2013美国急性缺血性脑卒中患者早期管理指南解读

脑 卒中中 心基 础上， 新增 ASRHs，这 类医 院可以 及 局。
时有效地评估、诊断和治疗 急性脑卒中患者，但往往 2 静脉溶栓适应证和流程
不具备脑卒中单元条件（Ⅱa/C，新推荐）。ASRHs 与
静脉 rtPA 治疗仍是 FDA 唯一批准的急性缺血
区域内的初级脑卒中中心和 高级脑卒中中心建立了良 性脑卒中的药物治疗。尽管 FDA 拒绝将静脉 rtPA
好的合作关系，可通过远程 医疗（或远程脑卒中）网 的适应证扩大到 4.5 小时，但新指南还是维持了之
络中的远程放射系统（Ⅰ /B，新推 荐）及时判读影像 前的推荐级别，即急性缺血性脑卒中发病 3 小时内，
通讯作者：董强 Emai l ：qi a ng_d百度文库ng163@163. c om
96 ●国际循证指南共识 ●
新指南首次对静脉溶栓的院内流程给出了证 据级别最高的推荐，即静脉 rtPA 溶栓治疗的疗效 有时间依赖性，因此治疗应 尽早启动，病人 到院 至 用 药时 间（door-to-needle time，DNT）需 在 60 分钟内（Ⅰ /A，新推荐）。GWTW-Stoke 的数据显 示，1082 家医院 25 504 例 3 小时内静脉溶栓的急 性缺血性脑卒中患者，DNT ≤ 60 分钟的病人比例 仅 26.6%。DNT 每缩 短 15 分钟，可降低 5% 的 院 内死亡率 [4]。因此，指南要求至少 80% 的静脉溶 栓病人达到此质量指标。新指南也明确规定，急诊 评估急性缺血性脑卒中患者需行简要的血液、凝血 和生化检查，但在静脉 rtPA 溶栓治疗前唯一需要 完成的实验室检查是血糖测定（Ⅰ/B）。对于既往 无口服抗凝药物或使用肝素的病人，可以在获得凝 血功能检查结果前启动静脉 rtPA 溶栓治疗，但之 后如果 发现 INR ＞ 1.7 或 PT ＞ 15s， 需立即终 止 溶栓治疗 ；同样的，对于既往无血小板减少病史 的病人，可以在获得血小板计数检查结果前启动 静脉 rtPA 溶栓治疗，但之后如果发现血小板计数 ＜ 100×109/L，需立即终止溶栓治疗。尽管指南推 荐行基线心电图（Ⅰ/B）和肌钙蛋白（Ⅰ/C）的检查， 但这些检查不应耽误静脉 rtPA 溶栓治疗。新指南 对静脉溶栓的知情同意也做了说明，即在溶栓治疗 前需向病人或其家属进行简要的知情同意，并将此 简要的谈话记录在病史上。如果病人无法做出知情 同意，并且现场也无家属，从伦理和法律角度的出 发，可以给病人静脉溶栓治疗，这一点得到 FDA、 美国卫生和人类服务部（Department of Health and Human Services） 和 世 界 医 学 会（World Medical A ssociation ）相关 监管 先例 的支 持。 上述 这些 规定 ， 都将有助于简化急诊评估流程，缩短 DNT。上海 市神经内科临床质量控制中心自 2012 年起已将静 脉溶栓患者的 DNT 纳入质控指标。 3 血管内治疗
《中国医学前沿杂志（电子版）》2013 年第 5 卷第 6 期
符合指证（见表 1）的病人推荐应用静脉 rtPA 治疗 新指南也给出了明确的指导意见 ：对于正在使用直
（0.9 mg/kg，最大剂量 90 mg）（Ⅰ/A）；急性缺血 接凝血酶抑制剂或直接 Xa 因子抑制剂的患者，静
性脑卒中发病 3 ～ 4.5 小时内，除外 3 小时的排除 脉 rtPA 溶栓治疗可能有害，不建议进行溶栓治疗，
注 ：I NR：国际 标 准化 比率 ；APTT ：活化 部 分凝 血酶 时间 ；ECT ： 蛇静脉酶凝结时间 ；TT ：凝血酶时间
表 2 起 病 3 ～ 4. 5 小时内 静脉 r t PA溶 栓治疗的 额外入选
和排除标准
入选标准 诊断为缺血性脑卒中，存在明确的神经功能缺损 在开始治疗前，起病 3 ～ 4. 5 小时内
中学会（AHA/ASA）联合在线发布了最新的急性 并获得初始治疗后，即可转运至区域内的初 级脑卒中
缺血性脑卒中早期管理指南（以下简称指南），并 在 3 月份 Stroke 杂志正式发表 [1]。指南面向的读者
