医务人员职业暴露个案登记表
职业暴露个案登记表
XXX疾病预防控制中心微生物实验室职业暴露个案登记表一、基本情况姓名性别年龄职业发生时间发生地点暴露发生时正在执行何种操作：既往传染病史：HIV感染：是□否□；乙肝感染：是□否□；丙肝感染：是□否□；其他：是否接受过安全操作培训：是□否□二、暴露方式（一）接触暴露1.皮肤：无破损□有破损□2. 黏膜□3.接触部位：4.接触面积cm25.暴露量和时间：暴露量小□暴露量大□时间短□时间长□（二）针刺或锐器割伤1.何种器械：（1）空心针□（2）实心针□（3）其它:2.暴露锐器是否有病人血液、体液污染：有□无□不知道□3.损伤程度、危险度：表皮擦伤、针刺，低危□伤口较深、器皿上可见血液，高危□（三）其它方式致伤方式：抓伤□咬伤□其它：破损、出血：有□无□三、暴露源严重程度暴露源 1.血液□ 2.何种体液:患者信息患者姓名性别联系方式拟检项目血液传染病病情四、暴露后紧急处理1. 是否挤出损伤处血液: 是□否□2.是否用肥皂：是□否□3. 清水冲洗□冲洗时间: 分钟4: 消毒：是□否□消毒药物备注：填写人：填写日期：五、评估风险评估处理措施评估人: 评估日期六、暴露后预防性治疗方案1.是否需要预防性用药：是□否□2.预防性用药实施机构名称：3.用何种药物及用量4.开始用药时间5.停止用药时间6.因毒副作用,修改治疗方案7.副作用：七、症状何种症状持续时间八、血清学检查检测项目日期结果采血人证明人检验人机构九．结论1.暴露后未感染□2.暴露后感染□备注：填表人：审核人：填表时间：。
(完整版)医务人员职业暴露登记表
海拉尔农垦总医院医务人员职业暴露登记表
（以下由医院感染管理部门填写）
填表人_____________________ 联系电话（手机）_________________
医务人员检验报告单
（1）监测HIV职业暴露者：由本省HIV监测（或确认）中心抽血检测职业暴露的HIV1/2抗体（包括做快速试验），该血清留样备用。
如果职业暴露者以前已有HIV抗体的化验结果，则应加以记录。
暴露后一年内要定期监测HIV的抗体，即分别在暴露后4周、8周、12周、6个月、12个月监测。
结果填写在报来的上述表格内。
（2）使用预防性用药，应监测药物的不良反应，包括使用预防性治疗时和服药两周后的全血检测、肾功能和肝功能检测。
（3）小型事故可在紧急处理后，立即将事故情况和处理措施报告主管领导和有关专家，以及时发现处理中疏漏之处，使处理尽量完善妥当。
不采取暴露后预防用药者，也要定期检测HIV抗体，检测时间同前。
医务人员职业暴露情形记录表
平凉市妇幼保健院医务人员职业暴露情形记录表1.姓名:________性别____年龄_____ 科室________________________2.暴露时刻：_______年____月____日_______时3.工作类别①医生；②护士；③助产师；④技师；⑤行管人员；⑥医疗效劳人员。
4.暴露之前是不是接种过乙肝疫苗：①是；②否。
接种乙肝疫苗并产生爱惜性抗体人员的接种时刻①小于5年；②大于5年；③大于十年。
5.既往传染史HIV感染或携带①有；②无。
乙肝感染或携带①有；②无。
丙肝感染或携带①有；②无。
6.暴露地址：_______________；暴露部位：______________。
7.暴露方式①接触部位：皮肤：无破损；有破损；黏膜。
②针刺或锐器割伤③其他方式：抓伤；咬伤；破损；出血：有、无。
8．暴露程度①一级暴露（暴露源沾污了有损伤的皮肤、黏膜，量小且时刻短）。
②二级暴露（暴露源沾污了有损伤的皮肤、黏膜，量小且时刻长；或暴露刺伤或割伤皮肤为轻度的表皮擦伤或针刺伤）。
③三级暴露（暴露源刺伤或割伤皮肤为深部伤口并有明显可见的血液）。
