肾内科诊疗思路
肾内科实习医生总结肾脏疾病的诊断与综合治疗方案
肾内科实习医生总结肾脏疾病的诊断与综合治疗方案在肾内科的实习中，我积累了大量的经验和知识，了解了不同类型的肾脏疾病的诊断和治疗方案。
在本文中，我将总结一些常见的肾脏疾病，并介绍相应的诊断和综合治疗方案。
一、肾小球疾病1. 肾小球疾病的诊断肾小球疾病是一类以损害肾小球结构和功能为主要特征的疾病，包括肾小球肾炎、膜性肾病和系膜增生性肾病等。
在诊断过程中，我们通常会进行肾活检以获取组织病理学信息，同时结合患者的临床表现和实验室检查结果。
2. 肾小球疾病的综合治疗方案针对不同类型的肾小球疾病，我们会采取不同的综合治疗方案。
例如，在肾小球肾炎的治疗中，糖皮质激素和免疫抑制剂是主要的治疗手段。
对于部分病例可能合并肾功能不全的患者，我们需要积极控制血压，避免进一步损害肾功能。
二、肾小管疾病1. 肾小管疾病的诊断肾小管疾病主要包括肾小管酸中毒、肾小管间质性肾炎和肾小管性糖尿病等。
在诊断过程中，我们通常会通过查看患者的临床症状、实验室检查和尿液分析结果来确定肾小管疾病的类型。
2. 肾小管疾病的综合治疗方案对于肾小管疾病，我们需要根据具体的病因来制定相应的治疗方案。
例如，在治疗肾小管酸中毒时，我们可以通过补充碱性药物来纠正酸中毒，并根据患者的具体情况来应用其他辅助治疗措施。
三、慢性肾脏病1. 慢性肾脏病的诊断慢性肾脏病是一种进行性肾功能衰竭的疾病，其诊断通常需要多个方面的信息，包括患者的病史、临床体征和实验室检查结果。
常用的诊断指标有肾小球滤过率（GFR）和尿蛋白定量等。
2. 慢性肾脏病的综合治疗方案慢性肾脏病的治疗目标是延缓疾病进展，并控制合并症的发生和发展。
治疗措施包括控制高血压、控制血糖、限制蛋白摄入、应用肾脏保护剂等。
对于晚期慢性肾脏病患者，肾透析和肾移植是常见的治疗选择。
四、肾结石病1. 肾结石病的诊断肾结石病是由于尿中的某些物质沉积形成结晶而导致的疾病。
在诊断过程中，我们会进行相关的影像学检查，如X线、超声和CT等，以确定结石的位置和大小。
肾病内科疾病的病例分析与诊断思路
肾病内科疾病的病例分析与诊断思路病例一：慢性肾小球肾炎患者信息：性别：男年龄：45岁主诉：蛋白尿、水肿病史：无高血压、糖尿病等慢性疾病史病史回顾：该患者主要表现为蛋白尿和水肿，无高血压和糖尿病等慢性疾病史。
据患者自述，他近几个月来腿部水肿明显，早晨尤甚。
他还注意到他的尿量较以前减少，并有蛋白尿的症状。
体格检查显示患者血压正常，但触诊腿部可见轻度水肿。
实验室检查结果：尿常规检查：蛋白尿（+++）24小时尿蛋白定量：3.5g/24h肾功能血液检查：尿素氮（BUN）正常，肌酐轻微升高（1.2mg/dL）肾病内科诊断思路：根据患者的主诉、病史回顾和实验室检查结果，我们可以初步怀疑该患者患有慢性肾小球肾炎（ chronic glomerulonephritis）。
慢性肾小球肾炎是一种以肾小球病变为特征，多种病因引起的慢性进行性肾功能减退的疾病。
常见的病因包括原发性肾小球肾炎、感染相关性肾小球肾炎等。
针对该患者，由于缺乏相关感染史和其他慢性疾病，我们初步猜测为原发性肾小球肾炎。
为了进一步明确诊断，我们需要进行以下检查和评估：1. 肾活检：肾活检是确诊慢性肾小球肾炎的"金标准"。
通过肾活检可以明确病变的类型、程度和治疗方案。
对于该患者，应考虑进行肾活检以确定肾小球是否存在病变。
2. 免疫学检查：通过免疫学检查可以评估患者免疫状态，特别是肾小球免疫复合物的沉积情况。
这些检查有助于进一步确定病因和疾病类型。
3. 影像学检查：包括超声、CT、MRI等影像学检查，可以辅助判断肾脏大小、形态，排除其他肾脏疾病的可能性。
4. 血压监测：由于肾小球肾炎可合并高血压，需要对患者进行24小时血压监测，评估是否存在高血压。
治疗方案：对于慢性肾小球肾炎的治疗，主要包括以下方面：1. 病因治疗：针对引起肾小球肾炎的病因进行相应治疗，如抗生素治疗细菌感染引起的肾小球肾炎。
2. 控制症状：采取药物治疗或非药物治疗，以控制尿蛋白和水肿症状。
常见肾脏疾病中西医诊治思路
（五）降压治疗：
WHO和ISH联合推荐的控制目标为：尿蛋白≥ 1g/d者，血压＜125/75mmHg；尿蛋白＜1g/d，血 压＜130/80mmHg。 一般均需联合治疗，注意高血压药物的给药时 间及诊所血压问题。
（六）肾性贫血治疗：注意铁剂和叶酸的使用 （七）纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱
（八）中医治疗
（八）中医药治疗 中医药在肾病综合征的作用主要表现在：早 期拮抗激素的副作用；中、后期则以降低复发率、 提高缓解率为目标。但后者的确切作用有待进一 步明确。
谢 谢！
