模板工程安全检查验收表
混泥土模板工程验收表
×××总承包项目 负责人 ×××分包负责人
m 验收结果
的程序设扫地杆。可调支托底部的立柱顶端应沿纵横向设
置一道水平拉杆。扫地杆与顶部水平拉杆之间的间距，在
满足模板设计所确定的水平拉杆步距要求条件下，进行平
均分配确定步距后，在每一步距处纵横向应各设一道水平
拉杆；当层高在8～20m时，在最顶步距两水平拉杆中间应
加设一道水平拉杆，当层高大于20m时，在最顶两步距水
立柱、 平拉杆中间应分别增加一道水平拉杆。所有水平拉杆的端
水平 部均应与四周建筑物顶紧顶牢。无处可顶时，应在水平拉
二
拉杆 与剪
杆端部和中部沿竖向设置连续式剪刀撑
Байду номын сангаас
刀撑
层高 验收结果
钢管规格、间距、扣件应符合设计要求。每根立柱底部应 设置底座及垫板，垫板厚度不得小于50mm
钢管支架立柱间距、扫地杆、水平拉杆、剪刀撑的设置应 符合方案及《建筑施工模板安全技术规范》JGJ 162—2008 第6.1.9条的规定。当立柱底部不在同一高度时，高处的 纵向扫地杆应向低处延长不少于2跨，高低差不得大于1m, 立柱距边坡上方边缘不得小于0.5m
检查内容与要求
搭设高度5m及以上；搭设跨度10m及以上；施工总荷载 10kN/㎡及以上；集中线荷载15kN/m及以上；高度大于支 撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的，搭设前必须编 制专项方案，审批手续完备
搭设高度8m及以上；搭设跨度18m及以上；施工总荷载 15kN/㎡及以上；集中线荷载20kN/m及以上须有专家论证 报告，审批手续完备
混凝土模板工程验收表
工程名称 XXXX工程名称
总承包单位 ×××总承包施工单位
专业承包单位 ××分包单位
模板支撑体系安全验收表
模板支撑体系安全验收表
模板支撑体系安全验收表
施工单位：XXX
建设单位：XXX
验收部位：蒙城东光小区施工总承包项目
序号项目验收要求
1 施工方案已审批的模板工程施工方案
2 基础现浇楼板
3 扫地杆立杆距离楼板200mm处设置两个方向扫地杆
4 钢管、扣件钢管、扣件有产品合格证、生产许可证、质量合格检测证明；进场钢管、扣件按批次检测，并有检测合格报告书
5 立杆间距立杆间距符合方案设计要求，立柱接长无搭接，相邻两立柱的对接接头不在同以高度内，接头沿竖向错开的距离大于500mm，各接头中心距距主节点小于1/3步距。
6 水平拉杆除扫地杆外，每一层应设置至少两道以上的水平拉杆与四周建筑物顶牢。
7 可调之托螺杆伸出钢管顶部不大于200mm，螺杆外径
与立柱钢管内径的间隙不大于3mm。
8 剪刀撑在立杆的纵横方向上设置剪刀撑，剪刀撑与每一根立杆之间用扣件相连。
9 施工荷载模板上施工荷载不得超过设计要求，模板上堆放材料及设备应合理分散。
10 作业环境有可靠立足点，2m以上应有操作平台，区域内临边、洞口有防护措施，交叉作业有隔离防护措施，如外界有高压线应有相关安全防护措施。
验收意见：
按照本工程模板支撑体系安全专项施工方案规定，模板支撑体系验收结论为：合格。
施工单位现场负责人：技术负责人：监理单位专业监理工程师：。
高大模板工程施工质量安全检查表
是否及时有效地对工程进行监测，并作详细记录。
20
是否根据安全生产事故应急救援预案措施组织针对性的演练。
21
是否把高大模板工程作为本工程的重大危险源在工地明显位置进行公示。
22
监 理
单 位
是否根据工程实际提出监理意见，对专项方案编写监理规划和实施细则。
23
技术负责人或其委托人、总监是否参加深基坑和高大模板的验收，并在验收记录上签字。
4
是否包括对设计要求及施工现场情况的监测控制措施。
5
是否包括各阶段施工安全措施及安全生产事故应急救援预案措施。
