急性非ST段抬高型急性冠脉综合征诊疗指南-ESC2015医学PPT课件
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非st段抬高急性冠脉综合征诊断和治疗ppt课件
诊断依据
诊断NSTE-ACS主要依据患者的症状、心电图表现和心肌损伤标志物（如肌钙蛋 白）的检测。心电图可能出现ST段压低、T波倒置等改变。心肌损伤标志物的升 高提示心肌损伤。
03
诊断方法与技术
心电图检查
静息心电图
捕捉心肌缺血或心肌梗死 的典型心电图表现，如ST
段压低、T波倒置等。
动态心电图
持续监测心电图变化，捕 捉一过性心肌缺血的心电
心电监护
持续心电监护，及时发现 并处理心律失常。
药物治疗方案
抗缺血药物
抗凝药物
使用硝酸酯类药物、β受体阻滞剂等 ，减轻心肌缺血症状。
使用普通肝素、低分子肝素等抗凝药 物，预防血栓形成和栓塞。
抗血小板药物
给予阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板 药物，防止血栓形成。
介入性治疗技术
经皮冠状动脉介入治疗（PCI）
段。
其他并发症的预防与处理
出血的预防与处理
评估患者出血风险，合理选择抗凝、抗血小板药物，降低 出血事件发生率。对于出血患者，及时采取止血措施，调 整治疗方案。
感染的预防与处理
加强患者免疫力，减少医源性感染风险。对于感染患者， 及时应用抗生素治疗，控制感染进展。
肾功能不全的预防与处理
积极控制血糖、血压等危险因素，保护肾功能。对于肾功 能不全患者，调整药物剂量和种类，避免进一步损害肾功 能。
心律转复与维持治疗
对于严重心律失常患者，采取电复律、射频消融 等有效治疗措施，维持心脏正常节律。
心力衰竭的预防与处理
控制危险因素
积极控制高血压、糖尿病等危险 因素，降低心力衰竭发生风险。
药物治疗
应用利尿剂、ACEI/ARB、β受体 阻滞剂等药物治疗，改善心脏功
诊断NSTE-ACS主要依据患者的症状、心电图表现和心肌损伤标志物（如肌钙蛋 白）的检测。心电图可能出现ST段压低、T波倒置等改变。心肌损伤标志物的升 高提示心肌损伤。
03
诊断方法与技术
心电图检查
静息心电图
捕捉心肌缺血或心肌梗死 的典型心电图表现，如ST
段压低、T波倒置等。
动态心电图
持续监测心电图变化，捕 捉一过性心肌缺血的心电
心电监护
持续心电监护，及时发现 并处理心律失常。
药物治疗方案
抗缺血药物
抗凝药物
使用硝酸酯类药物、β受体阻滞剂等 ，减轻心肌缺血症状。
使用普通肝素、低分子肝素等抗凝药 物，预防血栓形成和栓塞。
抗血小板药物
给予阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板 药物，防止血栓形成。
介入性治疗技术
经皮冠状动脉介入治疗（PCI）
段。
其他并发症的预防与处理
出血的预防与处理
评估患者出血风险，合理选择抗凝、抗血小板药物，降低 出血事件发生率。对于出血患者，及时采取止血措施，调 整治疗方案。
感染的预防与处理
加强患者免疫力，减少医源性感染风险。对于感染患者， 及时应用抗生素治疗，控制感染进展。
肾功能不全的预防与处理
积极控制血糖、血压等危险因素，保护肾功能。对于肾功 能不全患者，调整药物剂量和种类，避免进一步损害肾功 能。
心律转复与维持治疗
对于严重心律失常患者，采取电复律、射频消融 等有效治疗措施，维持心脏正常节律。
心力衰竭的预防与处理
控制危险因素
