口腔种植病历记录.doc

一、术前检查记录

基本资料：

姓名性别年龄籍贯档案号职业

出生日期身份证号码

电话地址

主诉：

期望：

全身情况：

为了确保手术的顺利进行及您的身体健康请逐条阅读并认真填写以下内容

最近一次测量血压值 :

高血压有（）无（）

是否有长期服用降压药: 无（）有（）药名:

有（）无（）最近一次测量血糖值

高血糖

是否有长期服用降血糖药: 无（）有（）药名: 吸烟无（）有（）每日抽烟（）支

近日感冒、咳嗽无（）有（）

鼻炎 / 鼻窦炎无（）有（）

药物、食物过敏史无（）有（）过敏物：

是否长期服用药物无（）有（）药名：

近期如有体检，请附上体检报告

最近是否做过体检无（）有（）

（如：血常规、肝功、凝血功能等）妊娠(怀孕) 无（）有（）妊娠（）月、哺乳期（）

传染性疾病肝炎无（）有（）类型：

结核无（）有（）

艾滋病无（）有（）

其他传染性疾病：

骨疾病无（）有（）骨疏松（）骨软化（）骨硬化（ )

心肌梗塞及冠心病无（）有（）（）个月内有发病

是否长期服用洋地黄制剂：

先天性心脏病无（）有（）

请让为您主治的医师确认您现在身体是否适合手术（附）

其他心脏病：请让为您主治的医师确认您现在身体是否适合手术（附）

是否有装心脏起搏器/ 心脏支架无（）有（）

血液病无（）有（）罹患疾病：

脑血管意外无（）有（）（）个月内有发病

支气管哮喘无（）有（）发作频率：（）次/ 月

肾上腺皮质功能低下无（）有（）近期是否有服用药物：

无（）近期是否有服有（）药名：甲状腺功能紊乱甲减（）甲亢（）

有（）用药物无（）停药时长：精神疾病无（）有（）

我确保以上填写内容真实有效：__________

口颌系统检查

面型：

开口度：

笑线高度（露龈）：

无牙颌：【】 1.上颌2.下颌 3.全口

失牙时间：

有无义齿修复：【】 1.有 2.无

缺失牙：

缺牙区跨度（ mm）:___________________________________

缺牙区的邻牙及对颌牙情况：

______________________________________________________

术区牙因 ______（残根、龋坏过大、牙髓根尖疾患、松动牙）拔除。

牙龈质量：

牙槽嵴情况： 1. 丰满 2. 较丰满 3. 萎缩 4. 严重萎缩 5. 骨缺损口内术区原修复体情况：（无、有）

修复情况：【】1. 固定义齿 2. 可摘义齿 3. 未完全修复 4. 未修复

旧义齿情况：【】1. 好 2. 中 3. 差

颞颌关节：

________________________________________________________________ ________

夜磨牙：【】1. 无 2. 轻. 严重

颞颌关节絮乱正：【】

1.中

2. 疼痛

3. 关节杂音

4. 开口障碍

5. 异常牙合运动

6. 其它

X—线片：【】 1.牙片 2.咬片 3.全景片.附图摄片时间：

读片内容：

________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________

________________________________________________________________ ________

原始模型记录：（附图）

拟治疗计划：( 由于存在个体差异，实际治疗过程有可能变更原治疗计划)

根据患者检查及身体情况，拟定下列治疗计划：患者将分____次进行手术。

一期第一次手术

手术方式

手术日期种植区域手术模板施术医生

即刻种植（）早期种植（）常规种植（）延期种植（）

种植系统：

植体直径：植体长度：

进行其他手术

GBR（）上颌窦外提升（）上颌窦内提升（）无（）其他手术：

附加材料

骨粉（）骨膜（）自体骨（）钛架、钛网（）

一期第二次手术

手术方式

手术日期种植区域手术模板施术医生

即刻种植（）早期种植（）常规种植（）延期种植（）

种植系统：

植体直径：植体长度：

进行其他手术

GBR（）上颌窦外提升（）上颌窦内提升（）无（）其他手术：

附加材料

骨粉（）骨膜（）自体骨（）钛架、钛网（）

一期第三次手术

手术方式

手术日期种植区域手术模板施术医生

即刻种植（）早期种植（）常规种植（）延期种植（）

种植系统：

植体直径：植体长度：

进行其他手术

GBR（）上颌窦外提升（）上颌窦内提升

）无（）其他手术：

（

附加材料

骨粉（）骨膜（）自体骨（）钛架、钛网（）

二期种植上修复

施术医生： _________________

修复方式

即可修复（）即可负重（）早期修复（）常规修复（）延期修复（）

基台选择

临时基台：有（）无（）永久基台类型、型号：

种植上部修复选择：

二、手术记录

1、术前准备：全口洁治（无、有）呼吸道疾病：______________血压：___________心率：________________ 血糖：___________ 术前抗生素： ___________手术模板： ________ 其他(如：经期、用药等)：_______________________

种植区

日期：手术开始时间：种植系统：

域 :

手术结束时

施术医生：一助二助

间:

手

术

过

程

记

录骨质 :深度:直径:初期稳定性（可承受最大扭力）