护理文件书写质量评价标准

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护理文书书写质量考核标准

时间具体到分钟。
2、患者特殊用药后有观察记录。
护理 3、准确记录各种引流液的色、质、量和管道通畅情况。
记录 4、准确记录出入量、有小结和24h总结，汇总无误
单 5、输血（血型、血液成分、量、时间，过程观察）有记录，执行护士双
签名。
6、发生突发事件(猝死、自杀、坠床、跌倒、输液或输血反应、烫伤等)
有记录及总结。
术期记录
2、术前、中、后及出院根据病人病情动态进行评估，责任护士签全名。
单 3、跌倒/坠床及压疮评分与入院评估单吻合。
输血监测单
1、项目填写齐全、正确、无漏项，双人核对，记录输血起止时间，执行护士双签名。 2、输血过程中严密观察病人生命体征并记录，有交接护士签名及不良反应记录。
分值
扣分标准
一份不符合要求扣1分 100分提前记录扣3分
无记录扣1分不符合要求一次扣1分不符合要求一次扣1分不符合要求一次扣3分
无记录扣2分不符合要求一次扣2分不符合要求一次扣1分不符合要求一次扣1分不符合要求一次扣1分不符合要求一次扣2分
不符合要求一次扣1分
不符合要求一次扣2分
不符合要求一次扣1分不符合要求一次扣1分不符合要求一次扣1分不符合要求一次扣2分
单记3、录医正嘱确每，班阳查性对标，记护明士显长。每周组织总查对，查对有记录，签名符合要求
住院
。1、书写规范，眉栏、项目填写齐全、正确、无漏项，页面清洁整齐，无涂改
患者护理评估单及告知书跟踪单
2、病人基本情况评估及时，与患者实际符合。 3、跌倒/坠床评估单评估及时，与患者实际相符，按要求动态评估。压疮评估单评估及时，与患者实际相符，按要求动态评估。 4、及时告知相关项目，有护士及家属签名。

护理文件书写质量评价标准

1
结果
（6分）
护理文件书写合格率（三级医院≥95%；二级医院≥90%）
3
出院病历按顺序装订保存，无缺损、漏项
3
总分
(100分)
应得总分；
实得总分；
得分百分比；
接受检查者签名：
注：1、能正确执行者在检查结果栏内用“√”表示；不符合要求在检查结果栏内用“×”表示；不涉及该项目，在检查结果栏内用“NA”表示；
3
根据患者病情、用药变化进行动态评估并记录
3
跌倒/坠床高风险患者有预防措施
5
高危患者入院当天内进行压疮风险评估并记录
3
项目
质量标准
分值
说明及异常处理措施
过程
（93分）
护
理
记
录
单
压疮高风险患者有预防措施
5
疼痛患者入院有疼痛评估并记录
1
疼痛患者有处理措施及药物治疗后的追踪记录
1
转诊/转科前对患者进行病情及风险评估并记录
1
根据病情或医嘱记录出入量
1
医嘱单
页面整洁，无遗漏、无破损
1
患者信息填写完整、准确
1
医嘱处理及时
3
医嘱执行正确
5
签名符合病历要求
1
药敏试验结果标记及时、正确
3
护理记录单
患者入院2小时进行自理能力等级（Barthel指数）评分，并记录
3
住院患者有病情评估并记录
3
高危患者入院当班内进行跌倒/坠床风险评估并记录
2、应的总分=总分-未涉及项目分；实得总分=涉及项目得分总和；
得分百分率=实得总分/应得总分×100%。
3、护理文件书写合格率=护理文件书写合格份数/检查总份数×100%

