食源性疾病病例监测信息表
食源性疾病病例监测信息表
《食源性疾病病例监测信息表》填卡说明病例编号：根据编码规则编写或者由监测单位自行编制填写。
门诊号：填写病人就诊的门诊号，同一家医院门诊号不能相同，除非是复诊的病人。
是否住院：在相应的选择前打√住院号：填写病人的实际住院号姓名：填写病人的名字，如果登记身份证号码，则姓名应该和身份证上的姓名一致。
性别：在相应的性别前打√。
监护人：14岁以下的儿童、无行为能力者和80岁以上老人要求填写患者家长姓名。
身份证号：尽可能填写。
既可填写15位身份证号，也可填写18位身份证号。
出生日期：填写病人出生日期。
工作单位：填写患者的工作单位，如果无工作单位则可不填写。
联系方式：填写患者的联系方式。
病例属于：在相应的类别前打√。
用于标识病人现住地址与就诊医院所在地区的关系。
现住地址：填写详细，至少详细填写到乡镇（街道）。
原则上填写病人发病时的居住地，不是户藉所在地址。
患者职业：在相应的职业名前打√。
发病时间：本次发病日期，填写到小时。
就诊时间：本次就诊日期，填写到小时。
死亡时间：死亡病例填写，填写到小时。
主要症状与体征：在相应的症状与体征前打√，不能为空，至少填写一项。
初步诊断：不能为空，填写诊断结论。
既往病史：如有，则输入。
暴露信息：病人主诉或怀疑由食品引起，勾选是，需填写暴露信息，可填写多个。
食品名称：填写可疑食品的名称，不能为空。
食品品牌：定型包装产品，填写食品品牌，如奶粉等。
生产厂家：定型包装产品，填写生产厂家，如奶粉等。
购买地点：填写详细地址，购买地点和进食场所必填一项。
购买地点类型：填写购买类型序号。
进食场所：填写详细地址，购买地点和进食场所必填一项。
进食场所类型：填写进食场所对应的序号。
进食时间：填写暴露食品进食的时间。
进食人数：填写共同就餐的人数。
其它人是否发病：在相应的选择前打√。
是否采样：在相应的选择前打√，指的是暴露食品是否采样。
标本信息：如果采集生物标本，勾选是，需填写标本信息，可填写多个。
标本编号：根据编码规则填写或者由监测单位自行编制填写，但病人与生物标本要对应。
食源性疾病病例监测信息表
附表1-1 食源性疾病病例监测病例信息表
一、病例基本信息（横线上填写相关内容，或相应选项的“□”中打√）病例编号：J
二、主要症状与体征*（在相应症状或体征的“□”中打√，至少填一项）
就诊前是否使用抗生素：□是□否
三、初步诊断*：□急性胃肠炎□感染性腹泻□其他
四、既往病史：
五、暴露信息
是否怀疑是进食了某些食品后出现以上症状：□是□否如果“是”请于下列表格中填写食品信息，可填写多个。
购买地点和进食场所至少填写一项
六、生物标本采集
是否采集生物标本：□是□否
七、病
例附
件
八、填
报机
构信
息
医疗机构名称*：填表人：填写日期：年月
日。
食源性疾病病例监测信息表常用
食源性疾病病例监测信息表(可以直接使用，可编辑优质资料，欢迎下载）附表1-1 食源性疾病病例监测信息表（2021年）一、病例基本信息（横线上填写相关内容，或相应选项的“□”中打√）二、主要症状与体征*（在相应症状或体征的“□”中打√，至少填写一项）三、初步诊断*：□急性胃肠炎□感染性腹泻□毒蘑菇中毒□菜豆中毒□河鲀中毒□肉毒中毒□亚硝酸盐中毒□农药中毒□其他四、就诊前是否使用抗生素：□是□否（抗生素名称）五、既往病史：□无□一般消化道炎症□克罗恩病□消化道溃疡□消化道肿瘤□肠易激综合征□脑膜炎、脑肿瘤等□其他六、暴露信息是否怀疑进食了某些食品后出现以上症状：是否，如果“是”请于表格中填写食品信息，可填写多行。
食品品牌、生产厂家、购买地点信息主要对应于预包装及散装产品，进食场所主要对应于餐饮食品。
购买地点和进食场所至少填写一项。
注：以下信息可用序号填表1、食品分类：1、肉与肉制品2、蔬菜类及其制品3、水果类及其制品4、水产动物及其制品5、婴幼儿食品6、乳与乳制品 7、蛋与蛋制品 8、饮料与冷冻饮品类 9、包装水（含桶装水） 10、粮食类及其制品 11、豆及豆制品 12、坚果籽类及其制品 13、菌类及其制品 14、酒类及其制品15、糖果、巧克力、蜂蜜及其制品 16、藻类及其制品 17、油脂类 18、调味品 19、其他食品 20、多种食品 21、混合食品 22、不明食品2、加工或包装方式：1、餐饮服务业2、家庭自制3、定型包装4、散装（包括简易包装）5、其他3、进食或购买场所类型：1、家庭2、饭店（酒店）3、食品店4、街头食品5、餐饮业-其他6、单位食堂7、学校食堂8、工地食堂9、农贸市场10、超市11、零售店12、零售-其他13、农村宴席14、其他七、填报机构信息医疗机构名称*：接诊医生：填表人：填表日期：年月日碳水化合物交换份法在糖尿病饮食干预中的应用研究多中心随机对照临床试验病例报告表（Case Report Form，CRF）□ 01 医院□ 02 医院□ 03 医院□04 医院受试者姓名（拼音缩写）：□□□□研究者签名：申办者：浙江医院注意事项1．本试验主要研究者必须经过GCP培训，必须事先充分了解试验方案及有关资料，严格按方案执行，病例筛选合格者按数字随机表分组，不得随意更改分配。
