急性上消化道出血诊治专家共识(2015年)

二次评估
是否存在活动性出血的评估 临床上出现下列情况考虑有活动性出血
1 2 3 4 5
呕血或黑便次数增多，呕吐物转为鲜红色或转为稀便或暗红血便，或伴有肠鸣音活跃
经快速输液输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善，或虽暂时好转而又再恶化，中 心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降 红细胞计数、血红蛋白测定与Hct 继续下降，网织红细胞计数持续增高 补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高
三次评估
器官功能障碍评估
内镜下激光、热探头、高频电凝、微波、注射疗法、上止 血夹。
紧急处置（12） 介入治疗
无法控制的患者应及早考虑 推荐等待介入（血管栓塞治疗）治疗期间可采用药物止血 （生长抑素+PPI）以提高介入成功率，降低再出血发生率
紧急处置（13） 外科手术治疗
以上多种措施仍不能控制的出血患者，应及时手术干预 外科分流手术可有效降低再出血率，但可增加肝性脑病风 险，与内镜及药物治疗相比并不能改善生存率

抗菌药物：肝硬化急性静脉曲张破裂出血者活动性出血时常存在胃粘膜和食
管粘膜炎性水中，预防性使用抗菌素有助于止血，并可减少早期再出血及感 染。可使用喹诺酮类抗菌素，对喹诺酮类耐药者也可使用头孢类。

止血药物：止血药物的疗效尚未证实，不推荐作为一线药物使用
紧急处置（10） 三腔二囊管压迫止血
可有效控制出血 复发率高，有吸入性肺炎、气道阻塞等并发症，药物难以 控制的大出血的急救措施，为内镜或介入手术治疗创造条 件
胃管抽出物有较多新鲜血
三次评估
再出血和死亡风险评估
• 临床上多采用Rockall评分系统来进行急性上消化道出血患者 Rockall评分 再出血和死亡危险性的评估39
• 该评分基于简单的临床与实验室变量，无需内镜检查且敏感性 Blatchford评分 高40，41，适合在急诊早期应用
• Child-Pugh分级是评价肝硬化门静脉高压症病人肝储备功能的 Child-Pugh分级 最常用手段．有重要的预测预后价值42，43
血时应静脉补充葡萄糖酸钙10ml；对肝硬化或急性胃粘膜损伤 的患者，尽可能采用新鲜血液。对活动性出血和血流动力学稳 定的 患者不要输注血小板；对活动性出血和血小板计数＜
50*10^9/L的患者输注血小板；对纤维蛋白原浓度＜1g/L或活化
部分凝血酶原时间（INR）＞1.5倍正常值的好庁，给予新鲜冰 冻血浆。
奥曲肽是人工 合成的八wenku.baidu.com生 长抑素类似物
紧急处置（9） 其它药物

抑酸药物：提高胃内PH值，促进血小板聚集和纤维蛋白凝块形成，避免血凝
块过早溶解，有利于止血与预防再出血，同时治疗消化性溃疡。常用的PPI针 剂有埃索美拉唑、奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑等。常用的H2RA 针剂有雷尼替丁、法莫替丁等
抑酸药物
PPI针剂
起效快，抑酸疗效稳定。
大剂量埃索美拉唑被推荐为急性上消化道出血紧急 处理的药物选择之一。 埃索美拉唑80mg静脉推注后，以8mg/h的速度持 续静脉泵入或滴注。 常规剂量PPI治疗：埃索美拉唑40mg静脉滴注，每 12小时一次。
•
• • • •
埃索美拉唑
奥美拉唑 泮托拉唑 兰索拉唑 雷贝拉唑
学紊乱、器官功能衰竭（15%~20%）。
预测指标： • 难以纠正的低血压 • 鼻胃管抽出物可见红 色或咖啡样胃内容物 • 心动过速 • 血红蛋白进行性下降 或<80g/L
低危险因素： • 尿素氮<18.2mg/dl • 血红蛋白男性>13g/dl ，女性>12g/dl • 收缩压≥110mghg • 脉搏<100次/min • 不存在黑便、晕厥、 心力衰竭、肝脏疾病
实验室和辅助检查 血细胞分析、肝功能、肾脏功能和电解质、 凝血功能、血型、心电图、胸片、腹部超声
二次评估
病情严重程度的评估