6
施工单位技术负责人、总监理工程师是否审核签字。
7
专项施工方案专家论证审查
是否已组织专家对方案进行论证审查。
8
专家是否从市专家库中选取。
9
检查论证审查表程师是否签字批准。
15
混凝土浇灌前，是否将验收记录送达质量和安全监督站的项目监督负责人，并告知浇灌时间。
16
高大模板工程在浇灌混凝土时，是否委派专人全过程在现场监控支撑体系的安全。
17
项目经理是否在正浇灌混凝土的楼面上带班检查，并形成检查记录。
18
是否就有关的安全施工技术向施工作业班组、作业人员作详细的安全技术交底，并双方签字确认。
24
高大模板工程在浇灌混凝土时，总监是否委派专人全过程在现场监控支撑体系的安全；
总监是否在正浇灌混凝土的楼面上带班检查，并形成检查记录。
25
工程出现险情或发生安全事故时，是否下达暂停令
是否向建设主管等有关部门报告。
检查意见：
检查人签名：检查日期：
高大模板工程施工质量安全检查表
工程名称：
施工单位：项目经理：
模板验收表格
中建四局第五建筑工程有限公司
ZHONGJIANSIJUDIWUJIANZHUGONGCHENGYOUXIANGONGSIXIANGMUGUANLIBU
模板质量检查记录表
工程名称广东省客家商会总部经济项目二期（48号地块）验收时间
验收部位检查人员
梁、板面模板检查记录
检查子要求验收基本要求（单位mm）验收记录原材料模板、木枋规格符合施工方案无损坏
规范要求
1、梁：+4 —5 两板相邻高差：2
2、板平整度：3
3、轴线：5
4、拼缝严密，确保不漏浆。
5、阴阳角方正。
6、层高：±10，全高±30.
要求1、预留洞口、尺寸：10 2、预埋钢板中心线位置：3
3、预埋管、预留孔中心线位置：3
4、禁止使用铁线固定模板
柱、剪力墙模板检查记录
检查要求验收基本要求（单位mm）
验收记录
规范要求1、轴线：5 截面内部尺寸：+4 ，—5 2、层高垂直度≦5M：6 ≧5M:8 3、拼缝确保不漏浆。
4、底部开50×50的洞口为杂物清洗口。
方案要求1、加固横楞间距450、竖楞间距200，螺杆对称紧固，对于抗渗混凝土采用止水螺杆。
2、≧3.5米柱采用抛撑以确保垂直度。
3、底板与基面不平处须
采用压脚木防止漏筋。
签字栏
验收意见：
分包栋号长/工长
工程部
安全部
质量部
验收结论：
项目经理：
时间：。
模板工程质量验收记录表
模板工程质量验收记录表一、项目基本信息•项目名称：•项目编号：•项目负责人：•验收日期：二、项目概述在此处简要描述项目的背景和目标。
概括说明项目的规模、范围以及主要任务。
三、验收标准列出项目的验收标准，包括但不限于以下内容：1.工程设计是否符合相关规范和要求。
2.工程施工是否按照设计图纸和施工方案进行。
3.工程所涉及的材料是否符合质量要求。
4.工程结构是否牢固，符合相关安全标准。
5.工程施工过程中是否符合相关环保要求。
6.工程竣工后是否进行了必要的清理和整理。
7.工程文件是否齐全，包括设计文件、施工记录等。
四、验收过程列出项目的验收过程，包括但不限于以下内容：1.预验收阶段：对工程进行初步验收，检查施工是否存在明显的质量问题。
2.报告编制：根据预验收的结果编制验收报告，报告中应详细记录发现的问题和建议的改进措施。
3.验收会议：召开验收会议，邀请相关人员参加，详细讨论和审核验收报告。
4.整改落实：根据会议意见，对发现的问题进行整改，并及时跟进整改进度。
5.最终验收：对整改完成的工程进行最终验收，确认工程符合验收标准。
五、验收结果在此列出项目的验收结果，包括但不限于以下内容：1.验收结论：对工程的整体质量进行评价，判断是否符合验收标准。
2.问题记录：列出检查过程中发现的问题，包括具体问题描述和整改建议。