积极控制高血压、糖尿病等危险 因素，降低心力衰竭发生风险。
药物治疗
应用利尿剂、ACEI/ARB、β受体 阻滞剂等药物治疗，改善心脏功
非ST段抬高型冠脉综合征诊断和治疗解读PPT精选课件
后以1．75mg·kg一·h。1术后维持3～4 h) I
A
可作为普通肝素联合GPI的替代治疗。
16
急性期后的抗凝治疗
17
调脂稳定斑块
适应症
推荐
如无禁忌证，应尽早启动强化他汀治疗，并长 I
期维持。
论证
A
对已接受中等剂量他汀治疗但低密度脂蛋白胆
他汀类药物治疗 固醇(LDL-C)仍≥1．8 mmol／L的患者，可增 11 a
C
效二氢吡啶类CCB。
13
尼可地尔 用于对硝酸酯类不能耐受的NSTE-
I
C
ACS患者。
所有LVEF<40％的患者，以及高血压
ACEI
病、糖尿病或稳定的慢性肾脏病患者， I
A
如无禁忌证，应开始并长期持续使用
ACEI。
ARB
对ACEI不耐受的LVEF<40％的心力衰
I
A
竭或心肌梗死患者，推荐使用ARB。
脉解剖条件不适合PCI，建议行紧急CABG。
19
适应症
推荐 论证
建议对具有至少1条极高危标准的患者选 I
C
择紧急侵入治疗策略(<2 h)
侵入性治疗 建议对具有至少1条中危标准(或无创检
I
A
策略及条件
查提示症状或缺血反复发作)的患者选择 侵人治疗策略(<72 h)。
无表1中任何一条危险标准和症状无反复 I
替格瑞洛(180 mg负荷剂量，90 mg、2
次／d维持)或氯吡格雷(负荷剂量300～
600 mg，75 mg／d维持),并维持至少12
个月。
推荐
I
I
论证
A
A
15
非ST断抬高型急性冠脉综合征治疗PPT课件
140-159 24 110149
24 60-69 58 1.6-1.99 13
160-199 10 150199
38 70-79 75 2.0-3.99 21
≥200 0 ≥200 46 80-89 91 ≥4.028编辑版ppt10
≥90
100
CRUSADE出血风险评分
编辑版ppt
11
治疗：
监护和一般治疗
1.卧床休息12-24h 2.小剂量镇静剂或抗焦虑药物 3.吸氧 低氧(血氧饱和度<92%)或存在左心室功能衰竭时需补充 氧气 4.饮食(流质→半流质) 5.排便通畅，避免用力
抗栓治疗
抗血小板治疗：a.环氧化酶抑制剂（阿司匹林(75-100mg/d为最佳维持剂量）b.二磷酸腺苷(ADP)受体拮抗剂：氯 吡格雷和噻氯匹定(少用)。负荷量300mg口服，4-6h可达到有效的血小板抑制，600mg则2h可以达到，75mg/d 则需3-5天达到相似的血小板抑制水平。PCI前4-8h给予600mg负荷剂量的氯吡格雷可有效降低30天死亡、心肌梗 死、靶血管血运重建的联合终点事件发生率。对于非ST段抬高的ACS患者，建议小剂量阿司匹林和氯吡格雷联合 应用12个月。C.血小板膜糖蛋白IIb/IIIa(GPIIb/IIIa)受体拮抗剂：阿昔单抗、替罗非班、依替巴肽(适用于急诊 PCI)，d环核苷酸磷酸二酯酶抑制剂 d.利伐沙班：Xa因子受体拮抗剂
15
抗心肌缺血治疗
硝酸酯类药物（无降低死亡率）
镇痛剂
β受体阻滞剂（禁忌症：心动过缓、心脏传导阻滞、低血 压、哮喘）
CCB
建议：1.对于有进行性缺血症状且无禁忌症的患者，早
期使用β受体阻滞剂；2.除非患者killip分级III级以上，应
非ST段抬高急性冠脉综合征的诊疗进展ppt演示课件
<0.4
>1mm 新出现LBBB，>0.1ng >75岁 持续VT /ml
2周内有 胸痛发 作
.