食源性疾病病例监测信息表
附表 1食源性疾病病例监测信息表一、基本信息（在横线上填写相关内容）病例编号：患者姓名*：患者性别*：是否住院：（是/否）出生日期*：年月日（年龄）联系电话*：患者职业*： (散居儿童,托幼儿童,学生,教师,餐饮食品业,商业服务,医务人员工人,农民, 民工,牧民,渔民,干部职员,离退人员,家务及待业,其他,不详)发病时间*：年月日时就诊时间*：年月日时（若死亡，死亡时间：年月日时）二、暴露信息（怀疑进食某食品患病，请填写食品信息，可填写多行）1、食品分类：（可自动关联）（1）肉与肉制品（2）蔬菜类及其制品（3）水果类及其制品（包括果脯和蜜饯）（4）水产动物及其制品（5）婴幼儿食品（6）乳与乳制品（7）蛋与蛋制品（8）饮料与冷冻饮品类（9）包装饮用水（含桶装水）（10）粮食类及其制品（含淀粉类、焙烤类及各类主食）（11）豆及豆制品（12）坚果、籽类及其制品（13）菌类及其制品（14）酒类及其制品（15）糖果、巧克力、蜂蜜及其制品（16）藻类及其制品（17）油脂类（18）调味品（19）保健品（20）其他食品（21）多种食品（22）混合食品（23）不明食品2、加工或包装方式：（可自动关联）（1）餐饮服务业（2）家庭自制（3）预包装（4）散装（包括简易包装）（5）其他3、进食或购买场所类型：（1）家庭（2）餐饮服务单位（3）集体食堂（4）零售市场（5）农村宴席（6）其他三、症状信息*（至少填写一项相应症状）腹泻：次/天性状：稀便水样便米泔样便粘液便脓血便洗肉样便鲜血样便黑便其他腹痛恶心呕吐：次/天发热℃头痛发绀麻木呼吸困难吞咽困难面色潮红视物模糊眼睑下垂抽搐昏迷其他：四、诊断结论：五、检测结果：填表单位：填报人：填报时间：。
食源性疾病病例监测病例信息表
食源性疾病病例监测病例信息表二、主要症状与体征*（在相应症状或体征的“□”中打√，至少填写一项）三、初步诊断*：□急性胃肠炎□感染性腹泻□毒蘑菇中毒□菜豆中毒□河豚中毒□亚硝酸盐中毒□肉毒中毒□胃肠功能紊乱□农药中毒□山野菜中毒□其他请注明四、就诊前是否使用抗生素*：是□否□抗生素种类：五、既往病史：□一般消化道炎症□克罗恩病□消化道溃疡□消化道肿瘤□肠易激综合征□脑膜炎、脑肿瘤等□其他请注明—1 —六、暴露信息*是否怀疑进食了某些食品后出现以上症状：是□否□。
“是”请填写食品信息，可多填。
食品品牌、生产厂家、购买地点信息主要对应于预包装及散装产品，进食场所主要对应于餐饮食品。
购买地一、食品分类（一）餐饮食品[1]肉类 [2]蛋类 [3]水产品类 [4]豆及豆制品 [5]中式凉拌菜 [6]粥类 [7]米、面食品类 [8]炒菜类 [9]汤类 [10]烧烤类 [11]沙拉 [12]鲜榨果/蔬汁 [13]其他 [14]多种食品 [15]混合食品 [16]不明食品（二）包装及散装食品[1]婴幼儿食品 [2]肉与肉制品 [3]乳与乳制品 [4]蛋与蛋制品 [5]谷物及其制品 [6]蔬菜类及其制品[7]水果类及其制品 [8]豆及豆制品 [9]水产动物及其制品 [10]藻类及其制品 [11]菌类及其制品 [12]坚果籽类及其制品 [13]焙烤及油炸食品类 [14]饮料及冷冻饮品类 [15]酒类及其制品 [16]糖果及其制品[17]植物油及其制品 [18]动物油脂及其制品 [19]调味品 [20]茶叶 [21]保健食品 [22]多种食品 [23]混合食品 [24]不明食品 [25]其他二、加工方式 1、完全热加工 2、非完全热加工 3、凉拌 4、生鲜 5、定型包装即食 6、散装即食三、进食场所：1家庭 2餐饮服务业[1]饭店酒店 [2]快餐店 [3]小吃店 [4]街头食品 [5]其他3集体食堂 [1]单位食堂 [2]学校食堂 [3]工地食堂4零售市场[1]农贸市场 [2]超市 [3]零售店 [4]其他5农村宴席 6其他七、生物标本采集*是否采集生物标本：是否，如果“是”请填写标本信息，标本为粪便用“FB”表示，为肛拭子用“GS”表示，为呕吐物用“OTW”表示，其他类推。
食源性疾病病例监测信息表()
附表1-1 食源性疾病病例监测信息表（2017年）之杨若古兰
创作
一、病例基本信息（横线上填写相干内容，或响应选项的“□”中打√）
毒□河鲀中毒
□肉毒中毒□亚硝酸盐中毒□农药中毒□其他
四、就诊前是否使用抗生素：□是□否（抗生素名称）
五、既往病史：□无□普通消化道炎症□克罗恩病□消化道溃疡□消化道肿瘤
□肠易激综合征□脑膜炎、脑肿瘤等□其他
六、流露信息
是否怀疑进食了某些食品后出现以上症状：是否，如果“是”请于
表格中填写食品信息，可填写多行.