3.整改情况：对问题进行整改后的情况进行记录，包括整改时间、整改人员等信息。
六、验收意见根据对项目的综合评估，提出对项目的验收意见。
七、质量验收人员•验收人员姓名及职务：•验收人员签名：八、备注在此处添加任何与质量验收相关的其他信息或备注。
以上是模板工程质量验收记录表的内容。
根据项目实际情况，可以对表格进行适当的调整和补充。
质量验收记录表的编制有助于确保工程质量，提高项目管理的规范性和可控性。
模板工程验收表
AQ2.10.2.2
工程名称
施工单位
项目负责人
分包单位
分包负责人
施工执行标准及编号 《建筑施工模板安全技术规范》JGJ162-2008
验收部位：
安装日期：
立柱材料和规 钢管，Φ48，t=3.5
模板材料和规 七夹板：1830*915*18；木方：2000*100*50
层高：
序号 检查项目
符合要求
作业临边防护及孔洞封严措施应到位
封闭到位 符合要求
垂直交叉作业上下应有隔离防护措施
有隔断防护 符合要求
六
方案中 其他要求
验收结论：
验 收 人 签 监名 理单
各项检查(测)项目均已达到验收合格标准，同意评定为合格。 日期：
总包单位
分包单位
专业监理工程师：
日期：
上下层立柱接头应牢固可靠，接头宜采用穿心套接驳扣或臂扣锁紧与支承模板的木枋或钢枋要有可靠的连接
立柱在4.5m以下部分宜设置不少于二道的横水平拉杆，其中下道拉杆
其间距地面20cm作为扫地杆设置，然后沿竖向每隔不大于1.5m设一道
在立柱4.5m以上部分每增高1.5m相应增加一道水平拉杆，水平拉杆与
三
水平拉杆 与剪刀撑
立柱有可靠连接 剪刀撑与楼地面一般成450角，由楼地面一直驳到顶部，与立杆拉杆连
接牢固
支撑主梁的立柱必须按方案（设计书）中确定和加密间距搭设，并在
立柱的两侧边设置剪刀撑，当结构跨度大于或等于10m时，剪刀撑设置
模间板 距上 不承 得受 超的 过荷 5m载不得超过设计规定值。荷载的类型包括：模板及其
算确定立柱或钢支柱间距
根据混凝土输送方法制订有针对性的安全技术措施
建设工程安全生产条件验收表参考模板范本
注：此表一式四份，建设单位、监理单位、施工单位、监督机构各一份。
2、办公室、工人宿舍等临时设施(五小设施)设置：
3、前期施工需要的施工机械进场：
4、临时用电：
5、施工组织设计、有关专项安全施工方案：
6、其他：
检 查 意 见
负责人： 企业安全管理部门（公章） 年 月 日
监 理 单 位
核 查 意 见
总监： 单位（公章） 年 月 日
安 全 监 督 站抽 查 意 见监督员： Nhomakorabea 月 日
附表2建设工程安全生产条件验收表
安全监督登记号： 安监站接收验收表日期： 年 月 日
工程名称
工程地址
施工单位
负 责 人
电 话
建设单位
负 责 人
电 话
形象进度
结 构
层 数
建 筑 面 积（㎡）
是否报安全文 明 工 地
施 工 企 业
自 检 情况
1、项目机构及人员：
2、围墙、大门、冲洗平台、七牌一图等设置：
模板工程安全检查验收表
模板工程安全检查验收表
施工单位
验收部位
搭设日期 年 月 日 验收日期
柱距（m）
楼板厚 （mm）
序 检查 号 项目
梁高 板底标高
内容标准
梁宽 层高
模板工程必须依据技术方案施工安装，方案审批手续完备。
修改技术方案须经原审批部门批准。
施
一
工 方 模板支撑的施工方案应有模板及支架系统的设计（计算书），包
检查结果
模板上承受的荷载不得超过设计规定值。（荷载的类型包括：模
四
施 工 荷 载
板及支架自重、新浇混凝土自重、钢筋自重、泵送砼垂直和水平 荷载、砼输送管的振动力、施工人员与施工设备荷载、振捣混凝 土时产生的荷载、新浇混凝土对模板侧面的压力、倾倒混凝土时 产生的荷载）
模板上的物料必须均匀摆放。
作
五
