除颤仪的原理及方法

? 另一种是一块电极板放在胸骨右缘 2～3肋间 （心底部），另一块放在左腋前线内第 5肋间（心 尖部）。这种方式迅速便利，适用于紧急电击除 颤。两块电极板之间的距离不应＜ 10cm。
操作步骤: 1--2--3
1.心电示波提示存在室颤。 2.打开除颤器电源开关，将选择按钮置于“非同步”位
置。
3.将除颤器电极板包上生理盐水浸湿的纱布 (4 或5层) 或涂抹导电糊。
2005 年心肺复苏新指南中特别强调早期除颤和 CPR的有机结合。如果未实施 CPR，除颤每耽搁 1min ，有目击的室颤性心脏骤停患者的存活率下 降7%~10% 。如果目击者立即实施 CPR，尤其在 心脏骤停后 5min内行电除颤，许多成年患者可存 活且无神经功能的损害。
CPR可延长室颤除颤的时间窗，提供少量血流， 以维持脑和心脏的氧及营养供应。但单独实施 CPR不能终止室颤和恢复灌注心律。因此， 2005 年心肺复苏新指南强调，急救人员必须能够迅速 地联合运用 CPR和电除颤。心脏骤停一旦发生， 急救人员必须采取以下步骤为患者争取最大的生 存机会：
7.放电后立即观察心电图示波，行心肺复苏，观察患者 神志，测血压、呼吸，做好特护 记录。
8.如一次复律未成功，可重复操作1或2次。
注意事项
?保证除颤器处于良好的备用状态。 ?除颤前先判断病情、示波图形、患者意识情况。 ?电极板放置部位要准确，并紧贴患者皮肤，避免
有空隙，以防放电灼伤皮肤。 ?除颤器的把手要干燥，操作者的手注意不要接触
四、电除颤的时机选择
除颤成功的时机转瞬即逝，患者能否生存，取决于从室颤发生到进行 除颤的时间。室颤发生后患者得到除颤治疗的时间越早，除颤成功率 越高，否则在数分钟内，室颤将发展为心电静止。
早期电除颤的理由
?在发生心脏骤停的患者中， 80%左右为室颤；
?治疗室颤最有效的措施为电除颤； ?除颤成功的可能性随时间延长而锐减；
? 对于那些需要多次除颤方能终止的室颤来说， 递增能量 (200-300-360 J)的效果好于固定能量 (150-150-150 J)。如果急救人员对双相波除颤仪 不熟悉，或者根本无法确定有效的能量，那么选 择200 J也是允许的。
3.标准的成人儿童组合电极板，成人电极板滑脱后为儿童电 极板
4.低能量，智能化，双相波
室颤为最严重的致命性心律失常，室扑和室 颤的临床表现及处理基本相同。室颤时，由于丧 失了心脏的有效收缩，临床表现为心脏停搏，应 按心肺复苏进行紧急抢救。最关键的抢救措施之 一就是除颤，首选方法就是电击除颤，而且刻不 容缓。室颤是电击除颤的绝对指征。
禁忌症
缓慢心律失常、逸搏心律、心室细颤、心电静止和无脉电活动；洋 地黄中毒合并的心律失常；病窦综合征、高血钾、高度或完全房室传 导阻滞基础上出现的心律失常、持续性房颤超过 1年、严重心脏瓣膜 疾病合并左心扩大、风湿性心脏病风湿活动期。
双相波除颤技术的优势
? 首次除颤的成功率较高，对心肌功能的损伤轻 微。尽管双相波除颤仪电除颤的最佳能量水平尚 未确定，但是≤ 200 J甚至≤360 J是安全有效的。 双相波除颤仪通常选择较低的能量水平。《 2005 美国心脏协会心肺复苏与心血管急救指南》建议 , 除颤仪首次电击能量为 150~200 J (成人)， 后续 电击可以选择相同或递增能量水平。
使用 MDS除颤仪电除颤时，以往大多采用能量递 增方案，成人首次电击选择 200 J，如果不成功第 二次选择 200~300J ，第三次选择 360 J。但是美 国心脏协会与欧洲复苏委员会的新版指南建议首 次除颤即采用 360 J的能量。
单相波除颤技术的不足:
? 需要选择的能量较大 ,而且电脉冲的电流峰值较高，因此对心肌功能 的损伤较重;
根据除颤仪在电除颤时释放的电脉冲通过心脏的方向， 电除颤技术分为单相波除颤与双相波除颤，除颤仪也相应 分为单相波除颤仪与双相波除颤仪。一般来说，应根据电 除颤技术的类型(单相波或双相波)选择能量水平。单相波 除颤需要选择较高的能量水平，而双相波除颤需要的能量 水平通常较低。
