一例顽固性高血压病例分析
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能不全，肌酐、尿素较高，替米沙坦主要通过肝脏代谢，较适合该患者； 患者下肢仍有水肿，加用氢氯噻嗪利尿；该阶段血压维持在200-290/80100mmHg，考虑硝酸酯类易产生耐药，停用单硝酸异山梨酯，改用盐酸 乌拉地尔泵入，用药两天效果不佳，改用硝普钠泵入。
◆ 6.30-7.9：停用氢氯噻嗪，改用螺内酯；期间血压维持在 160-230/80-100mmHg，停用硝普钠，改为口服盐酸特拉 唑嗪后，血压维持在210/80mmHg左右，下肢水肿消失， 患者状态较平稳，要求出院。
一例顽固性高血压病例分析
病情简介：
◆ 女性患者，81岁，体重64kg
◆ 患者3个月前出现活动后气短，体力活动明显受限，可平卧， 夜间时有憋醒，周身水肿，咳嗽，咳白色泡沫痰，于“铁 西维康医院”住院治疗，未见明显好转，出院后间断服用 利尿剂及降压药。近1个月来患者症状加重，并出现恶心， 腹胀。
◆ 查体：T36.5℃，BP250/80mmHg，P71次/分，R20次/分， 双肺底可闻及湿罗音，心界扩大，心律齐，心率71次/分， 各瓣膜区未闻及病理性杂音，肝脾肋下未触及，肝肾区无 叩痛，双下肢轻度水肿。
1
盐酸乌拉地尔（利喜定）
25mg ivgtt
qd 6.27-6.28
2
硝普钠
0.5ug/kg/min 泵入 qd
6.28-7.6
9
氯化钾缓释片
1000mg po
tid 6.21-6.27；6.29-7.3 11
辛伐他汀片（舒降之）
40mg/20mg po qn
6.21-6.29；6.29-7.9 18
◆ 辅助检查：（2011-06-21我院）心电图：I、aVL，V4-V6
导联T波倒置。
◆ 既往病史：高血压、冠心病病史10余年，否 认糖尿病病史。
◆ 烟酒史：吸烟史约60年，平均2支/日，否认 嗜酒史。
◆ 过敏史：否认药物及食物过敏史。 ◆ 家族史：否认家族相关遗传病史。
诊断：
1、冠心病 ：冠心病病史10余年，间断胸痛，伴 乏力，服用硝酸甘油可缓解，近期无胸痛发作。
◆ 出院带药：盐酸阿罗洛尔10mg日二次，硝苯地平30mg日 二次，奥美沙坦酯20mg日二次，盐酸特拉唑嗪2mg睡前口 服，螺内酯20mg日一次，呋塞米20mg日一次，辛伐他汀 20mg睡前口服。
问题讨论：
◆ 出院时将替米沙坦换成奥美沙坦酯？ ◆ 盐酸特拉唑嗪剂量从1mg调整到2mg是否过快？该
药说明书适应症写主要降低舒张压，是否适合该患 者？
用药方案评估：
◆ 6.21-6.23：常规治疗，给予硝苯地平、咪达普利、美托洛尔口服降压，该
患者血压较高，达到240/80mmHg，给予单硝酸异山梨酯泵入扩张血管， 辛伐他汀降脂，呋塞米利尿，并给予氯化钾缓释片预防低钾，期间血压 控制不佳，停用美托洛尔，加用盐酸阿罗洛尔。
◆ 6.24-6.29：患者出现干咳，停用咪达普利，改用替米沙坦，且该患者肾功
qd 6.21-7.9
18
螺内酯片
20mg po
qd 6.30-7.9
9
盐酸特拉唑嗪（高特灵）
1mg/2mg po
qn
7.6-7.7；7.7-7.9
3
盐酸咪达普利（达爽）
10mg po
qd/bid 6.21-6.22；6.22-6.23 3
琥珀酸美托洛尔（倍他乐克） 23.75mg po
qd 6.21-6.22
硝苯地平控释片（拜新同） 30mg po
qd/bid 6.21-6.22；6.22-7.9 18