18
UA 近、远期预后的影响因素 左心室功能（EF）
最强的独立危险因素，左心功能越差， 其预后也越差，难以耐受心肌进一步缺血或梗 死；
冠脉病变部位和范围 左主干病变最具危险性； 3支冠脉病变的危险性大于双支或单支者； 前降支病变危险大于右冠或回旋支病变； 冠脉近端病变危险性大于远端病变。
.
49
目前没有证据指导对这类患者应用优化
的抗血小板治疗方案，可以实施阿司匹林联合 氯吡格雷为基础的初始治疗。 治疗过程中需监测血小板计数和出血倾向，若血 小板计数持续减少，需立刻停止肝素和抗血小板 药物。
.
50
硝酸酯类
ß 受体阻滞剂
钙拮抗剂
调脂治疗
ACEI
抗缺血治疗
. 51
作用机制 抑制交感神经活性； 减慢心率； 降低血压； 减弱心肌收缩力。
射或皮下注射吗3mg*10min 后可重复第二 剂。 （可抑制呼吸，老年患者尤其敏感，如 需应用第三剂，应先评估患者呼吸状态。） 对需要频繁使用吗啡缓解胸痛症状的患者应警 惕主动脉夹层可能； 存在急性左心功能不全和严重焦虑者，也可考 虑使用吗啡，首次剂量为5mg；吗啡可缓解疼 痛与焦虑、扩张静脉系统、减轻心脏前负荷。
完成心电图检查（10min内），同时进行静 脉穿刺采血，迅速建立静脉通路并监测血压、 心律、心率、脉搏及症状变化。 血压正常或略高的胸痛患者，首次舌下含服 硝酸甘油 0.5mg，观察３～5min后如无效， 可再给予硝酸甘油0.5mg含服（一般连续不 超过 ３ 次）。
非ST段抬高急性冠脉综合征PPT精品文档50页
% 20
GUSTO 4
18
<51 ml/min
16
Cumulative probability of death
14
P<0.001, log rank
12
10
8
51-66 ml/min
6
66-84 ml/min
4
2
0 0
>84 ml/min
120
240
Aviles RJ et al NEJM 2019
Berger China 10/052
Baseline Characteristics NSTE ACS Patients: Recent RCTs and Large Registry
Characteristic
Q2 2019
PURSUIT CURE GUSTO-IV ACS CRUSADE
(n = 9,461) (n = 12,562) (n = 7,800) (n = 5,426)
0.1 0.2 0.3 0.5 0.7 1.0 1.5 2.0
Fox, Lancet 360:743 ‘03
Berger China 10/058
Berger China 10/059
TACTICS–TIMI 18
Troponin T: Death, MI, Rehosp ACS, 6 Months
• Interaction between invasive strategy and pharmacologic tx
• Antithrombotics cornerstone of treatment • Anticoagulants: heparin, LMWH, direct thrombin inhibitors • Antiplatelet agents: aspirin, IIb/IIIa, ADP inhibitors
《ESC2015：非 ST 段抬高型急性冠脉综合征指南》解读
《ESC2015：非 ST 段抬高型急性冠脉综合征指南》解读摘要介绍于下。
1疑似NSTE ACS患者的风险评估和预后1.1诊断和危险分层3①推荐结合病史，症状，生命体征，体检其他发现，ECG和实验室检查，作为诊断和初始短期缺血及出血的风险分层I A。