食品品牌、生产厂家、购买地点信息次要对应于预包装及散装产品，进食场合次要对应于餐饮食品.购买地点和进食场合至多填写一项.
1、食品分类：
1、肉与肉成品
2、蔬菜类及其成品
3、水果类及其成品
4、水产
动物及其成品5、婴幼儿食品6、乳与乳成品7、蛋与蛋成品8、饮料与冷冻饮品类9、包装水（含桶装水）10、粮食类及其成品11、豆及豆成品12、坚果籽类及其成品13、菌类及其成品14、酒类及其成品
15、糖果、巧克力、蜂蜜及其成品16、藻类及其成品17、油脂类
18、调味品19、其他食品20、多种食品21、混合食品22、不明
食品
2、加工或包装方式：
1、餐饮服务业
2、家庭便宜
3、定型包装
4、散装（包含简易包
装）5、其他
3、进食或购买场合类型：
1、家庭
2、饭店（酒店）
3、食品店
4、街头食品
5、餐饮业-其
他6、单位食堂7、黉舍食堂8、工地食堂9、农贸市场10、超市
11、零售店
12、零售-其他13、农村宴席14、其他
七、填报机构信息
医疗机构名称*：接诊大夫：填表人：填表日期：年月日。
食源性疾病病例监测表格
工作单位：填写患者的工作单位，如果无工作单位则可不填写。
联系方式：填写患者的联系方式。
病例属于：在相应的类别前打√。用于标识病人现住地址与就诊医院所在地区的关系。
现住地址：填写详细，至少详细填写到乡镇（街道）。原则上填写病人发病时的居住地，不是户藉所在地址。
患者职业：在相应的职业名前打√。
是否住院：在相应的选择前打√
住院号：填写病人的实际住院号
姓名：填写病人的名字，如果登记身份证号码，则姓名应该和身份证上的姓名一致。
性别：在相应的性别前打√。
监护人：14岁以下的儿童、无行为能力者和80岁以上老人要求填写患者家长姓名。
身份证号：尽可能填写。既可填写15位身份证号，也可填写18位身份证号。
附录1食源性疾病监测相关表格
附表1-1食源性疾病病例监测信息表
附表1-2疑似食源性异常病例/异常健康事件报告卡
附表1-3食源性疾病病例监测生物标本检验结果表
附表1-4食源性疾病病例监测编码规则
附表1-1食源性疾病病例监测信息表
一、病例基本信息（横线上填写相关内容，或相应选项的“□”中打√）病例编号：
发病时间：本次发病日期，填写到小时。
就诊时间：本次就诊日期，填写到小时。
死亡时间：死亡病例填写，填写到小时。
主要症状与体征：在相应的症状与体征前打√，不能为空，至少填写一项。
初步诊断：不能为空，填写诊断结论。
既往病史：如有，则输入。
暴露信息：病人主诉或怀疑由食品引起，勾选是，需填写暴露信息，可填写多个。
医院编码：系统为每一家哨点医院提供的唯一编码。在网络填报时，填报人只需选择哨点医院，系统将自动提供一个编码；
附表1食源性疾病病例监测信息表
食源性疾病病例监测病例信息表
一、病例基本信息（横线上填写相关内容，或相应选项的“□”中打√）病例编号：
二、主要症状与体征*（在相应症状或体征的“□”中打√，至少填一项）
三、初步诊断*：□急性胃肠炎□感染性腹泻□毒蘑菇中毒□菜豆中毒□河鲀中毒
□肉毒中毒□亚硝酸盐中毒□农药中毒□其他
四、就诊前是否使用抗生素：□是□否（抗生素名称）
五、既往病史：□无□一般消化道炎症□克罗恩病□消化道溃疡□消化道肿瘤
□肠易激综合征□脑膜炎、脑肿瘤等□其他
1
六、暴露信息
是否怀疑是进食了某些食品后出现以上症状：□是□否如果“是”请于下列表格中填写食品信息，可填写多个。
食品品牌、生产厂家、购买地点信息主要对应于预包装及散装产品，进食场所主要应对与餐饮食品。
购买地点和进食场所至少填写一项。
七、生物标本采集
是否采集生物标本：□是□否，如果“是”请于表格中填写标本信息
八、病例附件
九、填报机构信息
医疗机构名称*：接诊医生：填表人：填写日期：年月日
2。
食源性疾病病例监测信息表
□扩大
□色素沉着
□感觉异常
□固定
□出血点
□脱皮
□精神失常
□收缩
□指甲出现白带
□复视
□黄疸
□其他：
□视力模糊
□针刺感
□其他：
□抽搐
□其他：
三、初步诊断*:□急性胃肠炎 □感染性腹泻□毒蘑菇中毒□菜豆中毒□河鲀中毒
□肉毒中毒□亚硝酸盐中毒□其他
四、 就诊前是否使用抗生素
五、 既往病史：□无 □一般消化道炎症□克罗恩病 □消化道溃疡
□洗肉样便