9．暴露锐器种类：①空心针；②实心针；③其他器械。
10.暴露器是不是有患者血液、体液污染：①是；②否；③不明白。
11.暴露发生时正在执行何种操作①拔针；②清理废物；③手术缝合；④穿刺；⑤抽血；⑥其他。
12.暴露前是不是明白患者有无血源传播性疾病：①明白；②不明白。
13.暴露后局部处置：①挤血；②冲洗；③消毒；④未处置。
14.是不是同意预防医治：①是；②否。
15.暴露源情形：患者姓名：住院号：16.暴露源血液传播性情形①艾滋病；②乙肝；③丙肝；④无感染；⑤不清楚；⑥其他。
17．结论：暴露后未感染：①艾滋病；②乙肝；③丙肝。
暴露后感染：①艾滋病；②乙肝；③丙肝。
18.情形通过（本人填写）：19.局部处置（本人填写）：20.会诊意见（会诊医生填写）：21医治通过（本人填写）：22随访（感染科）：护士长签字：主任签字：感染科签字：。
医院工作人员职业暴露个案登记表
6. 污染物来源
⑴血液 □
⑵何种体液：
⑶其它：
（二）针刺或锐器割伤
1. 何种器械
⑴空心针 □
⑵实心针 □
⑶其它器械：
2. 损伤程度、危险度
表皮擦伤、针刺 低危 □
伤口较深、器皿上可见血液 高危 □
3. 污染物来源
⑴血液 □
⑵含血体液：
⑶其它：
（三）其它方式
致伤方式
抓伤 □ 咬伤 □ 其它：
12周
6个月
备注：
九．结论
1. 暴露后未感染 □
2. 暴露后感染 □
备注：
填表单位：_______ 填 表 人：_______审 核 人_________
填表时间：_____________ 联系电话：______________
医院工作人员职业暴露个案登记表
一．基本情况
编号
姓名
性别
年龄/
工龄
职 业
工作单位
发生时间
发生地点
暴露时从事
何种防治活动
是否接受过安全操作培训： 是 □ 否 □
二．暴露方式
（一）接触暴露
1. 皮肤破损 有□ 无□
2. 粘膜 有□ 无□
3. 接触部位：
4. 接触面积：cm2
5．暴露量和时间
量小暴露时间短 □
3. 是否挤出损伤处血液 是□ 否□
4. 消毒药物：
5. 冲洗时间min
（二）粘膜
冲洗时间min
备注：
五．评估
（一）暴露级别
⑴ 1级暴露 □
⑵ 2级暴露 □
⑶ 3级暴露 □
（二）暴露源头严重程度
⑴ 轻度 □
⑵ 重度 □
医务人员职业暴露情况登记表（五篇）
医务人员职业暴露情况登记表（五篇）第一篇：医务人员职业暴露情况登记表医务人员职业暴露情况登记表1.姓名:________性别____年龄_____科室___________电话_____________________2.暴露时间：_______年____月____日_______时3.工作类别：①医生(正式□合同□进修□实习□)⑤行管人员□②护士(正式□合同□进修□实习□)⑥护理员□③助产师(正式□合同□进修□实习□)⑦医疗服务人员□④技师(正式□合同□进修□实习□)⑧保洁员□4.暴露之前是否接种过乙肝疫苗：①是□②否□如果接种过乙肝疫苗并产生了保护性抗体人员的接种时间：①小于5年□②大于5年□③大于十年□5.既往传染史：①HIV感染或携带①有□②无□② 乙肝感染或携带①有□②无□③丙肝感染或携带①有□②无□6.暴露地点：_______________；暴露部位：______________。
7.暴露方式①接触部位：皮肤：无破损□有破损□黏膜□②针刺或锐器割伤□③其他方式：抓伤□咬伤□ ；破损、出血□有□无□8.暴露程度：①一级暴露（暴露源沾污了有损伤的皮肤、黏膜，量小且时间短）。
②二级暴露（暴露源沾污了有损伤的皮肤、黏膜，量大且时间长；或暴露源刺伤或割伤皮肤为轻度的表皮擦伤或针刺伤）。
