监督机构。
2.2.6 质量监督机构在收到项目法人报送的质量核备（定）文件后，对报送的质量核备（定）资料进行核查，在工程质量核备（定）资料汇总表上填写质量核备（定）意见，在20个工作日内将核备（定）意见书面反馈项目法人，同时将质量核备（定）的附件资料退还项目法人。
2.2.7 如果项目法人报送的质量核备（定）资料不齐全或有错误，监督机构应及时通知项目法人补充资料，核备（定）的期限以重新报送的日期计。
(整理)分部工程全套表格.
地基与基础分部工程质量控制资料核查表工程名称御庭世纪苑东侧商铺（二区）施工单位上海金岛建设发展有限公司序号资料名称份数核查意见1 设计变更、洽商记录2 设计变更、洽商记录齐全2 工程定位测量、放线记录 1 定位测量准确3 原材料的质量合格证明和质量签定文件4 水泥、钢筋等材料有出厂合格证及复试报告4 半成品如预制桩、钢桩、钢筋笼等产品合格文件5 检测试验及见证取样文件 3 按规范要求见证取样6 地基、桩承载力检测报告7 土工试验报告8 土壤中氡浓度检测报告（建设单位提供）9 砼强度检测报告 4 强度待测10 桩身质量检测报告11 隐蔽工程验收记录 3 隐蔽工程检查记录齐全12 施工记录 1 地基验槽资料齐全13 分项工程质量验收记录14 工程质量事故及事故调查处理资料15 新材料、新工艺施工记录161718结论施工单位项目经理：总监理工程师（建设单位项目负责人）：年月日排洪涵洞分部工程质量验收记录表G3 编号：单位（子单位）工程名称西山亚辰抢险工程结构类型及层数混凝土结构施工单位西山金信建筑第五工程公司技术部门负责人王振林质量部门负责人张树彬分包单位/ 分包单位负责人/ 分包技术负责人/序号分项工程名称检验批数施工单位检查评定验收意见1 土方开挖 3 符合要求2 土方回填 1 符合要求3 模板工程18 符合要求4 钢筋工程28 符合要求5 混凝土工程19 符合要求6 现浇结构8 符合要求质量控制资料齐全有效，符合要求安全和功能检验（检测）报告齐全有效，符合要求观感质量验收好验收单位分包单位/ 项目经理：/年月日施工单位西山金信建筑第五工程公司项目经理：年月日勘察单位机械工业部第三勘察研究院项目负责人：年月日设计单位海南华磊建筑设计咨询有限公司武汉分公司项目负责人：年月日监理（建设）单位山西煤炭建设监理有限公司总监理工程师：（建设单位项目专业负责人）混凝土结构分部工程质量验收记录表G3 编号：单位（子单位）工程名称金地格林小城B地块MR-1 结构类型及层数框架十一层施工单位中厦建设集团技术部门负责人李宝森质量部门负责人陈卫丰分包单位/ 分包单位负责人/ 分包技术负责人/序号分项工程名称检验批数施工单位检查评定验收意见1 模板工程18 符合要求2 钢筋工程28 符合要求3 混凝土工程19 符合要求4 现浇结构8 符合要求质量控制资料齐全有效，符合要求安全和功能检验（检测）报告齐全有效，符合要求观感质量验收好验收单分包单位/ 项目经理：/年月日施工单位中厦建设集团有限公司项目经理：年月日位勘察单位机械工业部第三勘察研究院项目负责人：年月日设计单位海南华磊建筑设计咨询有限公司武汉分公司项目负责人：年月日监理（建设）单位湖北新天地工程建设监理有限公司总监理工程师：（建设单位项目专业负责人）年月日主体分部工程质量验收记录表G3编号：单位（子单位）工程名称金地格林小城B地块MR-1 结构类型及层数框架十一层施工单位中厦建设集团技术部门负责人李宝森质量部门负责人陈卫丰分包单位/分包单位负责人/ 分包技术负责人/序号分项工程名称检验批数施工单位检查评定验收意见1 模板94 符合要求2 钢筋98 符合要求3 混凝土46 符合要求4 现浇结构46 符合要求5 砌体符合要求质量控制资料齐全有效，符合要求安全和功能检验（检测）报告齐全有效，符合要求观感质量验收好验收单位分包单位/项目经理：/年月日施工单位中厦建设集团有限公司项目经理：年月日勘察单位机械工业部第三勘察研究院项目负责人：年月日设计单位海南华磊建筑设计咨询有限公司武汉分公司项目负责人：年月日监理（建设）单位湖北新天地工程建设监理有限公司总监理工程师：（建设单位项目专业负责人）混凝土结构分部工程质量验收记录表G3编号：单位（子单位）工程名称金地格林小城B地块MR-1 结构类型及层数框架十一层施工单位中厦建设集团技术部门负责人李宝森质量部门负责人陈卫丰分包单位/ 分包单位负责人/ 