学校饮用水安全检查记录表

学校饮用水安全检查记录表

学校名称：法人代表：联系电话：

学校地址：学校性质：

全校共计班，学生共人，其中女生人；寄宿生人。教职工人。

序号项目内容检查记录得分

1 饮用水类型：A井水B山泉水C自来水D其他/

2 （20分）是否建立饮用水卫生管理制度（5分），是否配备专兼职人员管理（5分），是否进行健康检查（5分），是否培训后上岗（5分）。

3 （45分）采用水井供水的水源及蓄水周围有无污染源（3分），有无卫生防护（2分）；蓄水设备是否定期清洗（2分），是否有记录（2分）；是否消毒（2分），是否有记录（2分）；是否定期检测水质（1分），水质是否符合卫生标准（1分）。（无水井供水此项记满分，水源上游十米内有污染源此项记0分）采用自来水的是否有二次供水（3分），蓄水池是否加盖加锁（3分）；水池是否定期清洗（3分），有无记录（3分）；水池是否定期清洗（3分），有无记录（3分）。（无二次供水此项记满分）

桶装水是否索取卫生许可证（3分），是否半年内检验合格报告（3分）；是否定期清洗饮水机（3分），是否有记录（3分）。（无桶装水此项记满分）

4 （25分）学校是否提供开水（5分），开水器（桶）是否合格（5分），水量是否满足师生需要（5分）。开水器（桶）是否定时清洗（5分），有无记录（5分）。学校不提供开水此项记0分。

5 （10分）学校是否对饮用水安全进行健康教育（5分），是否有宣传专栏（5分）。学校无健康教育此项记0分。

建议：

检查人签字：被检查人签字：检查时间：