8. 高尿酸血症
9. 吸烟
10. 嗜酒 11. 肾毒性药物 12. 其他： 如感染、血容量不足、尿路梗阻、急性应激 状态等。
二、鉴别诊断
1. 急性肾功能衰竭：病史；CRF的临床线索；肾脏
大小；必要时肾活检
2. 消化系统疾病 3. 高血压 4. 贫血
三、治疗思路
（一）治疗基础疾病
（二）寻找并积极纠正导致慢性肾衰竭急性恶化的 因素 （三）饮食治疗 （四）必需氨基酸疗法
1. 基本病机：脾肾亏虚、湿浊溺毒内留。注意湿
热、瘀血等情况存在；注意标本虚实
2. 治疗原则：健脾益肾、解毒泄浊为主，强调辨 证施治
3. 治疗方法
1）中药口服
2）保留灌肠
3）其他方法：如汗法、外治等 4）生大黄的使用
肾病综合征
一、诊断
“三高一低”逐渐被肾脏病理诊断所取代，但完 全 消失还要一个过程。 1. 明确是否是NS； 2. 原发还是继发；
常见肾脏疾病中西医 诊治思路
认识不足：医师 患者 应对措施：医师—发病率及预后；基础疾病；积极有 效措施。 患者—普及科普知识；重视一级预防；强 化二级预防。
肾内科优势病种诊疗方案
慢性肾衰(慢性肾功能衰竭)诊疗方案一、诊断：(一)疾病诊断1．中医诊断标准：参照中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语疾病部分》(GB／T16751．1——1997)。
2．西医诊断标准：参照《肾脏病学》(王海燕主编，第2版，人民卫生出版社，1996)及美国肾脏基金会2002年制订的K／DOQI“慢性肾脏病临床实践指南”(王海燕，王梅，译．慢性肾脏病及透析的临床实践指南Ⅱ，人民卫生出版社，2005年)。
症状：有慢性肾脏病史，出现食欲不振、恶心、呕吐、头痛、倦怠、乏力、嗜睡等；体征：当病人某一系统损害时，就可有该系统的体征。
如：浮肿、贫血貌、心动过速、心包摩擦音等。
不明原因的高血压、贫血等，应考虑本病的可能；经过肾活检或检测损伤标记物证实的肾脏损伤或肾小球滤过率(910merularfiltration rate，GFR)持续<60m1／min／1.73 m2≥3个月。
肾脏损伤的标志物包括蛋白尿、尿试纸条或尿沉渣异常或肾脏影像学检查异常。
(二)病期诊断1．代偿期：肾单位受损超过50％(GFR50—80ml／min)，血肌酐维持在133一177umol／L，临床上无症状。
2．失代偿期：肾单位受损，剩余肾单位低于正常之50％(GFR50—20ml／min)，血肌酐达186—442umoi／L，临床出现乏力、轻度贫血、食欲减退等症状。
3．衰竭期：血肌酐升至451-707umoi／L，病人出现贫血，代谢性酸中毒；钙、磷代谢紊乱；水电解质紊乱等。
4．尿毒症期：血肌酐达707umoi／L，肌酐清除率在10ml／min 以下，酸中毒症状明显，全身各系统症状严重。
(三)证候诊断本病可分为正虚证及邪实证，临床上多表现为虚实夹杂。
1．正虚诸证：①脾肾气虚证：主症：倦怠乏力，气短懒言，食少纳呆，腰酸膝软。
次症：脘腹胀满，大便烂，口淡不渴，舌淡有齿痕，脉沉细。
②脾肾阳虚证：主症：畏寒肢冷，倦怠乏力，气短懒言，食少纳呆，腰酸膝软。
肾脏疾病的诊疗思路和技巧
排除继发性肾病综合征 拟定原发性肾病综合征
肿瘤 (2) 何杰金氏病: ①多见于中年男性; ②突出地体
现为浅表淋巴结肿大; ③有些浅表淋巴结不大,而 深部淋巴结肿大,侵犯肝、脾或腹内淋巴结; ④发 烧、皮肤瘙痒、黄疸、可呈回归热型; ⑤饮酒后 淋巴结疼痛; ⑥骨穿和淋巴结活检有利于诊疗。
排除继发性肾病综合征 拟定原发性肾病综合征
过敏性紫癜性肾炎
除有大量蛋白尿外,如下特征可考虑过敏性紫癜性 肾炎: (1) 最常见于小朋友; (2) 斑点状紫癜,常 见于臀部和下肢,常有腹痛(约2/ 3 病人) 和关节 痛(约1/ 3 病人) ; (3) 多数紫癜后4 周～8 周 出现肾损害,肾活检有利于本病旳诊疗; (4) 血小 板计数多正常,50 %病人血清IgA 升高,血冷球蛋 白多阳性。
尿; ③90 %对激素敏感; ④经常复发,复发率高达 60 %; ⑤血压升高少见,血尿少见; ⑥选择性蛋白 尿; ⑦一般没有肾功能不全,若有一般为一过性; ⑧若反复发作,可进展为MsPGN ,FSGS。 (2) 病理特点: ①上皮细胞足突融合; ②基底膜无 电子致密物从容; ③阴离子屏障降低或消失,基膜 负电荷下降。
鉴定是否为肾病综合征
水肿
肾病综合征时低蛋白血症,血浆胶体渗透压降低, 使水份从血管腔内进入组织间隙,是造成肾病综合 征水肿旳主要原因。近年来研究表白,约50 %患者 血容量正常甚或增长,血浆肾素水平正常或下降, 提醒某些原发于肾内钠、水潴留原因在肾病综合 征水肿发生机制中起一定作用。
2.排除继发性肾病综合征 拟定原发性肾病综合征
