肾内科诊疗思路
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△G F R /Y ear
Proteinuria >3g/d
Proteinuria 13g/d
Proteinuria <1g/d
0
2
4
6
8
10
12
Klahr et al. N Engl J Med 1994;330(13):877-84
CKD5期
• 病因检查：意义? • 治疗： ➢ 贫血：粪便分析、血常规、网织红细胞计数、铁蛋白、铁测定、
• 近年来，尿中许多生 化标记物作为肾脏早 期器质性损害的标志， 被广泛用于临床肾脏 疾病的检测。
尿白蛋白
尿α1-微球蛋白
尿转铁蛋白
尿免疫球蛋白
尿纤维蛋白原 降解产物
肾小 球尿 生化 标记 物
肾小 管尿 生化 标志 物
尿β2-微球蛋白
尿视黄醇结合 蛋白
尿NAG
尿α2-巨球蛋白
尿NGAL
肾小球尿液标志物
尿微量白蛋白
肾 尿转铁蛋白 小 尿免疫球蛋白G 球 尿免疫球蛋白A 尿 生 尿免疫球蛋白M 化 尿α1酸性糖蛋白 标 记 尿α2巨球蛋白 物 尿纤维蛋白原降解产物
补体C3
MA是早期肾小球电荷屏障损伤的标志蛋白，同时也是心血管疾病和肾脏疾病紧张的独立 风险因子。 TRU是肾小球电荷屏障损伤的敏感标志物 IgG是肾小球机械屏障损伤的标志蛋白 增高见于IgA肾病，重症肾病综合征，Berger病
免疫学：ANA、ds-DNA、补体C3C4、ENA系列、Ig、血轻链κ、λ、血免疫固定电泳、IgG4、抗PLA2R、ASO、RF、 CRP、抗心磷脂抗体、ANCA、抗GBM、PTH、SF ？PCT、T细胞亚群、基因检测
肿瘤：瘤标？消化道、呼吸道、妇科 ➢ 检查：腹部超声、心电图、胸片、胃肠镜
尿生化标记物
转铁蛋白、叶酸、维生素B12、BNP、血型 ➢ 钙磷代谢：电解质、PTH、肝功 ➢ 常规：尿常规、肾功、血糖、血脂 ➢ 透析：入院五项、凝血常规、病毒PCR ➢ 检查：心电图、胸片、腹部侧位片、UCG
鉴别 AKI/CKD 各项指标的应用
AKI CKD AKI 密切观察
无 小
不高
有无肾衰竭病史 不知道
肾内科常规诊疗思路
蛋白尿
• 原发？ • 继发？
蛋白尿
• 定性、定量 • 病因 • 肾穿刺 • 治疗
1、常规：血常规、ESR、肝功、肾功、 电尿解常质规、血糖、血脂、HbA1C、粪便 常凝尿规血蛋常白规定量 2、尿免肾疫功学？：ANA、ds-DNA、补体C3、 C血4尿型、液EN生A系化列？、Ig、血、尿轻链κ、λ、 甲功五血腹项尿、部红尿超细免声胞疫位固相定电泳、IgG4、抗PLA2R、 PCT AS尿O、ACRRF、CRP、抗心磷脂抗体、尿B-J T细胞蛋心亚白电群、图ANCA、抗GBM、PTH、SF ？ 基因检3、测肿瘤：瘤标？消化道、呼吸道、妇 科
3、肿瘤：消化道、呼吸道、妇科
4、泌尿系B超、胸片、眼底检查
AKI
➢ 尿液检查：尿常规、尿蛋白定量、尿红细胞位相尿、尿轻链κ、λ、尿免疫固定电泳、尿肾功、尿液生化 ➢ 粪便常规 ➢ 血液：
增高的类型来帮助鉴别诊断肾小球疾病的种类
能较MA早期预测及诊断慢性肾病，较MA更为特异及敏感。