业 环
定
上下层立柱接头应牢固可靠，接头宜采用穿心套接驳扣或臂扣锁 紧。
立柱与支承模板的木枋或钢枋要有可靠的连接。
水 平 模板支撑立柱4.5m以下部分应设置不少于两道的纵横水平拉杆，
三 拉 在立柱4.5m以上部分每增高1.5m,相应增加一道水平杆，水平拉杆 杆与剪刀 与立柱应有可靠连接。 撑
年月日 检查结果
境
验收意见：
模板上运输混凝土应设走道垫板。 作业面孔洞及临边应有防护措施，外脚手架应高于作业面1.2m。 垂直作业上下应有隔离防护措施。
项目经理
安全部
签 字 监理单位：
质量部
技术部
施工部Leabharlann 案 括施工荷载、系统强度、刚度、稳定性、防倾覆及支承层面或楼
面的承载力的验算。
根据混凝土输送方法制定有针对性的安全措施。
模板工程验收表
安装上层结构模板及其支架，其下层结构必须具有承受上层荷载的能力，或设有足够的支撑。上下层立柱应在同一竖向中心线上
4
作业
环境
高处作业应有可靠的立足点，高度超过3m应搭设操作平台
作业面孔洞、临边防护措施应严密
运输砼铺设走道垫板应稳定牢固，安全畅通
表C8.3模板工程验收表
编号：
工程名称
施工单位
（总包）
验收部位
支模日期
序号
验收
项目
验收内容
验收结果
1
施工
方案
有专项施工方案并经审批，超过一定规模的危险性较大的模板工程及支撑体系需有专家论证报告
安装前有安全技术交底
2
材质
木材应选用质地坚韧、无腐朽、扭裂、虫蛀、霉变且平直的材料
胶合板材表面应平整光滑，具有防水、耐磨、耐酸碱的保护膜，并有保温性能好、易脱模和可两面使用的特点，板材厚度不应小于12mm
验收结论：
施工单位项目经理部（章）
年月日
项目负责人
项目技术负责人
施工负责人
专职安全员
验收意见：
监理单位项目监理部（章）
总监理工程师（专业监理工程师）:
年月日
创优目标管理图
钢管扣件撑系统应有设计计算，并符合设计要求
立柱底部应平整坚实，并加垫板或底座，且应中心承载
立柱底部不得采用砖或多层木板垫高，上段钢管立柱与下段钢管立柱不得错开固定在水平杆上
当立柱底部不在同一高度时，高处的纵向扫地杆应向低处延长不少于2跨，高低差不得大于1m，立柱距边坡上方边缘不得小于0.5m
立柱高度超过2m应设两道水平拉结及剪刀撑
模板工程安全检查验收表
6、立杆接长时必须采用对接扣件连接，立杆上的对接扣件应交错布置。
7、支架必须设置纵、横向扫地杆。纵向扫地杆必须采用直角扣件固定在距底座上皮不大于200mm的立杆上。横向扫地杆亦应用直角扣件固定在紧靠纵向扫地杆下方的立杆上。底层步距不应大于2m。
模板工程安全检查验收表
施工企业
工程名称
验收单位
验收时间
检查项目
内容及要求
检查结果
施工方案
1、模板工程施工方案应包括模板及其支架的设计、制造，模板安装和拆除的施工程序及安全措施，作业条件以及运输堆放的要求。
模板及其支架设计内容应包括设计计算、材料规格、接头方式、构造大样、各种杆件的设置要求，并绘制施工详图。
作业环境
1、模板上运输碎应设计走道垫木，且稳固、牢靠。
2、作业面孔洞及临边应有防护措施，临边防护措施应高于作业面1.2m以上。
3、垂直作业上下应有隔离防护措施。
4、2m以上高处作业应有可靠的立足点。
模板存放
大模板存放有防倾倒措施，各种模板存放符合安全要求。
验收意见：
签名
参Hale Waihona Puke 验收人员施工单位施工员
安全员
模板及其支架应根据工程结构形式、荷载大小，地基土类别、施工设备和材料供应等条件进行设计。模板及其支架应具有足够的承载能力、刚度和稳定性，能可靠的承载混凝土的质量、侧压力以及施工荷载。
2、施工方案和设计计算书审批手续符合要求；修改施工方案，须经原审批部门审核批准。
3、本验收表仅适用于扣件式钢管做为支架的模板工程。