肾内科常见病首查思路
紫癜性肾炎青年男性，慢性病程，紫癜伴肾脏损害，肾脏方面主要表现为大量蛋白尿，明显镜下血尿，24h尿蛋白、SCr未查，血压升高，诊断过敏性紫癜，紫癜性肾炎明确。
高血压考虑肾性高血压可能性大，但患者BMI>28，存在肥胖的因素，原发性高血压不能除外。
肾穿一方面可以明确紫癜性肾炎的分型，指导治疗，判断预后；另一方面可以鉴别高血压的病因。
鉴别诊断上，需除外可同时有紫癜表现和肾脏受累的疾病，包括：1)结缔组织病：SLE、SS、RA、系统性血管炎；2)冷球蛋白血症，目前无太多证据，做相应的筛查以除外。
肾病综合征老年女性，慢性病程。
肾脏方面的表现为大量蛋白尿、血白蛋白低、水肿、高脂血症、血尿少、血压升高、血Cr正常，肾病综合征诊断明确。
肾外方面脑梗塞病史、早发高血压家族史。
患者NS继发因素：1）肿瘤进行血清学肿瘤指标筛查，血尿蛋白电泳、免疫电泳。
2）CTD 进行免疫学指标的筛查。
其他继发因素：如乙肝、肥胖相关、糖尿病无阳性提示，可能性不大。
若排除上述继发因素则考虑原发NS，膜性肾病可能性大，需行肾穿明确病理类型。
合并症方面：1）高血压，患者血压最高达170/90mmHg，无头晕头痛自觉症状，有早发高血压家族史，考虑原发性高血压可能性大。
2）脑梗塞，嘱患者带MRI结果，请神经科会诊协助治疗。
并发症方面：做血栓栓塞方面的检查，包括D-Dimer、双肾静脉、双下肢深静脉彩超。
治疗原则：1）一般治疗，给与低盐低脂饮食，补钙、利尿、调脂、抗凝，监测肝肾功、出入量和体重。
2）给与足量激素，泼尼松片60mg qd po，CTX 0.2g qod iv的治疗。
糖尿病肾病、(CGN/NS)、慢性肾功不全急性加重中年男性，慢性病程，近期急性加重。
综合其临床表现，肾脏方面：1）大量蛋白尿，低蛋白血症，镜下血尿，高脂血症，B超示双肾大小正常，皮质略薄；2）近一月，SCr明显升高，未进行特殊治疗，SCr缓慢下降，病史中无过敏、血容量不足的表现。
重点专科肾内科治疗规划
重点专科肾内科治疗规划一、前言肾内科是临床医学中的一个重要分支，专注于研究肾脏疾病的预防、诊断和治疗。
为了提高肾内科疾病的治疗效果，降低病死率，提高患者生活质量，我们制定了这份肾内科治疗规划，旨在为临床医生提供一套科学、系统的治疗方案。
本治疗规划依据我国相关指南和专家共识，结合国际最新研究进展，对肾内科常见疾病的诊断、治疗和预防进行梳理和总结。
二、肾内科疾病分类及治疗原则1. 急性肾损伤诊断要点：血肌酐升高、尿量减少、电解质失衡等。
治疗原则：- 及时评估病因，去除诱因。
- 维持水、电解质和酸碱平衡。
- 早期启动肾脏替代治疗，如血液透析或腹膜透析。
2. 慢性肾衰竭诊断要点：持续性肾损害、肾功能减退、慢性肾炎等。
治疗原则：- 控制血压、血糖、血脂等危险因素。
- 延缓肾功能恶化，使用ACEI/ARB、钙通道阻滞剂等药物。
- 肾脏替代治疗，如血液透析、腹膜透析或肾移植。
3. 肾小球肾炎诊断要点：血尿、蛋白尿、水肿、高血压等。
治疗原则：- 明确类型，个体化治疗。
- 控制血压、减少蛋白尿。
- 糖皮质激素及免疫抑制剂治疗。
4. 肾病综合征诊断要点：大量蛋白尿、低蛋白血症、水肿、高脂血症等。
治疗原则：- 控制水肿，利尿剂应用。
- 减少蛋白尿，使用糖皮质激素及免疫抑制剂。
- 调整饮食，降低高脂血症。
5. 尿路感染诊断要点：尿频、尿急、尿痛、发热等。
治疗原则：- 病原菌检测，选择敏感抗生素。
- 急性期抗感染治疗。
- 慢性期注重预防，避免反复感染。
三、治疗策略及药物选择1. 药物治疗2. 非药物治疗四、随访与预后对于肾内科疾病患者，定期随访至关重要。
医生需密切关注患者病情变化，调整治疗方案。
同时，患者应注重生活方式的调整，遵循医嘱，提高治疗效果，降低复发风险。
不同疾病预后如下：- 急性肾损伤：及时诊断和治疗，多数患者可恢复肾功能。
- 慢性肾衰竭：积极控制危险因素，延缓肾功能恶化，部分患者可维持较好的生活质量。
- 肾小球肾炎：遵循治疗原则，控制病情，减少复发。
肾脏内科常见疾病诊疗规范
肾脏内科常见疾病诊疗规范肾脏内科常见疾病诊疗规范肾脏是人体中非常重要的器官之一，它是身体内清除代谢废物、调节水、电解质平衡和酸碱平衡的主要器官。
肾脏内科疾病是指发生在肾脏本身或与肾脏相关的病理状态，包括肾小球疾病、间质性肾炎、肾小管疾病等。
这些疾病的发生给病人带来了很大的痛苦和不良的健康影响，引起了广泛的关注。
本文将介绍肾脏内科常见疾病的诊疗规范。
一、肾小球肾炎肾小球肾炎是一种肾小球的炎症性疾病，其中炎症等病理改变导致肾小球的滤过功能下降，导致尿量减少，蛋白尿和血尿，高血压等症状。
诊断主要基于临床表现和组织学检查，包括病理检查，尿液检查，肾脏成像和生化检查等。