分包技术负责人/序号分项工程名称检验批数施工单位检查评定验收意见1 模板94 符合要求2 钢筋98 符合要求3 混凝土46 符合要求4 现浇结构46 符合要求质量控制资料齐全有效，符合要求安全和功能检验（检测）报告齐全有效，符合要求观感质量验收好验收单位分包单位/ 项目经理：/年月日施工单位中厦建设集团有限公司项目经理：年月日勘察单位机械工业部第三勘察研究院项目负责人：年月日设计单位海南华磊建筑设计咨询有限公司武汉分公司项目负责人：年月日监理（建设）单位湖北新天地工程建设监理有限公司总监理工程师：（建设单位项目专业负责人）砌体结构分部工程质量验收记录表G3编号：单位（子单位）工程名称金地格林小城B地块MR-1 结构类型及层数框架十一层施工单位中厦建设集团技术部门负责人李宝森质量部门负责人陈卫丰分包单位/ 分包单位负责人/ 分包技术负责人/序号分项工程名称检验批数施工单位检查评定验收意见1 砌体符合要求质量控制资料齐全有效，符合要求安全和功能检验（检测）报告齐全有效，符合要求观感质量验收好验分包单位/ 项目经理：/年月日收单位施工单位中厦建设集团有限公司项目经理：年月日勘察单位机械工业部第三勘察研究院项目负责人：年月日设计单位海南华磊建筑设计咨询有限公司武汉分公司项目负责人：年月日监理（建设）单位湖北新天地工程建设监理有限公司总监理工程师：（建设单位项目专业负责人）年月日建筑装饰装修分部工程质量验收记录表G3编号：单位（子单位）工程名称金地格林小城B地块MR-1 结构类型及层数框架十一层施工单位中厦建设集团技术部门负责人李宝森质量部门负责人陈卫丰分包单位/ 分包单位负责人/ 分包技术负责人/序号分项工程名称检验批数施工单位检查评定验收意见1 一般抹灰符合要求2 砖面层符合要求3 饰面砖粘贴符合要求4 水性涂料涂饰符合要求5 金属门窗安装符合要求6 塑料门窗安装符合要求7 门窗玻璃安装符合要求8 符合要求9 符合要求10 符合要求11 符合要求12符合要求13护栏和扶手制作与安装符合要求质量控制资料齐全有效，符合要求安全和功能检验（检测）报告齐全有效，符合要求观感质量验收好验收单位分包单位/ 项目经理：/年月日施工单位中厦建设集团有限公司项目经理：年月日勘察单位机械工业部第三勘察研究院项目负责人：年月日设计单位海南华磊建筑设计咨询有限公司武汉分公司项目负责人：年月日监理（建设）单位湖北新天地工程建设监理有限公司总监理工程师：（建设单位项目专业负责人）年月日建筑装饰装修分部工程质量验收记录表G3编号：单位（子单位）工程名称金地格林小城B地块MR-1 结构类型及层数框架十一层施工单位中厦建设集团技术部门负责人李宝森质量部门负责人陈卫丰分包单位/ 分包单位负责人/ 分包技术负责人/序号分项工程名称检验批数施工单位检查评定验收意见1 符合要求2 符合要求3 符合要求4 符合要求质量控制资料齐全有效，符合要求安全和功能检验（检测）报告齐全有效，符合要求观感质量验收好验收单位分包单位/ 项目经理：/年月日施工单位中厦建设集团有限公司项目经理：年月日勘察单位机械工业部第三勘察研究院项目负责人：年月日设计单位海南华磊建筑设计咨询有限公司武汉分公司项目负责人：年月日监理（建设）单位湖北新天地工程建设监理有限公司总监理工程师：（建设单位项目专业负责人）年月日建筑屋面分部工程质量验收记录表G3编号：单位（子单位）工程名称金地格林小城B地块MR-1 结构类型及层数框架十一层施工单位中厦建设集团技术部门负责人李宝森质量部门负责人陈卫丰分包单位/ 分包单位负责人/ 分包技术负责人/序号分项工程名称检验批数施工单位检查评定验收意见1 保温层符合要求2 找平层符合要求3 卷材防水层符合要求4 涂膜防水层符合要求5 细石混凝土防水层符合要求6 细部构造符合要求质量控制资料齐全有效，符合要求安全和功能检验（检测）报告齐全有效，符合要求观感质量验收好验收单位分包单位/ 项目经理：/年月日施工单位中厦建设集团有限公司项目经理：年月日勘察单位机械工业部第三勘察研究院项目负责人：年月日设计单位海南华磊建筑设计咨询有限公司武汉分公司项目负责人：年月日监理（建设）单位湖北新天地工程建设监理有限公司总监理工程师：（建设单位项目专业负责人）年月日地基基础分部工程安全和功能检验和抽样检测记录单位工程施工单位子分部工程分包单位序号安全和功能检查项目项数检验结果抽样检测结果核查（抽查）人1 地基承载力测试报告2 