护理文件书写考核评分标准

年月日
1.护理人员正确、及时、有效执行长期或临时医嘱，签全名字迹清晰
医嘱签名空项一处扣2分
6分
2.严格执行输血操作规范，严格执行双签名制度、做好输血记录，知晓输血反应应急处理流程及上报流程，皮试双签名
1.输血操作不规范扣5分
2.无输血双签名扣6分
3.护士不知晓输血相关制度扣5分
4.无皮试双签名扣6分
22分
1.记录频次不规范扣4分
2.提前记录扣10分
10分
4.输血信息核对正确
不符合要求
3分
手术病人护理交接记录单
记录真实、准确、完整，字迹清楚，严禁涂改，书写错误时，应用双划线在错字上，用同色笔书写正确内容，并签全名。
记录不规范每项扣2分
7分
评估表、有创同意书
1.正确评估患者，并填写规范
填写不规范一处扣2分
护理记录单及巡视单、输血检测记录单
1.记录单记录客观、真实、准确、及时、完整，字迹清楚，严禁涂改，书写错误时，应用双划线在错字上，用同色笔书写正确内容，并签全名
不符合一项扣2分
6分
2.对患者住院期间病情变化、护理措施和效果等进行及时客观记录、病情变化随时记录
记录不客观、及时一次扣3分
9分
3.记录频次符合要求，严禁提前记录
4分
2.评估频次符合要求
记录频次不符合要求扣4分
4分
3.眉栏填写பைடு நூலகம்范、齐全、无空项、家属签字无空项
楣栏空项一处扣2分
4分
护理首页
录入准确、及时
3分
入院告知书
填写规范、齐全
2分
合计
100
护理女名名与桧在老修僭次（年月）
科室：检查人员：
合格率：平均分：

护理文件书写质量标准

护理文件书写质量标准
护理文件书写是反映护理工作质量、护理人员工作态度及专业水平的重要标志之一。

内容包括体温单、交班本、医嘱单、医嘱本、特护记录单、护理病历等的书写。

为规范护理文件的书写工作，特制定本质量标准。

一、总的标准为：
1、字迹端正、清晰，无错别字。

2、内容详实，记录及时，病情描述确切简要，重点突出，层次分明，运用医学术语。

3、体温绘制要求点圆、线直、不间断、无漏项。

4、医嘱抄写正确，字迹合乎规范，时间准确，并签全名。

护理文件书写合格率为90％～95％。

计算公式为：
护理文件书写合格率＝书写合格份数/抽查护理文件份数×100%
二、具体要求：
1、体温单
（1）TPR绘制：要求点圆、线直，粗细均匀，不间断、无漏项。

（2）对42℃以上项目要逐项填写齐全，对40～42℃之间的要写入院、出院、转科、转院、手术、分娩、死亡等情况，对34℃以下的在专栏内填写大小便、尿量、输入量、出量、血压、体重等。

2、医嘱单、医嘱本
医嘱本要求书写完整，转抄、执行、核对及时，签名正规。

3、护理记录单
（1）要求准确、及时、完整，各项记录无遗漏。

（2）病情小结简单扼要，记录观察的症状和病人的主述，总结24小时出入量。

（3）日间用蓝笔，夜间用红笔正确记录。

4、病室交班本
（1）各种记录按规定用有色笔记录（日间蓝色，夜间红色）。

（2）对栏内各项填写准确，按顺序书写各项内容，正确使用各种标记。

（3）交班内容简要，字迹清晰，使用医学术语。

（4）记录病情前后连贯，特殊用药及特殊检查须交代清楚。

医院护理文件书写质量评价标准

要求记录）
医嘱单
1.执行长期医嘱或临时医嘱正确，及时签署执行日期、时间和姓名；时间位点准确；签名符合要求。
6 一项不合格扣 2 分
（12 分） 2.按要求认真核对并执行医嘱；有纸质医嘱科室按要求执行查对，记录符合要求。
6 一项不合格扣２分
护理记录单（35 分）
1.记录客观、真实、准确、及时、完整，能动态反映出病人病情变化。严禁提前或推后记录，严禁涂改，签名符合要求（手签）。 2.出入量记录及病情总结、小结符合要求。注：癌痛病房按特殊文书规范要求记录。
一项不合格扣 3 分，床
护理治疗于输液架上。病房内输液治疗执行单日期、时间项目齐全，
11 旁未挂输液卡、提前或
执行单双人核对后双签名，真实、客观记录每组输液开始时间、滴速及每
推后记录一项不合格扣
（14 分）日输液结束时间，严禁提前或推后记录。
11 分
交班报告（8 分）
2. 其他护理治疗执行单均由电脑打印（如口服药、肌肉注射、雾化吸入等），执行后签名。 1.电子交班完整、规范；准确填写病区动态小黑板内容；信息准确、及时更新。
昆明医科大学第一附属医院护理部
护理文件书写质量评价标准（总分100 分，合格分≥90 分）
评价内容
பைடு நூலகம்
应得分
扣分标准
得扣分
分
1.按时、准确填写；病人在住院期间各项活动如转科、手术、分娩
体温单等均在体温单 40℃-42℃之间纵向相应时间内注明；划线以下 5 一项不合格扣 2 分
（5 分）按要求填写出入量记录等。（癌痛病房按特殊文书规范

