单纯疱疹病毒性脑炎(神内监)

单纯疱疹病毒性脑炎单纯疱疹病毒性脑炎（ herpes simplex virus encephalitis，HSE）是由单纯疱疹病毒（ Herpes simplex virus，HSV）引起的中枢神经系统最常见的病毒感染性疾病。

本病在世界各国均可发生，无明显的季节倾向；可见于任何年龄，高峰年龄段为20岁以上的成人，占50％以上；常以急性起病，高热，头痛和精神、智能、意识障碍等为临床特征；国外报道的发病率为4－8／10万，患病率为10／10万，近十年国内报道本病病例也在增加。

HSE发生的原因是HSV感染所致，HSV是一种嗜神经的DNA病毒，1941年从病人的脑中分离出来。

它分为Ⅰ型和Ⅱ型，1型HSV引起的感染占HSE中90％，它经嗅神经和三又神经侵人脑组织，选择性损害额叶基底部和题叶；儿童期病人主要由Ⅱ型HSV经产妇殖器感染，占HSE的6％～－15％。

本病以往报道预后差，死亡率高达40％～70％；目前由于阿昔洛韦（无环鸟苷）等特异性抗病毒药的广泛应用，使多数病人得到早期有效治疗，病死率明显下降，但存活者中仍残留有相当程度的神经系统功能缺损症状。

【护理评估】1．询问病人的起病情况①询问病人起病时间，了解起病的形式，大多数病人以急性起病，少数为亚急性或慢性起病。

②了解起病前有无感染的征象如头痛、发热、肌肉酸痛、全身不适、腹痛腹泻等前驱症状，据统计约80％的病人可出现全身感染症状，发病后体温可高达39℃－41℃。

③询问和观察病人的唇、鼻、面颊及外生殖器有无局限性成簇小水泡，1/4的病人可有嘴唇疱疹史，青壮年需询问近10日有无与上述症状的人之间的密切接触。

2．评估病人的精神情况大多数病人随着疾病发展出现不同程度精神症状如注意力不集中、表情呆滞、反应迟钝、情感淡漠、言语动作减少、行动懒散或呆坐、缄默；有的出现错觉、幻觉及妄想行为；有的病人出现动作增多，甚至冲动怪异行为。

约15％病人因单纯的精神症状为首发而被送入精神科就诊，病人出现精神症状大多与颗叶、边缘系统受损有关3．评估有无神经功能缺损CNS受到HSV的感染后，引发的症状多种多样，主要评估：（1）有无意识障碍询问病人是否有意识改变，观察病人意识障碍的类型，大多数病人出现不同程度的意识障碍，如意识模糊或谵妄，随着病情逐渐加重可出现嗜睡、昏睡、昏迷或去皮质状态；但也有部分病人由于病情发展较迅速，可于疾病的早期即出现非常明显的意识障碍。

（2）有无癫痫发作询问病人及家属或第一现场目睹者具体描述病人抽搐时的整个过程，如当时的环境、发作时程、有无肢体抽摘及大致顺序、手足抽搐倾向、有无怪异行为和精神失常等。

HSE病人癫痫发作时可出现表现为发作时伴有意识丧失以双侧抽摘为主的全面性发作，或不伴意识丧失以一侧肢体或面部发作为主的部分性发作，或病人出现典型的精神症状或特殊的感觉障碍，随之出现意识丧失和遗忘症；或一开始即出现意识丧失的发作。

（3）有无其他的脑部受损的表现①询问病人有无头痛、呕吐，观察瞳孔、血压、呼吸等的变化，判断有无颅高压或脑疝形成。

若病人出现双瞳孔不等大，血压高以收缩压为主，甚至脉压差增大，呼吸缓慢，明显头痛伴呕吐等颅内高压的表现，提示病人有脑组织广泛性坏死、脑水肿甚至脑疝形成，容易导致死亡。

②询问病人步行时的感觉，检查病人的肌力肌张力以及视野，观察随意运动及步态情况，大多数病人可出现不同程度的偏瘫、偏盲、共济失调、震颤或舞蹈样动作等，提示脑组织局限性或弥散性损害。

③评估病人的语言交流能力，与病人交流、谈话，若病人不能使用声音符号（言语）或视觉符号（文字）来表达其思想、愿望，或不能理解别人所发出的声音或文字，说明出现了言语表达和理解方面的障碍，提示病人有额叶、颞叶的损害征象。