1 单相波除颤
单相波除颤仪向心脏释放单向的电脉冲。目前 在临床和院前急救中使用的单相波除颤仪，绝大 多 数 采 用 的 是 单 相 衰 减 正 弦 波 型 ( monophasic damped sine wave-form, MDS) 技术：在电流强 度达到峰值之后，逐渐衰减至基线水平，电脉冲 的波型曲线宛如单相正弦波。
使用前的准备
使用前应检查除颤器各项功能是否完好，电源 有无故障，充电是否充足，各种导线有无断裂和 接触不良，同步性能是否正常。除颤器作为急救 设备，应始终保持良好性能，蓄电池充电充足， 方能在紧急状态下随时能实施紧急电击除颤。对 选择性电复律术前要特别检查同步性能，即放电 时电脉冲是否落在 R波下降支，同时选择 R波较高 的导程来触发同步放电。
? 单相波除颤仪对人体经胸阻抗的变化没有自动调节功能，尤其是对高 经胸阻抗者除颤效果不佳。为此，近年生产的除颤仪几乎都采用双相 波除颤技术。
2 双相波除颤
双相波除颤仪先后向心脏释放两个方向相反的电脉冲。具有两个特 点: (1)与除颤电流有关的某些参数，可以随着人体经胸阻抗的变化或不同， 而自动加以调整； (2)除颤的能量与电流峰值较低(或者电流相对“恒定”)。
电复律术时尚需配备各种抢救和心肺复苏所 需要的器械和药品，如氧气、吸引器、气管插管 用品、血压和心电监测设备，及配有常规抢救药 品的抢救车等，以备急需。
电极板位置
配有的电极板，分体外和体内两种，每种大多 有大小两对，大的适用于成人，小的适用于儿童。 体外电复律时电极板安放的位置有两种。
? 一种称为前后位，即一块电极板放在背部肩胛 下区，另一块放在胸骨左缘 3～4肋间水平。有人 认为这种方式通过心脏电流较多，使所需用电能 较少，潜在的并发症也可减少。选择性电复律术 宜采用这种方式。
儿童电除颤
?1~8 岁(或青春期前 )、体重 <25 kg的儿童可以接 受电除颤，但是需要使用面积较小的儿童专用除 颤电极板 (片)，选择的能量水平也要低于成人。
?无论是单相波还是双相波除颤，儿童首次电除颤 均按2 J/kg选择能量，后续电除颤可以选择相同的 能量，也可按 2~4 J/kg计算。
?某些型号的自动体外除颤仪 (automated external defibrilla- AED)可以用于儿童电除颤，其特点是 善于识别儿童的可除颤性心律，而且能够自行降 低电击的能量。
除颤仪的原理与方法
一、概述
现代医学理念将心脏骤停的“生存链”归结为 4个环节——早期判断心脏骤停与启动医疗急救服 务(Emergency Medical Service,EMS) 系统、早 期心肺复苏、早期电除颤、早期高级生命支持 ,可 见早期电除颤是影响心脏骤停转归的决定性因素 之一。心室颤动 (室颤)或无脉性室性心动过速 (室 速)是心脏骤停早期最常见的心律失常，电除颤是 消除这种心律失常的最佳选择。
五．电除颤与CPR的关系
? 对无目击者的心脏骤停，建议先作 2min的胸外心 脏按压后电除颤。
?有目击者的心脏骤停，尽快电除颤，一次电击后 立即行胸外心脏按压，即 1次电击 +5 组CPR(1 组 CPR包括 30次胸外心脏按压和 2次人工呼吸 )。然 后再检查心率和脉搏，以尽量减少对胸外心脏按 压的干扰。
(1)激活急诊医疗服务系统或急诊医疗反应系统
(2)立即进行 CPR；
(3)使用电除颤，缺少其中任何一项都会减少心脏
除颤效果评价
电击后5秒钟心电图显示心搏停止或非室颤无电 活动均可视为电除颤成功的标准之一。这一时间 的规定是根据电生理研究结果而定的 ,成功除颤后 心脏停止跳动的时间一般为 5秒钟,临床比较易于 监测。第 1次电除颤后 ,在给予药物和其他高级生 命支持措施前 ,监测心律5秒钟,可对除颤效果提供 最有价值的依据 ;监测电击后第 1分钟内的心律还 可提供其他信息 ,如是否恢复规则的心律 ,包括室上 性节律和室性自主节律 ,以及是否为再灌注心律等。
目前临床上常用的两种除颤器为人工除颤器和 自动除颤器。根据使用部位又分为：体外和体内 除颤。