护理文件书写质量标准与考核细则

未做过敏试验扣10分
阴性用黑色（－），阳性用红色（＋）
结果未标明扣2分
四、体温单质量标准及考核内容
质量标准与考核内容
扣分标准
1、楣栏内容，项目齐全：住院日期第一页填写年月日，第二次手术填写Ⅱ－0，然后依次写至14日为止
缺一项扣2分
2、住院旅程：在40－42℃之间填写入院、手术、分娩、转科、死亡，每字写一格，“——”占两小格，新病人体温超过40℃，入院时间整体向前移1格，凌晨左移写至线外，新病人入院后立即手术写：入院、手术——某时某分。急诊手术后入院：手术、入院——某时某分，手术后转科：手术、转科——某时某分，入院时间写比较靠前近的时间栏内。
一次不按规定记录扣2分
4、绘图质量：绘图清晰、线直、点线分明
一处不清楚扣2分
5、病情要点：年龄≥5岁应记录血压同成人，∠5岁入院时记录心率一次，危重患儿则应记录呼吸次数，大便次数记录前一日的大便次数，便秘者灌肠记录1/E,术前常规灌肠不记体温单，记护理记录单，体重常规当日测体重，急诊、平车入院不测，尿量、液体出入量、引流量应根据医嘱和病情7Am总结记录在相应栏内。
护理文件书写质量标准与考核细则
一、基本要求
质量标准与考核内容
扣分标准
1、病历书写规范：客观、真实、准确、及时、完整。文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确，书写过程中出现错误时，应用双线杠在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
字迹潦草，不清晰，一处扣2分，
弄虚作假一次扣10分，
如病人抢救未记录扣5分
5、签全名，字迹清晰、工整。
未签名扣2分
三、医嘱单
-
1、楣栏逐次填写齐全，执行时间不超格，签全名，字迹清晰
一项未填或签名潦草不清扣2分

护理文书书写质量评价标准

药敏试验结果标记 4 不及时或不正确
0.5/项
9
准
存在问题
眉栏、页码填写完整、正确
护理记录单眉栏填 2 写不全或页码填写
不完整0.5/项
页面整洁，字迹清楚，无错别字及简化字，修改符合要求
记录真实、客观、连续、反应动态变化，体现专科特点，医学术语规范
页面不整洁、字迹
4
潦草有错别字或修改不符合要求1分/
4
未按规定填写或缺项0.5/项
呼吸线以下栏目填写正确，尿量、液体出入量、引流液量应根据医嘱和病情将24小时总结并记录于相应栏内，药物过敏史应及时在其他栏内记录
体温单绘制规范、无间断、无漏项
眉栏、页码填写完整、正确
页面整洁，无涂改，无破损
医签名符合护理文件书写要求嘱单长期医嘱处理正确、及时
项
未按规定书写或医
3 学术语不规范0.5/
项
签名清晰可辨，符合病历书写要求
签名不清，不符合
.
2 病历书写要求1分/
项
入院患者应进行护理评估，若病危、病重、有护理阳性体征或安全隐患，应有记录，记录应在当班内完成
危重护理记录记录内容与医嘱、护理常规、病情、护理级别相符
单合，重点突出
护理阳性体征或安
准确记录出入量，并有小结和总结
抢救为重症患者应及时记录，如未记录应在6小时内据实补记，并加以注明
7
未按要求记录，记录不规范
为及时发现病情变
6
化或病情变化记录不及时6分/未发现
病情变化
未按要求正确记录2
6
分/项
无抢救记录或抢救 2 记录补给不及时2分
/无记录
10
护理文书书写质量评价标准（100分）