2、剪刀撑的设置必须符合施工方案的要求。
3、每道剪刀撑宽度不应小于4跨，且不小6m,斜杆与地面成的倾角宜在45°—60°之间。
模板安装工程检验质量验收记录表
主主 控控 项项 目目
模板安装工程检验质量验收记录
基坑围护
混凝土结构工程施工质量验收规范（GB50204-2002） 质量验收规范的规定
模板支撑、立柱位置和垫板
4.2.1条
避免隔离剂沾污
4.2.2条
模板安装的一般要求
用作模板的地坪、胎膜质量
不大于5m 大于5m
相邻两板表面高低差mm
施工单位 检查评定结果
监理(建设)单位 验收结论
专业工长 （施工
检查员评）定 合项格目专业 质量检查
专业监理 工程师：
表面平整度mm
4.2.3条
4.2.4条
4.2.5条 3 3 5
+10,0 2
+10,0 10
+10,0 5
±5 ±10 +4,-5
6 8 2 5
××
装工程检验质量验收记录表
□□□
验收部位 项目经理
模板检验批
施工 单位 检查
检查了施工技术方案及模板支承系统,符合验收规范要求
监理(建设)单 位验收记录
经全面观察，其模板的隔离剂未沾污钢筋和混凝土接槎处 符合要求
经全面检查，模板接缝严密 不会使构件下沉,裂缝,起砂或起鼓,符合要求 起拱高度经检查，符合要求
1322221121
4133451521 9 10 4 6 1 7 1 7 1 4
符合要求
5430205242 -3 -4 4 -4 -2 5 -1 1 5 5
0100200020 2330242443
×××
施工班组长
×××
20xx/7/30 20xx/7/30
工程验收表格模板
工程验收表格模板---
1. 项目概述
该部分用于概括项目的背景信息和重要细节。
1.1 项目名称
请输入项目的名称。
1.2 项目描述
请输入项目的简要描述。
1.3 项目负责人
请输入项目的负责人姓名。
1.4 项目启动日期
请输入项目的启动日期。
2. 验收标准
该部分用于定义项目的验收标准和要求。
2.1 技术要求
请输入项目的技术要求和规范。
2.2 安全要求
请输入项目的安全要求和规范。
2.3 质量要求
请输入项目的质量要求和规范。
3. 验收内容
该部分用于列出项目的具体验收内容。
3.1 验收项1
请输入验收项1的具体内容和要求。
3.1.1 检查标准
请输入验收项1的检查标准。
3.1.2 检查结果
请输入验收项1的检查结果。
3.2 验收项2
请输入验收项2的具体内容和要求。
3.2.1 检查标准
请输入验收项2的检查标准。
3.2.2 检查结果
请输入验收项2的检查结果。
...
4. 验收结论
该部分用于总结项目的验收结果。
4.1 验收日期
请输入项目的验收日期。
4.2 验收结论
请输入项目的验收结论，例如“合格”或“不合格”。
4.3 验收意见
请输入项目验收人的意见和建议。
---
以上是工程验收表格模板的基本内容。
根据实际项目需要，您可以根据上述格式编写具体的表格内容，并根据项目的特点进行调整和修改。
危大工程--模板工程验收表
四
附
着
支
承
机
构
模板上承受的荷载不得超过设计规定值。荷载的类型包括：模板及其支架自重、新浇混凝土自重、钢筋自重泵送混凝土垂直和水平荷载、混凝土输送泵的振动力，施工人员及施工设备荷载，振动混凝土时产生的荷载，新浇筑混凝土对模板侧面的压力，倾倒混凝土时产生荷载等
危险性较大的分部分项工程
模板工程验收表工程名称兰州恒大林语 Nhomakorabea二期项目
施工单位
甘肃建投建设有限公司
项目负责人
施工执行标准及编号
《混凝土结构工程施工质量验收规范》GB50204—2015
《建筑施工模板安全技术规范》JGJ162—2008
验收部位
综合楼1层
安装日期
2020.04.10---2020.05.18
