神经内科危重症患者肠内营养的护理
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1.短肽吸收是蛋白吸收的主要途径 蛋白质在人体中吸收形式主要为短肽（67%），其 次为游离氨基酸（33%）
2.短肽比游离氨基酸更易吸收 短肽的吸收率是游离氨基酸的2-2.5倍 短肽从肠道进入血液只需几-几十分钟 短肽的吸收利用程度几乎达100%
→短肽的生物效价及营养价值均高于游离氨基酸
序贯性肠内营养支持
胃内残留量
经胃肠内营养的重症病人应定期监测胃内残留量
经胃营养病人应严密检查胃腔残留量，避免误吸的危险 通常需要每4-6小时后抽吸一次腔残留量，如果潴留量
≤200ml，可维持原速度 如果潴留量≤100ml增加输注速度20ml/hr 如果残留量≥200ml，应暂时停止输注或降低输注速度
肠内营养注意事项
. .
肠内营养的护理
病例
患者，中年男性，47岁，脑干出血 脑疝形 成、肺部感染、高血压病,患者无既往史。
Gcs评分=4分，高热39.2℃，侧脑室穿刺引流，
气管切开，咽部明显充血水肿。口腔留置胃管。 总蛋白52.4（60-80）g/L，白蛋白27.3（35-55）g/L
营养支持三大问题
要不要给？
➢ 指征，时机
2. 腹胀、呕来自百度文库：与胃肠功能未完全恢复、输注速度过快、营养液中 脂肪含量过多有关；
根据胃肠道功能，选择合适的肠内营养制剂 对于胃肠道功能不全的患者，首先提供短肽型肠内营养制剂 （当肠内营养耐受困难时，可加上部分胃肠外营养） 逐步过渡到胃肠道功能完整后提供含多种膳食纤维的整蛋白 型肠内营养
危重患者的营养目标
重症卧床患者：
20-25kcal/kg/day（1200-1500kcal/d）
随着病情的稳定：
30-35kcal/kg/day（ 1500-1800kcal/d ）
温开水:
150-200ml/Q4h
肠内营养治疗的途径 (1)
经口/鼻-胃途径 经鼻-十二指肠 、鼻-空肠途径 胃造口螺旋型空肠管 PEJ 经皮内窥镜引导下胃造口管 PEG
肠内营养的管饲喂养途径选择
管饲喂养
预测时间>6周?
胃肠道并发症 仍较多
适用于鼻饲喂养的 病人
连续输注
胃肠道并发症最 少
营养吸收最好
活动时间少
危重病人及空肠造 口的病人
喂养管的护理
固定？ 位置？ 通畅？ 非计划拔管？ 皮肤损伤：压疮？
肠内营养护理
（一）常规护理 监测病人的液体出入量 定期监测电解质、血糖、肝功能 评定病人的营养情况 口腔护理
营养液的护理
对肠内营养耐受不良（胃潴留>200ml、呕吐）的病人， 可促胃肠动力药物
肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓 使用营养泵控制速度，输注速度逐渐递增 在喂养管末端夹加温器，有助于病人肠内营养的耐受
肠内营养的原则
原则：浓度由低到高，速度由慢到快，剂量由少到
多，温度适宜。
浓度：初始浓度为8%-10%，后逐渐加至维持浓度 20%25%。 速度：以20-40ml/h的速度开始，6-8h调整一次，可 以达到100-125ml/h。 量：初始量为500ml/d ，3-5天可提高到1000-1500ml/d。 温度：一般为35-37度。
营养支持治疗的种类
肠外营养 (Parenteral
nutrition, PN)
肠内营养
(Enteral nutrition, EN)
通过外周或中心静脉途径
通过喂养管经胃肠道途径
原则：当胃肠道有功能时，应尽早采用肠内营养
（进入ICU 24-48小时内）
肠内营养的优越性：“四屏障学 说
维持肠黏膜细胞的正常结构
保持营养液的清洁无 菌、操作洗手戴口 罩
输注营养液要加温3738℃
营养液的护理
现配现用，开瓶后冰箱 保存，＜24小时
持续输注的营养液使用 时间不超过8h
患者体位
抬高床头30-45°
输注的护理
输注速度 监测胃内残留量 肠内营养液的浓度 输注总量
肠内营养的护理
在肠内营养输注过程中，以下措施有助增加对肠内营 养的耐受性：
怎么给？
➢ 方式：肠内，肠外 ➢ 途径 ➢ 给什么，给多少
如何观察护理？
营养不良造成的危害
免疫功能损害
ICU患者 营养不良