增高见于非选择性蛋白尿 连续监测尿FDP有助于肾小球疾病分类
有助于鉴别肾小球疾病的类型
肾小管生化标记物
具体项目
尿α1-mG 尿β2-mG
尿RBP 尿胱抑素C
临床意义
肾小管重吸收功能损伤指标，是早期肾小管损伤的标志蛋白 反应近端肾小管损伤程度，是评价近端肾小管功能的特异指标
4、入院五项 5、胃肠镜、胸片
蛋白尿
➢ 尿液检查：尿常规、尿蛋白定量、尿红细胞位相尿、ACR 、尿轻链κ、λ、尿免疫固定电泳、尿肾功？尿液生 化？尿B-J蛋白
➢ 粪便常规 ➢ 血液：
常规：血常规、ESR、肝功、肾功、电解质、血糖、血脂、入院五项 （HBV-DNA）、凝血常规、血型、甲功五项、 HbA1C？
✘ 血管性
血管炎 恶性高血压
外源性:
✘ 急性肾小球肾炎
感染后肾小球肾炎 抗肾小球基底膜抗 体导致的疾病
急性肾 小管坏死
急性间质性肾炎 药物相关性
尿路梗阻 膀胱出口处梗阻 双侧输尿管梗阻
肾毒性
缺血性
抗生素 造影剂 顺铂
内源性
肾小管内的色素（血红蛋白尿，肌红蛋白尿） 肾小管内的蛋白质（骨髓瘤） 肾小管内的晶体（尿酸，草酸）
急性肾损伤标志蛋白
多发性骨髓瘤（MM）的诊断、鉴别诊断敏感和特异性指标。 早期糖尿病肾病肾小管损伤早期κ、ג临床价值近似于α1-mG，
蛋白尿严重程度与肾功能下降速率显著相关
源自文库
对MDRD研究数据的分析显示 ---CKD患者的蛋白尿水平直接影响其肾小球滤过率的下降速度. ---蛋白尿越严重，肾功能下降越快!
Lameire N, et al. Acute renal failure (review). Lancet. 2005; 365:417-30.
AKI
• 急、慢性 • 病因 • 肾穿刺 • 治疗
1尿、常常规规：血常规、网织红细胞计数、 外凝尿周血蛋血常白破规定碎量红细胞形态、ESR、肝功、 肾尿功肾、功电解质、血糖、血脂、心肌酶、 HR血腹尿尿肾Ab型部AS液红脏S1、超C生细B、超皮声化胞粪质位便醇相常规、流行性出血热抗体、 甲功2五心、项电免图疫学： ANCA、抗GBM、 ANA、dsPCT D入N院A、五补项体C3、C4、ENA系列、Ig、血、 T细胞尿亚轻群链κ、λ、血、尿免疫固定电泳、 IgG4、ASO、RF、CRP、PTH、SF
可早期发现肾小管间质损害及受损程度，对诊断鉴别诊断各种肾脏疾病小管间质受损及受损程度 具有重要的应用价值。
尿胱抑素C浓度增加反映肾小管的损害, 是肾小管功能障碍的一个敏感指标。
尿NAG（溶酶体酶）
尿NGAL
尿轻链KAPA、LAM （单一免疫球蛋白轻链）
肾小管细胞损伤指标，其水平上升常见于感染、药物、中毒及排异
肾脏大小 正常
指甲肌酐高 不确定
有
CKD or AonC
多囊肾、糖尿病
大
肾病早期、淀粉
样变、肿瘤肾浸
润、AKI
高
CKD
符合ARF
参考Hb, Ca，P等
不确定
急诊肾活检
肾前性
急性肾损伤的病因 ✘
肾性
肾后性
有效循环血量的绝对减少 出血 容量减少
血容量的相对不足 (动脉容量不足）
充血性心力衰竭 失代偿期肝硬化 肾动脉闭塞或狭窄 血液动力异常 非甾体抗炎药 肾动脉狭窄或充血性心 力衰竭患者使用ACEI或 血管紧张素II受体拮抗剂
