腔内修复术治疗60例Stanford B型主动脉夹层临床体会

腔内修复术治疗60例Stanford B型主动脉夹层临床体会
目的探讨在硬膜外麻醉或局部浸润麻醉下行覆膜支架置入腔内修复术治疗stanford B 型主动脉夹层的效果。

方法术前对患者行CT主动脉造影、心脏彩色多普勒超声等获得主动脉夹层的解剖学资料；术中在DSA监视下对60例Stanford B型主动脉夹层行覆膜支架置入腔内修复术；术后观察手术疗效以及有无并发症。

结果本组所有患者均无围术期死亡，术后未出现并发症。

结论在硬膜外麻醉或局部浸润麻醉下行覆膜支架置入腔内修复术治疗stanford B 型主动脉夹层具有疗效确切、创伤小、并发症少及住院时间短的优势。

标签：stanford B 型主动脉夹层；硬膜外麻醉或局部浸润麻醉；腔内修复术
近年来主动脉夹层的发病率逐年增多，病情凶险，行覆膜支架置入腔内修复术治疗stanford B 型主动脉夹层具有操作方便、创伤小、并发症少及术后恢复快等优点渐成为标准治疗方式，我科自2006r年3月～2010年12月采用经股动脉行腔内修复术治疗stanford B型主动脉夹层60例，取得了较好的疗效，现将临床治疗体会报告如下。

1 资料与方法
1.1一般资料患者60例，男性43例，女性17例，年龄62～78岁，ASAII～III级，合并有高血压病史51例，9例合并糖尿病，3例有脑梗塞病史并合并有肢体偏瘫，合并慢性阻塞性肺气肿6例，合并冠心病31例。

全部患者术前均行CT主动脉造影，心脏彩色多普勒超声明确夹层范围、内膜破口位置、主动脉瓣膜有无病变及左室射血分数等情况。

1.2术前准备首先进行详细的病史询问体格检查，其次根据病情应用药物治疗的同时完善必要的辅助检查。

高血压患者术前均口服降压药及？受体阻滞剂、钙通道阻滞药，并静脉微量泵泵入硝酸甘油或硝普钠；冠心病患者口服肠溶阿司匹林，静脉微量泵泵入硝酸甘油。

术前所有患者均予口服镇静剂，绝对卧床休息，并教会患者深吸气及憋气，术前30min肌注东莨菪碱0.3mg，杜冷丁100mg，准备气管插管全麻物品、器械备用，并在局麻下行右桡动脉穿刺置管监测有创血压（IBP），右颈内静脉穿刺置管接微量泵泵入药物，常规心电监护及监测脉搏血氧饱和度。

1.3手术方法及术中血压调整所有手术均在硬膜外麻醉或局部浸润麻醉下进行，手术首先穿刺股动脉并留置鞘管，分段造影，明确真腔后明确动脉瘤破口位置。

嘱患者深吸气并憋气后高速注入造影剂，置入鞘管导入覆膜支架至主动脉夹层破口处定位，此时调整微量泵泵入降压药物将动脉血压调整至80mmHg时缓慢释放支架，释放完毕即将血压调整至100～120mmHg（必要时泵入多巴胺），然后造影显示支架置入效果。

2结果
本组患者手术顺利，支架全部成功置入，6例置入2枚支架，支架长度160～180mm，平均直径34.9mm（28～40mm）。

手术平均时间为1.8h（1.5～2.4h），平均失血量50mL（30～70mL）围手术期患者无死亡，成功率100%，均痊愈出院。

术后随访2～7年，无并发症发生，出院前常规复查CT主动脉造影、血生化指标等。

3讨论
主动脉夹层是最常见的主动脉灾难性病变，中国人常见的发病因素为高血压病动脉粥样硬化为基础，以主动脉中层结构病变，血压的突然变化造成血管壁横向剪切力增大，引起主动脉内膜撕裂，并呈现螺旋形延伸蔓延导致主动脉夹层[1]。

其破口部位多位于左锁骨下动脉开口处。

充分的术前准备能减低术中、术后的并发症[2]。

行CT平扫及主动脉造影可准确判定夹层破口位置，夹层长度、与锁骨下动脉开口的距离及近端主动脉直径等[3]。

本组患者全部采用硬膜外或局麻下行腔内修复术，未使用全麻。

使手术治疗微创降低了创伤，不仅使手术时间缩短，而且术后恢复快，缩短了ICU和术前住院日[4]。

腔内修复术在支架植入时对血压要求严格，以防高速血流对支架冲击造成腔内支架释放时移位[5]。

此外近端主动脉直径的测量至关重要。

一般支架口径应大于近端正常主动脉直径10%左右，支架的长度一般为12～16cm，能完全封堵夹层内膜破口即可，不必与病变主动脉等长[6]。

选择合适直径的支架能减少支架的移位。

关于封堵位置的选择，由于stanford B型主动脉破口多位于左锁骨下动脉开口处，为了减少内漏，我们均将破口距离锁骨下动脉开口较近的病例可将左锁骨下动脉开口隔绝1/2～2/3，由于左颈总动脉与左锁骨下动脉远端有良好的交通支，故不会出现左锁骨下动脉部分隔绝后缺血并发症。

腔内修复术后多数患者会出现非感染性全身炎症综合征[7]。

本组患者均有发生，术后主要要控制好血压和心率，降温以减少体温升高致机体高消耗状态，积极预防心脑血管并发症。

术后出现的血红蛋白及血小板一过性下降凝血异常考虑与支架植入物表面不光滑的机械性破坏有关，一般不需做特殊处理，贫血严重可适当输注红细胞，凝血异常严重时可输注血小板对症治疗。

因此，术后要加强血常规及凝血功能监测以减少出血及血栓形成风险，1次/d，连续3d正常可不必继续监测。

综上所述，应用局麻或硬膜外麻醉下行腔内修复术治疗stanford B型主动脉夹层，安全有效，尤其对于合并偏瘫、呼吸功能不全的老年患者，能显著降低手术风险，减少并发症。

随访患者最长7年，疗效确切，腔内修复术已经成为stanford B型患者治疗的首选方法。

参考文献：
[1]牛晓东，张仁国.心脏外科学[M].北京：人民卫生出版社，2007，1077.
[2]KatoN，shimono T，HiranoT，etal.Transluminal placement of endovascular Stent grafts for the treatment of type A aortic dissection with an entry tear in thedescending thoracic aorta [J].Jvac Surg，2001，34（6）：1023-1028.
[3]冯翔，景在平，包俊敏，等.胸主动脉夹层动脉瘤腔内隔绝术中真假腔的判别[J].第二军医大学学报，2002，23（8）：646～647
[4]景在平，包俊敏，周颖奇，等.腔内隔绝术治疗胸主动脉夹层动脉瘤[J].第二军医大学学报，1999，20（11）：828～830.
[5]Kahn RA，Marin ML，Hollier L，etal.Induction of ventricular fibrilation to facilitate endovascular stent graft repair of thoracic aneurysms[J]. Anesthesiology，1998，88（2）：534～536.
[6]景在平，冯翔.腔内技术在主动脉外科的应用[J].介入放射学杂志，2003，12（1）：1-2.
[7]趙珺，景在平，徐美英，等.DebakeyIII型主动脉夹层动脉瘤腔内隔离术的围手术期处理[J].外科理论与实践，2001，6（5）：284.编辑/许言。