换气动力损害
换气依赖延长
呼吸肌衰弱
发病率死亡率 上升
需要营养支持治疗
辩症营养
针对不同的疾病以及疾病发展的不同 阶段，制定个体化营养支持治疗方案，为患 者提供更科学、更高效、更安全的临床营养 支持，使患者获得更好的临床利益。
Enteral Nutrition (Disease Specific)
剂型
口服散剂
口服散剂 口服液体剂
口服散剂 口服液体剂
口服散剂
不同肠内营养制剂比较
消化功能 吸收功能 渗透压 吸收通道 吸收率 残渣
百普系列 无需 需要
游离氨基酸制剂 无需 需要
整蛋白制剂 需要 需要
双
单
双
无
无
有
短肽型肠内营养剂
三冲洗：给药前后 鼻饲前后 定时冲洗
一注意：监测胃内残留量
六度： 角度 温度 浓度 速度 清洁度 适应度
肠内营养的并发症
机械性并发症：喂养管堵塞，鼻咽、食道、胃粘膜损伤；
胃肠性并发症－最常见；
1. 腹泻： 发生率10-20％，与EN渗透压过高、输注速度过快、脂 肪吸收不良、营养液温度过低、低蛋白血症、营养液污 染等有关
否
是
鼻胃(肠)管饲 高度肺吸入风险
胃肠造口术 高度肺吸入风险
否
是
否
是
鼻胃管饲
鼻肠管饲
胃造口术
空肠造口术
肠内营养的输注方式
一次性输注 间歇性重力滴注 连续滴注（泵入）
肠内营养输注方式的比较
优点 一次性输注 操作简单
缺点
适应症
胃肠道并发症 仅适用于插鼻胃管
多
和胃造口得病人
间歇性重力 滴注
操作简单，病人 有较多的活动时 间
特殊疾病配方
肠内营养制剂的分类
中文名称
氨基酸型肠内营养剂 短肽型肠内营养剂 (百普系列)
整蛋白型肠内营养剂
疾病特异型肠内营养剂
英文名称
Enteral Nutrition (Amino Acid)
Enteral Nutrition (Short Peptide)
Enteral Nutrition (IntractedProtein)
维
持
肠
道
固生
有物
菌 丛 的
屏 障
正
常
生
长
机械屏障
肠内 营养
免疫屏障
有
助
于
化 学
肠 道 细
屏
胞
障
正
常
分
泌
IgA
刺激胃酸及蛋白酶分泌
危重患者肠内营养决策流程图
病人能经口进食吗？ 否
胃肠道是否有功能？ 有
肠内营养
经口进食(能摄入80%以上的营养) 是
肠外营养
无
消化吸收功能是否正常 否
是
整蛋白配方
预消化配方
2.短肽比游离氨基酸更易吸收 短肽的吸收率是游离氨基酸的2-2.5倍 短肽从肠道进入血液只需几-几十分钟 短肽的吸收利用程度几乎达100%
→短肽的生物效价及营养价值均高于游离氨基酸
序贯性肠内营养支持
胃内残留量
经胃肠内营养的重症病人应定期监测胃内残留量
经胃营养病人应严密检查胃腔残留量，避免误吸的危险 通常需要每4-6小时后抽吸一次腔残留量，如果潴留量
≤200ml，可维持原速度 如果潴留量≤100ml增加输注速度20ml/hr 如果残留量≥200ml，应暂时停止输注或降低输注速度
肠内营养注意事项
. .
肠内营养的护理
病例
患者，中年男性，47岁，脑干出血 脑疝形 成、肺部感染、高血压病,患者无既往史。
Gcs评分=4分，高热39.2℃，侧脑室穿刺引流，
气管切开，咽部明显充血水肿。口腔留置胃管。 总蛋白52.4（60-80）g/L，白蛋白27.3（35-55）g/L
营养支持三大问题
要不要给？
➢ 指征，时机
2. 腹胀、呕来自百度文库：与胃肠功能未完全恢复、输注速度过快、营养液中 脂肪含量过多有关；
根据胃肠道功能，选择合适的肠内营养制剂 对于胃肠道功能不全的患者，首先提供短肽型肠内营养制剂 （当肠内营养耐受困难时，可加上部分胃肠外营养） 逐步过渡到胃肠道功能完整后提供含多种膳食纤维的整蛋白 型肠内营养
危重患者的营养目标
重症卧床患者：
20-25kcal/kg/day（1200-1500kcal/d）
随着病情的稳定：
30-35kcal/kg/day（ 1500-1800kcal/d ）
温开水:
150-200ml/Q4h
肠内营养治疗的途径 (1)
经口/鼻-胃途径 经鼻-十二指肠 、鼻-空肠途径 胃造口螺旋型空肠管 PEJ 经皮内窥镜引导下胃造口管 PEG
肠内营养的管饲喂养途径选择
管饲喂养
预测时间>6周?