治疗：治疗肾小球肾炎主要是通过减轻炎症，保护肾脏，并消除症状来缓解病情。
治疗方案包括糖皮质激素、细胞毒性药物和抗炎药等。
剂量和持续时间的选择取决于病情和肾功能状态。
二、肾病综合症肾病综合症是一种由多种原因导致的多系统疾病，其诱因包括代谢异常、感染、神经、内分泌和免疫因素等。
肾病综合症的临床表现差异很大，包括高血压，水肿，蛋白尿，血尿等。
治疗：治疗的目标是保护肾脏，预防进展和控制症状。
根据患者的病情和治疗的目标，治疗方案可能包括抗炎药、糖皮质激素、细胞毒性药物、针刺和草药等。
三、肾结石肾结石是一种在肾脏内形成的坚硬结构，由尿液中的矿物质结晶而成。
肾结石的临床表现包括突发性腰痛、肾绞痛、腰部压痛等。
治疗：治疗肾结石的主要目标是缓解症状，并预防结石的形成。
治疗计划包括药物治疗、营养建议和手术。
药物治疗主要包括止痛药、消炎药和尿路扩张剂等。
营养建议包括增加水分摄入、避免高嘌呤和盐含量食物。
四、急性肾损伤急性肾损伤是一种由各种因素引起的肾功能不全，包括肾缺血、肾毒性等。
临床表现包括突然发生的尿量减少、肾功能指标上升、电解质紊乱和代谢酸中毒等。
治疗：治疗急性肾损伤的主要目标是减轻症状，恢复肾功能并预防慢性肾脏病的进展。
治疗方案包括控制电解质平衡，保持水，电解质平衡，尿量蛋白排泄量的恢复，以及控制原因如感染，代谢性酸中毒等。
肾脏病临床诊治思路
非肾小球疾病
4、尿路梗阻综合征：膀胱口梗阻时，可 发现尿潴留。上尿路梗阻，B超检查可发现 肾盂积液。急性梗阻者，可少尿或无尿， 氮质血症。慢性梗阻者可多尿、夜尿、腰 痛、肾影增大。可有血尿、脓尿、排尿不 适。
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（三）肾衰竭
1、急性肾衰竭综合征：由各种病因引起肾 功能急剧恶化（血肌酐每日升高44.2umol/L 以上）。多出现少尿或无尿、蛋白尿、血尿、 白细胞尿、管型尿，可有高血压和水肿。
障碍时，肾小管功能障碍早而且严重。④肾 可有非对称性疤痕形成和肾盏变形，有些病 例有单例肾萎缩。
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非肾小球疾病
2、尿频-排尿不适综合征：病人排尿次数增加， 而24小时尿量不增多，有些病人且感到排完尿后又 有尿意感觉。排尿时有疼痛、烧灼感或其它不适感 觉。
3、肾结石综合征：有肾绞痛或血尿或排出小结石 病史，X线或B超检查发现结石。
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肾小球疾病
3、无症状性蛋白尿和/或血尿综合征：没 有水肿、高血压和氮质血症等临床表现，主 要表现轻至中度蛋白尿（<2.5g/d）和/或血尿。 单独蛋白尿者需排除肾小管性蛋白尿；单纯 性血尿必须排除泌尿系感染、结石和肿瘤等 所引起血尿。
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肾小球疾病
4、肾病综合征： ①大量蛋白尿（≥3.5g/d/1.73m2）; ②低蛋白血症（血浆白蛋白≦30g/L）； ③水肿； ④高脂血症。
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腰痛鉴别
①在脊肋角压痛点或肋腰压痛点或上输尿 管压痛点有压痛；②尿常规有明显异常；③ 肾B超、肾静脉造影（IVP）有阳性发现，进 一步可行CT检查。若上述三个压痛点无压痛， 尿常规正常，进一步查肾B超、IVP无异常， 基本上可排除肾脏疾病。
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多尿鉴别
肾内科问诊思路详解-
IgA肾病 急进性肾小球肾炎 系膜毛细血管性肾炎（又称膜增生性肾小球肾
炎） 狼疮性肾炎（lupus nephritis） 过敏性紫癜
治疗及预后
一般治疗
治疗感染灶
对症治疗
利尿消肿: 利尿剂
控制高血压
防治心脑合并症
透析治疗 ——
8周内恢复
预后良好
1~3个疗程；口服强的松1mg/kg/d，逐渐减量 细胞毒药物: 环磷酰胺（CTX）口服或静点；霉酚酸酯
（MMF） 血浆置换（PE）: 新鲜血浆或5%白蛋白，每日或隔
日一次； I型RPGN首选、III型伴肺出血 维持缓解 口服强的松1mg/kg/d，逐渐减量 细胞毒药物: 环磷酰胺（CTX）口服或静点；霉酚酸酯
少尿期-高钾血症
水、电解质、酸碱平衡紊乱
水中毒 高血钾
少尿期死亡原因之一 原因 肾脏排出减少 钾源 蛋白分解 再分布 含钾药物 库血 高钾食物 表现 胃肠道 心脏 肌肉
少尿期-钙磷代谢紊乱
水、电解质、酸碱平衡紊乱
水中毒
高血钾 Ca、P代谢紊乱
