肝癌诊疗规范

原发性肝癌的规范化诊疗

2012-05-06 21:13 来源：中国临床医生作者：夏景林

原发性肝癌)rimary liver cancer，PLC，以下简称肝癌）是我国常见恶性肿瘤之一。我国每年死于肝癌约14万人，约占全世界肝癌死亡人数50%。由于肝癌起病隐匿，早期没有症状，且多数患者缺乏普查意识，往往出现症状才到医院就诊而被诊断为晚期肝癌，晚期肝癌的生存期一般只有3 -6个月。正因为如此，肝癌曾被称为“癌中之王”。经过几十年的努力，尽管肝癌的诊疗水平有很大提高，但总体肝癌患者的5年生存率并无明显提高，仍然低于12%。如何提高肝癌患者的生存率仍然是广大肝肿瘤临床工作者的首要任务。

要提高肝癌患者的生存率离不开规范化的诊断和治疗。关于肝癌的规范化诊疗，国际上的一些组织和协会都会定期进行更新，主要包括：美国肝病研究学会（AASID）、美国国家综合癌症网络舛C—CN)、亚太肝脏研究学会（APASI）、英国胃肠病学会(3SG)、美国外科学院ACS）、巴塞罗那肝癌协作组(3CLC)。近年，中国抗癌协会肝癌专业委员会等组织先后发布了翎干癌规范化诊疗2008版》、《肝癌规范化诊疗2009版>和《原发性肝癌规范化诊治专家共识》，最近又出版了《肝癌规范化诊疗2011舨》。

面对这么多的指南、规范和共识，许多医师会感到茫然，要通读一遍都不容易，更谈不上理解、用好、用活。本文在学习相关诊疗规范的基础上结合笔者的临床经验，简要地谈谈对肝癌诊疗的认识，供肝肿瘤医师参考。由于原发性肝癌90%以上是肝细胞肝癌hepatocellular carcinoma，HCC），本文中提及的肝癌特指HCC。

1、早期诊断是提高肝癌疗效的关键

肝癌的早期诊断并不困难，关键是要普及早期诊断的知识，让老百姓特别是肝癌高危人群具有普查意识。肝癌的高危人群包括：40岁以上的男性或50岁以上的女性，具有HBV和或）HCV感染，嗜酒、合并糖尿病以及有肝癌家族史者。肝癌早期诊断的方法是：检查血清甲胎蛋白CVFP）和肝脏超声检查0S），每

半年1次。这里要特别强调的是每半年1次，不是普通的1年1次的体检，因为肝癌从癌变到发展为中晚期在10个月左右，1年1次会错过发现早期肝癌的机会。

2、肝癌诊断并不难，难在选择合适的诊断方法

病理学诊断仍然是肝癌诊断的金标准，但肝癌的临床诊断已得到国内、外的广泛认可，临床诊断确立后即可进行治疗而并不一定需要病理诊断。肝癌的临床诊断主要取决于三大因素，即慢性肝病背景，影像学检查结果以及血清AFP水平。同时满足以下条件中的①+②a两项或者①+②b+③3项时，可以确立HCC的临床诊断：①具有肝硬化以及HBV和戗）HCV感染[HBV和戗）HCV抗原阳性]的证据；②典型的HCC 影像学特征：同期多排CT扫描和／或动态对比增强MRI检查显示肝脏占位在动脉期快速不均质血管强化，而静脉期或延迟期快速洗脱。a．如果肝脏占位直径≥2cm，CT和MRI两项影像学检查中有1项显示肝脏占位具有上述肝癌的特征，即可诊断HCC;b．如果肝脏占位直径为1 -2cm，则需要CT和MRI两项影像学检查都显示肝脏占位具有上述肝痦的特征，方可诊断HCC，以加强诊断的特异性；③血清AFP≥400lxg/L 持续1个月或≥200lig/L持续2个月，并能排除其他原因引起的AFP升高，包括妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及继发性肝癌等。

肝癌的诊断方法包括：B超、CT、MRI、PET-CT、肝动脉造影和活检。B超是最常用的检查，特点是简便、无创和价廉，随时可重复，但超声检查对技术和经验的要求最高。B超常用于普查；术前检查朗确肿瘤数目、部位、大小、与大血管的关系、有无肝门淋巴结转移、血管癌栓、腹水等）；术中发现和定位小肿瘤；射频微波等局部治疗时引导穿刺针。超声对鉴别液性或实质性占位十分方便；彩色超声和超声造影可以动态观察病灶的血流情况，有助于鉴别良恶性肿瘤。

CT是目前肝癌诊断最重要的影像检查之一，诊断肝癌必须要作增强CT，包括平扫期、动脉期、门脉期和延迟期4个时期。肝癌的典型表现为在动脉期呈显著强化(vash-in)和静脉期／延迟期造影剂的持续消退

~vash-out）。磁共振(VIRI)一般也需要增强，MRI的好处是无放射性辐射，组织分辨率高，可以多方位、

多序列成像，对肝癌病灶内部的组织结构变化如出血坏死、脂肪变性以双包膜的显示和分辨率均优于CT 和US。缺点是不适合于体内有金属支架、起搏器等金属植入物者。CT和MRI，各有优点，很难说哪一种更好，最好是两者结合，全面评估。不同医院、不同医师掌握和熟悉的程度不同，对检查的质量和诊断的准确性会带来一定的影响。

正电子发射计算机断层成像PET-CT）的优点是形态和功能显像兼备，可了解治疗前后肿瘤大小和代谢变化；可以了解是否有远处转移。PET-CT的缺点是费用昂贵，诊断肝癌的敏感性和特异性不够高，且尚未普及，因而不作为肝癌诊断的常规检查，常用于肝移植前评估以排除远处转移。

到目前为止，肝动脉造影是最敏感的影像学检查，术中注入碘化油，3 -4周后做CT平扫卸碘油CT)可以发现CT或MRI不能显示的微小病灶8~Smm)，除极少部分少血供肿瘤外，均可检出。需要指出的是真正的少血供肝癌在临床上不到10%，且B超、CT、MRI显示的“少血供”不一定是真正的少血供，可能只是肿瘤处于超声检查难测血流的部位，也可能是CT或MRI增强时造影剂剂量、速度不够等原因没能显示血供情况。因而，对B超、CT、MRI显示的“少血供”肝癌仍可选用肝动脉造影。肝动脉造影同时即可对病灶进行化疗栓塞卿通常所说的介入治疗），因而，可以说介入不仅是肝癌的一种治疗手段，也是一种很好的诊断方法。肝动脉造影是一种创伤性检查，但十分安全，可用于其他检查后仍未能确诊的患者。此外，即使对于影像学上表现为局限性可切除的肝癌，也有学者提倡术前行肝动脉造影，以明确是否有其他多发小病灶存在。

肝穿刺活检可以获得肝癌的病理诊断以及了解分子标志物等情况，对于明确诊断、病理类型、指导治疗、判断预后都非常重要。肝穿刺活检总体来说是安全的，发生针道种植的比例约3.4%圈。但由于国际上对肝癌临床诊断的认可，且肝穿刺活检有一定的风险，因而临床应用不够普遍。

3、肝癌治疗方法多，关键是合理选择与联合应用