复合地基顾载力测试报告3 桩基承载力测试报告4 支护结构强度检测报告5 地下防水功能检测记录6 砂浆强度检测报告7 混凝土强度检测报告8 混凝土结构实体检测报告9 预制构件结构性能检验报告结论：施工单位项目经理：年月日结论：总监理工程师：（建设单位项目负责人）年月日结论：监督工程师：年月日主体结构分部工程安全和功能检验和抽样检测记录单位工程施工单位子分部工程分包单位序号安全和功能检查项目项数检验结果抽样检测结果核查（抽查）人1 建筑物垂直度、标高、全高测量记录2 抽气（风）道检查记录3 建筑物沉降观测记录4 预制构件结构性能检验报告结构实体检验同条件养护试件强度5检测报告6 结构实体钢筋保护层厚度检测报告7 钢筋接头检测报告8 结构裂缝检测报告高强度螺栓预拉力、扭矩系数、摩9擦面抗滑移系数复检报告高强度螺栓终拧扭矩、梅花头检查10报告11 网架节点承载力试验报告12 焊缝超声波及射线探伤报告结论：结论：结论：施工单位项目经理：年月日总监理工程师：（建设单位项目负责人）年月日监督工程师：年月日建筑装饰装修分部工程安全和功能检验和抽样检测记录单位工程施工单位子分部工程分包单位序号安全和功能检查项目项数检验结果抽样检测结果核查（抽查）人1 有防水要求地面蓄水试验记录2 地面天然石材、胶粘剂、沥青胶结料和涂料的合格证明文件及复检报告3外墙外窗抗风压、空气渗透性能、雨水渗漏性能检测报告4 幕墙硅酮结构胶的相容性和剥离粘结试验报告、抗风压、空气渗透性能、雨水渗漏性能和平面变形性能检测报告5 人造木板甲醛含量复验报告6 石材放射性试验报告7 后置埋件现场拉拔检测报告8 饰面砖样板件的粘结强度检测报告9 节能、保温检测报告10 室内环境检测报告结论：施工单位项目经理：年月日结论：总监理工程师：（建设单位项目负责人）年月日屋面分部工程安全和功能检验和抽样检测记录单位工程施工单位子分部工程分包单位序号安全和功能检查项目项数检验结果抽样检测结果核查（抽查）人1 屋面淋水试验记录2 屋面蓄水试验记录3 屋面雨后观察记录结论：施工单位项目经理：年月日结论：总监理工程师：（建设单位项目负责人）年月日建筑给水排水及采暖分部工程安全和功能检验和抽样检测记录单位工程施工单位子分部工程分包单位序号安全和功能检查项目项数检验结果抽样检测结果核查（抽查）人承压管道系统和设备及阀门水压试1验记录排水管道灌水、通球及通水试验记2录3 雨水管道灌水试验记录给水管道通水试验及冲洗、消毒检4测记录卫生器具通水试验、具有溢流功能5的器具满水试验记录6 地漏及地面洁扫囗排水试验记录7 消火栓系统测试记录8 采暖系统冲洗及测试记录安全阀及报警联动系统动作测试记9录10 锅炉48h负荷试运行记录结论：施工单位项目经理：年月日结论：总监理工程师：（建设单位项目负责人）年月日建筑电气分部工程安全和功能检验和抽样检测记录单位工程施工单位子分部工程分包单位序号安全和功能检查项目项数检验结果抽样检测结果核查（抽查）人1 照明全负荷通电试验记录2 大型灯具牢固性试验记录3 避雷接地电阻测试记录4线路、配电箱（盘）、插座、漏电保护器等接地、接零检验记录5 线路绝缘电阻测试记录结论：施工单位项目经理：年月日结论：总监理工程师：（建设单位项目负责人）年月日通风与空调分部工程安全和功能检验和抽样检测记录单位工程施工单位子分部工程分包单位序号安全和功能检查项目项数检验结果抽样检测结果核查（抽查）人1 通风、空调系统试运行调试记录2 制冷、制热系统试运行调试记录3 风量、温度测试记录4 风管、水管测试压记录5 洁净室内洁净度测试记录结论：施工单位项目经理：年月日结论：总监理工程师：（建设单位项目负责人）年月日地基基础分部工程观感质量检查记录表F.0.1-4-1单位工程名称包括的子分部(分项)工程名称施工单位项目技术负责人序号项目施工单位自评验收检查记录验收质量评价好一般差好一般差1 混凝土基础（底板、条基）2 砌体基础3 钢结构基础4 墙5 梁、板6 柱7 防水工程8 变形缝9 后浇带10 楼梯、踏步11 风道、井道观感质量综合评价检查验收结论施工单位项目经理: 结论总监理工程师施工单位质量部门负责人:（建设单位项目专业负责人）年月日年月日。
分部工程验收质量结论核备定表样表
××××工程
分部工程验收质量结论
单位工程名称：×××××分部工程名称：××来自×项目法人：×××××
×年×月×日
项目法人意见：