③三级暴露（暴露源刺伤或割伤皮肤为深部伤口并有明显可见的血液）。
9.暴露锐器种类：①空心针□②实心针□③其他器械□10.暴露器是否有患者血液、体液污染：①是□②否□③不知道□11.暴露发生时正在执行何种操作①拔针□ ②清理废物□ ③手术缝合□ ④穿刺□ ⑤抽血□ ⑥其他______________12.暴露前是否知道患者有无血源传播性疾病：①知道□②不知道□13.暴露后局部处理：①挤血□②冲洗□③消毒□④未处理□14.是否接受预防治疗：①是□②否□15.暴露源情况：患者姓名 ____________住院号____________16.暴露源血液传播性情况①艾滋病□②乙肝□③丙肝□④无感染□⑤不清楚□⑥其他□17．结论：暴露后未感染：①艾滋病□②乙肝□③丙肝□暴露后感染：①艾滋病□②乙肝□③丙肝□18.备注：填写日期：________年________月________日填表人____________ 第二篇：医务人员职业暴露管理制度医务人员职业暴露管理制度为了维护职工权益，保障职工医疗安全，根据我院实际情况，制定了医务人员职业暴露防护管理制度。
(完整版)表全医务人员职业暴露登记表
姓名
性别
年龄
工龄
科室
电话
职业
1、医生（口正式口合同口进修口实习）
3、口医技人员
5、保洁员
2、护士（口正式口合同口进修口实习）
4、口行政管理
6、护工
发生时间
年月日
地点
暴露时从事何种工作
口拔针口清理废物口手术缝合口穿刺口抽血口其它
简述暴露过程：
暴露方式
1、接触暴露：口皮肤无破损口有破损口粘膜
暴露后3个月
暴Hale Waihona Puke 后6个月暴露后12个月暴露源如无检验结果，
请立即检验下列各项
HBsAg
（）
（）
（）
（）
（）
（）
HBsAg
（）
HBsAb
（）
（）
（）
（）
（）
（）
HBsAb
（）
HBeAg
（）
（）
（）
（）
（）
（）
HBeAg
（）
HBeAb
（）
（）
（）
（）
（）
（）
HBsAb
（）
HBcAb
（）
（）
（）
（）
（）
（）
2、针刺伤或锐器割伤：口针头口缝合针口刀片口玻璃口其它
3、其它方式：口抓伤口咬伤口破损口出血
暴露
部位
暴露面积
暴露器械种类：口锐器口血液口体液
暴露时是否带手套是口否口
暴露发生时有误不正确的操作是口否口
既往传染病史
1、HIV感染或携带者是口否口
2、乙肝感染或携带者是口否口
3、丙肝感染或携带者是口否口
医务人员职业暴露个案登记表
5.其它情况:
患者编号
患者病情
病毒载量
三.暴露源严重程度
2.何种体液:
4.病毒含量：滴度低
滴度咼
性别
年龄
确诊时 间
无症状HIV感染者□
有症状暴露后紧急处理
艾滋病期.
（二）针刺或锐器割伤
1.何种器械（1） 空心针
□（2） 实心针□（3） 其它器械：□
2.损伤程度、危险
表皮擦伤、针刺低危□
伤口较深、器皿上可见血液高危□
3.污染物来源
（1）血液
（2）含血体液:
⑶其它:
致伤方式
（一）
实验室标本
（二）
来源于患者
备注:
（三）其它方式
抓伤□咬伤□其它
破损、出血
有口
无口
1.血液
工作单位
暴露时间
医务人员血液体液职业暴露个案登记表
性别
年龄/工龄
职务
暴露地点
暴露时从事何种防治活动
岗位
是否接受过艾滋病安全操作培训
二暴露方式
（一）接触暴露
1.皮肤 无破损□有破损□
4.暴露量和时间
2.粘膜接触面积cm2
量小暴露时间短
3.接触部位
量大暴露时间长
5.污染物来源 （1） 血液□
何种体液
其它:
医务人员职业暴露登记表
锐器伤时的操作
锐器伤时的动作
⑴一般丢弃注射针
⑴采血
⑴打开针头套Байду номын сангаас
⑵留置针
⑵拔针
⑵未对准或戳破
⑶头皮针
