第四章社会医疗保险基金筹集与费用支付

病人接受服务项目及各项目收费标准的 明细账向医疗单位支付医疗费用的一种 付费方式。(属后付制)
• 公费医疗、劳保医疗的报销制度
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特点：
按服务数量支付，无封顶 实际操作方便，适用范围较广 支付者承担经济风险 供方无风险选择行为 可充分满足需方要求 可调动供方积极性 诱导需求（提供过度服务） 项目复杂，合理定价困难
• 优点：A、有较好的灵活性和多样性；B、消费者选择 度大，促进竞争；C、商保组织对基金控制能力强；D、 权利与义务对等；E、国家财政负担轻。
• 缺陷：A、资金来源不稳定； B、社会共济性差；C、 社会公平性差；D、保险效率差，管理成本高；E、只 可在经济水平和个人收入水平高的国家可行，如美国。
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（二）强制缴费模式
社保门诊和单位补充保险两项合计报销1102.5元。个人 负担1097.5元。加上个人账户的1200元，基本保证职工就 医需要。
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计算步骤：
第一步：社保基本医疗部分
（2200-1300）×70%=630 北京市统一补充医疗保险部分 2200-1300=900-630=270 ×50%=135 合计765元。（医保存折）
70周岁按70%支付,自付30%，则报销630元，个人自负270 元,北京市补充医疗再报销50%，即135元，共765元。
单 位 补 充 医 疗 保 险 报 销 ： 1000 至 1300 元 部 分 报 销 90%=270 元 ， 自 负 一 半 135 元 再 报 销 50% 为 67.50 元 ， 共 337.50元。
第二步：本单位补充医疗保险部分
（1300-1000）×90%=270元 135 ×50%=67.50元 合计337.50元。（工资卡） 两项合计报销1102.50元。
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2、住院：在三级医院，住院处收押金（个人自付9%），住院支出 医疗费2万元 。 医院结算：分段支付执行起付线1300元到3万元标准，1300元以下 自付，
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限额保险制度下医疗费用 分布示意图
发生概率
0
封顶线
医疗费用28
优点：
• 社会经济发展水平较低时，保证基本医 疗服务；
• 供、需双方行为都可受到控制； • 防止小病不治酿成大病。
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存在问题：
• 从保险本质来看，大病、重病的发生概 率小，但经济风险高，是所有医疗服务 中最符合保险原理、最需要保险的部分， 在保险方式单一的情况下，难以对大病、 重病医疗提供有效保障。
人人平等；C、社会共济能力强，全民分担风险；D、控制医疗 费用的能力较强；E、利于宏观调控，计划性强。 • 缺陷：A、政府参与过多，服务效率低下； B、税收政策决定资 金来源，医疗保险相对独立性差；C、富国可行（如英、加、北 欧等），发展中国家不易采用。
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（四）储蓄账户模式
• 储蓄帐户式：国家通过法律规定，强制要求每一个有工 作的人，包括个体业主，都要储蓄医疗基金，建立个人 医疗帐户，以防风险。
一、医疗保险费用偿付 • 医疗保险费用偿付是指医疗保险机构作
为付款人，在被保险人获得医疗服务后， 向医疗服务的提供方(即医院)支付医疗 费用的行为。
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传统偿付方式
服务供方
服务费用
赔偿、报销
被保险人
保费
保险人
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医疗保险费用偿付的三角经济关系
政府：组织
雇主
保险机构
管理 监督
付费 保险费
政 府
服务
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优点：
• 控制投保人每次住院费用，促使医院提高 工作效率，降低成本，缩短住院天数；
• 提高医院的诊断治疗水平； • 有利于医院标准化管理； • 不存在风险选择；
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缺点：
• 夸大病人病情 • 诱导病人手术或住院； • 管理成本较高。
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• ㈤按定额付费 • 也称按服务单元付费(flat rate)，是指
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• ㈡按人头付费制 • 由医疗保险机构根据供方服务的被保险
者人数，定期支付一笔固定的费用。在 此期间，供方负责提供合同规定的一切 医疗服务，不再另行收费。 • 医院收入与服务人数成正比。
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特点：
• 服务提供者承担经济风险 • 预付制，控制费用效果较好 • 有利于开展预防工作，降低成本 • 可能出现降低医疗质量的现象 • 供方有风险选择行为
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（三）国家收税式