上下层立柱接头应牢固可靠，接头宜采用穿心套接驳扣或臂扣锁紧。接头在水平位置宜错开不少于15cm
立柱与支承模板的木坊或钢坊要可靠的连接
三
架
体
稳
定
立柱在4.5m以下部分宜设置不少于二道的横水平拉杆，其中下道拉杆其间距地面20cm作为扫地杆设置，然后沿竖向每隔不大于1.5m设一道
在立柱4.5m以部分每增高1.5m相应增加一道水平拉杆，水平拉杆与立柱有可靠连接
高度大于或等于4.5m的高支模的安全施工技术方案应有模板及支架系统的设计（计算书）包括施工荷载、系统强度、刚度、稳定性、防倾覆及支承层地面或楼面的承载力的验算，支架构造和架设密度符合计算确定立柱或钢支柱间距
二
立
柱
稳
定
支架模板的立柱材料符合方案要求
立柱基础必须坚固，满足立柱承载力要求
模板工程验收表
工程名称
支模部位
支模日期
验收日期
序号
验收记录
验收要求
验收结果
1
施
工
方
案
专项施工方案
混凝土输送安好措施
符合规定，计算切实，手续完备
有概括的混凝土输送安好措施
2
支
撑
系
统
支撑设计计算书
支撑安装
数据切实，符合规定，绘制图纸
按图纸举行安装
3
立
柱
稳
定
立柱材料
立柱垫板
纵、横向水平支撑
立柱间距
符合设计
输
道
路
输送道路
得志宽度，使用荷载要求，铺设坚韧
8
作
业
环
境
孔洞及临边防护
垂直作业防护
按方案和规定举行防护
有稳当的隔离措施5cm厚板
验收
签字
验收
结论
技术负责人：年月日
注：此表用于模板搭设后的验收记录。
符合设计
4m高上、下各一道
按设计要求
4
施
工
荷
载
施工荷载
材料堆放
100kg/m2
不集中堆放，不超载
序号
验收记录
验收要求
验收结果
5
模
板
存
放
大模板存放
模板堆放
有稳当的安好措施，70度角斜放
不超高堆放，摆放整齐
6
支
拆
模ห้องสมุดไป่ตู้
板
警惕措施
拆模申请
混凝土强度报告
专业监护
执行申请审批手续
有混凝土强度报告，执行审批手续
7
运
建筑工程高大模板支撑体系安全验收表
现场高大模板支 撑系统
口 模板支撑高度超过8m 口 施工总荷载大于15kN/m2
口搭设跨度超过18m 口集中线荷载大于20kN/m
验收部位
搭设高度
m 验收日期
序号
检查 项目
检查内容与要求
一
方案的执 行
高大模板施工方案经过专家论证,施工过程能严格按方案执行
心距主节点小于1/3步距
扫地杆与顶部水平拉杆之间的间距，水平拉杆≤1.2m步距要求
六
水平拉杆
条件下，进行平均分配确定步距后，在每一步距处纵横向各设 一道水平拉杆；当层高在8-20M时，在最顶步距两水平拉杆之
间应加设一道水平拉杆；水平拉杆端部与四周建筑物顶牢
七
可调支托
螺杆伸出钢管顶部不大于200mm，螺杆外径与立柱钢管内径的 间隙不大于3mm
验收结果
二 基础 下层模板支架未拆除且上下两层立杆在楼板的同一位置
三
底座
钢管立柱底部设置垫木和底座，距离地面200mm处设置扫地 杆，垫板厚度不小于50mm
四
钢管、扣 钢管、扣件有产品合格证、生产许可证、质量合格检测证明； 件 进场的钢管、扣件按批次检测，并有检测合格报告书
立柱间距900*900mm, 立柱接长无搭接， 相邻两立柱的对接接 五 立柱 头不在同步内, 接头沿竖向错开的距离大于500mm， 各接头中
满堂模板支架立柱，在外侧周圈应设置由下至上的竖向连续式
剪刀撑，中间每隔四排立杆设置一道纵、横向竖向剪刀撑，由
八
剪刀撑
底至顶连续设置；模板支架四边与中间每隔4排立杆从顶层开 始向下每隔2步设置一道水平剪刀撑；剪刀撑搭接长度大于
1000mm， 采用3个旋转扣件，旋转扣件中心线至主节点的距离
混凝土模板工程验收表
混凝土模板工程验收表
一、项目基本情况
项目名称项目地址项目施工单位工程负责人审核人