Proteinuria >3g/d
Proteinuria 13g/d
Proteinuria <1g/d
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Klahr et al. N Engl J Med 1994;330(13):877-84
CKD5期
• 病因检查：意义? • 治疗： ➢ 贫血：粪便分析、血常规、网织红细胞计数、铁蛋白、铁测定、
• 近年来，尿中许多生 化标记物作为肾脏早 期器质性损害的标志， 被广泛用于临床肾脏 疾病的检测。
尿白蛋白
尿α1-微球蛋白
尿转铁蛋白
尿免疫球蛋白
尿纤维蛋白原 降解产物
肾小 球尿 生化 标记 物
肾小 管尿 生化 标志 物
尿β2-微球蛋白
尿视黄醇结合 蛋白
尿NAG
尿α2-巨球蛋白
尿NGAL
肾小球尿液标志物
尿微量白蛋白
肾 尿转铁蛋白 小 尿免疫球蛋白G 球 尿免疫球蛋白A 尿 生 尿免疫球蛋白M 化 尿α1酸性糖蛋白 标 记 尿α2巨球蛋白 物 尿纤维蛋白原降解产物
补体C3
MA是早期肾小球电荷屏障损伤的标志蛋白，同时也是心血管疾病和肾脏疾病紧张的独立 风险因子。 TRU是肾小球电荷屏障损伤的敏感标志物 IgG是肾小球机械屏障损伤的标志蛋白 增高见于IgA肾病，重症肾病综合征，Berger病
免疫学：ANA、ds-DNA、补体C3C4、ENA系列、Ig、血轻链κ、λ、血免疫固定电泳、IgG4、抗PLA2R、ASO、RF、 CRP、抗心磷脂抗体、ANCA、抗GBM、PTH、SF ？PCT、T细胞亚群、基因检测
肿瘤：瘤标？消化道、呼吸道、妇科 ➢ 检查：腹部超声、心电图、胸片、胃肠镜
尿生化标记物
转铁蛋白、叶酸、维生素B12、BNP、血型 ➢ 钙磷代谢：电解质、PTH、肝功 ➢ 常规：尿常规、肾功、血糖、血脂 ➢ 透析：入院五项、凝血常规、病毒PCR ➢ 检查：心电图、胸片、腹部侧位片、UCG
鉴别 AKI/CKD 各项指标的应用
AKI CKD AKI 密切观察
无 小
不高
有无肾衰竭病史 不知道
肾内科常规诊疗思路
蛋白尿
• 原发？ • 继发？
蛋白尿
• 定性、定量 • 病因 • 肾穿刺 • 治疗
1、常规：血常规、ESR、肝功、肾功、 电尿解常质规、血糖、血脂、HbA1C、粪便 常凝尿规血蛋常白规定量 2、尿免肾疫功学？：ANA、ds-DNA、补体C3、 C血4尿型、液EN生A系化列？、Ig、血、尿轻链κ、λ、 甲功五血腹项尿、部红尿超细免声胞疫位固相定电泳、IgG4、抗PLA2R、 PCT AS尿O、ACRRF、CRP、抗心磷脂抗体、尿B-J T细胞蛋心亚白电群、图ANCA、抗GBM、PTH、SF ？ 基因检3、测肿瘤：瘤标？消化道、呼吸道、妇 科
3、肿瘤：消化道、呼吸道、妇科
4、泌尿系B超、胸片、眼底检查
AKI
➢ 尿液检查：尿常规、尿蛋白定量、尿红细胞位相尿、尿轻链κ、λ、尿免疫固定电泳、尿肾功、尿液生化 ➢ 粪便常规 ➢ 血液：
增高的类型来帮助鉴别诊断肾小球疾病的种类
能较MA早期预测及诊断慢性肾病，较MA更为特异及敏感。
