神经外科病历模板1复习过程

神经外科病历模板1

手术谈话要点：

1.术中大出血致休克，甚至危及生命死亡可能；

2.术后长期昏迷、持续性植物生存状态、偏瘫、失语、癫痫、精神症状等

可能；

3.术后手术部位再出血或继发脑梗死可能，并需要再次手术，甚至危及生

命；

4.术后切口愈合不良，脑脊液漏，切口、颅内感染可能；

5.术后手术区颅骨缺损可能；

6.术后肺部、尿路感染，肝肾功能衰竭，消化道出血及多器官功能衰竭等

可能，并危及生命；

7.其他不可预料的并发症。

一般颅脑外伤开颅手术记录1（硬膜下血肿、脑挫裂伤，去骨瓣）：（麻醉和体位）平卧位，静脉快速诱导气管插管，静脉和吸入复合麻醉；头偏向右龙胆紫标出左额颞顶开颅切口位置，常规碘伏、酒精消毒铺巾。（手术入境）左额颞顶切开皮肤，帽状腱膜下分离，翻起皮瓣；剪开颞肌及筋膜，颅骨钻孔2枚，电动铣刀游离骨瓣约12cm 10cm，咬平蝶骨嵴，骨窗四周悬吊，弧形剪开硬膜，并将硬膜翻转牵开，（探查术中所见）术中见头皮血肿，术区未见骨折线，术中见到左额颞部脑压高，脑搏动弱，硬膜下呈紫蓝色，硬膜下血肿量约20ml，左额及颞极、顶叶广泛脑挫裂伤伴脑内血肿，血肿量约50ml。（操作步骤）手术清除硬膜下血肿及脑内血肿，用吸引器吸除坏死的脑组织，严密电凝止血，冲洗干净，创面平铺速即纱及明胶海绵数块，未见活动

性渗血，术毕清点脑棉无误。严密缝合硬膜，颞肌减张缝合，去除骨瓣，逐层缝合骨膜以及颞肌、帽状腱膜及头皮并置头皮下硅胶引流管一根。

术后首次：

手术简要经过：全麻满意后，患者取平卧位，头右偏，常规消毒铺巾，左额颞常规开颅，钻孔后释放部分硬膜下血肿，游离骨瓣剪开硬膜后清除左额颞坏死脑组织及血肿，颞肌减张缝合，去除骨瓣，逐层缝合头皮并置头皮下硅胶引流管一根。

术中所见：术中见脑压高，脑搏动弱，左额颞硬膜蓝紫色，术中清除硬膜下血肿约20ml，坏死脑组织及脑内血肿约50ml。

处理：1、生命体征监测，呼吸机辅助呼吸；2、抗生素等围手术期用药；

3、补液对症及营养支持治疗。

术后注意事项：1、密切注意意识瞳孔等生命体征变化；2、注意肢体活动情况；3、注意水电解质平衡情况；4、注意创口情况。

一般颅脑开颅手术记录2（硬膜外血肿、脑挫裂伤，回复骨瓣）：

(体位及手术入境) 平卧位，静脉快速诱导气管插管，静脉和吸入复合麻醉；头偏向右龙胆紫标出左颞顶马蹄形开颅切口位置，常规碘伏、酒精消毒铺巾。沿标示切开皮肤，帽状腱膜下分离，游离皮瓣，剥离骨膜和颞肌，颅骨钻2孔，电动铣刀取下左颞顶游离骨瓣，暴露硬膜外血肿。（探查术中所见）术中见头皮血肿，术区未见骨折线，硬膜外血凝块及血肿量约30ml，术区硬膜完整，颞部弧形剪开硬膜，脑搏动可见，颞部脑挫裂伤范围约2cm 2cm，予清除坏死脑组织及血肿。骨窗四周硬膜予悬吊及止血后未见活动性出血。（操作步

骤）取下颅骨，暴露硬膜外血肿后，清除硬膜外血肿，骨窗四周硬膜悬吊。咬除颞部部分骨质，咬平蝶骨嵴，弧形剪开硬膜。手术先清除硬膜下血肿，用吸引器吸除坏死的脑组织，严密电凝止血，冲洗干净，创面平铺明胶海绵数块及止血纱布数小片。免缝硬膜覆盖硬膜。回复骨瓣，最后依次缝合颞肌、帽状腱膜及头皮并置硬膜外硅胶引流管1根。