病情严重度与失血量呈正相关。如根据血容量减少导致周围循环的改变 来判断失血量，休克指数（心率/收缩压）是判断失血量的重要指标之一
上消化道出血病情严重程度分级
分级
轻度 中度 重度
根据病情8~24h放气1次，拔管时机应在血止后24h，一般 先放气观察24h，若无出血即可拔管
紧急处置（11） 急诊内镜检查和治疗 应尽快完成内镜检查，内镜检查为上消化道出血病因诊断 的关键检查，且药物与内镜联合治疗是目前首选的治疗方 式
治疗时机：相对12h内出现的静脉曲张破裂出血，成功复苏 后24h内早期内镜检查适合大多数患者。在出血24h内，血 流动力学稳定后，无严重合并症的患者应尽快行急诊内镜 检查。对有高危征象的患者应在12h内进行；对怀疑肝硬化 静脉曲张出血的患者应在住院后12h内行急诊内镜检查。
急性上消化道出血（或疑似）
紧急评估
紧急处置
二次评估
二次评估
在解除危及生命的情况、液体复苏和初始经验治疗开始后；或初次 评估判断病情较轻，生命体征稳定的病人，开始进行二次评估——全
面评估
病史
全面查体
详细询问病史有助于对出血病因的初步判断
重点注意血流动力学状态、腹部、慢性肝脏疾病或
门脉高压体征、直肠指诊
大多数急性上消化道出血病人首诊于急诊科，病人多以
呕血黑便为主要表现，也有以头晕、乏力、晕厥等不典
型症状就诊
此共识的重点是针对上消化道出血患者的病情评估、稳 定循环和初始的药物止血治疗。并推荐使用本共识中的 流程对患者进行评估、治疗和管理
一般急性消化道出血：出血量少，生命体征平稳，预后良好。
危险性急性上消化道出血：24小时内上消化道大量出血致血流动力
血管活性药物的使用
积极补液后患者血压仍不能提升到正常水平，可适当地选用血管活性药物以改善重 要脏器的血液灌注。
紧急处置（3） 经验性联合用药（首选）、三腔二囊管、急诊内镜、介入、手 术治疗
病情危重患者，
初 始
病因明确之前，可经 验性联合用药
特别是初次发病， 既往病史不详患 者
静脉应用生长抑素
＋质子泵抑制剂（PPI）
眼睛运动 6 5 4 3 自主睁眼 呼唤时可睁眼 准确对答 文不对题 能说断续词语 语言 肢体运动 按要求活动肢体 疼痛能定位躲避 疼痛躲避运动 疼痛刺激肢体屈曲
2
1
刺痛时可睁眼
不睁眼
能发音，不成词
无语言
疼痛刺激肢体强直
无运动
紧急评估（2）
A.气道
气道是否通畅，出现气道阻塞时应当采取必要措施保持气 道开放 患者的呼吸频率、呼吸节律是否正常，是否有呼吸窘迫的 表现（如三凹征），是否有氧合不良（末梢发绀或血氧饱 和度下降等），必要时实施人工通气支持
作用 机制
流、降低门静脉阻力、抑制胃酸和胃蛋白酶分泌、抑制胃肠道及 胰腺肽类激素分泌等
临床 应用

肝硬化急性食道胃底静脉曲张出血的首选药物之一 急性非静脉曲张出血的治疗

紧急处置（6） 生长抑素
可迅速有效控制急性上消化道出血 预防早期再出血的发生 有效预防内镜治疗后的肝静脉压力梯度（HVPG）升高，从而
紧急评估
紧急处置
紧急处置（1）-2分钟内完成
吸氧（Oxygen） 监护（Monitoring）
常规OMI

建立静脉通路 （Intravanous）
心电图、血压、血氧饱和度持续监测 对严重出血的病人，开放两条或以上静脉通路，必要时行中心静脉 穿刺置管，积极配血，液体复苏
常
规 处


意识障碍、排尿困难及所有休克患者留置尿管，记录每小时尿量 患者绝对卧床，意识障碍患者将头偏向一侧，避免呕血误吸 意识清楚，能够配合的病人可留置胃管并冲洗 肝硬化，食道胃底静脉曲张出血及配合度差的病人下胃管时慎重， 避免操作加重出血
紧急处置（2） 血容量充足及输血目标
收缩压90～120 mmHg；脉搏﹤100 次/min；尿量﹥40 ml/h、血Na+﹤140 mmol/L； 神智清楚或好转，无明显脱水貌。大量失血患者输血达到80g/L，血细胞比容 25~30%为宜，以免诱发再出血。
限制性液体复苏与液体控制
门脉高压食管静脉曲张出血患者血容量恢复要谨慎，避免过度输血或输液；避免仅 用生理盐水扩容；高龄、伴心肺肾疾病患者防止输液量过多引起急性肺水肿