同意该分部工程的质量评定意见，质量等级为××。同意该分部工程验收。
（盖章）
监理机构意见：
同意该分部工程的质量评定意见，质量等级为××。同意该分部工程验收。
（盖章）
设计单位意见：
同意该分部工程的质量评定意见，质量等级为××。同意该分部工程验收。
（盖章）
施工单位意见：
同意该分部工程的质量评定意见，质量等级为××。同意该分部工程验收。
（盖章）
验收工作组意见：
同意该分部工程的质量评定意见，质量等级为××。同意该分部工程验收。
工作组组长：（签字）
质量监督机构核备（定）意见：核备（定）人：
同意该分部工程的质量评定意见，质量等级为××。同意该分部工程验收。
质量监督机构：（盖章）
质量监督项目负责人：（签字）
注：1.页面不够时，可加页。2.盖章应是现场机构，无现场机构时，由单位盖章
水利水电工程分部工程验收质量结论核备申报表
工程分部工程验收质量结论核备申报表
单位工程名称：
项目法人：（单位盖章）
法人代表：
申报时间：年月日
分部工程验收质量结论核备表
注：项目法人应在分部工程验收通过之日后10个工作日内，将验收质量结论和相关资料报质量监督核备。
样表
xxx水库工程坝面防渗分部工程
验收质量结论核备申报表
单位工程名称：C10砼砌毛石重力坝
项目法人：（单位盖章）
法人代表：
申报时间：年月日
坝面防渗分部工程验收质量结论核备表
注：项目法人应在分部工程验收通过之日后10个工作日内，将验收质量结论和相关资料报质量监督核备。
建筑桩基子分部工程施工技术资料核查表
建筑桩基子分部工程施工技术资料核查表工程名称：资料建筑桩基子分部工程施工技术资料核查表（续表) 工程名称：资料桩基工程概况鲁ZJ-001- 001工程参建各方签字签章存样表鲁ZJ-002- 001工程参建各方签字签章存样表（续表)鲁JJ-002- 001工程项目管理人员名单鲁ZJ-003- 001山东省建设工程质量监督总站监制工程参建各方人员及签章变更备案表鲁ZJ-004- 001山东省建设工程质量监督总站监制施工现场质量管理检查记录开工日期：年月日鲁ZJ-005- 001分包单位资质报审表鲁ZJ-006- 001桩基工程开工报告鲁ZJ-007- 001工程竣工报告鲁ZJ-008- 001工程质量事故调（勘）查记录鲁ZJ-009- 001建设工程质量事故报告鲁ZJ-010- 001山东省建设工程质量监督总站监制施工日志鲁ZJ-011-001施工组织设计(施工方案)审批表鲁ZJ-012-001山东省建设工程质量监督总站监制技术(安全)交底记录鲁ZJ-013- 001图纸会审、设计变更、洽商记录汇总表鲁ZJ-014- 001图纸会审记录鲁ZJ-015- 001山东省建设工程质量监督总站监制设计交底记录鲁ZJ-016- 001设计变更通知单鲁ZJ-017- 001山东省建设工程质量监督总站监制工程洽商记录鲁ZJ-018- 001材料、构配件进场检验记录J-019- 001预制桩（钢桩）进场验收记录工程名称: ___________ 资料 _________ 桩数_______ 进场日期: 年月日鲁ZJ-020-山东省建设工程质量监督总站监制材料合格证、复试报告汇总表工程名称：资料鲁ZJ-021- 001项目专业技术负责人：专业质量检查员：日期：年月日山东省建设工程质量监督总站监制合格证【复印件(或抄件）】贴条鲁ZJ-022- 001合格证（复印件或抄件）粘贴处山东省建设工程质量监督总站监制预制材料（钢桩、商品砼及桩头）合格证汇总表工程名称：资料鲁ZJ-023- 001注：合格证附后。
重要隐蔽单元工程(关键部位单元工程)质量核备意见表
质量负责人：（签字）
项目法人：（盖章）
单位名称：（盖公章）
年月日
核备意见：
核查人：
质量监督机构：（盖章）
年月日
备注：当项目法人书面授权现场管理机构负责有关工程质量评定验收工作的管理时，项目法人认定意见可由场管理机构负责人签名，盖公章。
注：项目法人需提交核备资料清单，并加盖单位公章。
单位工程名称
分部工程名称
单元工程名称
单元工程编码
工程类别
□重要隐蔽单元工程
□关键部位单元工程
联合小组签证日期Βιβλιοθήκη 验收质量结论浙江省水利水电工程质量监督中心站：
~（单位工程编号）XX个单元工程经施工单位自评合格、监理单位抽检后，项目法人、监理、设计、施工、工程运行管理等单位组成联合小组共同完成检查，核定~ XX个单元工程质量等级为：优良；XX个单元工程质量等级为：合格，请予核备。