术后首次

术中所见：术中见头皮血肿，术区未见骨折线，硬膜外血凝块及血肿量约30ml，术区硬膜完整，颞部弧形剪开硬膜，脑搏动可见，颞部脑挫裂伤范围约2cm 2cm，予清除坏死脑组织及血肿。骨窗四周硬膜予悬吊及止血后未见活动性出血。

手术简要经过：全麻成功后，头偏向右，左颞顶马蹄形常规开颅。颅骨钻2孔，电动铣刀取下左颞顶游离骨瓣，清除硬膜外血凝块及血肿。骨窗四周硬膜悬吊。颞部弧形剪开硬膜，清除坏死的脑组织及血肿，完善止血，回置骨瓣，并置硬膜外硅胶引流管1根，逐层缝合颞肌及头皮。

患者术后情况：体温：；脉搏：次分；呼吸：次分；血压：mmHg，麻醉后清醒，自动睁眼，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，四肢有活动，头部敷料干燥，引流管在位通畅。

术后处理措施：1、生命体征监测； 2、抗生素等围手术期用药；3、补液对症及营养支持治疗；4、放置硬膜外引流管。

术后注意事项：1、密切注意意识瞳孔等生命体征变化；2、注意肢体活动情况；3、注意水电解质平衡情况；4、注意创口情况。

急性颅脑外伤主诉及现病史：

病历示范一：

主诉：车祸致头部外伤后头痛6小时，神志不清2小时。

现病史：患者6小时前在路上行走时被电动车从后面撞击致头部外伤（着地部位不详），当时神志清楚，感头痛，性质为持续性钝痛，程度中等，轻度头晕。无四肢活动障碍及发作性抽搐，无大小便失禁，无发热。被人送往当地医院，途中呕吐一次，非喷射性，为少量胃内容物，未见咖啡色液体及绿色胆汁样液体，行头颅CT示：左顶硬膜外血肿半少许颅板下积气、左额颞叶脑挫裂伤。给予甘露醇250ml静滴，止血等治疗后，头痛头晕无明显变化。为求进一步诊治急送我院急诊，途中呕吐数次，均非喷射性，量少，未见血性液体。2小时前甚至转为朦胧，呼之不应，出现小便失禁，复查CT：左颞顶硬膜外血肿，左颞叶脑挫裂伤伴血肿形成。急诊以“颅脑外伤：左颞顶硬膜外血肿，左颞叶脑挫裂伤”收住我科。

受伤以来，患者神志如上述，精神差，未饮食，小便失禁，大便未解，体重无明显变化。

病历示范二：

主诉：高处坠楼致头部外伤后头痛右耳流血2小时。

现病史：患者两小时前不慎从两米高处楼梯上摔下，右颞顶部着地，随即感头痛，持续性钝痛，程度较剧；伴右耳道、鼻腔及口腔出血，量不多，暗红色，头顶部及右颞部头皮肿胀，颜面部及全身多处软组织挫伤，伤后能言语，能正确回答问题，无肢体活动障碍，无肢体抽搐，无大小便失禁，无面色苍

白、呼吸困难等。被人急送我院急诊，查头颅CT：右额颞顶硬膜外血肿，右颞骨骨折。期间患者呕吐一次，喷射性，为多量胃内容物，见咖啡色液体，未见绿色胆汁样液体。为求进一步诊治，急诊拟“颅脑外伤：右额颞顶硬膜外血肿，右颞骨骨折，颅底骨折”收住入院。

受伤以来，患者神志如上述，未饮食，大小便未解，体重无明显变化。

外伤首程中鉴别诊断：

根据患者病史、症状、体征及影像学资料，诊断明确。

72h中病情变化：

1、院内感染，药物不良反应；

2、颅内出血增多，迟发出血，继发脑梗死，癫痫等可能，甚至脑疝危及生

命。

3、静脉血栓形成，肝肾等多器官功能衰竭可能，肺栓塞、心源性猝死可

能。

一般颅脑外伤查体：

BP: mmHg; T: ; R: 次分; HR: 次分。神志清楚，回答切题，记忆力及定向力正常，GCS评分：15分，右额颞约5cm ×5cm头皮血肿。右耳听力粗侧减退，左侧正常。右侧瞳孔直径3mm，对光反射灵敏；左侧瞳孔直径3mm，对光反射灵敏。额纹无变浅，双侧鼻唇沟对称，口角无偏斜，伸舌居中，味觉检查无异常。颈稍抵抗，颌胸间距4指。心音清晰，双肺呼吸音情。