中心 和高 级脑 卒中 中心。 因此，ASRHs 的建 立将 极 大地有助于脑卒中医疗体制覆盖更广阔的区域，尤其
表 1 起病 3 小时内静脉 r t PA治疗的入选和排除标准 入选标准
诊断为缺血性脑卒中，存在明确的神经功能缺损 在开始治疗前，起病＜ 3 小时 年龄≥ 18 岁 排除标准 近 3 个月内有严重头颅外伤史或脑梗死史 症状提示蛛网膜下腔出血 近 7 天内在不易压迫止血部位的动脉穿刺史 既往有脑出血史 颅内肿瘤、动静脉畸形或动脉瘤 近期颅内或脊髓内手术史 血压高（收缩压＞ 185 mm Hg 或舒张压＞ 110 mm Hg） 活动性内出血 急性出血体质，包括但不限于 血小板计数＜ 100×109/ L 发病前 48 小时内应用肝素者，且 aPTT 延长超过正常上限 正在应用抗凝药，I NR＞ 1. 7 或 PT ＞ 15s 正在使用直接凝血酶或 Xa 因子抑制剂，敏感的实验室指标（如 APTT、I NR、血小板计数、ECT、TT 或恰当的 Xa 因子活性测定） 升高 血糖＜ 50 mg/ dl （2. 7 mmol / L） CT 显示多脑叶梗死（低密度范围＞ 1/ 3 大脑半球） 相对排除标准（ 存在以下相对排 除标准时，要仔细 权衡风险和获 益）： 症状轻微或迅速自发缓解 妊娠 痫性发作后遗留神经功能缺损 近 14 天内大手术或严重创伤史 近 21 天内胃肠道或尿道出血史 近 3 个月内急性心肌梗死史
《中国医学前沿杂志（电子版）》2013 年第 5 卷第 6 期
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2013 美 国 急 性 缺 血 性 脑 卒 中 患 者 早 期
管理指南解读
程忻 ，董 强（ 复旦 大学 附属 华山 医院 神 经内 科， 上海 2 0004 0）
2013 年 1 月 31 日，美国心脏协会 / 美国脑卒 学，有助于溶栓等治疗决策。病人在 ASRHs 明确诊断，
对于发病超过 4.5 小时的缺血性脑卒中患者实施静 凝血酶时间（TT）或恰当的直接 Xa 因子活性测定
脉溶栓治疗，也不推荐使用除 rtPA 外的其他任何 结果为正常 ；或患者未服用这些药物＞ 2 天（假设
静脉溶栓药物（Ⅱb/B），超声助溶的有效性尚不明 肾代谢功能正常）（Ⅲ /C，新推荐）。
确（Ⅱ b/B，新推荐）。 新指南对于起病 3 小时内的静脉溶栓排除标准
新指南明确规定对于 CT 平扫存在早期缺血性 改变的急性缺血性脑卒中病人，不论其范围多大， 如果符合静脉溶栓指证，还是推荐治疗（Ⅰ/A）； CT 上出现明显的低密度病灶，可能会增加溶栓出 血的风险，如果明显的低密度病灶超过 1/3 大脑中 动脉供应区，则不建议给予溶栓治疗（Ⅲ /A）
随着新型口服抗凝药（直接凝血酶抑制剂 ：达 比加群 ；Xa 因子 抑制剂 ：利伐沙 班、阿 哌沙班） 陆续获得 FDA 批准和上市使用，对于服用这些药 物的急性缺血性脑卒中患者的静脉 rtPA 溶栓治疗，
2007 年指南和 2009 年指南更新相比，2013 年的急
新指南也是首次涉及脑卒中医疗质量改进，建
性缺血性脑卒中患者早期管理指南没有重大改变， 议医疗机构应组织一个多学科质量改进委员会，回
主要在脑卒中医疗体制和质量改进、急性期静脉溶 顾和监测脑卒中医疗质量指标、循证实践和结局
栓适应证和流程、血管内治疗等方面提出了一些新 （Ⅰ/B，新推荐）。组成临床过程改进团队、建立脑
是急性缺血性脑卒中急症识别、评估、转运和处理 是那些尚不发达地区。对于不具备 救治急性脑卒中能
环节中涉及的所有专业人员，包括院前急救人员、 力的社区医院，远程脑卒中系 统的建立，配合脑卒中
急诊室医生和护士、脑卒中团队成员、病房医生和 教育 和培 训，将有 助于 社区医 院提 高静脉 rtPA 的使
护士、 医院管理人员和其他辅助 部门人员等。与 用率（Ⅱa/B，新推荐）。
stroke-ready hospitals，ASRHs）、 初 级 脑 卒 中 中 心、 指南走（GWTG-stroke）”项目，该项目 是一个病