护理文件书写质量考核标准

7、转科护理记录打印（不同科系的护记未满页时必须用蓝黑笔画双斜杠表示）
• 一项不符扣2分，未写转科记录或打印不完整或未打印扣8分。
护理计划：危重病人根据病资料情仅供参制考,不当定之处，护请联系理改正。计划
（开始时间是根据医嘱开据的时间）及时修改，
签名，及时打印（停病危、病重、或病
危改病重后要及时更改或打印并签
静脉置管
• 静脉留置针
• 主要查看：导管有无
• PICC • 动静脉造瘘 • CPA • CVC（中心静脉置管）
回血、滑脱、穿刺部位皮肤情况、输液有无外渗，管道有无注明穿刺日期、责任人，是否按要求时间拔管
等。一项不符合要求
扣1分。
检查内容
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
体温单
医嘱单
住院患者首次护理评估单
护理记录单
护理计划、病员须知、入院介绍
生活自理能力评估单、其他
体温单
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
入院、手术、分娩、转科、出院、死亡等填
入最靠近的那一栏内
在40-42℃之间等相应栏内规范填写
一级护理每日绘制两次，二级护理及以下者每日
绘制一次。
新入院、手术后的（三日内）体温≥37℃，告病危、病重
体温≥39℃时
每4小时绘制一次体温，体温正常后每天绘制一次物理降温后要按要求记录
每日绘制四次体温
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
医嘱单
• 护士不得开立医嘱及更改医嘱 • 重整、术后医嘱规范执行（执行时间正确）
转科后要将长期医嘱打印出来，有医生及护士手写签名，签名书写规范，签名蓝黑墨水书写 • 加急医嘱执行时间规范、皮试结果按要求批注阳/阴性符号。 • 缺一项或一项不符，扣1分

护理文件书写质量评价标准

7.1医嘱单药敏试验结果未及时执行
7.2 医嘱单药敏试验签时间不准确
7.3其他
6
一项不合格扣2分，未填皮试结果就执行医嘱一票否决，扣8分
8.医嘱2人核对并记录，补医嘱时间、签名规范
8.1医嘱未体现2人核对
8.2补医嘱时间不规范
8.3补医嘱签名不规范
8.4其他
2
一项不合格扣0.5分
9.各项风险因素评估在入院后8小时内完成，评估准确、护理措施得当
12.6护理记录未体现专科情况
12.7护理记录未体现健康教育
12.8护理记录未体现心理指导
12.9护理未体现会诊及查房指导措施
12.10其他
10
一项不合格扣1分
13.书写关键的内容、时间点与医疗一致
13.1书写关键的内容与医疗不一致
13.2书写关键时间点与医疗不一致
13.3其他
3
一项不合格扣1分
14.特殊治疗或护理措施后有效果评价
2.5体温单出院时间填写不准确
2.6体温单死亡时间填写不准确
2.7其他
3.5
一项不合格扣0.5分
3.体温、脉搏（或心率)、呼吸绘制准确规范，同一时间段应与护理记录相符
3.1体温绘制不准确规范
3.2脉搏（或心率)绘制不准确规范
3.3呼吸绘制不准确规范
3.4体温单绘制同一时间段与护理记录不相符
3.5其它
16.1记录中未体现取血后30min内输入，1单位1袋红细胞2小时内完成输注，2单位1袋红细胞4小内完成输注（无特殊情况）
16.2记录中未体现输血患者前15分钟以2ml/min（15-20滴/min),无不良反应再根据年龄及病情调整速度
16.3输血未严格执行双人查对和双人签名，输血记录时间：输血记录单、医嘱单、护理记录单不一致