⑶手术
⑶加药时
⑷缝针
⑷配制液体
⑷套回针头套
⑸真空采血器
⑸注射
⑸分开针头及针筒弯曲或折断针头
⑹外科器械
(6)整理或清洗器械
⑹他人之意外扎伤
⑺玻璃物品
(7)放置导管等
⑺分合器械如装上或取下刀片
⑻其它(请详述)：
⑴手术（）
⑴无任何防护（）
⑵破损皮肤（）
⑵注射（）
⑵戴罩（）
⑷其它（请详述）：
⑶拔针（）
（3）戴帽子（）
暴露方式：
⑷采血（）
⑷戴单层手套（）
⑴锐器伤（）（2）粘膜接触（）
⑸导尿（）
⑸戴双层手套（）
⑶其他（请详述）:
⑹吸痰（）
⑸戴防护眼镜（）
暴露源：
⑺气管插管（）
（6）戴防护面罩（）
⑴血液（）⑵分泌物（）
⑻整理或清理器械
（）
⑺穿隔离衣 （）
⑶体液（）⑷排泄物（）
⑼其它（请详述）：
⑻穿手术衣（）
⑸含有血液的医疗器械/物品（）
⑼其它（请详述）：
⑹含有体液的医疗器械/物品（）
暴露后处理：⑴挤血；⑵冲洗；⑶消毒；⑷咨询感染管理科或感染科；（5）其他：
暴露次数：⑴首次受伤；⑵曾经暴露（总共次数次）
医院
三、锐器伤事件描述
医院
医务人员职业暴露登记表
一、基本资料记录编号
医务人员资料
科室：姓名：性别：
职称：
职业暴露登记表
4、消毒药物
5、冲洗时间：分钟
（二）黏膜
1、生理盐水□
2、清水□
3、其他液体：
4、冲洗时间： 分钟
备注：
五、评估
（一）暴露级别
（1）I级暴露□
（2）2级暴露□
（3）3级暴露□
（二）暴露源头严重程度
（1）轻度□
（2）重度□
（3）不明□
评估人
六、暴露后预防性治疗方案
1、是否需要预防性用药是□否□
2、用何种药物及用量
（1）
（2）
（3）
3、开始用药时间
4、停止用药时间
5、因毒副作用、修改治疗方案
6、副作用
肝功能检查
肾功能检查
七、症状
暴露后4周内是否出现急性感染症状
是□否□
何种症状
持续时间
备注：
八、血清学检查（含HIV、HBV与HCV）
项目
日期
结果
项目
日期
结果
暴露后即刻
4周后
8周后
12周后
6个月Hale Waihona Puke 医务人员血液体液职业暴露登记表
一、感染人员基本情况
姓名
性别
年龄
工作类别
科室
发生时间
发生地点
暴露时从事何种防治活动
接受乙肝疫苗
是否
接种日期
是否有反应
血清学检查日期
HBsAg
+—
HBsAb
+—
HCV
+—
二、暴露方式
（一）接触暴露
1、皮肤无破损□有破损□
2、黏膜□
3、接触部位
4、接触面积
Cm2
医务人员职业暴露个案登记表
1。何种器械（1）空心针□（2)实心针□（3）其它器械：□
2.损伤程度、危险度
表皮擦伤、针刺低危□
伤口较深、器皿上可见血液高危□
3。污染物来源
(1)血液□
（2）含血体液:
（3）其它：
（三)其它、出血有□无□
三．暴露源严重程度
（一)
实验室标本
1。血液□
（1）
（2）
(3）
3。开始用药时间
4.停止用药时间
5。因毒副作用,修改治疗方案
6。副作用
肝功能检查
肾功能检查
七．症状
暴露后4周内是否出现急性HIV感染症状是□否□
何种症状
持续时间
备注：
八．HIV血清学检查
项目
日期
结果
项目
日期
结果
暴露后当天
4周
8周
12周
6个月
备注：
九．结论
1.暴露后未感染HIV□
2。暴露后感染HIV□
备注:
填表单位______________________填表人______________________
审核人______________________填表时间______________________
联系电话______________________
医务人员血液体液职业暴露个案登记表
一．基本情况
姓名
性别
年龄/工龄
/
岗位
工作单位
职务