血磷升高
血钙下降
少尿期-代谢性酸中毒
水、电解质、酸碱平衡紊乱
水中毒
高血钾
Ca、P代谢紊乱
代谢性酸中毒
原因
表现
少尿期-系统表现
消化系统 呼吸系统 循环系统 血液系统 神经系统 内分泌系统
多尿期
尿量增多
原因 尿量
肾功能开始恢复的标志 水和电解质紊乱 1-3周或更长
恢复期
尿量恢复正常 肾小球功能恢复 肾小管功能恢复 3-12月
（MMF） 氮芥、苯丁酸氮芥、硫唑嘌呤（AZA）、长春
新碱等
肾脏病临床诊断思路及进展
肾脏病临床诊断思路及进展福建省第二人民医院魏仲南临床看病有两个主要环节：诊断和治疗。
这也是先认识问题、后解决问题的朴素方法论在临床医学中的体现。
正确诊断是正确治疗的前提。
诊断是对疾病根本性质的判断，始于对临床表现的探究。
临床表现是机体表现出来的病态现象，包括：症状——患者的主观感觉异常；体征——体检的客观发现以及辅助检查的异常。
同种疾病具有共同的临床特点，但在不同个体以及同一个体的不同病变阶段，临床表现可能有所不同；不同的疾病也可能有相似的临床表现；这就构成了疾病诊断的复杂性。
因此，细心全面地搜集临床资料并加以深入分析是临床医师的一项基本功，清晰的概念以及简明正确地分析思路常常能引导出正确的诊断，这正是临床医师需要锤炼的重要能力之一。
肾脏病既具有疾病的普遍特点，又有其独特性。
因此，要求肾脏病专科医师应具有较丰富的大内科及相关的医学知识。
正如王叔咸教授所说：“内科里面有肾脏病，肾脏病里面有内科。
”肾脏病诊断应当完整全面，包括的层次有：临床诊断（概括临床特点，如肾炎综合征）、病因诊断、病理诊断、肾功能诊断、合并症诊断，（发病机制、解剖部位分型）这样地分析不容易疏漏。
获得的诊断还需要实践检验，在密切观察中确定或修正当初的诊断，并及时调整治疗。
肾脏病的分类虽复杂，但多种肾脏病有时会出现相同的表现，称之为综合征。
它是由临床症状、体征和实验室检查结果归纳而成。
我们掌握了这些综合征，并由此出发，再追查是由哪一种特殊疾病引起的，这样就能有效地缩小思考范围，迅速地获得正确的诊断。
Brenner(1983)认为，临床上的肾脏病有10个综合征：1、急性肾功能衰竭综合征诊断的重要线索是无尿和少尿，肾小球滤过率（GFR）在几日内至几周内迅速地下降，血肌酐急剧地升高，每日升高44.2~88.4μmol/L,常有蛋白尿、血尿、白细胞尿、管型尿、高血压、水肿。
2005年，急性肾损伤专家组（acute kidney injury network, AKIN ）于荷兰阿姆斯特丹制定了新的急性肾损伤共识。
肾脏病诊疗的思路与方法
肾脏病诊疗的思路与方法摘要：肾脏病种类繁多，病理类型多样，病因复杂，病程长，易复发，可伴进行性肾功能损害等问题，是我们必须认真面对与思考的课题。
刘苏老中医从事中医临床教学50年，在肾病科的诊疗工作中体会到深层次、多领域、开展中西医结合、创新思维、扬长避短，是更好地发挥中医药特色与优势之所在，现将刘老中医治肾的经验整理于后，供同道们参考指正。
关键词：肾脏病中医药特色肾衰竭1 衷中参西、优势互补以辨病为纲，辩证为目，中西医结合，是当今中医临床诊治肾脏疾病的基本思路与方法，辨病是借助现代医学知识理化和影像等技术手段为明确诊断、判断预后、评估疗效提供依据；辩证是运用传统医学理论和方法，分析病变部位、原因、性质及正邪消长状况。
前者立足于疾病发生、病理变化，重点把握的是全过程，后者着眼于发病时间、地点和个体差异，旨在现阶段，若将两者有机结合起来，则更有利于揭示疾病的本质和拟定切合实际病证的个体化治疗方案，中西医互参，将宏观辩证深入到微观领域，整体与局部结合，治标与治本并举，治疗则更具针对性和全局性。
同时也为某些仅有理化指标异常而无临床症状，或有临床症状而无明显理化指标异常的患者，延伸辩证论治、综合调治获取临床资料，拓展思维空间。
2 药性与药理结合、坚持继承创新中药性能，又称药性，它含盖了四气、五味、归经、升降浮沉和功效等内容，药理是指运用现代科学知识和方法，研究中药的主要有效化学成分，进一步认识中药防病治病的作用原理。
有资料表明：黄精、金樱子、桑寄生、何首乌、仙灵脾、大黄、泽泻、山楂、决明子、蒲黄等中药均有降低血脂的作用，然上述药物却散见于中药不同功效门类中，且有寒、热、温、凉、补、泻之别。
其中，黄精甘平，补脾润肺，益精（降低血糖）；金樱子酸平，固精缩尿止泻；桑寄生苦平，补肝肾，祛风湿，安胎（降低血压）；何首乌甘苦微温，补肝肾，益精血；仙灵脾辛温补肾壮阳，祛风除湿（降低血压）；大黄苦寒，泻热，通腑，祛瘀；泽泻甘淡寒，利水泻热；山楂酸甘微温，消食健胃，化瘀；决明子甘苦微寒，清热，明目，通便（降低血压）；蒲黄甘平，止血，活血，利尿。
肾脏疾病诊疗逻辑思维
（一）急性肾炎综合征
n 起病急、病情轻重不一