②推荐在首次医疗接触后10分钟内获得12导联ECG，并立即由有经验的内科医师解读。
并推荐在症状复发或诊断不确定时复查12导联ECG I B。
③当怀疑进行性缺血而心电图常规导联又不能确诊时，推荐附加导联（V3R，V4R，V7–V9）I C。
④推荐用敏感或高灵敏度方法测定肌钙蛋白，并在60分钟内获得结果I A。
⑤如果高灵敏度肌钙蛋白测定可用，推荐在0和3h快速复查排除I B。
⑥如果高灵敏度肌钙蛋白经过验证的0h/1h算法可用，推荐在0h和1h快速复查以排除及确定诊断。
如果最初2个肌钙蛋白测定不能下结论，同时临床表现仍提示ACS诊断，适应在3-6小时后复查I B。
⑦推荐使用已建立的风险评分估计预后I B。
⑧经受冠状动脉造影的，推荐可考虑用CRUSADE评分量化出血风险IIb。
1.2影像学4①对于无复发胸痛，心电图结果正常和心脏肌钙蛋白水平正常（优选高灵敏度的），但怀疑ACS的，决定侵入性策略之前，推荐非侵入性的激发试验（最好与影像结合）以诱导缺血IA。
②推荐用超声心动描记术评估区域和整体的左心室功能，并肯定或否定鉴别诊断IC。
③当有低至中度冠心病的可能性，而肌钙蛋白和（或）ECG又不能确定时，应考虑多层螺旋CT冠状动脉血管成像（MDCTA）作为替代有创血管造影排除ACS IIaA。
1.3监测①推荐持续进行心律监测，直到NSTEMI的诊断确定或排除I C。
②推荐接受NSTEMI患者进入监控病房I C。
③心律失常低风险的NSTEMI患者，应考虑心律监测至24小时或PCI（如首先进行）IIa C。
④心律失常中至高风险的NSTEMI患者，应考虑心律监测24小时IIa C。
非ST段抬高型急性冠脉综合征诊断和治疗指南讲课PPT
心理治疗
针对患者的心理问题，进 行心理疏导和药物治疗， 提高患者的生活质量和预 后。
04
非ST段抬高型急性
冠脉综合征的预防
健康生活方式
均衡饮食
保持低盐、低脂、高纤维 的饮食习惯，多摄入蔬菜 水果，减少饱和脂肪和反 式脂肪的摄入。
适量运动
每周进行至少150分钟的 中等强度有氧运动，如快 走、游泳、骑自行车等， 增强心肺功能。
重视患者的危险因素控制，预防心血管事件再次发生。
THANKS.
。
降低非ST段抬高型急性冠脉综 合征的发病率和死亡率，保障患
者生命安全。
定义和分类
非ST段抬高型急性冠脉综合征是指冠 状动脉粥样硬化斑块破裂或侵蚀，继 发完全或不完全闭塞性血栓形成，引 起的一组临床综合征。
非ST段抬高型急性冠脉综合征的病理 生理机制主要包括斑块破裂、血小板 聚集和血栓形成等。
非ST段抬高型急性冠脉综合征包括不 稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗 死。
治疗
03
药物治疗
抗血小板药物
如阿司匹林、氯吡格雷 等，用于抑制血小板聚
集，预防血栓形成。
β受体拮抗剂
如美托洛尔、阿替洛尔 等，用于降低心肌耗氧 量，缓解心绞痛症状。
ACE抑制剂
如依那普利、贝那普利 等，用于扩张血管，降
低血压和心脏负担。
他汀类药物
如阿托伐他汀、瑞舒伐 他汀等，用于调节血脂
，稳定斑块。
介入治疗
PCI（经皮冠状动脉介入治疗）
通过导管扩张狭窄或阻塞的冠状动脉，恢复心肌供血。
冠状动脉搭桥手术
通过移植其他部位的血管，绕过狭窄或阻塞的冠状动脉，恢复心肌供血。
其他治疗方式
01
02
非st段抬高急性冠脉综合征的诊疗进展PPT课件
血压降低（收缩压 ＜90mmHg）、心动过 缓（心率 ＜50 次/min）、心动过速（心率 ＞100 次/min）疑似右心室梗死和西地那 非引起的胸痛，不适合使用硝酸甘油及其 他硝酸酯类药物；