□贫血
□鲜血样便
□肿胀
1~1牛 口口
泌尿系统
神经症状
皮肤和皮下组织
□失眠
□尿量减少
□头痛
□迷
□瘙痒
□ 口有糊味
□肾结石
□惊厥
□眼睑下垂
□金属味
□尿中带血
□谵妄
□肢体麻木
□烧灼感
□肥皂/咸味
□其他：
□瘫痪
□末梢感觉障碍
□唾液过多
□言语困难
□瞳孔异常：
□皮疹
□足/腕下垂
食源性疾病病例监测病例信息表
门诊号/患者ID号*:
是否住院：□是□否
住院号：
是否复诊：□是 □否
姓名*:
性别*: □男 □女 监护人姓名：
岀生日期*:
年
月日
联系方式*:
病人属于*:
□本县区
□本市其它地区
□本省其它城市□外省
□港澳台
□外籍
现住地址*:
省
市
县（区）
（填写详细）
患者职业*:
□散居儿童
□幼托儿童
全身症状与体征
消化系统
食源性疾病病例监测信息表
附表1-1食源性疾病病例监测病例信息表
一、病例基本信息（横线上填写相关内容，或相应选项的“□”中打√）病例编号：
J
二、主要症状与体征*（在相应症状或体征的“□”中打√，至少填一项）
就诊前是否使用抗生素：□是□否
三、初步诊断*：□急性胃肠炎□感染性腹泻□其他
四、既往病史：
五、暴露信息
是否怀疑是进食了某些食品后出现以上症状：□是□否如果“是”请于下列表格中填写食品信息，可填写多个。
购买地点和进食场所至少填写一项
六、生物标本采集
七、病
例附
件
八、填
报机构信息
医疗机构名称*：填表人：填写日期：年月日。
食源性疾病病例监测信息表及填报说明
附表1-1 食源性疾病病例监测信息表一、病例基本信息（横线上填写相关内容，或相应选项的“□”中打√）病例编号：三、初步诊断*：四、既往病史：五、暴露信息六、生物标本采集七、病例附件八、填报机构信息医疗机构名称*：填表人：填写时间：年月日《食源性疾病病例监测信息表》填卡说明病例编号：根据编码规则编写或者由监测单位自行编制填写。
门诊号：填写病人就诊的门诊号，同一家医院门诊号不能相同，除非是复诊的病人。
是否住院：在相应的选择前打√住院号：填写病人的实际住院号姓名：填写病人的名字，如果登记身份证号码，则姓名应该和身份证上的姓名一致。
性别：在相应的性别前打√。
监护人：14岁以下的儿童、无行为能力者和80岁以上老人要求填写患者家长姓名。
身份证号：尽可能填写。
既可填写15位身份证号，也可填写18位身份证号。
出生日期：填写病人出生日期。
工作单位：填写患者的工作单位，如果无工作单位则可不填写。
联系方式：填写患者的联系方式。
病例属于：在相应的类别前打√。
用于标识病人现住地址与就诊医院所在地区的关系。
现住地址：填写详细，至少详细填写到乡镇（街道）。
原则上填写病人发病时的居住地，不是户藉所在地址。
患者职业：在相应的职业名前打√。
发病时间：本次发病日期，填写到小时。
就诊时间：本次就诊日期，填写到小时。
死亡时间：死亡病例填写，填写到小时。
主要症状与体征：在相应的症状与体征前打√，不能为空，至少填写一项。
初步诊断：不能为空，填写诊断结论。
既往病史：如有，则输入。
暴露信息：病人主诉或怀疑由食品引起，勾选是，需填写暴露信息，可填写多个。
食品名称：填写可疑食品的名称，不能为空。
食品品牌：定型包装产品，填写食品品牌，如奶粉等。
生产厂家：定型包装产品，填写生产厂家，如奶粉等。
购买地点：填写详细地址，购买地点和进食场所必填一项。
进食场所：填写详细地址，购买地点和进食场所必填一项。
进食时间：填写暴露食品进食的时间。
进食人数：填写共同就餐的人数。
食源性疾病事件监测信息表
序排列，排在第三位的那个值为中位数，中位数 M=5 当样本数 n 为偶数：1，2，4，5，6，8。中间变量位数=(n+1)/2=(6+1) /2=3.5，即将变量按照由小到 大顺序排列，排在第 3.5 位的那个值为中位数，中位数 M=(4+5)/2=4.5
虫 感觉麻木
（河鲀毒
里急后重：
癫痫发作
（猪 牛带绦
虫）： 谵妄、 幻觉
（毒蕈）：
症状 腹泻： 面部潮 抽搐： 全身水 肿（寄 皮肤潮 红（鱼 头晕： 吞咽困 难：
口干 （曼 罗）：
人数
症状
人数
发热：
瘙痒（发芽马铃
发绀（ 亚硝酸
肝疼痛或肿大（肝
吸虫） 唇舌指尖等麻木
（贝类毒素）：
肌肉疼痛寄生虫