– 血尿（几乎都有） – 蛋白尿 – 管型尿 – 高血压 – 水肿 – 短暂的氮质血症 – 肾脏体积不小
n 急性肾小球肾炎：特指急性感染后肾小球肾炎，尤其 是急性链球菌感染后肾小球肾炎。
– （1）起病前1—3周有链球菌（或其它细菌）感染的佐证； – （2）表现为急性肾炎综合征； – （3）血清C3下降，发病6—8周内可恢复正常。
肾脏疾病的诊断逻辑思维
一、哲学观、历史观、军事观对医学实践 的指导作用
二、诊断思维合乎逻辑与否是得出正确诊 断的基础
三、临床医生诊断流程 四、肾脏疾病症状学 五、肾脏病常见综合征 六、实验室检查分析 七、肾脏疾病的诊断要求 八、临床思维模式
二、诊断思维合乎逻辑与否是 得出正确诊断的基础
综合素质、悟性 评价一个医生入门指标 有没有培养前途的指标
n 近端小管损害：氨基酸尿、糖尿、磷酸盐尿、碳酸氢盐尿、 尿酸排泄增多，β2-微球蛋白排泄增加，尿NAG酶增高。
n 远端小管损害：尿液酸化功能障碍
n 肾髓质损害：尿比重、尿渗透压、肾性尿崩症
（七）急性肾衰综合征
急性肾衰的诊断程序
急骤进行性少尿或无尿 BUN/或Scr 增高
急性肾衰 病因
慢性肾脏或系统病史 肾脏大小（皮质厚度） 指甲肌酐水平等
n 直立性蛋白尿：是指于立位时出现、在卧位时 消失的蛋白尿，尿蛋白排出量一般小于1g/24h， 多见于年轻人。
n 病理性蛋白尿：在排除生理性、体位性蛋白尿 后考虑病理性蛋白尿的诊断，一般持续存在， 通常是由肾脏病变导致的。
病理性蛋白尿的定位分析
n 肾小管性蛋白尿 n 肾小球性蛋白尿 n 混合性蛋白尿
病理性蛋白尿的病因诊断
肾内科在肾病治疗中的综合策略
肾内科在肾病治疗中的综合策略肾脏是人体的重要器官之一，负责过滤血液、排泄废物和调节体内的电解质平衡、酸碱平衡等。
当肾脏出现问题，患上肾病时，肾内科医生会采取一系列综合策略来进行治疗，以延缓病情进展、提高患者生活质量，并尽可能地恢复肾脏功能。
肾病的种类繁多，常见的有肾小球肾炎、肾病综合征、肾衰竭、肾结石等。
每种肾病的病因、病理生理机制和临床表现都有所不同，因此治疗方法也各有侧重。
但总体来说，肾内科的综合治疗策略包括以下几个方面。
一、准确的诊断是治疗的基础在肾内科，医生首先会通过详细的病史询问、体格检查、实验室检查和影像学检查等手段，对患者的病情进行全面评估，以明确诊断。
病史询问包括患者的症状（如水肿、蛋白尿、血尿、腰痛等）、发病时间、既往病史、家族病史等。
体格检查重点关注血压、水肿情况、肾区叩击痛等。
实验室检查是诊断肾病的重要依据，常见的项目有尿常规、血常规、肾功能检查（包括血肌酐、尿素氮、肾小球滤过率等）、电解质检查、免疫相关指标检查（如抗核抗体、抗肾小球基底膜抗体等）。
影像学检查如超声、CT、磁共振等，可以帮助医生了解肾脏的形态、大小、结构等情况。
有时，为了明确病理类型，还需要进行肾穿刺活检。
这是一种有创检查，但对于制定精准的治疗方案具有重要意义。
二、个性化的治疗方案一旦明确诊断，肾内科医生会根据患者的具体病情、年龄、身体状况等因素，制定个性化的治疗方案。
对于急性肾小球肾炎，多数患者在休息、对症治疗（如控制血压、利尿消肿等）后，病情可以自行缓解。
而对于慢性肾小球肾炎，则需要长期治疗，控制血压、减少尿蛋白是关键。
常用的药物有血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），它们不仅能降低血压，还能减少尿蛋白，保护肾脏功能。
肾病综合征的治疗则相对复杂，可能需要使用糖皮质激素、免疫抑制剂等药物来抑制免疫炎症反应。
同时，还要注意预防并发症，如感染、血栓栓塞等。
肾衰竭患者，如果处于早期，主要通过控制原发病、纠正水电解质紊乱、营养支持等治疗来延缓病情进展。
肾脏内科疾病的分级诊疗模式如何实施
肾脏内科疾病的分级诊疗模式如何实施在医疗领域，肾脏内科疾病的诊治是一个重要且复杂的课题。
随着医疗技术的不断进步和医疗体系的逐步完善，分级诊疗模式逐渐成为优化医疗资源配置、提高医疗服务效率和质量的重要手段。
那么，肾脏内科疾病的分级诊疗模式究竟该如何实施呢？首先，我们需要明确什么是分级诊疗模式。
简单来说，分级诊疗就是按照疾病的轻重缓急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，引导患者合理有序就医。
对于肾脏内科疾病，分级诊疗的实施需要从以下几个方面入手。
一、建立完善的医疗服务体系1、明确各级医疗机构的功能定位基层医疗机构，如社区卫生服务中心和乡镇卫生院，主要负责肾脏内科疾病的初步筛查、健康教育、慢性病管理以及轻症患者的治疗。
二级医院则承担较为常见肾脏疾病的诊断、治疗和一定程度的疑难病症的转诊工作。