存在高血压急症的 ACS 患者，可在使用其 他血管扩张剂的基础上，同时应用硝酸甘 油含服。
非ST段抬高ACS抗凝不溶栓
静息心绞痛：心绞痛在休息时发作，持续时间 延长，常在20min以上。
梗死后心绞痛：指AMI发病24小时至1个月内 发生的心绞痛；
变异型心绞痛：休息或一般活动时发生的心绞 痛，发作时心电图显示ST段暂时性抬高。
附表
Braunwald不稳定性心绞痛分类
A.有心外因素 (继发性)
Ⅰ.初发或恶化劳力
富含血小板的白血栓，非完全性闭塞
Acute Coronary Syndrome （ACS)
血栓形成和可能的冠脉痉挛降低冠脉的血流
缺血性胸痛
ST段抬高ACS (STEMI)
非ST段抬高ACS （NSTEMI、UA)
ACS
多数Q波AMI，少数 为非Q波AMI
其中NSTEMI多数 变为非Q波AMI，少数
型心绞痛，无休息
ⅠA
时发作
Ⅱ.1个月内的安静
型心绞痛48小时内
ⅡA
无上述发作
Ⅲ.48小时内的安静 型心绞痛发作
ⅢA
B.无心外因素 (原发性) ⅠB
ⅡB
ⅢB
C.心肌梗塞 后2周内 ⅠC
ⅡC
ⅢC
在新的分类中Braunwald认为Ⅲ型较Ⅰ、Ⅱ型 病情严重，ⅢC较ⅢA、ⅢB更高危。
Braunwald分型最大的问题是只笼统诊断不稳 定性心绞痛而不标明亚型，反而不利于弄清心 绞痛的发作性质和特点。
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（IIa，B）
关于非 ST 段抬高型 ACS 患者应用抗血小板药物的建议
•1. 口服抗血小板药物治疗 •（1）对于所有没有禁忌症的患者，建议使用口服阿司匹林，初始计量为 150-300 mg 以及维持剂量为 75-100 mg/ 天，长期给药，与治疗策略无 关。（I，A） •（2）如果没有如重度的出血风险之类的禁忌症，建议在阿司匹林的基础上 添加 P2Y12 抑制剂，维持治疗 12 个月。（I，A） •对于所有中高缺血风险（如心肌钙蛋白升高）的患者，无论初始治疗如何， 即使前期已使用了氯匹格雷进行预治疗，若无禁忌症，建议停用氯匹格雷， 换用替格瑞洛（180 mg 符合剂量，90 mg，bid）。（I，B） •对于接下来准备做 PCI 的患者，建议使用普拉格雷（60 mg 符合剂量， 10 mg/ 天）。（I，B） •对于无法服用替格瑞洛或普拉格雷或者同时需要口服抗凝药物的患者，建议 使用氯匹格雷（300-600 mg 负荷剂量，75 mg，qd）。（I，B） •（3）对于疑似有高出血风险且行 DES 植入的患者，建议在植入手术后行 3-6 短期的 P2Y12 抑制剂治疗方案。（IIb，A） •（4）对于冠脉解剖影像学资料尚未完善的患者，不建议使用普拉格雷。（ III，B）
关于非 ST 段抬高型 ACS 患者应用抗血小板药物的建议
•2. 静脉内抗血小板治疗 •（1）若在 PCI 术间出现紧急情况或者血栓栓塞，建议使用 GPIIb/IIIa 抑制剂。（IIa，C） •（2）对于预行 PCI 治疗，且之前未使用 P2Y12 抑制剂的患者， 建议使用坎格瑞洛。（IIb，A） •（3）对于冠脉解剖影像学资料尚未完善的患者，不建议使用 GPIIb/IIIa 抑制剂。（III，A）
诊断和风险分层
•（1）建议结合患者的病史、症状、重要体征、其他体格 检查发现、 ECG 和实验室检查结果等，对患者进行基本 诊断以及行短期的缺血和出血风险分层。（I，A） •（2）建议患者就诊后 10 min 内迅速行 12 导联 ECG 检查，并立即让有经验的医生查看结果。为了防止症状复 发或者诊断不明确，有必要再次行 12 导联 ECG 检查。 （I，B） •（3）如果标准导联 ECG 结果阴性，但仍然高度怀疑缺 血性病灶的存在，建议增加 ECG 导联（V3R、V4R、 V7-V9）。（I，C） •（4）建议检测心肌钙蛋白（敏感或者高敏法），且ຫໍສະໝຸດ 60 min 内获取结果。（I，A）