• 税收式：国家通过财政征税的形式筹集医疗保险基金，然后由中 央或地方政府逐级通过预算拨款的方式给医疗服务供方提供资金， 为本国居民提供免费或低收费的医疗服务。
• 特点：高度集中管理，适用于实施国家医疗保险模式，如，英国。 • 优点：A、资金大量，来源稳定；B、社会公平性高，全民享受，
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一、社会医疗保险基金的征缴方式
一、基金筹集模式 （一）自由投保模式 （二）强制缴费模式 （三）国家税收模式 （四）储蓄账户模式
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（一）自由投保模式
• 自由投（保式一：社）会自人群由可根投据保各自模身情式况自愿参保，并 缴纳一定的费用，所缴纳的量与所投保的项目和保障水 平密切相关。
• 特点：A、政府很少干预；B、医疗保险机构分散管理； C、供需靠市场调节。
按预先规定的住院床日费用标准支付住 院病人每日的费用；按预先规定的每次 费用标准支付门诊病人费用。
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特点：
• 鼓励供方降低单位服务成本，提高工作 效率；
• 有诱导需求行为(不利于缩短平均住院日， 会增加患者就诊次数)；
• 有风险选择行为。
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按服务 按人头 总额
项目付 付费 预算
费
制
按病种 付费
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• ㈣混合保险 • 混合保险就是将上述扣除保险、共付保
险和限额保险的内容结合起来应用的费 用分析方式。
• 对费用控制力度较强。
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混合保险制度下医疗费用 分布示意图
发生概率
0
起付线
封顶线
医疗费用32
当地职工年 平均工资 10%左右
医疗费用
当地职工年 平均工资4
倍左右
起付标准以下
起付标准以上 最高限额以上 最高限额以下
被保险者
服务供方
自付费用部分
社会医疗保险系统中的三角四方关系
保险人代替被保险人向服务提供者支付
费用，即第三方付费方式。
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二、医疗保险费用偿付 • （一）按服务项目支付 • （二）按人头付费制 • （三）总额预算制 • （四）按病种付费制（DRGS） • （五）按定额付费
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• ㈠按服务项目支付(fee-for-service) • 由医疗保险机构根据医院送报的、记录
费用支付:是医疗保险职能最终实现的基本途径, 是医疗保险改革中的重点和难点
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费用支付的概述
被保险人 缴纳保费
需方支付
医疗保险基金 （保险人）
供方支付
医疗服务需方 （被保险人）
医疗服务供方 （医院、医生）
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第二节 需方的费用支付
• 方式:医疗保险费用支付的途径和方法
– 起付线 – 共付法 – 封顶线 – 混合支付
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• ㈠扣除保险-起付线 • 所谓扣除保险(deductibles)，是指被保
险人在就医时先自付一笔规定的费用， 其余费用全部或部分由保险机构支付。 由被保险人自付的医疗费用水平，被称 为起付线或起保线。
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扣除保险制度下医疗费用 分布示意图
发生概率
0
起付线
医疗费用17
优点：
• ⑴管理成本较少； • ⑵增强被保险人费用意识； • ⑶有利于保大病。
• 如：德国、韩国、日本
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• 1．强制缴费筹资方式的优点 • 资金来源稳定，相对独立性较强，可以根据国力和国民
收入水平进行调节，灵活性较高； • 社会共济性较强，在法定的大范围内实现风险分摊 • 保险效率较高，制度统一，运行集中，管理成本较低； • 有专门的社会保险机构，对费用的增长有一定的控制能
从个人账户中支付 或
由个人支付
主要从统筹 基金中支付
（个人承担 一定比例）
可以通过商业 医疗保险 等途径解决
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案例：
一位北京退休职工，60岁，个人帐户1200元，患高
血压、冠心病，一年内共发生如下几笔医疗费用： 1、门诊：一年支出2200元 起付线1300元以下，个人账户支付; 起付线1300元以上的900元，到大额互助报销: 不满
个人自付一：18700×9％＝1683元； 个人自付一部分再由北京市补充医疗保险报一半，即个人自付 1683×50%=841.5元
个人自付总计:841.5+1300=2141.5元,
单位补充医疗保险报销自负的部分为： 2141.50×90%=1927.35元。实际个人负担为：214.15 元
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第三节 供方的费用支付
