单纯疱疹病毒性脑炎(神内监)

单纯疱疹病毒性脑炎

单纯疱疹病毒性脑炎（ herpes simplex virus encephalitis，HSE）是由单纯疱疹病毒（ Herpes simplex virus，HSV）引起的中枢神经系统最常见的病毒感染性疾病。本病在世界各国均可发生，无明显的季节倾向；可见于任何年龄，高峰年龄段为20岁以上的成人，占50％以上；常以急性起病，高热，头痛和精神、智能、意识障碍等为临床特征；国外报道的发病率为4－8／10万，患病率为10／10万，近十年国内报道本病病例也在增加。HSE发生的原因是HSV感染所致，HSV是一种嗜神经的DNA病毒，1941年从病人的脑中分离出来。它分为Ⅰ型和Ⅱ型，1型HSV引起的感染占HSE中90％，它经嗅神经和三又神经侵人脑组织，选择性损害额叶基底部和题叶；儿童期病人主要由Ⅱ型HSV经产妇殖器感染，占HSE的6％～－15％。本病以往报道预后差，死亡率高达40％～70％；目前由于阿昔洛韦（无环鸟苷）等特异性抗病毒药的广泛应用，使多数病人得到早期有效治疗，病死率明显下降，但存活者中仍残留有相当程度的神经系统功能缺损症状。【护理评估】

1．询问病人的起病情况

①询问病人起病时间，了解起病的形式，大多数病人以急性起病，少数为亚急性或慢性起病。②了解起病前有无感染的征象如头痛、发热、肌肉酸痛、全身不适、腹痛腹泻等前驱症状，据统计约80％的病人可出现全身感染症状，发病后体温可高达39℃－41℃。

③询问和观察病人的唇、鼻、面颊及外生殖器有无局限性成簇小水泡，1/4的病人可有嘴唇疱疹史，青壮年需询问近10日有无与上述症状的人之间的密切接触。2．评估病人的精神情况大多数病人随着疾病发展出现不同程度精神症状如注意力不集中、表情呆滞、反应迟钝、情感淡漠、言语动作减少、行动懒散或呆坐、缄默；有的出现错觉、幻觉及妄想行为；有的病人出现动作增多，甚至冲动怪异行为。约15％病人因单纯的精神症状为首发而被送入精神科就诊，病人出现精神症状大多与颗叶、边缘系统受损有关

3．评估有无神经功能缺损CNS受到HSV的感染后，引发的症状多种多样，主要评估：

（1）有无意识障碍询问病人是否有意识改变，观察病人意识障碍的类型，大多数病人出现不同程度的意识障碍，如意识模糊或谵妄，随着病情逐渐加重可出现嗜睡、昏睡、昏迷或去皮质状态；但也有部分病人由于病情发展较迅速，可于疾病的早期即出现非常明显的意

识障碍。

（2）有无癫痫发作询问病人及家属或第一现场目睹者具体描述病人抽搐时的整个过程，如当时的环境、发作时程、有无肢体抽摘及大致顺序、手足抽搐倾向、有无怪异行为和精神失常等。HSE病人癫痫发作时可出现表现为发作时伴有意识丧失以双侧抽摘为主的全面性发作，或不伴意识丧失以一侧肢体或面部发作为主的部分性发作，或病人出现典型的精神症状或特殊的感觉障碍，随之出现意识丧失和遗忘症；或一开始即出现意识丧失的发作。

（3）有无其他的脑部受损的表现

①询问病人有无头痛、呕吐，观察瞳孔、血压、呼吸等的变化，判断有无颅高压或脑疝形成。若病人出现双瞳孔不等大，血压高以收缩压为主，甚至脉压差增大，呼吸缓慢，明显头痛伴呕吐等颅内高压的表现，提示病人有脑组织广泛性坏死、

脑水肿甚至脑疝形成，容易导致死亡。

②询问病人步行时的感觉，检查病人的肌力肌张力以及视野，观察随意运动及步态情况，大多数病人可出现不同程度的偏瘫、偏盲、共济失调、震颤或舞蹈样动作等，提示脑组织局限性或弥散性损害。

③评估病人的语言交流能力，与病人交流、谈话，若病人不能使用声音符号（言语）或视觉符号（文字）来表达其思想、愿望，或不能理解别人所发出的声音或文字，说明出现了言语表达和理解方面的障碍，提示病人有额叶、颞叶的损害征象。

4．了解实验室检查情况

（1）脑电图据报道，EEG的异常程度与脑炎病人严重程度有平行关系。通常出现弥漫性高波幅慢波，以、额叶处明显。

（2）头颅CT或 MRI CT可发现额叶、叶的低密度改变，若低密度病灶中出现点状高密度影，多提示有出血性坏死；MRI可出现病灶区的长T和长T2信号。（3）脑脊液检查CSF外观正常，压力大多数增高，白细胞增加以淋巴细胞为主，蛋白含量轻一中度增加，500－1000gL：病原学检查可发现HSV抗原，CSF中有IgG、IgM抗体，若双份CSF中HSy抗体滴度高达4倍以上、单份HISV抗体滴度＞180，则对确诊有帮助。

（4）脑组织病理学检查光镜下可见脑组织出血性坏死，电镜下神经细胞核内有:Cowdry A型包涵体。

【治疗原则】

及早确定诊断进行病因治疗，辅以免疫治疗和对症支持治疗。病因治疗要为抗病毒药物使用，首选阿昔洛韦或刚昔洛韦，对上述两者耐药时可用磷甲酸钠，西多福韦。HSE的预后与抗病毒治疗的早晚及病情的严重程度有关。应用干扰素、转移因子和肾上腺糖皮质激素（地塞米松、甲泼尼龙）可增强机体免疫力和抗变态反应的能力；昏迷、高热抽摘、精神错乱、躁动病人应给予对症治疗：恢复期病人进行理疗、针灸、按摩等以助肢体功能康复。

【常见护理问题】

①组织灌注量改变：脑水肿。

②体温过高

③营养失调一一低于机体需要量。

④自理能力缺陷。

⑤语言沟通障碍。

【护理措施】

1．一般护理急性期病人应卧床体息，可适当抬高床头30°～45，即半卧位，膝关节下垫一软枕使腿屈曲或两腿原样伸直，该种卧位对循环、呼吸的影响介于立位和卧位之间，病人最感舒适；在就餐前和餐后1小时内抬高头；昏迷病人应予Sims体位（半俯卧位），即面向的一侧身子稍向上，上肢屈曲，下肢髖、藤关节稍屈曲、对侧上肢在旁侧伸展，下肢伸前，这种体位可以防止昏迷病人呕吐物所致的误吸、窒息，对循环系统的影响最小；有明显颅高压的病人，应抬高床头10～15，以减轻脑水肿、改善头部血液供应；有瘫英的病人每种体位不能超过2小时，应及时更换体位。伴有偏瘫的病人应将瘫痪肢体保持良好姿位，指导病人做各种关节的主动和被动活动，以防止关节挛缩，一般活动2～3次/d，15-20min ／次，在活动时手法要轻柔、活动不能快、不能粗暴、不能引起疼痛，否则拉伤肌肉、初带和关节。有精神症状的病人起居活动时应随时有人在旁看护，协助完