其中人工体外除颤是目前在院内除颤中最常使用 的方法。
三．能量选择
尽管决定电除颤的基本要素是通过心脏的电脉冲或电 流强度，然而目前临床仍然习惯于沿用“能量”这一概念。 能量大复律效果好，但易造成心脏损害；能量小则疗效欠 佳，而且还可能诱发室颤。故电复律电能量的选择应以有 效低限为原则。电复律电能选择的有关因素包括心律失常 类型，病人的年龄、体重和体质，心脏大小，心功能状态， 病程长短，心脏病的种类和心肌状态。
?室颤在几分钟内有转化为心室停搏的倾向。
早期电除颤乃指在目击发生之后 5min 内进行的 电除颤。在发生室颤的患者中，其自行转复者极 少，除颤每延迟 1min，成功率将下降 7%~10% ， 超过 12min 再接受除颤者的复苏成功率则只有 2%~5% 。因此，施救人员争取在目击发生心脏 骤停的最初 5min内完成电除颤是十分重要的。
定义
心脏电复律指在严重快速型心律失常时，用外加的高能量脉冲电流通 过心脏，使全部或大部分心肌细胞在瞬间同时除极，造成心脏短暂的 电活动停止，然后由最高自律性的起搏点（通常为窦房结）重新主导 心脏节律的治疗过程。在心室颤动时的电复律治疗也常被称为电击除 颤。
适应症
凡快速型心律失常导致血流动力学障碍或诱发 和加重心绞痛而对抗心律失常药物无效者均宜考 虑电复律。若为威胁生命的严重心律失常，如心 室颤动应立即电击除颤，称为紧急电复律。而源自文库 性快速型心律失常则应在作好术前准备的基础上 择期进行电复律，称为选择性电复律。
早期电除颤
通常将除颤的时间界定在心脏骤停发生的最初 数分钟内，美国心脏协会的要求是院外除颤不超 过5 min，院内不超过 3 min。早期电除颤对于心 脏骤停者是至关重要的。研究显示 ,发生VF后抢救 时间窗为10min，最佳抢救时间是最初的 3~5min, 每延迟1min CPR 和除颤,心脏性猝死的生存率以 7%~10% 递减。在心脏骤停发生 1分钟内行电除颤， 患者存活率可达 90%，而5分钟后则下降到 50% 左右，第 7分钟约30%，9到11分钟后约10%，而 超过12分钟则只有 2～5%。心脏停搏后前 4～6分 钟心脏未能复跳，病人将会出现不可逆性脑损害。
到生理盐水纱布垫。 ?操作者及有关人员注意不与患者及病床接触，以
免遭电击。 ?在颤动波粗大期内进行电除颤。 ?除颤后应尽早采取心脏复苏措施。
二、电除颤技术的发展
20世纪40~50 年代美国人开始应用体内和体外 除颤， 60年代后由医师作院内除颤，在冠心病治 疗单元由护士除颤， 70年代由医师作院前手控除 颤，80年代初开始 釆用埋藏式自动体内除颤， 90 年代开始由警察消防队员作自动体外除颤。 21世 纪患者还可选择穿戴式除颤器。
临床护士的作用
自本世纪七十年代建立 CCU(包括ICU)以来， 通过持续心电监测，及时发现致命性室性心律失 常，特别是及早地发现部分心室纤颤的预警心律， 使患者得到及时准确的处理，对抢救成功具有极 重要意义。几乎所有医院赋予急诊及 ICU护士除 颤权，一些医院甚至赋予急诊和 ICU护士部分抗 心律失常药物的使用权。临床护士常常是心脏骤 停或发生室颤的第一目击者 ,护士应能迅速识别室 颤图形并熟练掌握电除颤技术，实施紧急电除颤， 为抢救生命争取了时间，为医生进行后续处理创 造了条件。在紧急情况下，值班护士单独完成电 除颤是必要的。
六．配合电除颤的药物选择
? 盐酸肾上腺素：室颤是心脏骤停的前兆，如果室颤波为细 颤，需立即静脉注射盐酸肾上腺素1mg和阿托品0.5~1mg， 以兴奋心脏的窦房结功能及心室肌，使细颤变为 粗颤后再 行除颤，可以提高抢救成功率。
4. 根据患者情况选定充电量：非同步电复律一般选择 300J，最大可达 350J。按下“充电CHARG”，将除颤器充 电到所需水平。
5.正确放置电极板，一个电极板放置心尖部即左锁骨中 线第4肋间，另一个电极板放置心底部即胸骨右缘第 2肋间。
6.放电：将电极板紧贴患者皮肤，嘱所有人员离开床旁， 同时按下两个电极板上的“放电”按钮。