增高见于非选择性蛋白尿 连续监测尿FDP有助于肾小球疾病分类
有助于鉴别肾小球疾病的类型
肾小管生化标记物
具体项目
尿α1-mG 尿β2-mG
尿RBP 尿胱抑素C
临床意义
肾小管重吸收功能损伤指标，是早期肾小管损伤的标志蛋白 反应近端肾小管损伤程度，是评价近端肾小管功能的特异指标
4、入院五项 5、胃肠镜、胸片
蛋白尿
➢ 尿液检查：尿常规、尿蛋白定量、尿红细胞位相尿、ACR 、尿轻链κ、λ、尿免疫固定电泳、尿肾功？尿液生 化？尿B-J蛋白
➢ 粪便常规 ➢ 血液：
常规：血常规、ESR、肝功、肾功、电解质、血糖、血脂、入院五项 （HBV-DNA）、凝血常规、血型、甲功五项、 HbA1C？
✘ 血管性
血管炎 恶性高血压
外源性:
✘ 急性肾小球肾炎
感染后肾小球肾炎 抗肾小球基底膜抗 体导致的疾病
急性肾 小管坏死
急性间质性肾炎 药物相关性
尿路梗阻 膀胱出口处梗阻 双侧输尿管梗阻
肾毒性
缺血性
抗生素 造影剂 顺铂
内源性
肾小管内的色素（血红蛋白尿，肌红蛋白尿） 肾小管内的蛋白质（骨髓瘤） 肾小管内的晶体（尿酸，草酸）
急性肾损伤标志蛋白
多发性骨髓瘤（MM）的诊断、鉴别诊断敏感和特异性指标。 早期糖尿病肾病肾小管损伤早期κ、ג临床价值近似于α1-mG，
蛋白尿严重程度与肾功能下降速率显著相关
源自文库
对MDRD研究数据的分析显示 ---CKD患者的蛋白尿水平直接影响其肾小球滤过率的下降速度. ---蛋白尿越严重，肾功能下降越快!
Lameire N, et al. Acute renal failure (review). Lancet. 2005; 365:417-30.
AKI
• 急、慢性 • 病因 • 肾穿刺 • 治疗
1尿、常常规规：血常规、网织红细胞计数、 外凝尿周血蛋血常白破规定碎量红细胞形态、ESR、肝功、 肾尿功肾、功电解质、血糖、血脂、心肌酶、 HR血腹尿尿肾Ab型部AS液红脏S1、超C生细B、超皮声化胞粪质位便醇相常规、流行性出血热抗体、 甲功2五心、项电免图疫学： ANCA、抗GBM、 ANA、dsPCT D入N院A、五补项体C3、C4、ENA系列、Ig、血、 T细胞尿亚轻群链κ、λ、血、尿免疫固定电泳、 IgG4、ASO、RF、CRP、PTH、SF
可早期发现肾小管间质损害及受损程度，对诊断鉴别诊断各种肾脏疾病小管间质受损及受损程度 具有重要的应用价值。
尿胱抑素C浓度增加反映肾小管的损害, 是肾小管功能障碍的一个敏感指标。
尿NAG（溶酶体酶）
尿NGAL
尿轻链KAPA、LAM （单一免疫球蛋白轻链）
肾小管细胞损伤指标，其水平上升常见于感染、药物、中毒及排异
肾脏大小 正常
指甲肌酐高 不确定
有
CKD or AonC
多囊肾、糖尿病
大
肾病早期、淀粉
样变、肿瘤肾浸
润、AKI
高
CKD
符合ARF
参考Hb, Ca，P等
不确定
急诊肾活检
肾前性
急性肾损伤的病因 ✘
肾性
肾后性
有效循环血量的绝对减少 出血 容量减少
血容量的相对不足 (动脉容量不足）
充血性心力衰竭 失代偿期肝硬化 肾动脉闭塞或狭窄 血液动力异常 非甾体抗炎药 肾动脉狭窄或充血性心 力衰竭患者使用ACEI或 血管紧张素II受体拮抗剂