单位工程名称分部工程名称单元工程名称单元工程编码工程类别关键部位单元工程联合小组签证日期验收质量结单位工程编号xx个单元工程经施工单位自评合格监理单位抽检后项目法人监理设计施工工程运行管理等单位组成联合小组共同完成检查核定xx个单元工程质量等级为
重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）质量核备意见表
工程名称
分部(分项)工程质量评定表
单位工程名称
施工单位
分部工程名称
施工日期
分部工程量
评定日期
序号
分项工程名称
工程量
单元工程个数
优良个数
合格个数
备注
1
2
3
4
5
6
合计
重要隐蔽单元工程
关键部位单元工程
施工单位自评意见
监理单位复核意见
项目法人认定意见
本分部工程的单元工程质量全部合格，优良率为%，重要隐蔽单元工程及关键部位单元工程个，优良率为%。原材料质量合格，中间产品质量合格。质量事故及质量缺陷处理情况：无
分部工程质量等级：评定来自:项目技术负责人：(盖公章）
年月日
复核意见
分部工程质量等级：
监理工程师：
总监:
(盖公章）
年月日
认定意见：
分部工程质量等级：
现场代表：
技术负责人；
（盖公章）
年月日
工程质量监督机构
核定（备）意见：
核定等级:核定（备）人:负责人：
年月日
注；分部工程验收的质量结论，由项目法人报工程质量监督机构核备.大型枢纽工程主体建筑物的分部工程验收的质量结论，由项目法人报工程质量监督机构核定。
分部工程验收质量结论核备(定)报送表
受 理 人：
监督机构（盖章）：
受理时间：
年月日
填表说明：
1、该表由项目法人在分部工程验收结束10个工作日内报送项目质量与安全监督机构。
2、该表填写一式两份，项目质量与安全监督机构存一份，返还项目法人一份。
3、该表格由项目质量与安全监督机构统一编号。
分部工程验收质量结论核备（定）报送表
桂水质分部核备（定）
号
工 程 名 称 广西那坡县者利河防洪工程Ⅲ标段
项 目 法 人 那坡县水利局
监 理 单 位 广西德新工程管理咨询有限公司
设 计 单 位 广西百色水利电力设计院
施 工 单 位 广西恒源建筑工程有限公司
单位工程名称 广西那坡县者利河防洪工程Ⅲ标段
分部工程名称 堤基开挖及处理工程及堤身工程Fra bibliotek验收日期
年月日
序号
核 备 （定） 资 料 名 称
份数
1
分部工程验收鉴定书
2份
2
分部工程施工质量评定表
2份
3
分部工程质量检测资料
2份
4
单元工程施工质量评定资料
5
质量缺陷备案表
6
质量事故资料
2份 / 份
/份
7
其他
/份
项目法人应按表内清单提供资料原件，并对报送资料的真实性负责。
项目法人技术负责人：（签字） 项目法人：（盖章） 年月日
分部工程核备表
1
分部工程验收鉴定书
1份
2
分部工程质量评定表
1份
3
分部工程质量检测资料
1份
4
验收申请报告
1份
5
单元工程质量评定汇总表
1份
6
单元工程质量评定资料
1份
7
原材料、中间产品、混凝土（砂浆）试件等检验与评定资料
1份
8
金属结构、启闭机、机电产品等检验及运行试验记录资料
份
9
监理抽查资料
份
10
设计变更资料
份
11
质量缺陷备案表
份
12
质量事故资料
份
13
其他
份
项目法人应按表内清单提供资料原件，并对报送资料的真实性负责。
负责人： （签字）
项目法人： （盖章）
年 月 日
表9-1 分部工程验收质量结论核定（核备）报送资料清单表
编码：10200
工程名称
洛阳市伊东渠提升改造
单位工程名称
洛阳市伊东渠提升改造（一期）工程第三标段
表9-1 分部工程验收质量结论核定（核备）报送资料清单表
编码：10100
工程名称
洛阳市伊东渠提升改造
单位工程名称
洛阳市伊东渠提升改造（一期）工程第三标段
分部工程名称
渠道工程（8+868.6～9+468.6）
监理单位
洛阳洲海工程建设监理有限公司
施工单位
河南金黄河水利工程有限公司
验收日期
年 月 日
序号
资 料 名 称
质量缺陷备案表
份
12
质量事故资料
份
13
其他
份
工程质量核备意见表(附件2)(1)