三级医院作为区域内的医疗中心，重点解决疑难重症、开展新技术和新业务，并对下级医院进行技术指导和培训。
2、加强医疗机构之间的协作通过建立医联体、远程医疗等方式，加强各级医疗机构之间的联系与合作。
上级医院为下级医院提供技术支持和业务指导，下级医院及时将疑难重症患者转诊至上级医院，实现医疗资源的共享和优化配置。
二、提升基层医疗机构的服务能力1、加强人才培养通过开展培训、进修、学术交流等活动，提高基层医务人员对肾脏内科疾病的诊断和治疗水平。
鼓励优秀的医务人员到基层服务，带动基层医疗水平的整体提升。
2、配备必要的医疗设备为基层医疗机构配备基本的检验、检查设备，如尿常规检测仪、肾功能检测仪等，以便能够及时开展相关检查和诊断工作。
3、完善药品供应保障基层医疗机构能够提供肾脏内科疾病常用的基本药物，满足患者的治疗需求。
三、建立规范的转诊机制1、制定明确的转诊标准根据患者的病情、诊断结果等因素，制定详细的转诊标准和流程。
确保转诊的合理性和及时性，避免延误病情。
2、建立转诊绿色通道为转诊患者提供优先挂号、优先就诊、优先检查等服务，缩短转诊患者的等待时间，提高救治效率。
肾内科急症诊疗方案
高钾血症诊疗方案一、诊断要点1、询问患者病史、临床病程、用药。
2、临床表现：四肢无力，嗜睡，反应迟钝，神志模糊，3、实验室检查：血钾>5.5mmol/L4、心电图：P波扁平或消失，RR间期延长，QRS间期延长，ST段压低，T波高尖。
其中以T波高尖为显著特征。
二、治疗措施1、去除病因和防止促进血钾升高的因素。
（临床具体引起高钾血症的病因见表1、表2）2、血钾超过6.5mmol/L时，应予以紧急处理，包括：⑴钙剂（10%葡萄糖酸钙10-20ml）稀释后静脉缓慢（5分钟）注射。
⑵5%碳酸氢钠100-200ml静点，以纠正酸中毒并同时促进钾离子向细胞内流动。
⑶ 50%葡萄糖溶液50-100ml加普通胰岛素6-12U缓慢静脉注射，使钾离子向细胞内移动。
⑷口服离子交换树脂（15-30g，每日3次）。
若以上措施无效，透析是最为有效的治疗。
高钾血症诊疗流程心电图异常注射钙连续监测心电图询问病史、饮食、药物检查结果高血糖症？血糖>400mg/dl 胰岛素、监测血糖给予胰岛素和葡萄糖酸中毒考虑用HCO3- 离子交换树脂、考虑透析监测血钾直至<5.5mol/L慢性肾功能衰竭血液透析的急诊应用透析指征：1、症状性指标：存在尿毒症综合征。
如：下肢乃至全身水肿，间或有胸水、腹水；高血压；疲倦、精神萎靡不振；口中有尿臭味；食欲下降、恶心、呕吐腹泻；记忆力减退、失眠。
2、临床检验指标：⑴尿毒性贫血，血红蛋白<60 g/L；⑵血肌酐≥530-884 umol/L；⑶血尿素氮≥30 mmol/L；⑷血清钾≥6.5 mmol/L；⑸CrCl<10 ml/min；⑹HCO3-<6.8 mmol/L。
3、体征性指标：⑴体液负荷过重导致的肺水肿、脑水肿、高血压；⑵尿毒症所致的神经、精神系统病变；⑶尿毒症心包炎。
上述指标部分指标异常可择期透析，不需要急诊透析。
但出现如下情况需急诊透析：1、高钾血症2、体液负荷过重（脑、肺水肿）、顽固性心力衰竭3、尿毒症脑病4、中毒和药物过量危急生命5、溶血：其游离血红蛋白>80mg/dl。
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指甲肌酐高 不确定
有
CKD or AonC
多囊肾、糖尿病
大
肾病早期、淀粉
样变、肿瘤肾浸
润、AKI
高
CKD
符合ARF
参考Hb, Ca，P等
不确定
急诊肾活检
肾前性
急性肾损伤的病因 ✘
肾性
肾后性
有效循环血量的绝对减少 出血 容量减少
血容量的相对不足 (动脉容量不足）
充血性心力衰竭 失代偿期肝硬化 肾动脉闭塞或狭窄 血液动力异常 非甾体抗炎药 肾动脉狭窄或充血性心 力衰竭患者使用ACEI或 血管紧张素II受体拮抗剂
3、肿瘤：消化道、呼吸道、妇科
4、泌尿系B超、胸片、眼底检查
AKI
➢ 尿液检查：尿常规、尿蛋白定量、尿红细胞位相尿、尿轻链κ、λ、尿免疫固定电泳、尿肾功、尿液生化 ➢ 粪便常规 ➢ 血液：
增高的类型来帮助鉴别诊断肾小球疾病的种类
能较MA早期预测及诊断慢性肾病，较MA更为特异及敏感。
增高见于非选择性蛋白尿 连续监测尿FDP有助于肾小球疾病分类
有助于鉴别肾小球疾病的类型
肾小管生化标记物
具体项目
尿α1-mG 尿β2-mG
尿RBP 尿胱抑素C
临床意义
肾小管重吸收功能损伤指标，是早期肾小管损伤的标志蛋白 反应近端肾小管损伤程度，是评价近端肾小管功能的特异指标
可早期发现肾小管间质损害及受损程度，对诊断鉴别诊断各种肾脏疾病小管间质受损及受损程度 具有重要的应用价值。
尿胱抑素C浓度增加反映肾小管的损害, 是肾小管功能障碍的一个敏感指标。
尿NAG（溶酶体酶）