胃肠道并发症 仍较多
适用于鼻饲喂养的 病人
连续输注
胃肠道并发症最 少
营养吸收最好
活动时间少
危重病人及空肠造 口的病人
喂养管的护理
固定？ 位置？ 通畅？ 非计划拔管？ 皮肤损伤：压疮？
肠内营养护理
（一）常规护理 监测病人的液体出入量 定期监测电解质、血糖、肝功能 评定病人的营养情况 口腔护理
营养液的护理
对肠内营养耐受不良（胃潴留>200ml、呕吐）的病人， 可促胃肠动力药物
肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓 使用营养泵控制速度，输注速度逐渐递增 在喂养管末端夹加温器，有助于病人肠内营养的耐受
肠内营养的原则
原则：浓度由低到高，速度由慢到快，剂量由少到
多，温度适宜。
浓度：初始浓度为8%-10%，后逐渐加至维持浓度 20%25%。 速度：以20-40ml/h的速度开始，6-8h调整一次，可 以达到100-125ml/h。 量：初始量为500ml/d ，3-5天可提高到1000-1500ml/d。 温度：一般为35-37度。
营养支持治疗的种类
肠外营养 (Parenteral
nutrition, PN)
肠内营养
(Enteral nutrition, EN)
通过外周或中心静脉途径
通过喂养管经胃肠道途径
原则：当胃肠道有功能时，应尽早采用肠内营养
（进入ICU 24-48小时内）
肠内营养的优越性：“四屏障学 说
维持肠黏膜细胞的正常结构
保持营养液的清洁无 菌、操作洗手戴口 罩
输注营养液要加温3738℃
营养液的护理
现配现用，开瓶后冰箱 保存，＜24小时
持续输注的营养液使用 时间不超过8h
患者体位
抬高床头30-45°
输注的护理
输注速度 监测胃内残留量 肠内营养液的浓度 输注总量
肠内营养的护理
在肠内营养输注过程中，以下措施有助增加对肠内营 养的耐受性：
怎么给？
➢ 方式：肠内，肠外 ➢ 途径 ➢ 给什么，给多少
如何观察护理？
营养不良造成的危害
免疫功能损害
ICU患者 营养不良
换气动力损害
换气依赖延长
呼吸肌衰弱
发病率死亡率 上升
需要营养支持治疗
辩症营养
针对不同的疾病以及疾病发展的不同 阶段，制定个体化营养支持治疗方案，为患 者提供更科学、更高效、更安全的临床营养 支持，使患者获得更好的临床利益。
Enteral Nutrition (Disease Specific)
剂型
口服散剂
口服散剂 口服液体剂
口服散剂 口服液体剂
口服散剂
不同肠内营养制剂比较
消化功能 吸收功能 渗透压 吸收通道 吸收率 残渣
百普系列 无需 需要
游离氨基酸制剂 无需 需要
整蛋白制剂 需要 需要
双
单
双
无
无
有
短肽型肠内营养剂
三冲洗：给药前后 鼻饲前后 定时冲洗
一注意：监测胃内残留量
六度： 角度 温度 浓度 速度 清洁度 适应度
肠内营养的并发症
机械性并发症：喂养管堵塞，鼻咽、食道、胃粘膜损伤；
胃肠性并发症－最常见；
1. 腹泻： 发生率10-20％，与EN渗透压过高、输注速度过快、脂 肪吸收不良、营养液温度过低、低蛋白血症、营养液污 染等有关
否
是
鼻胃(肠)管饲 高度肺吸入风险
胃肠造口术 高度肺吸入风险
否
是
否
是
鼻胃管饲
鼻肠管饲
胃造口术
空肠造口术
肠内营养的输注方式
一次性输注 间歇性重力滴注 连续滴注（泵入）
肠内营养输注方式的比较
优点 一次性输注 操作简单
缺点
适应症
胃肠道并发症 仅适用于插鼻胃管
多
和胃造口得病人
间歇性重力 滴注
操作简单，病人 有较多的活动时 间
特殊疾病配方
肠内营养制剂的分类
中文名称
氨基酸型肠内营养剂 短肽型肠内营养剂 (百普系列)
整蛋白型肠内营养剂
疾病特异型肠内营养剂
英文名称
Enteral Nutrition (Amino Acid)
Enteral Nutrition (Short Peptide)
Enteral Nutrition (IntractedProtein)
维
持
肠
道
固生
有物
菌 丛 的
屏 障
正
常
生
长
机械屏障
肠内 营养
免疫屏障
有
助
于
化 学
肠 道 细
屏
胞
障
正
常
分
泌
IgA
刺激胃酸及蛋白酶分泌
危重患者肠内营养决策流程图
病人能经口进食吗？ 否
胃肠道是否有功能？ 有
肠内营养
经口进食(能摄入80%以上的营养) 是
肠外营养
无
消化吸收功能是否正常 否
是
整蛋白配方
预消化配方