关于非 ST 段抬高型 ACS 的抗缺血药物的若干建议 •1. 如果患者持续表现缺血症状且无β受体阻滞剂的禁忌 症，建议早期开始β阻剂治疗。（I，B） •2. 除非患者的心功能进展为 Kilip III 或者更高，建议 持续使用β受体阻滞剂。（I，B） •3. 对于反复发作心绞痛的患者，建议舌下含服或者静脉 给药，以快速缓解症状；对于反复发作的心绞痛、难控性 高血压或者有心衰的体征的患者，建议静脉给药。（I，C ） •4. 对于疑似或确诊冠脉痉挛性心绞痛的患者，建议选用 钙通道阻滞剂和硝酸酯类药物，避免使用β受体阻滞剂。
关于非 ST 段抬高型 ACS 患者应用抗血小板药物的建议
诊断和风险分层
•（5）如果有高敏肌钙蛋白的结果，建议行 0 h 和 3 h 的快速排查方案。（I，B） •（6）如果有高敏肌钙蛋白的结果以及确认可用 0 h/1 h 算法，建议行 0 h 和 1 h 的快速排查和确诊方案。如果 前两次肌钙蛋白检测结果阴性但临床表现仍然提示 ACS ，建议在 3-6 h 之后再做一次检查。（I，B） •（7）建议使用现有的风险分数来诊断评估患者病情。（ I，B） •（8）如果患者预行冠脉造影，可考虑使用 CRUSADE 分数量化出血风险。（IIb，B）
非 ST 段抬高型急性冠脉综合 征 ESC(欧洲心脏病学会） 2015 指南解读
心内科三区 莫逆 2015-12-21
证据分级
证据分级及推荐级别
•Ⅰ：大样本双盲RCT或样本RCT的Meta分数得出的与临床相关的结果。 •Ⅱ：小样本RCT；未使用盲法的RCT，采用有效替代标志物的RCT。 •Ⅲ：非随机对照研究，观察性（队列）研究，病例对照研究或横断面研究。 •Ⅳ：专家委员会或相关权威意见 •Ⅴ：专家意见
监测方法
•（1）建议持续监测心律，直到排除或确诊 NSTEMI。 （I，C） •（2）建议将 NSTEMI 患者收入监护病房。（I，C） •（3）对于临床表现为心脏性心律失常的低危 NSTEMI 患者，建议行 24 h 心律监测或者 PCI。（IIa，C） •（4）对于临床表现为心脏性心律失常的中高危 NSTEMI 患者，建议行至少 24 h 的心律监测。（IIa， C） •（5）如果患者缺乏持续缺血的体征或症状，或许部分患 者应考虑行不稳定型心绞痛的心律监测（例如疑似冠脉痉 挛或提示相关心律失常的症状）。（IIb，C）
影像学检查
•（1）如果患者无复发胸痛、ECG 结果正常、心肌钙蛋 白检查结果正常（最好是高敏），但仍然怀疑存在 ACS ，建议行无创性的负荷试验诱发缺血，结果不理想再进一 步考虑有创性的检查。（I，A） •（2）建议行超声心动图以评估局部和全左心室功能，以 及确诊和排查鉴别诊断。（I，C） •（3）如果心肌钙蛋白和 / 或 ECG 结果阴性，但仍怀疑 低中度 CAD，可考虑行 MDCT 冠脉造影检查。（IIa， A）
推荐级别
A：良好的科学证据提示该医疗行为带来的获益实质性地压倒潜在的风险。 临床医生应当对适用的患者讨论该医疗行为。 B：至少是尚可的证据提示该医疗行为带来的获益超过潜在的风险。临床医 生应当对适用的患者讨论该医疗行为。 C：至少是尚可的科学证据提示该医疗行为能提供益处，但获益与风险十分 接近，无法进行一般性推荐。临床医生不需要提供此医疗行为，除非存在某 些个体考虑。 D：至少是尚可的科学证据提示该医疗行为潜在风险超过益处。临床医生不 应该向无症状的患者常规实施该医疗行为。