尿NGAL
尿轻链KAPA、LAM （单一免疫球蛋白轻链）
肾小管细胞损伤指标，其水平上升常见于感染、药物、中毒及排异
转铁蛋白、叶酸、维生素B12、BNP、血型 ➢ 钙磷代谢：电解质、PTH、肝功 ➢ 常规：尿常规、肾功、血糖、血脂 ➢ 透析：入院五项、凝血常规、病毒PCR ➢ 检查：心电图、胸片、腹部侧位片、UCG
鉴别 AKI/CKD 各项指标的应用
AKI CKD AKI 密切观察
无 小
不高
有无肾衰竭病史 不知道
免疫学：ANA、ds-DNA、补体C3C4、ENA系列、Ig、血轻链κ、λ、血免疫固定电泳、IgG4、抗PLA2R、ASO、RF、 CRP、抗心磷脂抗体、ANCA、抗GBM、PTH、SF ？PCT、T细胞亚群、基因检测
肿瘤：瘤标？消化道、呼吸道、妇科 ➢ 检查：腹部超声、心电图、胸片、胃肠镜
尿生化标记物
4、入院五项 5、胃肠镜、胸片
蛋白尿
➢ 尿液检查：尿常规、尿蛋白定量、尿红细胞位相尿、ACR 、尿轻链κ、λ、尿免疫固定电泳、尿肾功？尿液生 化？尿B-J蛋白
➢ 粪便常规 ➢ 血液：
常规：血常规、ESR、肝功、肾功、电解质、血糖、血脂、入院五项 （HBV-DNA）、凝血常规、血型、甲功五项、 HbA1C？
急性肾损伤标志蛋白
多发性骨髓瘤（MM）的诊断、鉴别诊断敏感和特异性指标。 早期糖尿病肾病肾小管损伤早期κ、ג临床价值近似于α1-mG，
蛋白尿严重程度与肾功能下降速率显著相关
对MDRD研究数据的分析显示 ---CKD患者的蛋白尿水平直接影响其肾小球滤过率的下降速度. ---蛋白尿越严重，肾功能下降越快!
尿微量白蛋白
肾 尿转铁蛋白 小 尿免疫球蛋白G 球 尿免疫球蛋白A 尿 生 尿免疫球蛋白M 化 尿α1酸性糖蛋白 标 记 尿α2巨球蛋白 物 尿纤维蛋白原降解产物
补体C3
MA是早期肾小球电荷屏障损伤的标志蛋白，同时也是心血管疾病和肾脏疾病紧张的独立 风险因子。 TRU是肾小球电荷屏障损伤的敏感标志物 IgG是肾小球机械屏障损伤的标志蛋白 增高见于IgA肾病，重症肾病综合征，Berger病
✘ 血管性
血管炎 恶性高血压
外源性:
✘ 急性肾小球肾炎
感染后肾小球肾炎 抗肾小球基底膜抗 体导致的疾病
急性肾 小管坏死
急性间质性肾炎 药物相关性
尿路梗阻 膀胱出口处梗阻 双侧输尿管梗阻
肾毒性
缺血性
抗生素 造影剂 顺铂
内源性
肾小管内的色素（血红蛋白尿，肌红蛋白尿） 肾小管内的蛋白质（骨髓瘤） 肾小管内的晶体（尿酸，草酸）
Lameire N, et al. Acute renal failure (review). Lancet. 2005; 365:417-30.
AKI
• 急、慢性 • 病因 • 肾穿刺 • 治疗
1尿、常常规规：血常规、网织红细胞计数、 外凝尿周血蛋血常白破规定碎量红细胞形态、ESR、肝功、 肾尿功肾、功电解质、血糖、血脂、心肌酶、 HR血腹尿尿肾Ab型部AS液红脏S1、超C生细B、超皮声化胞粪质位便醇相常规、流行性出血热抗体、 甲功2五心、项电免图疫学： ANCA、抗GBM、 ANA、dsPCT D入N院A、五补项体C3、C4、ENA系列、Ig、血、 T细胞尿亚轻群链κ、λ、血、尿免疫固定电泳、 IgG4、ASO、RF、CRP、PTH、SF
△G F R /Y ear
Proteinuria >3g/d
Proteinuria 13g/d
Proteinuria <1g/d
0
2
4
6
8
10
12
Klahr et al. N Engl J Med 1994;330(13):877-84
CKD5期
• 病因检查：意义? • 治疗： ➢ 贫血：粪便分析、血常规、网织红细胞计数、铁蛋白、铁测定、
• 近年来，尿中许多生 化标记物作为肾脏早 期器质性损害的标志， 被广泛用于临床肾脏 疾病的检测。
尿白蛋白
尿α1-微球蛋白
尿转铁蛋白
尿免疫球蛋白
尿纤维蛋白原 降解产物
肾小 球尿 生化 标记 物
肾小 管尿 生化 标志 物
尿β2-微球蛋白
尿视黄醇结合 蛋白
尿NAG
尿α2-巨球蛋白
尿NGAL
肾小球尿液标志物
肾内科常规诊疗思路
蛋白尿
• 原发？ • 继发？
蛋白尿
• 定性、定量 • 病因 • 肾穿刺 • 治疗
1、常规：血常规、ESR、肝功、肾功、 电尿解常质规、血糖、血脂、HbA1C、粪便 常凝尿规血蛋常白规定量 2、尿免肾疫功学？：ANA、ds-DNA、补体C3、 C血4尿型、液EN生A系化列？、Ig、血、尿轻链κ、λ、 甲功五血腹项尿、部红尿超细免声胞疫位固相定电泳、IgG4、抗PLA2R、 PCT AS尿O、ACRRF、CRP、抗心磷脂抗体、尿B-J T细胞蛋心亚白电群、图ANCA、抗GBM、PTH、SF ？ 基因检3、测肿瘤：瘤标？消化道、呼吸道、妇 科