血管加压素及其类似物：包括垂体后叶素、血管加压素、特利加压素等，
可显著控制静脉曲张的出血，但不能降低病死率，且不良反应较多（心脏及外 周器官缺血、心律不齐、高血压、肠缺血等），临床上多联合使用硝酸酯类减 少不良反应，故常限定静脉持续使用血管加压素时间不应超过24h。垂体后叶 素和血管加压素联合硝酸酯类的不良反应仍高于单独使用特利加压素。
失血量（ml 血压（mmHg 心率 血红蛋白（ ） ） （次/min） g/L）
＜500 500--1000 ＞1500 基本正常 下降 收缩压＜80 正常 ＞100 ＞120 无变化 70--100 ＜70
症状
头昏 晕厥、口渴、 少尿 肢冷、少尿、 意识模糊
休克 指数
0.5 1.0 ＞1.5
注：休克指数=心率/收缩压
特点
提高内镜治疗的成功率 可显著降低消化性溃疡出血患者的手术率 对于高危患者，选用高剂量生长抑素在改善患者内脏血流动 力学、出血控制率和存活率方面均优于常规剂量
紧急处置（7） 生长抑素用法 用法
首剂量 250 µg快速静脉滴注（或缓慢推注）后，持续进 行250 µg/h 静脉滴注（或泵入），疗程5天
紧急评估
胃内容物、粪便隐血阳 性
紧急评估（1）-即刻完成
患者意识丧失、呼吸停止及大动脉搏动不能触及
立即开始心肺复苏
意识 判断
A.气道
B.呼吸
C.循环
紧急评估（2）
意识 判断

对未出现呼吸心跳停止的病人，首先进行意识状态判断
Glassgow评分≤ 8分，表示病人昏迷，应对呼吸道采取保护措
施
意识状态评分表（Glassgow 评分）

高剂量输注（500µg/h）生长抑素在改善患者内脏血流
动力学、出血控制率和存活率方面均优于常规剂量
高危 患者
可根据患者病情多次重复250 µg冲击剂量快速静脉滴注， 最多可达3次
紧急处置（8） 生长抑素类似物
奥曲肽对非静脉 曲张出血的治疗 生长抑素 作用尚待进一步 类似物 研究证实
生长抑素类似物可作 为急性静脉曲张出血 的常用药物
药
物 治 疗
以上基础上联用
高度怀疑静脉曲 张性出血时
血管加压素＋抗生素
明确病因后，再根据具体情况调整治疗方案
紧急处置（4）
生长抑素及其类似物 →减少血流，促进凝血 生长抑素及其类似物
初
始 药 物 治
抑酸药物 抑酸药物→控制损害，促进凝血
常 用 药 物
血管加压素及其类似物→减少血流
抗菌药物
疗
止血药物→促进凝血
理
紧急处置（2） 常用复苏液体：生理盐水、平衡液、人工胶体和血液制品
输血
病情危重时，输液、输血相继或同时进行。以下情况考虑输血： 收缩压＜90mmHg或较基础收缩压下降30mmHg;Hb＜70g/L；血细
容量复苏 （先晶体 后胶体）
胞比容＜25%；心率＞120次/分。输注库存血较多时每输600ml
H2RA • • 雷尼替丁 法莫替丁等
提高胃肠道内PH值
促进血凝块的形成，防止血凝块溶解
促进病变部位愈合
止凝血治疗
• 凝血功能障碍
新鲜冰冻血浆，氨甲环酸，成份输血、VitK、止血芳酸、云南白药 • 无凝血功能障碍
未推荐使用
紧急处置（5） 生长抑素
生长抑素是由14个氨基酸组成的环状活性多肽，能够减少内脏血
B.呼吸
C.循环
及时监测脉搏、血压、毛细血管再充盈时间，以估计失血 量，判断患者的血流动力学是否稳定
心率＞100次/分，收缩压＜90mmHg（或在未使用药物降 压的情况下收缩压较平时水平下降＞30mmHg），四肢末梢冷， 出现发作性晕厥或其他休克表现及持续的呕血或便血。
液体复苏
急性上消化道出血（或疑似）
定义：指屈氏韧带以上的消化道（食管,胃,十二指肠, 胆管
和胰管等）病变引起的急性出血
非静脉曲张性出血（80%-90%）：
分类：
胃十二指肠消化性溃疡（20%~50%）、胃十二指肠糜 烂（8%~15%）、糜烂性食管炎（5%~15%）、贲门粘膜撕裂 （8%~15%）、动静脉畸形/GAVE(5%)、其他（Dieulafoy病 变、上消化道恶性肿瘤等） 静脉曲张性出血
高危险因素： • 年龄>60岁 • 休克、体位性低血压 • 意识障碍加重 • 急性消化性溃疡出血、 食管胃底静脉曲张破裂出 血、恶性肿瘤出血、合并 凝血功能障碍的出血及慢 性肝病出血等
急性上消化道出血（或疑似）
典型症状（呕血、黑便 或血便伴或不伴有周围 循环功能衰竭）
不典型症状（头晕、乏
力、晕厥等）