荨麻疹（鱼类组
作在包装材料和容器中并且在一定量限范围内具有统一的质量或体积标识的食品。
送检实验室名称：
检测项目：
标本名称：
标本数量：
标本阳性数 量：
十、报告结论：
*引发事件原因： 环 种养殖生产加工 节：
流通 其他 （运输
小时 1 月以 上
小时
*引发事件原因： 环 种养殖生产加工 流通 其他
节：
（运输
因素：原料（辅料）污染或变质、加工不当、存储不当、误食误用、交叉
污染、投入品（包括饲料、添加剂等）滥用或超范围使用、非法使用（违
卖店购买的零食后在校内发病，其疾病暴发场所类型为学校，原因食品来源场所类型为食品超市。 1.11 食品公司：是指从事食品制造的企业。
食源性疾病病例监测病例信息表
现住址*:
省
市
县(区)
患者职业*:
儿童 学生 农民 民工 餐饮食品业 医务人员 干部职员 离退人员 教师家务及待
业，其他
发病时间*:
年 月 日就诊时间*: 年 月
日 死亡时间: 年 月 日
二、主要症状与体征 （在双应症状或体征德“口”中打 V，至少填一项）
全身症状与体征
消化系统
呼吸系统
心脑血管系统
发热_℃
四、既往病史:
五、暴露信息 是否怀疑是进食了某些食品后出现以上症状; 是: 否 如果“是”请于下列表格中填写食品信息，可填写多个。购买地点和进食场所至少填写一项
序 号 食品名称*
食品品牌
生产厂家
购买地点
进食场所
1
2
3 六、生物标本采集
是否采集生物标本:口是 口否
序 样本编号*
样本类型*
号
1
七、病例附件 八、填报机构信息 医疗机构名称*:
附表 1-1
食源性疾病病例监测病例信息表
一、病例基本信息(横线上填写相关内容，或相应选项的“”中打 V)病例编号:JX
门诊号*:
是否住院: 是 否 住院号:
姓名*:
性别*: 男 女 监护人姓名:
身份证号:
出生年月*: 年 月 日 单位:
联系方式*:
病人属于*: 本县区 本市其他地区 本省其他城市 外省 港澳台 外籍
恶心
黑便
呼吸短促
胸闷
面色潮红
呕吐 次/天 其他
喀血
胸痛
面色苍白
腹痛
便秘
呼吸困难
心悸
发绀
腹泻 次/天 里急后重 其他:
气短
脱水
食源性疾病病例监测信息表
附表1-1 食源性疾病病例监测信息表2017年一、病例基本信息横线上填写相关内容;或相应选项的“□”中打√二、主要症状与体征在相应症状或体征的“□”中打√;至少填写一项三、初步诊断：□急性胃肠炎□感染性腹泻□毒蘑菇中毒□菜豆中毒□河鲀中毒□肉毒中毒□亚硝酸盐中毒□农药中毒□其他四、就诊前是否使用抗生素：□是□否抗生素名称五、既往病史：□无□一般消化道炎症□克罗恩病□消化道溃疡□消化道肿瘤□肠易激综合征□脑膜炎、脑肿瘤等□其他六、暴露信息是否怀疑进食了某些食品后出现以上症状：是否;如果“是”请于表格中填写食品信息;可填写多行..食品品牌、生产厂家、购买地点信息主要对应于预包装及散装产品;进食场所主要对应于餐饮食品..购买地点和进食场所至少填写一项..注：以下信息可用序号填表1、食品分类：1、肉与肉制品2、蔬菜类及其制品3、水果类及其制品4、水产动物及其制品5、婴幼儿食品6、乳与乳制品 7、蛋与蛋制品 8、饮料与冷冻饮品类 9、包装水含桶装水 10、粮食类及其制品 11、豆及豆制品 12、坚果籽类及其制品 13、菌类及其制品 14、酒类及其制品15、糖果、巧克力、蜂蜜及其制品 16、藻类及其制品 17、油脂类 18、调味品 19、其他食品 20、多种食品 21、混合食品 22、不明食品2、加工或包装方式：1、餐饮服务业2、家庭自制3、定型包装4、散装包括简易包装5、其他3、进食或购买场所类型：1、家庭2、饭店酒店3、食品店4、街头食品5、餐饮业-其他6、单位食堂7、学校食堂8、工地食堂9、农贸市场10、超市11、零售店12、零售-其他13、农村宴席14、其他七、填报机构信息医疗机构名称：接诊医生：填表人：填表日期：年月日。
食源性疾病病例监测信息表
移动电话：
患者发病时间： 年 月 日 主要症状：
患者就诊时间： 年 月 日
全身症状： 发热□ 寒战□ 乏力□ 脱水□ 浮肿□ 发绀□ 面色潮红□ 面色苍白□ 其他
其他症状： 主要体征：
皮肤和皮下组织： 心血管系统：
瘙痒□ 烧灼感□ 皮疹 □ 出血点□ 黄疸□ 其他