暴露时间
暴露地点
暴露时从事何种防治活动
是否接受过艾滋病安全操作培训
二．暴露方式
(一）接触暴露
1。皮肤无破损□有破损□
2。粘膜接触面积cm2
医院工作人员职业暴露个案登记表
医院工作人员职业暴露个案登记表1大方县中医院医务人员职业暴露个案登记表一.基本情况编号姓名性别年龄/工龄职业工作单位发生时间发生地点暴露时从事何种诊疗操作和防治措施是否接受过安全操作培训：是□ 否□二.暴露方式（一）接触暴露1.皮肤破损有□ 无□2. 粘膜有□ 无□3. 接触部位：4. 接触面积： cm25.暴露量和时间量小暴露时间短□ 量大暴露时间长□6. 污染物来源⑴血液□ ⑵何种体液：⑶其它：（二）针刺或锐器割伤1.何种器械⑴空心针□ ⑵实心针□ ⑶其它器械：2. 损伤程度.危险度表皮擦伤.针刺低危□ 伤口较深.器皿上可见血液高危□3.污染物来源⑴血液□ ⑵含血体液：⑶其它：（三）其它方式致伤方式抓伤□ 咬伤□ 其它：破损.出血有□ 无□三.暴露源严重程度1.血液：2. 何种体液：3. 其它：4. 病毒含量：滴度低滴度高（一）实验室标本5. 其它情况：患者姓名住院号性别年龄确诊时间患者病情无症状 H 感染者□ 有症状□ 病期□（二）来源于患者病毒载量细胞计数备注：四.暴露后紧急处理（一）皮肤1.清水冲洗□2. 是否用肥皂：是□ 否□23. 是否挤出损伤处血液是□ 否□4. 消毒药物：5. 冲洗时间 min1.生理盐水□2. 清水□（二）粘膜3. 其它液体：4. 冲洗时间 min备注：五.评估（一）暴露级别⑴1 级暴露□ ⑵2 级暴露□ ⑶3 级暴露□（二）暴露源头严重程度⑴ 轻度□ ⑵ 重度□ ⑶ 不明□评估人：六.暴露后预防性治疗方案1.是否需要预防性用药是□ 否□⑴⑵2. 用何种药物及用量⑶3. 开始用药时间4. 停止用药时间5. 因毒副作用,修改治疗方案6. 副作用肝功能检查肾功能检查七.症状暴露后4 周内是否出现急性感染症状是□ 否□何种症状持续时间3备注：八.血清学检查项目日期结果项目日期结果暴露后当天4 周8 周12 周6 个月备注：九.结论1.暴露后未感染□2. 暴露后感染□备注：填表单位：____ __ 填表人：____ ___审核人: ____ ___ 填表时间：_____________ 联系电话：__________大方县中医院医务人员职业暴露情况登记表41.姓名:________性别____年龄 _____ 科室___________电话_____________2. 暴露时间：_______年____月____日_______时3. 工作类别① 医生；②护士；③助产师；④技师；⑤行管人员；⑥医疗服务人员。
医院医务人员职业暴露情况登记表
医院医务人员职业暴露情况登记表1.姓名：2.性别：3.年龄：4.工龄：5.科室：6.暴露时间：年月日时分7.电话：8. 工作类别⑴医生(正式□合同□进修□实习□) ⑸行管人员□⑵护士(正式□合同□进修□实习□) ⑹护理员□⑶助产士(正式□合同□进修□实习□) ⑺支助人员□⑷技师(正式□合同□进修□实习□) ⑻保洁员□9. 暴露前是否接种过乙肝疫苗(1)是□ (2)否□是否产生抗体(1)是□ (2)否□暴露后预防性措施：检测并接种乙肝抗体（HBIG）+乙肝（HB）疫苗□接种 HBIG+HB 疫苗□无需采取措施□10. 既往传染病病史：⑴HIV 感染或携带有□无□⑵乙肝感染或携带有□无□⑶丙肝感染或携带有□无□⑷其他11. 暴露地点 12.暴露部位 13.暴露面积14. 暴露方式⑴接触暴露：皮肤无破损□有破损□；黏膜□⑵针刺或锐器割伤□⑶其他方式：抓伤□咬伤□；破损、出血有□无□15. 