4．了解实验室检查情况（1）脑电图据报道，EEG的异常程度与脑炎病人严重程度有平行关系。

通常出现弥漫性高波幅慢波，以、额叶处明显。

（2）头颅CT或 MRI CT可发现额叶、叶的低密度改变，若低密度病灶中出现点状高密度影，多提示有出血性坏死；MRI可出现病灶区的长T和长T2信号。

（3）脑脊液检查CSF外观正常，压力大多数增高，白细胞增加以淋巴细胞为主，蛋白含量轻一中度增加，500－1000gL：病原学检查可发现HSV抗原，CSF中有IgG、IgM抗体，若双份CSF中HSy抗体滴度高达4倍以上、单份HISV抗体滴度＞180，则对确诊有帮助。

（4）脑组织病理学检查光镜下可见脑组织出血性坏死，电镜下神经细胞核内有:Cowdry A型包涵体。

【治疗原则】及早确定诊断进行病因治疗，辅以免疫治疗和对症支持治疗。

病因治疗要为抗病毒药物使用，首选阿昔洛韦或刚昔洛韦，对上述两者耐药时可用磷甲酸钠，西多福韦。

HSE的预后与抗病毒治疗的早晚及病情的严重程度有关。

应用干扰素、转移因子和肾上腺糖皮质激素（地塞米松、甲泼尼龙）可增强机体免疫力和抗变态反应的能力；昏迷、高热抽摘、精神错乱、躁动病人应给予对症治疗：恢复期病人进行理疗、针灸、按摩等以助肢体功能康复。

【常见护理问题】①组织灌注量改变：脑水肿。

②体温过高③营养失调一一低于机体需要量。

④自理能力缺陷。

⑤语言沟通障碍。

【护理措施】1．一般护理急性期病人应卧床体息，可适当抬高床头30°～45，即半卧位，膝关节下垫一软枕使腿屈曲或两腿原样伸直，该种卧位对循环、呼吸的影响介于立位和卧位之间，病人最感舒适；在就餐前和餐后1小时内抬高头；昏迷病人应予Sims体位（半俯卧位），即面向的一侧身子稍向上，上肢屈曲，下肢髖、藤关节稍屈曲、对侧上肢在旁侧伸展，下肢伸前，这种体位可以防止昏迷病人呕吐物所致的误吸、窒息，对循环系统的影响最小；有明显颅高压的病人，应抬高床头10～15，以减轻脑水肿、改善头部血液供应；有瘫英的病人每种体位不能超过2小时，应及时更换体位。

伴有偏瘫的病人应将瘫痪肢体保持良好姿位，指导病人做各种关节的主动和被动活动，以防止关节挛缩，一般活动2～3次/d，15-20min ／次，在活动时手法要轻柔、活动不能快、不能粗暴、不能引起疼痛，否则拉伤肌肉、初带和关节。

有精神症状的病人起居活动时应随时有人在旁看护，协助完成日常生活的照顾。

2．饮食护理给予易消化的、高蛋白、丰富维生素的饮食。

蛋白质分配在3餐中比例符合要求。

若有精神症状的病人，可提供适当安全的进餐用具，协助进餐；若有意识障碍的病人，病人的病情多处于重危状态，此时的静态能量消耗（REE）一般占能量消耗（TEE）的75％－100％，应在住院期间提供胃肠内营养支持（EN）。

EN可以改善病人的代谢反应、提高免疫力、减少炎症反应、保证热量的摄入、缩短住院时间。

首先与医生及营养师共同建立摄入目标，教育病人的家属EN的重要性，选择适合病人的营养供给途径如胃管鼻饲。

营养液应结合病人的病情，营养状况及对营养液的耐受情况选择，多用匀浆、要素饮食；要素饮食从低浓度小剂量开始，若无肠反应，每间隔1－2日调整1次。

3．症状护理（1）高热的护理病人发病后体温可高达39℃～41℃，护士应清楚体温过高的危险因素，知道如何防止体温过高的方法并维持正常体温。

采取的措施有监测体温，1次／4h，必要时监測白细胞计数；摄取足量的液体（至少2000mL/d）；体温超过39℃时给予温水擦浴或冰袋物理降温；遵医嘱药物降温，观察降温效果并纪录；做好口腔护理，3次/d以上；严格遵医嘱给予抗病毒的药物，保证药物浓度。