氢氯噻嗪片（双氢克尿噻） 替米沙坦片（美卡素）
12.5mg/25mg po 80mg po
qd
6.23-6.24；6.24-6.29 7
qd/bid 6.23-6.29；6.29-7.8 15
呋塞米片
20mg po
1
盐酸阿罗洛尔（阿尔马尔片） 10mg po
bid 6.22-7.9
17
药品
琥珀酸美托洛尔 盐酸咪达普利 单硝酸异山梨酯 氯化钾缓释片 氢氯噻嗪片 盐酸乌拉地尔 硝普钠 螺内酯片
盐酸特拉唑嗪 替米沙坦片 盐酸阿罗洛尔 呋塞米片 硝苯地平控释片 辛伐他汀片
6.21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 7wenku.baidu.com1 2 3 4 5 6 7 8 9
◆肾血管彩超：患者腹部脂肪较厚，未能完善肾血管彩超，欲 查明肾脏血管情况，需完善肾脏CT及血管重建，但需应用造 影剂，患者现肾功不全，患者及家属拒绝完善上述检查。
使用药物
用法用量
频次 起止时间
天数
单硝酸异山梨酯（欣康）
40mg ivgtt
qd 6.24-6.27
4
呋塞米
20mg ivgtt
qd 6.24
2、心功能不全，心功能III级 3、高血压病3级（极高危）：高血压病史10余年，
平日血压可达200/80mmHg。 4、补充诊断：肾功能不全
阳性化验结果：
检验时间 检验项目 参考范围
6.21 6.22 6.24 6.27 6.29 7.1
尿素
2.5-7.2 17.04 — 12.22 — 11.58 —
肌酐
53-115 167 — 139 — 140 —
心钠素 0-154.7 — 828.6 — — —
—
钾
3.5-5.5 4.25 — 4.83 4.97 3.27 4.25
主要影像学结果：
◆ 心脏彩超（2011-6-24）：左心大，左室心肌肥厚，心包积液 （少量），EF值57%。
◆ 肾脏彩超（2011-06-28）：左肾囊肿，右肾符合肾弥漫性损 伤改变。
◆ 6.30-7.9：停用氢氯噻嗪，改用螺内酯；期间血压维持在 160-230/80-100mmHg，停用硝普钠，改为口服盐酸特拉 唑嗪后，血压维持在210/80mmHg左右，下肢水肿消失， 患者状态较平稳，要求出院。
一例顽固性高血压病例分析
病情简介：
◆ 女性患者，81岁，体重64kg
◆ 患者3个月前出现活动后气短，体力活动明显受限，可平卧， 夜间时有憋醒，周身水肿，咳嗽，咳白色泡沫痰，于“铁 西维康医院”住院治疗，未见明显好转，出院后间断服用 利尿剂及降压药。近1个月来患者症状加重，并出现恶心， 腹胀。
◆ 查体：T36.5℃，BP250/80mmHg，P71次/分，R20次/分， 双肺底可闻及湿罗音，心界扩大，心律齐，心率71次/分， 各瓣膜区未闻及病理性杂音，肝脾肋下未触及，肝肾区无 叩痛，双下肢轻度水肿。
1
盐酸乌拉地尔（利喜定）
25mg ivgtt
qd 6.27-6.28
2
硝普钠
0.5ug/kg/min 泵入 qd
6.28-7.6
9
氯化钾缓释片
1000mg po
tid 6.21-6.27；6.29-7.3 11
辛伐他汀片（舒降之）
40mg/20mg po qn
6.21-6.29；6.29-7.9 18
◆ 辅助检查：（2011-06-21我院）心电图：I、aVL，V4-V6
导联T波倒置。
◆ 既往病史：高血压、冠心病病史10余年，否 认糖尿病病史。
◆ 烟酒史：吸烟史约60年，平均2支/日，否认 嗜酒史。