附件2广安市水利工程质量监督核备表1. 重要隐蔽（关键部位）单元工程质量核备意见表2. 分部工程质量核备意见表3. 单位工程质量核备意见表4. 工程项目质量等级核备意见表5. 其它核备项目核备意见表重要隐蔽（关键部位）单元工程质量核备意见表编号：重要隐蔽（关键）单元核备000重要隐蔽（关键部位）单元工程质量核备申报表编号：附表：分部工程的重要隐蔽（关键部位）单元工程清单重要隐蔽单元工程核备报送资料清单表注：项目法人应按表内清单提供资料原件，并对报送资料的真实性负责。
分部工程质量核备意见表编号：质监分部核备000分部工程验收质量结论核备申报表编号：分部工程验收质量结论核备报送资料清单表编号：单元工程质量评定汇总表监理单位审核：施工单位填表：填表日期：年月日- 11 -单位工程质量核备意见表编号：质监单位核备000单位工程验收质量结论核备申报表编号：单位工程验收质量结论核备报送资料清单表编号：单位工程施工质量评定表1.本表引自《水利水电工程施工质量检验与评定规程》SL176-2007附录G分部工程验收质量结论汇总表监理单位审核：施工单位填表：填表日期：年月日- 16 -单位工程外观质量评定结论核备意见表编号：单位工程施工质量检验与评定资料核查表工程项目质量等级核备意见表编号：质监项目核备000工程项目质量等级核备申请表编号：工程项目质量等级核备报送资料清单表编号：工程项目施工质量评定表单位工程验收质量结论汇总表监理单位审核：施工单位填表：填表日期：年月日- 24 -其它核备项目核备意见表编号：质监其它核备000其它核备项目核备申报表编号：。
核备、核定表
工程项目划分确认申请表（建设[ ]项分号）致：承德市水利水电工程质量监督站依据《水利水电工程施工质量检验与评定规程》，经建设单位组织施工、监理等相关单位将本工程划分为1 个单位工程，20个分部工程，50个单元工程，请确认。
附件：工程项目划分表。
建设单位：技术负责人：日期：年月日说明：本表一式四份，由建设单位人员填写。
监督单位、建设单位、监理机构、承包单位各1份。
水利工程重要隐蔽单元工程核备申请表致：承德市水利水电工程质量监督站题目关于承德市污水管网改扩建工程GW2标段工程重要隐蔽单元工程核备申请内容我建设处于2013年5月24日组织建设、监理、设计、运行管理单位组成联合小组，共同检查核定了承德市污水管网改扩建工程GW2标段重要隐蔽单元工程，其质量等级核定为合格，报你站核备。
附：重要隐蔽单元工程质量等级签证表1份。
建设单位意见编制人：（签名）技术负责人：（签名）（公章）年月日工程质量监督机构意见核备意见：（公章）质量监督员：年月日水利工程外观质量标准核备申请表致：承德市水利水电工程质量监督站题目关于承德市污水管网改扩建工程GW2标段工程外观质量标准与标准评分报审内容我建设处于2013年5月24日组织建设、监理、施工单位技术人员开会研究确定了承德市污水管网改扩建工程GW2标段工程外观质量标准和标准分初步意见，报你站核备。
附：承德市污水管网改扩建工程GW2标段工程外观质量标准4份。
建设单位意见编制人：（签名）技术负责人：（签名）（公章）年月日工程质量监督机构意见核备意见：（公章）质量监督员：年月日水利工程外观质量评定结果核定申请表致：承德市水利水电工程质量监督站题目关于承德市污水管网改扩建工程GW2标段工程外观质量评定结果核定申请内容我建设处于2013年5月24日组织建设、设计、监理、施工等单位技术人员共人组成工程外观质量评定组，依据《水利水电工程施工质量检验与评定规程》（SL176—2007）中规定对工程外观尺寸及部分项目质量进行量测，共测定个数据，合格率达到以上。
分部工程验收质量结论核备 表
工程名称
项目法人
施工单位
设计单位
监理单位
单位工程名称
分部工程名称
验收日期
序号
核备资料名称（原件）
份数
1 分部工程验收鉴定书
2 Байду номын сангаас部工程质量评定表
3 分部工程质量检测资料
4 单元工程质量评定资料
5 质量缺陷备案表
6 质量事故资料
7 其他
项目法人应按表内清单提供资料原件，并对报送资料的真实性负 责。
（签字）
月日 核备意见：
项目法人技术负责人： 项人法人：（盖章）
核备人：
监督机构（盖章）
月日
注：该表填写一式两份，质量监督机构存一份，返还项目法人一份。
单位、分部、单元、基础隐蔽工程质量评定表格
施工质量检验资料核查表
表G-3（第1页）
单位工程
名 称
施工单位
核定日期
年月日
项次
项 目
份数
核 查 情 况
1
原
材
料
水泥出厂合格证、厂家实验报告