高级脑卒中中心、院前急救 系统、公共和政府的相关 人管理和数据收集工具，以确保脑卒中急性治疗和
机构和资源，其目的是更好地 实施脑卒中预防、社区 二级预防的持续医疗 质量改进。迄今，美国已有
指南规定，对于起病＜ 6 小时大脑中动脉闭 塞的急性缺血性脑卒中，如果不符合静脉 rtPA 溶 栓治疗指证，可选择动脉内溶栓（Ⅰ/B），这主要 依据 1999 年发表的 PROACT（the prolyse in acute cerebral thromboembolism） Ⅱ 研 究 的 阳 性 结 果。 但理 想 的动 脉 内 rtPA 剂 量尚 不 明确，且 无 论是 PROACT Ⅱ研究使用的尿激酶，还是 rtPA 均未得 到 FDA 批准用于动脉内溶栓。
作了修订，分为绝对排除标准和相对排除标准（见 表 1）。新指南指出，最近经验表明在某些情况下， 谨慎权衡利弊比后，患者即使存在 1 条以上的相对 排除标准，仍可接受溶栓治疗（Ⅱ b/C，新推荐）。 症状轻微或迅速缓解的急性缺血性脑卒中，在 2007 年指南中是静脉溶栓的绝对排除标准，但是， 国外的一些研究发现，这些没有接受静脉溶栓治疗 的轻型、症状迅速改善的脑卒中病人中，约有 1/3 的病人神经功能恶化，预后差。同时，对中国国家 脑卒中登记数据库的研究也得到了相似的结果 ：在 309 例未溶栓的轻型脑卒中患者中，25.9% 在 3 个 月 mRS ≥ 2 分，提示预 后不良。同样 地，128 例 未溶栓的症状迅速改善脑卒中患者中，28.1% 在 3 个月 mRS ≥ 2 分 [3]。此外，定义轻型脑卒中一般 用美国国立卫生院神经功能缺损评分（NIHSS）＜ 4 分，但 是，NIHSS 评分低不等 同于功能障 碍，如 孤立性失语或偏盲的病人，NIHSS 评分只有 2 分， 但存在明显的功能障碍，需要采取更积极的治疗。
急性缺血性脑卒中的血管内治疗虽然近年发展 很快， 但仍然为没有得到充分循证医学证据支持 的领域。新指南发布不久，New England Journal of Medicine 杂志于 3 月发表了 3 项急性缺血性脑卒中 血管内治疗的研究 [5-7]，无一例外的阴性结果，表
明血管内治疗的疗效尚未肯定，而静脉 rtPA 溶栓 治疗仍是首选一线治疗。血管内治疗包括动脉内溶 栓、机械取栓、急性血管成形和支架术等。
相对排除标准 年龄＞ 80 岁 严重的脑卒中（NI HSS ＞ 25 分） 口服抗凝药物，不论 I NR 既往脑卒中史和糖尿病史
注 ：NI HSS ：美国国 立卫 生院神 经功能 缺损 评分 ；I NR：国 际标准 化比率
《中国医学前沿杂志（电子版）》2013 年第 5 卷第 6 期
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的推荐意见或做了相应修改。
卒中医疗数据库，这些有助于确保医疗质量。数据
1 脑卒中医疗体制和质量改进
库可用于找出脑卒中医疗质量的差距或不足，一旦
脑卒 中医 疗 体制 整合 了该 区域 脑卒 中的 医疗 资 找出差距， 要启动干预措施解决这些问 题。这一
源，包 括“具有救 治急性 脑卒中能 力的医 院”（acute 新推荐是基于 AHA/ASA 自 2003 年启动的“跟着
脑卒中教育，更有效地应用院 前急救、急性期和亚急 性期的治疗和康复。新指南 将具备处理急性脑卒中资
1656 家医院参加该项目，超过 200 万病人信息登 记入数据库 [2]。大量发表的研究显示该项目的实施
质的医院分为 3 级，在原有的 初级脑卒中中心和高级 显著提高了医疗质量的关键指标，改善病人临床结
标准以及额外 4 条相对排除标准（见表 2），推荐 除非敏 感的实验室检查，如活 化部分凝血酶时间
应用静脉 rtPA 治疗（0.9 mg/kg，最大剂量 90 mg） （APTT）、国 际标准化比率（INR）、血小板计 数、
（Ⅰ/B）。新指南没有采纳 IST-3 研究结论，不建议 蛇 静 脉 酶 凝 结 时 间（ecarin clotting time，ECT）、