◆ 过敏史：否认药物及食物过敏史。 ◆ 家族史：否认家族相关遗传病史。
诊断：
1、冠心病 ：冠心病病史10余年，间断胸痛，伴 乏力，服用硝酸甘油可缓解，近期无胸痛发作。
◆ 出院带药：盐酸阿罗洛尔10mg日二次，硝苯地平30mg日 二次，奥美沙坦酯20mg日二次，盐酸特拉唑嗪2mg睡前口 服，螺内酯20mg日一次，呋塞米20mg日一次，辛伐他汀 20mg睡前口服。
问题讨论：
◆ 出院时将替米沙坦换成奥美沙坦酯？ ◆ 盐酸特拉唑嗪剂量从1mg调整到2mg是否过快？该
药说明书适应症写主要降低舒张压，是否适合该患 者？
用药方案评估：
◆ 6.21-6.23：常规治疗，给予硝苯地平、咪达普利、美托洛尔口服降压，该
患者血压较高，达到240/80mmHg，给予单硝酸异山梨酯泵入扩张血管， 辛伐他汀降脂，呋塞米利尿，并给予氯化钾缓释片预防低钾，期间血压 控制不佳，停用美托洛尔，加用盐酸阿罗洛尔。
◆ 6.24-6.29：患者出现干咳，停用咪达普利，改用替米沙坦，且该患者肾功
qd 6.21-7.9
18
螺内酯片
20mg po
qd 6.30-7.9
9
盐酸特拉唑嗪（高特灵）
1mg/2mg po
qn
7.6-7.7；7.7-7.9
3
盐酸咪达普利（达爽）
10mg po
qd/bid 6.21-6.22；6.22-6.23 3
琥珀酸美托洛尔（倍他乐克） 23.75mg po
qd 6.21-6.22
硝苯地平控释片（拜新同） 30mg po
qd/bid 6.21-6.22；6.22-7.9 18
氢氯噻嗪片（双氢克尿噻） 替米沙坦片（美卡素）
12.5mg/25mg po 80mg po
qd
6.23-6.24；6.24-6.29 7
qd/bid 6.23-6.29；6.29-7.8 15
呋塞米片
20mg po
1
盐酸阿罗洛尔（阿尔马尔片） 10mg po
bid 6.22-7.9
17
药品
琥珀酸美托洛尔 盐酸咪达普利 单硝酸异山梨酯 氯化钾缓释片 氢氯噻嗪片 盐酸乌拉地尔 硝普钠 螺内酯片
盐酸特拉唑嗪 替米沙坦片 盐酸阿罗洛尔 呋塞米片 硝苯地平控释片 辛伐他汀片
6.21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 7wenku.baidu.com1 2 3 4 5 6 7 8 9
◆肾血管彩超：患者腹部脂肪较厚，未能完善肾血管彩超，欲 查明肾脏血管情况，需完善肾脏CT及血管重建，但需应用造 影剂，患者现肾功不全，患者及家属拒绝完善上述检查。
使用药物
用法用量
频次 起止时间
天数
单硝酸异山梨酯（欣康）
40mg ivgtt
qd 6.24-6.27
4
呋塞米
20mg ivgtt
qd 6.24
2、心功能不全，心功能III级 3、高血压病3级（极高危）：高血压病史10余年，
平日血压可达200/80mmHg。 4、补充诊断：肾功能不全
阳性化验结果：
检验时间 检验项目 参考范围
6.21 6.22 6.24 6.27 6.29 7.1
尿素
2.5-7.2 17.04 — 12.22 — 11.58 —
肌酐
53-115 167 — 139 — 140 —
心钠素 0-154.7 — 828.6 — — —
—
钾
3.5-5.5 4.25 — 4.83 4.97 3.27 4.25
主要影像学结果：
◆ 心脏彩超（2011-6-24）：左心大，左室心肌肥厚，心包积液 （少量），EF值57%。
◆ 肾脏彩超（2011-06-28）：左肾囊肿，右肾符合肾弥漫性损 伤改变。