• 主要见于社会医疗保险的国家。这种方式对社 会经济水平适应性较强。该方式的特点是多方 筹资，共同管理。其管理形式分为两类：一是 福利倾向较大的形式，国家补贴较多，管理权 力较多集中在政府机构；二是保险倾向较大的 形式：国家补贴较少，政府很少直接参与管理， 由各种社会保险团体自行管理，政府的作用在 于指定政策法规。
按定额付 费
方 按服务项
式
目价格和 实际服务
力；
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• 2. 强制缴费筹资方式的缺点 • 主要实行“现收现付”制，在人口老龄化
的情况下，代际矛盾日渐突出
•这种筹资模式的特点是用现在的钱看现在 的病.每年筹集的医疗保险费和当年的医疗保 险基金支出基本平衡。
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• 现 向收收支现4平付、衡模现原式收则(非为现基指金付导式的制)：基原是金一则筹种集以方近式期。横
• 作法：首先对当年或近期内社会医疗保险所 需支付的费用进行测算，然后按照需要分摊 到参加社会医疗保险的单位和个人，按照统 一的比例进行提取、缴纳，当年提取，当年 支付，保持基金的基本平衡，并不考虑社会 医疗保险基金的储备。
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• 但是现收现付制也存在一定的缺陷： • （1）无法应对大规模的风险爆发； • （2）不适用经济不景气的时期 ； • （3）在人口老龄化的情况下，代际矛盾突出。
量与质量降低)
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• ㈣按病种付费制（DRGS） • 按病种付费(diagnosis related groups,
DRGs) 即根据国际疾病分类法将住院病 人的疾病按诊断分为若干组，每组又根 据疾病的轻重程度及有无合并症、并发 症分为若干组，分别对每一组的不同级 别定价，按这种价格向医院一次性支付。
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• ㈢总额预算制 • 总额预算制(global budget)，是由保
险机构根据与医院协商确定的年度预算 总额进行支付。(亏损部分医院自付)
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特点：
• 控制费用效果较好 • 费用结算简单，保险的管理费用低 • 服务提供者有控制费用的动力 • 医疗服务技术更新受限 • 降低医院提供服务的积极性与主动性(数
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共付保险制度下医疗费用 分布示意图
发生概率
0
医疗费用22
优点：
• 操作简单、易于管理； • 控制费用； • 降低供方医疗服务价格。
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图形分析
P
共付率 100%
共付率 80%
共付率 50%
共付率 共付率 20% 0%
100
AB C D
80
B’
50
C’
20 D’
0
Q1 Q2 Q3 Q4 Qm
第四章 社会医疗保险基金筹集与 费用支付
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主要内容
第一节 社会医疗保险基金的征缴方式 第二节 需方费用支付方式 第三节 供方费用支付方式
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个人账户
统筹基金
职工缴纳 的基本 医疗保险费
用人单位缴纳 的基本医疗保 险费的30%
用人单位缴纳 的基本医疗保 险费的70%
建立基本医疗保险统筹基金和个人帐户
• 特点：以一代人或几代人的医疗储蓄来抵御疾病风险。 • 优点：A、解决了老龄者筹资和代际矛盾；B、提高费
用意识，增强需方费用制约机制；C、满足不同层次消 费者需求，促进医疗机构竞争；D、政府负担轻。 • 缺陷：A、社会公平一般，低收入者保障能力差； B、 缺乏社会共济能力。
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费用筹集
保险基金
费用支付
Q 24
关键即难点：
• 共付率的确定； 过高：抑制需求 过低：不利于费用控制
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存在的问题：
• 对不同人群制定相同的共付率，不符合 垂直公平原则。 解决：分级共付 不同人群制定不同共付率
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• ㈢限额保险-封顶线 • 保险机构为被保险人医疗费用补偿设立
一个最高限额(封顶线)，保险机构只支 付限额内的医疗费用，超出限额的医疗 费用由被保险人自己负担。 • 与扣除保险相反的费用分担方式
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关键即难点：
• 起付线的确定
– 过低：费用约束力量弱 – 过高：抑制需求，小病变大病
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存在的问题：
• 超过起付线后，过量服务利用(道德损害) 的问题。
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• ㈡共付保险 • 共付保险(co-insurance)，又称按比例
自付，是指保险机构和被保险人按一定 比例共同支付医疗费用，这一定比例又 称共付率，如共付率80％，即个人支付 80％，保险机构支付20％。