暴露程度⑴一级暴露(暴露源沾污了有损伤的皮肤、粘膜，量小且时间短)⑵二级暴露(暴露源沾污了有损伤的皮肤、粘膜，量大且时间长；或暴露源刺伤或割伤皮肤为轻度的表皮擦伤或针刺伤)⑶三级暴露(暴露源刺伤或割伤皮肤为深部伤口并有明显可见的血液)16. 暴露锐器种类：⑴空心针□⑵实心针□⑶其他器械□17. 暴露锐器是否有病人血液、体液污染：⑴是□⑵否□⑶不知道□18. 暴露发生时正在执行何种操作：拔针□清理废物□手术缝合□穿刺□抽血□其他（发生经过）19. 暴露发生前是否实施标准预防：⑴是□⑵否□20. 暴露前是否知道病人有无血源传播性疾病：⑴知道□⑵不知道□21. 暴露后局部处理：⑴挤血□⑵冲洗□⑶消毒（活力碘□ 75%酒精□其他）⑷局部包扎□⑸未处理□22. 是否接受预防治疗：⑴是□⑵否□23. 暴露源情况：病人姓名性别年龄住院号病情诊断确诊时间确诊单位24. 暴露源血源传播性疾病情况⑴艾滋病□⑵乙肝□⑶丙肝□⑷梅毒□⑸无感染□⑹不清楚□⑺其他25. 结论：暴露后未感染⑴艾滋病□⑵乙肝□⑶丙肝□⑷其他暴露后感染⑴艾滋病□⑵乙肝□⑶丙肝□⑷其他26. 备注：填写日期：年月日填表人(该表交医院感染管理科留存)。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
(2)
(3)
3.开始用药时间
4.停止用药时间
5.因毒副作用,修改治疗方案
6.副作用
肝功能检查
肾功能检查
七．症状
暴露后4周内是否出现急性HIV感染症状是□否□
何种症状
持续时间
备注：
八．HIV血清学检查
项目
日期
结果
项目
Байду номын сангаас日期
结果
暴露后当天
4周
8周
12周
6个月
备注：
九．结论
1.暴露后未感染HIV□
2.暴露后感染HIV□
医务人员血液体液职业暴露个案登记表
一．基本情况
姓名
性别
年龄/工龄
/
岗位
工作单位
职务
暴露时间
暴露地点
暴露时从事何种防治活动
是否接受过艾滋病安全操作培训
二．暴露方式
(一)接触暴露
1.皮肤无破损□有破损□
2.粘膜接触面积cm2
3.接触部位
4.暴露量和时间量小暴露时间短□量大暴露时间长□
5.污染物来源(1)血液□(2)何种体液(3)其它:
备注：
填表单位______________________填表人______________________
审核人______________________填表时间______________________
联系电话______________________
5.冲洗时间: min
(二)粘膜
1.生理盐水□
2.清水□
3.其它液体:
4.冲洗时间: min
备注：
五．评估
(一)暴露级别
(1)1级暴露□
(2)2级暴露□
(3)3级暴露□
(二)暴露源头严重程度
(1)轻度□
(2)重度□
(3)不明□
评估人:
六．暴露后预防性治疗方案
1.是否需要预防性用药是□否□
2.用何种药物及用量
2.何种体液:
3.其它:
4.病毒含量:滴度低滴度高
5.其它情况:
(二)
来源于患者
患者编号
性别
年龄
确诊时间
患者病情
无症状HIV感染者□
有症状，但不同于艾滋病□
艾滋病期.□
病毒载量
CD4细胞计数
备注：
四．暴露后紧急处理
(一)皮肤
1.清水冲洗□
2.是否用肥皂是□否□
3.是否挤出损伤处血液:是□否□
4.消毒药物:
(二)针刺或锐器割伤
1.何种器械(1)空心针□(2)实心针□(3)其它器械:□
2.损伤程度、危险度
表皮擦伤、针刺低危□
伤口较深、器皿上可见血液高危□
3.污染物来源
(1)血液□
(2)含血体液:
(3)其它:
（三）其它方式
致伤方式
抓伤□咬伤□其它
破损、出血有□无□
三．暴露源严重程度
(一)
实验室标本
1.血液□