重症医学科医疗质量及安全管理制度

附件4

医疗质量及安全管理制度

第一章规章制度

一、病房管理制度

（一）病房要保持安静、整洁、舒适、安全，定期做空气消毒（每日一次），定时通风，

保持室内空气清新，定期行空气细菌监测（每月一次）。

（二）危重病人入科时，要立即对病人进行相应的安排处理，使病人得到快速、准确的

抢救、治疗及监护。

（三）加强以病人为中心的整体护理的保护性医疗制度，避免医误性损害。

（四）对神志不清，躁动不安，年老衰弱或偏瘫病人应及时加用床栏并适当约束以防跌伤、自伤。

（五）病情危重或出现精神症状，有自杀念头的患者及时通知家属和医生，并向院方汇

报。

（六）特级护理要按级别护理要求完成，各种治疗要遵医嘱及时准确无误执行。

（七）各种护理文件书写要及时、准确、客观、真实、工整，字迹清晰，无涂改。

（八）病房内毒麻、精神药品，易燃易爆物品专人、专柜加锁保管。

（九）病员不得随身携带危险及贵重物品，若携带者请当班护士清点好交家属保管。

（十）病房内物品及床单摆放整齐，急救物品、器材，定人管理，做到“五定一及时”

（定品种数量、定点放置、定人管理、定时检查、定期消毒灭菌，及时维修补充）

（十一）工作人员需衣帽整洁，入室更衣、换鞋。

（十二）病人家属未经允许不得探视，特殊情况须入室者，应换鞋、穿探视服。

（十三）护士长负责全面管理工作，病室内一切用物及药品应指派专人进行管理，建立

帐目，定期清点。

（十四）对转出（死亡）病人的床单以及用物，进行消毒处理。

（十五）避免温度性损伤，加强管理，使用热水袋、冰袋、冰毯、烤灯的应注意安全，以防烫伤、冻伤。

（十六）实行人性化服务，随时与家属交流、沟通，听取病人及家属意见、建议，及时改进工作。

（十七）参观学习者必须经医务科、护理部批准，入室应更衣换鞋，遵守有关规章制度。

二、病情沟通（TEA规范

（一）重症医学科医生与患者家属必须进行病情沟通，病情沟通包括告知（tell ）病

情及治疗、评估（evaluate ）可能发生的操作、预后及治疗费用和回答疑问（answer ）三部分，简称TEA,以达成对病情及治疗的一致意见。

（二）沟通由重症医学科床位主管医师负责，必要时与患者所属专科医生共同进行。

（三）重症医学科医生同时负责与患者原专科负责医生沟通，同样包括“TEA ”三部分

内容和达成对治疗的一致意见。

（四）重症医学科医生与患者家属及专科医师的沟通至少每日1次，病情危急时随时

沟通。

（五）在“ TEA'沟通过程中发现与患者家属存在严重意见分歧、纠纷及可能纠纷时，及时向医疗主管部门反映。

三、危重病人进行高风险诊疗操作的资格许可授权制度

（一）重症医学科所收治患者均为急危重症患者。医师与护士为危重病人进行诊疗操作

须承担极大的风险，为确保诊疗操作质量与病人安全，实行诊疗操作的资格许可授权制，减

少诊疗操作的风险性。

（二）重症医学科高风险操作主要包括：中心静脉置管术、动脉置管术、气管内插管术、

经皮气管切开术、血液净化治疗、纤维支气管镜诊疗术、胸腔闭式引流术。各项具体诊疗操

作项目都有操作常规，制定考评标准，操作者均应严格遵照执行。

（三）重症医学科高风险诊疗操作资格的许可授权范围为本科室的执业医师与注册护士。无操作权的个人，除非在有正当理由的紧急情况下，不得从事诊疗操作。

（四）重症医学科纤维支气管镜镜检术、中心静脉置管术、动脉置管术、气管内插管术、

经皮气管切开术、血液净化治疗术、胸腔闭式引流术，均需由本科室主治医师实施，高年资

住院医师经相关技术培训后，经科主任考核合格，在主治医师指导下可开展以上业务。

（五）本科室高年资护师在经过相关技术培训，并由护士长考核合格后，可进行血液净

化治疗、动脉置管术的操作。

（六）以上高风险操作，均需有详细操作记录，包括术前病情评估、手术选择、术中/

术后病情变化、术后注意事项等。

（七）由科主任、护士长、医务科、护理部组成考评小组，根据操作常规制定考评标准，并实施培训与教育。应当结合操作者的理论水平和实际操作技能，对其熟练掌握程度进行认定。所有资格评价资料都应当是可信任的，是书面的、详细的，并能随时可查。

（八）诊疗操作的资格许可授权实行动态管理，至少每二年复评一次，当出现下列情况，

则应当取消或降低其进行操作的权利。1、达不到操作许可授权所必需资格认定的新标准者；

2、对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者；

3、在操作过程中明显或屡次违反操作规程。

四、为病人提供非医疗技术方面服务制度

（一）收住重症医学科的患者符合入住重症医学科的指征

（二）病人的诊疗知情同意权得到保障。

（三）出重症医学科的病人能够优先得到连贯的医疗服务。

（四）重症医学科患者转科的过程中能够得到合格的医护人员监护。

（五）病人的病历资料能随患者的转科同时转移。

（六）为清醒的病人提供心理方面的护理服务。

（七）非清醒的患者的隐私得到尊重。

（八）主动告知患者及其家属诊疗计划，实施高危操作应获得患者及其家属签字同意。

（九）告知患者及其家属拒绝复苏和放弃或停止维持生命治疗的权利和应承担的责任。

（十）及时向患者家属告知患者确切病情，并给予他们支持和安慰，适时提供接近患者

的机会。

五、重症医学科相关性感染制度及措施

（一）消毒隔离制度

1、遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。用过的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌；其中感染症病人用过