呼吸系统： 呼吸短促□ 咯血□ 呼吸困难□ 其他
□眼睑下垂 □肢体麻木 □末梢感觉障碍 □瞳孔异常：
□扩大 □固定 □收缩 □针刺感 □抽搐 □其他：
心脑血管系统 □胸闷 □胸痛 □心悸 □气短 □其他：
皮肤和皮下组织 □瘙痒 □烧灼感 □皮疹 □出血点 □黄疸 □其他：
三、初步诊断*： 四、就诊前是否使用抗生素： 是 否 五、既往病史：
2015 年国家食源性疾病监测工作手册
点医院，系统将自动提供一个编码； 填报时间：填报人在网络填写报告卡时，由系统自动赋予的时间； 病例序号：为 4 位，是填报人在网络填写报告卡时，报告系统根据记录自动提供的该哨
点医院最新的病例序号，该序号不会与哨点医院曾经记录的病例序号重复。 2.姓名：必填内容，与身份证上登记的姓名一致；新生儿没有姓名，以父母亲姓名命名， 为“某某之女”或“某某之子”； 3.出生年月：必填内容，按公历计算，如果为农历，请注明； 4.性别：必填内容； 5.证件类型和证件号码：必填内容，以身份证为最佳；新生儿采用父母亲的身份证号； 6.现住址和户口地址：至少填写一项，记录能找到本人或监护人的地址； 7.固定电话和移动电话：至少填写一项，记录能找到本人或监护人的座机号码或手机号码； 8.患者发病时间和就诊时间:必填内容； 9.主要症状、体征、实验室检查结果和辅助检查结果：至少要填写一项，应记录接诊医生 认为有助于疾病诊断的所有症状、体征、实验室检查结果和辅助检查结果，该部分内容要 求与患者病历记载的内容一致。接诊医生在记录患者临床症状时，请参考症状字典，并在 相应症状后面的方框内划“”，如果患者出现的主要症状在字典中没有或不全，请在相应 栏目中补充完善。主要体征、实验室检查结果和辅助检查结果应记录对诊断有重要意义的 发现； 10.主要诊断结果：必填内容，为接诊医生的初步诊断结果； 11.上报原因、医疗机构名称、填报人和填报日期：必填内容。
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食源性疾病病例监测信息表附表2-1 食源性疾病病例监测信息表一、病例基本信息(横线上填写相关内容,或相应选项的“□”中打√)病例编号:(自动生成)三、初步诊断*:□急性胃肠炎□感染性腹泻□毒蘑菇中毒□菜豆中毒□河鲀中毒□肉毒中毒□亚硝酸盐中毒□农药中毒□其她四、就诊前就是否使用抗生素:□就是□否(抗生素名称)五、既往病史:□无□一般消化道炎症□克罗恩病□消化道溃疡□消化道肿瘤□肠易激综合征□脑膜炎、脑肿瘤等□其她食源性疾病病例监测信息表六、暴露信息就是否怀疑进食了某些食品后出现以上症状:就是否,如果“就是”请于表格中填写食品信息,可填写多行。
注:以下信息可用序号填表1、食品分类:1、肉与肉制品2、蔬菜类及其制品3、水果类及其制品4、水产动物及其制品5、婴幼儿食品6、乳与乳制品7、蛋与蛋制品8、饮料与冷冻饮品类9、包装水(含桶装水) 10、粮食类及其制品11、豆及豆制品12、坚果籽类及其制品13、菌类及其制品14、酒类及其制品15、糖果、巧克力、蜂蜜及其制品16、藻类及其制品17、油脂类18、调味品19、其她食品20、多种食品21、混合食品22、不明食品2、加工或包装方式:1、餐饮服务业2、家庭自制3、定型包装4、散装(包括简易包装)5、其她3、进食或购买场所类型:1、家庭2、饭店(酒店)3、食品店4、街头食品5、餐饮业-其她6、单位食堂7、学校食堂8、工地食堂9、农贸市场10、超市11、零售店12、零售-其她13、农村宴席14、其她七、生物标本八、病例附近九、填报机构信息医疗机构名称*: 接诊医生: 填报人: 填表日期: 年月日2《食源性疾病病例监测信息表》填卡说明病例编号:由食源性疾病监测报告系统自动生成。
门诊号:填写病人就诊的门诊号,同一家医院门诊号不能相同,除非就是复诊的病人。
就是否住院:在相应的选择前打√住院号:填写病人的实际住院号姓名:填写病人的名字,如果登记身份证号码,则姓名应该与身份证上的姓名一致。
性别:在相应的性别前打√。
监护人:14岁以下的儿童、无行为能力者与80岁以上老人要求填写患者家长姓名。
出生日期:填写病人出生日期。
联系方式:填写患者的联系方式。
病例属于:在相应的类别前打√。