护理文书书写质量考核评分标准

查5份医嘱嘱错误应拒绝执行。
不符合要求扣1分
5
2.过敏标识记录及时、准确
入院评估单 10分
10
查5份在架病历
1.入院评估单：书写内容正确，无漏项，签名、签日期时间规范，专科评估内容记录正确，8 小时内内完成。
责任护士8小时内未完成入院评估单扣6分
2
1.按规范、要求写日期、时间、页码、签名等项目
8 4
2.按要求记录T、P、R（按医嘱或护理常规）、
查5份在架使用呼吸机情况等病历 3.有体温变化的标志（温，降温有体现）
6
4.按要求记录BP、大小便、出入量、体重等项目
1.及时复核医嘱。护士不得开医嘱及更改医
医嘱单 10分
5
嘱；无执照的护士不得独立执行医嘱，发现医
**医院护理文书书写质量考核评分标准
（标准分100分，合格分≥90分）
项目分值检查方法
内容及质量要求
评分标准
表格外观2分
1 1
1.外观整洁、无破损查相关表格
2.字迹清楚、按规范修改，无刮、涂
不符合要求扣1分
2
1.按要求记录入院、出院、转科、手术（分娩) 、死亡、住院日数、手术日数等内容
体温单 20分
不符合要求扣1分
2.能准确、客观、连续性反映病情变化，及时
10
对护理问题进行实时记录，护理措施恰当、全
面、具体可行
6
3.护理记录与其他文件记录相符
不符合要求1项扣1分
6
4.“观察与护理”项目能充分利用表格，并按要求进行记录，达到简化书写的目的
4
5.应用医学术语，无错别字、漏字、简语，语言表达恰当
护理记录

护理文件书写质量标准

3
查看资料
是口否口
20.评估项目无漏项
3
是口否口
21.各种评分准确无误，与病情相符
2
是口否口
22.安全告知内容与评估结果相符，有患者或家属签字
2
是口否口
护理记录单（27分
23.详细准确记录生命体征
2
查看资料
是□否口
24.护理记录与病情相符（运行病历）
2
是口否口
25.重症患者至少每2小时i己录一次，有护士长查房
：］早T4lXf≠4.ΦtZs/IxztottT：71=L一次必当士切
2
是□否口
26.病情变化随时记录，记录治疗、用药后效果和反应
2
是口否口
27.突出疾病和专科特点，客观动态记录症状与主诉
2
是□否口
28.运用医学术语、记录连续，无错字
2
是□否是口否口
XX市人民医院
文件编号：XXXXX-03
护理质量标准
护理文件书写质量标准
人小T□
制定日期
it∣∣OΛOO
：2021.1
∙⅛⅛,AT
项目
质量标准
介值
考核方法
考核结果
备注
结构（5
八、
1.有《护理文件书写制度》（制度汇编卜.册26页）
3
2.有D
底理文件书写标准
2
是口否口
过程
（93分）
体温单（22分
3.体温单满页及时打印（运行病历）
14.体温单无遗失、无破损、无存档错误、页面整洁
2
是口否口
医嘱单（8分）
15.页面整洁，无破损，无遗漏
2
查看资料
是口否口
16.医嘱执行及时正确，签字完整

护理文件书写质量考核标准

4
4、有专科健康教育路径，并按路径执行。
2
5、及时、客观地记录患者病情变化及观察结果，体现病情动态变化过程及不同病种的观察特点。
8
一项不符扣2分
5、准确及时记录护理措施和效果，护理记录体现专科特点，运用医学术语，护理记录内容与其他文件记录相符。
8
6、新入院、手术、病危、病情变化、特殊诊疗、特殊用药、药物过敏、危急值、输血、医嘱有记录事项、出院等按要求记录。
护理文件书写质量考核标准
病区：检查时间：标准分：100分得分：检查要求:每个科室5份病历检查者：
项目
检查要求
分值
考核
方法
被查科室：
扣分
存在问题及责任人
一、
体温单
20分
1、楣栏页码完整，入院、出院、转科、手术、死亡等时间输入正确。入院时间应与医疗记录一致。
6
查阅
病历
一项不符扣一分
2、描绘（标注）T、P、R清楚正确，与原始记录相符，无脱漏。
2
6.风险评估高危有措施、有记录，体现动态变化持续评估
2
五、出院病历
10分
1、病案首页有质控护士、责任护士签名。
2
2、出院病历排列顺序正确，字迹清晰、无涂改。
4
3、病历内容目录表排序正确完整。
4
六、交班报告
8分
1、楣栏各项内容填写正确无空项。
2
2、书写内容正确、规范。
2
3、新、术、危、病情变化、危急值等有交班记录。

2、临时医嘱执行后及时签全名，签名位置正确，字迹清晰可辨认。
4
3.长期医嘱签名正确（开始医嘱同一时间可封头封尾签名，停止医嘱逐条签名）
2
三、