2
钢材出厂合格证、厂家实验报告
3
外加剂出厂合格证及技术性能指标
4
粉煤灰出厂合格证及技术性能指标
5
防水材料出厂合格证、厂家试验报告
6
止水带出厂合格证及技术性能试验报告
水利水电工程
单位工程质量评定表
表G-2
工程项
目名称
施工
单位
单位工
程名称
施工
日期
自 年 月 日至 年 月 日
单位
工程量
评定
日期
年月日
序号
分部工程名称
质量等级
合格
优良
1
2
3
4
5
6
7
8
分部工程共个，全部合格，其中优良个，优良率%，主要分部工程优良率%
外观质量
应得 分，实得 分，得分率 %。
施工质量检验资料
7
土工布出厂合格证及有关技术性能试验报告
8
装饰材料出厂合格证及技术性能试验报告
9
水泥复验报告及统计资料
10
钢材复验报告及统计资料
11
其他原材料出厂合格证及技术性能试验资料
12
中间产品
砂、石骨料试验资料
13
石料试验资料
14
混凝土拌和物检查资料
15
混凝土试件统计资料
16
砂浆拌和物及试件统计资料
17
水利工程质量核备表评定表档案目录样式
12
6
13
7
14
分部工程共个，全部合格，其中优良个，优良率％，主要分部工程优良率％。
外观质量
应得分，实得分，得分率％。
施工质量检验资料
质量事故处理情况
观测资料分析结论
施工单位自评等级：评定人：项目经理：（盖公章）日月年
监理单位复核等级：复核人：总监或副总监：（盖公章）日月年
项目法人认定等级：复核人：单位负责人：
附录H
（规范性附录）
分部工程施工质量评定表
分部工程施工质量评定表
单位工程名称
施工单位
分部工程名称
施工日期
自年月日至年月日
分部工程量
评定日期
年月日
项次
单元工程种类
工程量ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
单元工程个数
合格个数
其中优良个数
备注
1
2
3
4
5
6
合计
重要隐蔽单元工程、关键部位单元工程
施工单位自评意见
监理单位复核意见
项目法人认定意见
﹡阶段验收质量监督意见
9
﹡工程质量整改通知书及整改回复报告
10
﹡工程质量缺陷备案资料
11
﹡其他应归档的质量监督有关资料
注：带“﹡”项根据各工程具体情况确定是否归档，其他为必备归档条目。
（规范性附录）
水利工程质量核备表
工程名称
报送日期
年月日
序号
工程质量核备内容
质量结论
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
项目法人审查意见
查审人：
（盖公章）技术负责人：
年日月
重要隐蔽(关键部位)单元工程质量核备表
核备资料清单
（1）重要隐蔽（关键部位）单元工程质量等级签证表； □ （2）单元工程质量验收评定表。 □
质量监督机构核备意见
核备人：
年 月 日
注：本表一式2份，质量监督机构核备后留存1份，项目法人（或代建单位）1份，如发现问题，将通知项目法人（或代建单位）重新组织复核。
年月日工程名称单位工程名称分部工程名称序号单元工程名称部位单元编号评定时间质量等级1234567核备资料清单1重要隐蔽关键部位单元工程质量等级签证表
重要隐蔽（关键部位）单元工程质量核备表
报送日期： 年 月 日
工程名称
单位工程名称
分部工程名称
序号
单元工程名称（部位）
单元编号
评定时间
质量等级
1
2
34Biblioteka 56
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份 数
1
分部工程验收鉴定书
1份
2
分部工程质量评定表
1份
3
分部工程质量检测资料
1份
4
验收申请报告
1份
5
单元工程质量评定汇总表
1份
6
单元工程质量评定资料
1份
7
原材料、中间产品、混凝土（砂浆）试件等检验与评定资料
1份
8
金属结构、启闭机、机电产品等检验及运行试验记录资料
份
9
监理抽查资料
份
10
设计变更资料
分部工程名称
渠道工程（10+668.6～11+268.6）
监理单位
洛阳洲海工程建设监理有限公司
施工单位
河南金黄河水利工程有限公司
验收日期
年 月 日
序号
资 料 名 称
份 数
1
分部工程验收鉴定书
1份
2
分部工程质量评定表
1份
3
分部工程质量检测资料
1份
4
验收申请报告
1份
5
单元工程质量评定汇总表
1份
6
单元工程质量评定资料