用于标识病人现住地址与就诊医院所在地区的关系。
现住地址:填写详细,至少详细填写到乡镇(街道)。
原则上填写病人发病时的居住地,不就是户藉所在地址。
患者职业:在相应的职业名前打√。
发病时间:本次发病日期,填写到小时。
就诊时间:本次就诊日期,填写到小时。
死亡时间:死亡病例填写,填写到小时。
主要症状与体征:在相应的症状与体征前打√,不能为空,至少填写一项。
初步诊断:不能为空,填写诊断结论。
既往病史:如有,则输入。
暴露信息:病人主诉或怀疑由食品引起,勾选就是,需填写暴露信息,可填写多个。
食品名称:填写可疑食品的名称,不能为空。
食品品牌:定型包装产品,填写食品品牌,如奶粉等。
生产厂家:定型包装产品,填写生产厂家,如奶粉等。
购买地点:填写详细地址,购买地点与进食场所必填一项。
购买地点类型:填写购买地点类型序号。
进食场所:填写详细地址,购买地点与进食场所必填一项。
进食场所类型:填写进食场所对应的序号。
进食时间:填写暴露食品进食的时间。
进食人数:填写共同就餐的人数。
其它人就是否发病:在相应的选择前打√。
就是否采样:在相应的选择前打√,指的就是暴露食品就是否采样。
标本信息:如果采集生物标本,勾选就是,需填写标本信息,可填写多个。
标本编号:根据编码规则填写或者由监测单位自行编制填写,但病人与生物标本要对应。
标本类型:在相应的类别前打√。
标本数量及单位:填写采样量及对应单位。
采样日期:填写标本采样日期备注:可填写其它必要信息。
医疗机构名称:填写病人所就诊哨点医院的名称。
接诊医生:接诊病例的医生。
填表人:填写病例表格人员。
填写时间:填写本表日期。
注:前面带*项为必填项不进行病原学检验的病例信息采集可不填写“七、生物标本采集”。
附表2-4《食源性疾病病例监测信息表》相关字典解释(仅供参考)1.食品类别本分类根据暴露食品的原料对食品进行分类,不涉及食品的加工方式。
一种食物可能涉及多个食品类别。
本分类适用于各种餐饮食品与包装食品。
1.1.肉与肉制品●主要包括家畜肉与家禽肉及其各种加工制品。
常见的家畜有猪、牛、羊、驴、马等,常见的家禽有鸡、鸭、鹅、火鸡等。
●肉与肉制品包括动物的骨骼肌,也包括它们的腺体与器官(如舌头、肝、心脏、肾与脑等),肉脯、火腿肠等制品也包括在类中。
1.2.蔬菜类及其制品本分类把蔬菜分为8个亚类,其中包括了相应的脱水蔬菜与罐头制品等。
●根菜类:包括萝卜、胡萝卜等;●鲜豆类:包括菜豆、蚕豆、豌豆、绿豆芽、黄豆芽等;●茄果、瓜菜类:包括茄子、番茄、甜椒、黄瓜、南瓜等;●葱蒜类:包括大蒜、大葱、洋葱、韭菜等;●嫩茎、叶、花菜类:包括白菜、油菜、菜花、竹笋等;●水生蔬菜类:包括慈菇、菱角、藕、茭白等;●薯芋类:包括豆薯、山药、芋头、姜等;●野生蔬菜类:包括地肤、香椿、蕨菜、苜蓿等。
特别说明:马铃薯、红薯作为炒菜原料时,分到蔬菜类及其制品中。
1.3.水果类及其制品依据果实与形态与生理特征将此类食物分为6个亚类,其罐头、凉果、果脯、蜜饯等制品也包括在本类中。
●仁果类:如苹果、梨、山楂、海棠果等;●核果类:如桃、杏、梅、李、樱桃、枣等;●浆果类:葡萄、草莓、猕猴桃、沙棘、醋栗、无花果、柿子、桑葚等;●柑橘类:如橙、柑橘、柚、柠檬等;●亚热带与热带水果:如香蕉、菠萝、芒果、椰子、番石榴、荔枝、枇杷、洋桃;●瓜果类:如西瓜、甜瓜、哈密瓜、黄金瓜等。
1.4.水产动物及其制品主要包括各种海水及淡水鱼、虾、蟹、贝类,也包括像海参、海蜇、鱿鱼等软体动物等。
1.5.婴幼儿食品婴幼儿食品主要分为以下几类:●婴幼儿配方食品:以乳类及乳蛋白或大豆及豆豆蛋白制品为主要原料,加入适量的维生素、矿物质与/或其她成分,仅用物理方法生产加工制成的液态或粉状产品。
适于正常婴幼儿食用,其能量与营养成分能够婴幼儿的正常营养需要。
●婴幼儿谷类辅助食品:以一种或多种谷物(如:小麦、大米、大麦、燕麦、黑麦、玉米等)为主要原料,且谷物占干物质组成的25％以上,添加适量的营养强化剂与(或)其她辅料,经加工制成的适于婴儿与幼儿食用的辅助食品。
●婴幼儿罐装辅助食品:食品原料经处理、灌装、密封、杀菌或无菌灌装后达到商业无菌,可在常温下保存的适于婴幼儿食用的食品。
●4特殊医学用途婴儿配方食品:指针对患有特殊紊乱、疾病或医疗状况等特殊医学状况婴儿的营养需求而设计制成的粉状或液态配方食品。