二、工程质量验收情况
2.1 施工前的准备
1.基础开挖是否符合设计要求？
2.地面是否平整无障碍影响施工？
3.施工现场是否按照设计方案要求设立了安全标志？
4.施工现场是否存在危险物品，如有是否采取措施？
2.2 模板制作
1.模板材料是否符合工程设计要求？
2.模板安装是否符合要求？
3.模板的水平度是否符合要求？
4.模板板面是否平整，有无起伏？
2.3 施工验收
1.砼浇筑前是否检查了模板？
2.砼浇筑过程中是否严格按照工艺要求进行？
3.砼硬化后是否及时拆模，是否对拆下的模板进行处理？
2.4 工程质量检测
项目检测方法检测机构检测结果是否合格
模板水平度直线水准
模板结构直观检查
砼强度
三、工程质量验收结论
该混凝土模板工程的施工现场环境整洁，安全设施完善，施工人员素质高。
在施工过程中，工程质量监督和质量控制得到了严格执行，工作纪律良好。
经过检测，该混凝土模板工程结构牢固，质量良好，各项指标均符合设计要求，达到了验收标准，在此结论中予以认可。
四、建议和注意事项
工程完工后，应及时做好安全和质量结论及资料的归档工作，并保留原始资料及检测记录。
同时，对该工程容易出现问题的部位，应定期进行检查和维护。
如果发现问题及时整改，防止可能发生的事故。
模板工程检验批质量验收记录表
11.预留
洞
中心线位置
10
尺寸
+10，0
共实测 点，其中合格 点、不合格 点;合格率 ％
施工单位检查评定结果
项目专业质量检查员:项目专业质量(技术)负责人:年 月 日
监理（建设）单位验收结论
监理工程师(建设单位项目技术负责人):年 月 日
注：1。本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位技术负责人）组织项目专业质量（技术）负责人等进行验收。
模板工程检验批质量验收记录
工程名称
分项工程名称
验收部位施工Βιβλιοθήκη 位项目经理专业工长
施工班组长
施 工 执 行 标 准 名 称 及 编 号
混凝土结构工程施工质量验收规范 (GB50204—2002)
质 量 验 收 规 范 的 规 定
施工单位检查评定记录
监理（建设）
单位验收记录
主控项目
1.支架
4.2.1条
2.隔离剂
4.2.2条
一 般 项 目
1.轴线位置
5
2.底模上表面标高
±5
3.截面
内部尺寸
基础
±10
梁、柱、墙
+4，-5
4。层高
垂直度
≤5M
±6
＞5M
8
5.相邻两板表面高低差
2
6.表面平整度
5
7.预埋钢板中心线位置
3
8.预埋管、预留孔中心线位置
3
9.插筋
中心线位置
5
外露长度
+10，0
10.预埋
螺栓
中心线位置
2
外露长度
2。检查轴线和中心线位置时,应沿纵、横两个方向量测，并取其中的较大值。
模板工程及支撑体系检查验收表-安全技术资料表格
编号：
工程名称
总承包单位
搭设(安装)单位
搭设(安装)单位负责人
架体高度
验收部位
资料检查
检查项目
检查内容
检查结果
方案编制情况
专项施工方案编制内容及要求（是否含有梁柱与立杆平面定位图、梁底支撑系统立面图、剪刀撑平面图及立面图及其他节点详图）
框架或框剪结构应先浇墙柱，后浇梁板
底座与托撑
螺杆直径与立杆内径应匹配；
螺杆旋入螺母内的长度或外伸长度应符合规范要求。 Nhomakorabea杆件连接
立杆连接应采用对接、套接或承插式接长； 水平杆连接应符合规范要求；
剪刀撑斜杆接长应符合规范要求；
杆件各连接点的紧固应符合规范要求。
施工荷载
荷载堆放均匀，符合设计规定
其他
其他需要验收的内容
验收结论
年
月
日
验收人签字
支架设在楼面结构上时，应对楼面结构的承载力进行验算或楼面结构下方采取加固措施。
支架构造