表9-1 分部工程验收质量结论核定（核备）报送资料清单表
编码：10500
工程名称
洛阳市伊东渠提升改造
单位工程名称
洛阳市伊东渠提升改造（一期）工程第三标段
分部工程名称
渠道工程（11+268.6～10+730）
监理单位
洛阳洲海工程建设监理有限公司
施工单位
河南金黄河水利工程有限公司
验收日期
年 月 日
序号
资 料 名 称
质量缺陷备案表
份
12质Leabharlann 事故资料份13其他
份
项目法人应按表内清单提供资料原件，并对报送资料的真实性负责。
负责人： （签字）
项目法人： （盖章）
年 月 日
1份
7
原材料、中间产品、混凝土（砂浆）试件等检验与评定资料
1份
8
金属结构、启闭机、机电产品等检验及运行试验记录资料
份
9
监理抽查资料
份
10
设计变更资料
份
11
质量缺陷备案表
份
12
质量事故资料
份
13
其他
份
项目法人应按表内清单提供资料原件，并对报送资料的真实性负责。
负责人： （签字）
项目法人： （盖章）
年 月 日
1份
7
原材料、中间产品、混凝土（砂浆）试件等检验与评定资料
1份
8
金属结构、启闭机、机电产品等检验及运行试验记录资料
份
9
监理抽查资料
份
10
设计变更资料
份
11
质量缺陷备案表
份
12
质量事故资料
份
13
其他
份
项目法人应按表内清单提供资料原件，并对报送资料的真实性负责。
负责人： （签字）
项目法人： （盖章）
年 月 日
表9-1 分部工程验收质量结论核定（核备）报送资料清单表
编码：10100
工程名称
洛阳市伊东渠提升改造
单位工程名称
洛阳市伊东渠提升改造（一期）工程第三标段
分部工程名称
渠道工程（8+868.6～9+468.6）
监理单位
洛阳洲海工程建设监理有限公司
施工单位
河南金黄河水利工程有限公司
验收日期
年 月 日
序号
资 料 名 称
分部工程名称
渠道工程（9+468.6～10+068.6）
监理单位
洛阳洲海工程建设监理有限公司
施工单位
河南金黄河水利工程有限公司
验收日期
年 月 日
序号
资 料 名 称
份 数
1
分部工程验收鉴定书
1份
2
分部工程质量评定表
1份
3
分部工程质量检测资料
1份
4
验收申请报告
1份
5
单元工程质量评定汇总表
1份
6
单元工程质量评定资料
份 数
1
分部工程验收鉴定书
1份
2
分部工程质量评定表
1份
3
分部工程质量检测资料
1份
4
验收申请报告
1份
5
单元工程质量评定汇总表
1份
6
单元工程质量评定资料
1份
7
原材料、中间产品、混凝土（砂浆）试件等检验与评定资料
1份
8
金属结构、启闭机、机电产品等检验及运行试验记录资料
份
9
监理抽查资料
份
10
设计变更资料
份
11
质量缺陷备案表
份
12
质量事故资料
份
13
其他
份
项目法人应按表内清单提供资料原件，并对报送资料的真实性负责。
负责人： （签字）
项目法人： （盖章）
年 月 日
表9-1 分部工程验收质量结论核定（核备）报送资料清单表
编码：10200
工程名称
洛阳市伊东渠提升改造
单位工程名称
洛阳市伊东渠提升改造（一期）工程第三标段
份 数
1
分部工程验收鉴定书
1份
2
分部工程质量评定表
1份
3
分部工程质量检测资料
1份
4
验收申请报告
1份
5
单元工程质量评定汇总表
1份
6
单元工程质量评定资料
1份
7
原材料、中间产品、混凝土（砂浆）试件等检验与评定资料
1份
8
金属结构、启闭机、机电产品等检验及运行试验记录资料
份
9
监理抽查资料
份
10
设计变更资料
份
11
份
11
质量缺陷备案表
份
12
质量事故资料
份
13
其他
份
项目法人应按表内清单提供资料原件，并对报送资料的真实性负责。
负责人： （签字）
项目法人： （盖章）
年 月 日
表9-1 分部工程验收质量结论核定（核备）报送资料清单表
编码：10400
工程名称
洛阳市伊东渠提升改造
单位工程名称
洛阳市伊东渠提升改造（一期）工程第三标段
表9-1 分部工程验收质量结论核定（核备）报送资料清单表
编码：10300
工程名称
洛阳市伊东渠提升改造
单位工程名称
洛阳市伊东渠提升改造（一期）工程第三标段
分部工程名称
渠道工程（10+068.6～10+668.6）
监理单位
洛阳洲海工程建设监理有限公司
施工单位
河南金黄河水利工程有限公司
验收日期
年 月 日
序号