在医生或临床营养师的指导下,单独食用或与其它食物配合食用时,其能量与营养成分能够满足0月龄～6月龄特殊医学状况婴儿的生长发育需求。
1.6.乳与乳制品乳类食品按来源,主要有牛乳、羊乳、马乳与人乳,市场产品以牛乳为主。
参考国家在关标准,将乳类食品分为6个亚类。
●液态乳:分为巴氏杀菌乳与灭菌乳。
●奶粉:就是指将原料乳灭菌、浓缩,然后经喷雾、干燥制成的粉状产品。
通常分为4种,即全脂奶粉、脱脂奶粉、全脂加糖奶粉、调味乳粉。
●酸奶:根据口味常分为三种,纯酸牛奶、调味酸奶与果味酸奶。
●奶酪:也称干酪,指原料乳经消毒后,再用乳酸菌发酵的产品。
●奶油:又称黄油,就是指将消毒乳高心分离为稀奶油与脱脂乳,然后以发酵或不发酵的稀奶油为原料制成的固态产品。
●其她:包括炼乳、奶片、奶皮等。
1.7.蛋与蛋制品●常见的蛋类包括鸡蛋、鸭蛋、鹅蛋、鹌鹑蛋等。
●蛋制品包括冷冻蛋制品(如冰蛋)、热凝固蛋制品(如蛋黄酪、松花蛋肠)、脱水蛋制品(如蛋白粉、蛋黄粉、蛋白片)、液体蛋等。
1.8.饮料与冷冻饮品类饮料指经过定量包装的,供直接饮用或用水冲调饮用的,乙醇含量不超过质量分数的0、5%的制品,不包括饮用药品。
主要包括碳酸饮料类、果汁与蔬菜汁类、蛋白饮料类等。
●蛋白质饮料就是以乳或乳制品、或有一定蛋白质含量的植物的果实、种子或种仁等为原料,经加工或发酵制成的饮料。
包括含乳饮料、植物蛋白饮料与复合蛋白饮料。
●含乳饮料包括配制型含乳饮料、发酵型含乳饮料与乳酸菌饮料,需要与乳制品进行区分。
●植物蛋白饮料:用有一定蛋白质含量的植物果实、种子或果仁等为原料,经加工制得(可经乳酸菌发酵)的浆液中加水,或加入其她食品配料制成的饮料。
如豆奶(乳)、豆浆、豆奶(乳)饮料、椰子汁(乳)、杏仁露(乳)、核桃露(乳)、花生露(乳)。
●复合蛋白饮料:以乳或乳制品,与不同的植物蛋白为主要原料,经加工或发酵制成的饮料。
1.9.包装饮用水(含桶装水)密封于符合符合食品安全标准与相关元宝的包装容器中,可供直接饮用的水。
如各类瓶装水与桶装水等。
1.10.粮食类及其制品(含淀粉糖类、焙烤类及各类主食)粮食类品种繁多,包括稻米、小麦、玉米、大卖、青稞、高粱、薏米、燕麦、荞麦、莜麦、糜子等。
淀粉类食品则以提供碳水化合物为主,主要包括各种淀粉、粉丝、粉条、藕粉等。
焙烤食品:各类主食:本分类包括了谷物、薯类以及以此为原料的主食食品,例如油炸及焙烤类食品、淀粉类及制品以及中式糕点食品等食品。
特别说明:如果像马铃薯、红薯作为炒菜用(如酸辣土豆丝、拔丝地瓜),归类至蔬菜类及其制品中。
根据饮食习惯,蒸制的马铃薯、红薯可归至谷物、淀粉及其制品中。
1.11.豆及豆制品豆类作物主要包括大豆、绿豆、红豆、芸豆、豌豆等,本分类主要指干豆。
豆类制品主要指以豆类为原料经过制作或精炼提取的产品。
主要包括即食非发酵豆制品与发酵性豆制品。
前者主要包括豆浆、豆腐、豆腐花、豆腐干、腐竹类等;后者主要包括腐乳、豆豉、纳豆等。
1.12.坚果籽类及其制品●坚果类:如杏仁、腰果、榛子、山核桃、松子、核桃、板栗、白果等;●种子:如花生、葵花子、南瓜子、西瓜子等。
1.13.菌类及其制品菌类包括各类可食用的真菌食物,也包括误食带有毒性的菌类。
主要有蘑菇、香菇、平菇、木耳等。
菌类制品包括各种以菌类为原料制作的产品。
1.14.酒类及其制品酒类指酒精含量超过0、5%的饮品,可以分为发酵酒、蒸馏酒、配制酒,包括常见的白酒、红酒、黄酒、啤酒、葡萄酒、鸡尾酒等。
1.15.糖果、巧克力、蜂蜜及其制品糖果就是指含糖较多或经过糖腌制的食品,包括糖、糖果、蜂蜜等。
1.16.藻类及其制品藻类包括海水藻类与淡水藻类,前者主要包括海带、紫菜、礁膜、石莼、裙带菜、石花菜等,后者主要包括地木耳、发菜等。
藻类制品包括以各种藻类为原料制作的产品。
1.17.油脂类分为动物油脂与植物油。
1.18.调味品分为发酵型调味品、非发酵型调品、香辛料。
常见的发酵型调味品如醋、酱油、豆瓣酱、面酱、味精、料酒等;常见的非发酵型调味品如盐、琼脂、淀粉、酵母、咸菜、糖等;常见的香辛料如芥末、豆蔻、茴香、陈皮、桂皮、花椒等。
1.19.其她食品将难以归为前面任何一类的食物列入本类中。