（2）精神异常的护理护理人员应清楚精神症状的出现与额叶、题叶等部位脑组织的损害有关，教育病人家属及其守护者，使他们知道病人的行为是一种病理状态，以获得更多的社会支持；如出现叶癲痴的发作，应保证抗癫药物的正确使用，保证用药浓度，控制发作以减少病人的冲动行为，同时应加强对病人的防护；密切观察病人的语言和各种行为表现，如有无自伤或伤人行为，及时发现异常行为先兆，进行有效的护理干预，如对病人的行为适当给予限制，必要时专人守护，采取隔离或约東性保护；转移环境中的危险物品，减少环境中的各种刺激因素等；帮助病人保持个人卫生、做好饮食等生活护理；加强护患之间的交流，达到有效的沟通。

无论哪种病理性行为，护理人员都应给予高度重视，发现有加重情况，应及时与医生联系，必要时请精神科会诊处置。

（3）颅内高压的护理护理人员应清楚颅内压增高可能出现的后果，能准确判断并能采取相应的急救措施；密切观察有无颅内压增高的表现及脑疝形成的征象；遵医嘱用药；教会病人调整钠的摄入量，如低盐饮食；通过护理病人使脑组织灌注量能保持最佳状态，不发生脑疝。

（4）运动和感觉障碍的护理要维持病人的皮肤完整性，不出现破损、烧伤或压疮，测定危险因素和皮肤完整性的变化，视病人的具体情况制定翻身计划并具体落实。

（5）失语、眼肌麻痹、共济失调的护理向病人详细介绍住院的环境，解释呼叫系统并评估病人运用的能力；移去危险物品，将病人安置在可水平升降的床位，夜间保持床在最低水平并支起护栏防护；失语病人应评估病人的失语类型，建立交流方式达到有效沟通。

4．用药护理告知药物作用与用法，指导正确用药、，注意观察药物不良反应。

（1）抗病毒药护土应掌握常用抗病毒药物的作用及不良反应，以便针对性进行健康教育指导。

这类药物中应首选阿昔洛韦，一般每次剂量为5mg／kg静脉滴注，1次＆h，每次滴注时间＞1小时，连续给药7～10日。

本药为一种鸟嘌呤衍生物、分子量小，容易通过血脑脊液屏障，对单纯疱疹病毒1型、Ⅱ型有抑制作用，能抑制细胞内正在复制的DNA病毒的合成，达到抗HSV的作用。

但因本药呈碱性，与其他药物混合容易引起pH值改变加药时应尽量避免其配伍禁忌，注意用前临时配药。

不良反应有变态反应、恶心、呕吐、腹痛、下肢抽搐、舌及手足麻木感；血液尿素氮、血清肌酐值升高，肝功能异常等；一般在终止或药物减量后恢复正常（2）免疫治疗药干扰素是细胞经病毒感染后产生的一组活性糖蛋白，具有广谱抗病毒活性作用，而对宿主细胞损害小；转移因子可致正常淋巴细胞致敏而活化为免疫淋巴细胞；肾上腺糖皮质激素则常在提示存在病毒引起的变态反应性脑损害时才进行大剂量冲击疗法。

在这些药物使用过程中，应密切观察药物的作用及可能出现的不良反应，发现问题及时与医生联系，采取相应措施。

5．心理护理护士应主动向病人家属介绍疾病的有关知识，特别是对有精神症状的病人家属，并能获得更多的社会支持；定时探视病人，态度和蔼，语言亲切；对木僵病人多给子鼓励，避免言语的不良刺激加重木僵状态；不在病人面前谈论病情及其他不利于病人的事情。

6．出院指导（1）活动指导如在住院期间出现的症状已基本恢复，在医属体息结束后，要合理安排好作息时间，生活有规律，保持良好的心理状态。

如病人出院时系有不同程度的活动障碍，教会病人如何更换体位，保持床铺平整、清洁、干燥，在康复师的指导下进行肢体功能锻炼，配合针灸、理疗；有精神症状者，外出活动必须有家人陪同，并佩带注明姓名、疾病名称、家庭住址及电话号码的卡片。