立杆间距、水平杆步距应符合设计和规范要求； 应按规范要求设置竖向剪刀撑或专用斜杆；
剪刀撑或斜杆设置应符合规范要求。
支架稳定
支架高宽比超过规范要求时，应与建筑结构刚性连结或增加架体宽度； 立杆伸出顶层水平杆的长度应符合规范要求；
总包单位
分包单位
技术负责人：
施工员：
安全员：
项目负责人：
监理单位意见
总监理工程师（签字）：
年
月
日
注：此表为模板工程及支撑体系通用检查验收表格，适用于本标准没有给出具体格式其他类型的模板工程及支撑体系检查验收表。
交底
安全技术交底符合要求
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程。
（1） 杆材料、材质、规格应符合设计要求。
（2）每根立杆底部应设置底座或垫板，当安装在基土上
时，基土处理应符合施工方案的要求，基土必须坚实并有
排水措施。
（3） 间距必须符合施工方案的要求。
（4）立杆应竖直设置，2m 高度的垂直允许偏差为 15mm，
上下层立杆应在同一竖向中心线上。立杆与支撑模板的木
模板工程安全检查验收表
施工企业
工程名称
验收单位
检查 项目
验收部位
内容及要求
检查结果
（1）模板工程施工方案应包括模板及支架的设计、制造，
模板安装和拆除的施工程序及安全措施，作业条件以及运
施
输堆放的要求。 模板及其支架设计内容应包括设计计算、材料规格、
工 接头方式、构造大样、各种杆件的设置要求，并绘制施工
立杆上。底层步距不应大于 2m。
（8）当立杆基础不在同一高度上时，必须将高处的纵向
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
扫地杆向低处延长两跨与立杆固定，高抵差不应大于 1 m。
靠边坡上方的立杆轴线到边坡的距离不应小于 500mm。
（9） 在支架立杆根部的可调底座，当其伸出长度超过
300 mm 时，应采取可靠措施固定。
水
（1）水平支撑的设置必须符合施工方案的要求，
方 详图。
案
模板及其支架应根据工程结构形式、荷载大小、地基 土类别、施工设备和材料供应等条件进行设计。模板及其
支架应具有足够的承载能力、刚度和稳定性，能可靠地承
受混凝土的质量、侧压力以及施工荷载。
（2）施工方案和设计计算书审批手续符合要求；修改施
工方案，须经原审批部门审核批准。
（3）本验收表仅适用于扣件式钢管做为支架的模板工
撑
（5）斜撑的设置符合施工方案的要求。
施工
（1） 板上承受的荷哉不得超过设计值。
荷载
（2） 板上的物料必须均匀摆放。
（1）模板上运输砼应设计走道垫木，且稳固、牢 作 靠。
业
（2）作业面孔洞及临边应有防护措施，临边防护
环 措施应高于作业面以上。
境
（3） 作业上下应有隔离防护措施。
（4）2m 上高处作业应有可靠的立足点。
楞或钢楞有可靠连接。 支 （5）梁模板支架立杆采用单根立杆时，立杆应在梁模板
架
中心线处，其偏心距不大于 25 mm。 （6）立杆接长必须采用对接扣件连接，立杆上的对接扣
件应交错布置。 立 （7）支架必须设置纵、横向扫地杆。纵向扫地杆必须采
杆
用直角扣件固定在距底座上皮不大于 200 mm 的立杆上。横 向扫地杆亦应采用直角扣件固定在紧靠纵向扫地杆下方的
模板 大模板存放有防倾倒措施，各种模板存放符合安全要
存放 求。
验收意见：
参加验收人员
签
施 工 员 安 全 员 搭设班长
名 施工单位
监理单位
平 水平支撑两端应与工程结构连接。 支
撑
（2） 剪刀撑的设置必须符合施工方案的要求。
、
（3）每道剪刀撑宽度不应小于 4 跨，且不小于 6
剪
刀 m，斜杆与地面的倾角宜在 45O—60O 之间。
撑
（4）剪刀撑斜杆与地面倾角为 45O、50O、60O
、 斜 时剪刀撑跨越立杆的最多根数分别为 7 根、6 根、5 根。