7.肠内营养治疗理念-于健春
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3
存在的问题（2）
对肠内营养支持治疗的理念与选择：
- 应用适应症及时机
- 途径与方法选择
- 营养制剂选择 - 临床疗效评价 - 社Leabharlann Baidu效益评价
4
目前营养支持治疗的趋势
�
减少肠外营养， 增加肠内营养； 提高营养素品质，减少滥用， 普及规范，提高疗效。
�
。
5
二 . 营养风险筛查与评估
Nutrition Risk Screening and Evaluation
27
克罗恩氏病与营养支持
� �
营养支持被公认为基本治疗方法 肠内营养可直接减轻克罗恩病的炎症活动
� � �
改善患者血沉、C反应蛋白和肠粘膜的通透性
病变肠道获得内镜和组织学上的修复
直接影响MHCⅡ分子基因表达，下调肠道炎症
1、Voikt AJ, et al. Experience with elemental diet in the treat of inflammatory bowel disease.Is this primary therapy? Arch Surg.2003;107:329-335. .2. Banerjee K,et al . Anti-inflammatory and growth-stimulating effects precede nutritional restitution during enteral feeding in 28 Crohn disease. J Pediatr Gastroenterol nutr. 2004:38:270-275
Yes: 任何问题回答“是”，进入筛选2； No: 所有问题答“否”，则每周询问； 如病人计划接受一大手术，应考虑预防性营养 治疗计划，以避免相关风险状态发生。 9
第二步 Step 2: 终筛 Final screening
影响营养状况 疾病严重程度（增加需求）
无 营养状况正常 无 营养需求正常 0分 0分 轻度 髋关节骨折、 轻度 3个月体重下降>5%或 1 分 本周进食量<50-75%正常需要量 1 分 慢性病，cirrhosis, COPD 尤其有急性并发症 中度 腹部大手术、脑卒中、 中度 2个月体重下降>5% 严重肺炎、恶性血液病 或 BMI 18.5-20.5 + 影响全身状况 2分 2 分 或 进食量为正常量 25-50% 重度 1个月体重下降>5% (3个月>15%) 重度 脑外伤、骨髓移植 或 BMI< 18.5 + 影响全身状况 加强治疗病人(APACHE>10) 3 分 或 进食量为正常量 0-25 % 3分 Score: + Score: = Total score: 年龄 > 70岁: 总分 + 1 分 总分 = 3 分 病人存在营养风险，应启动营养治疗计划。 总分 < 3 分: 每周询访病人；如计划接受一大手术，应考虑预防性营养治疗计划，以避免
� � � � 1.
目的：评价EN应用于不同指征的证据； 根据2003-2004年德国指南＋证据和共识； 20国家＋ 88名专家＋13 个疾病专业工作组 牛津推荐意见分级（OCEBM）及SIGN分级体系: 最高等级(A): 至少基于一项随机对照试验RCT建议；
(A占25%)
2.
中等等级(B):单个队列研究 (包括低质量RCT；<80% 随访）
26
1. IBD营养治疗研究进展
� � �
肠内营养是IBD 治疗的重要手段 肠外营养是肠内营养治疗的有效补充手段
添加 n-3多不饱和脂肪酸和抗氧化剂能够
减轻IBD炎症反应,减少氧自由基,缓解临床
症状,延长缓解期,减少糖皮质激素的用量
�
IBD时肠粘膜上皮受损, 补充谷氨酰胺能够
增加肠粘膜上皮厚度和绒毛高度,避免
经胃肠道用口服或管饲的途径为日常 膳食营养摄入不足或吸收障碍的病人 提供代谢需要的营养素。 � 原则： If the gut works, use it. 当胃肠道功能允许及安全前提下 , 应首选肠内营养。 � 肠内营养的理念从补充、支持到治疗
21
肠内营养支持治疗的适应证
基本适应证－有一定胃肠道功能患者：
及病例对照研究。 最低等级©: 只是基于专家观点，包括工作组意见
3.
(©建议占58% ，提示缺乏高质量临床研究)
25
SIGN分级体系
2006版ESPEN肠内营养指南采用苏格兰学院间指南协作 网SIGN(Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN ) 分级标准，将证据分级转化为推荐分级。
(1)匀浆肠内营养 (Homogenized EN) 天然食品，价格低廉，种/量可变； 易污染、沉淀。 (2)整蛋白为氮源的肠内营养 (Intact protein-base EN) 安素(Ensure, Abbott Laboratories, USA): - 酪蛋白为氮源基础。 能全力(500ml/瓶):（Nutricia)
6
NRS 2002 评分（Nutrition Risk Screening 2002）
� 营养风险
Nutrition Risk:
目前营养状况和因应激代谢临床情况导致需求 增加而影响目前状况的风险。
� 2003 ESPEN 颁布营养风险筛查指南 （Nutrition Risk Screening 2002 is based on an interpretation of available randomized clinical trials）: 适用于成年或老年社区及住院病人; NRS Score >or = 3 , 病例中应包括营养治疗计划。
23
肠内营养的优越性
� 更符合生理
�
(EN vs. PN)
减弱全身炎症和分解代谢反应（如：高血糖）
保持和促进胃肠道吸收力、动力、消化力
�
� 保持肠屏障功能和完整性
�
�
降低肠通透性及肠道细菌移位， 维护免疫功能、降低感染等并发症和死亡率。
� 降低并发症、住院时间、医疗费用。
24
（一）ESPEN指南(2004-2005年)－关于等级建议
蛋白质- 能量缺乏型 – 兼两种特征 , 较严重、预后
差；伴多器官功能障碍，感染率、并发症高。
14
三 . 肠内营养制剂分类
� 家庭匀浆膳制剂 � 标准聚合物制剂（整蛋白型） � 要素制剂（氨基酸及水解蛋白型）
� 特殊疾病型制剂
� 组件制剂
15
均衡的肠内营养 (Balanced EN)
1. 非要素肠内营养 (Non-elemental EN)
7
1. 筛查 Screening
�
�
简单、快速，繁忙医护人员实用。
多数筛查工具重视四项基本问题：
1.
2.
近期体重下降
近期进食量
3.
4.
目前体质指数
疾病严重程度或预测其它营养不良风险
8
营养风险筛查
Nutrition Risk Screening 2002（NRS 2002)
�
1.
2. 3. 4.
第一步 Step 1:初筛 Initial screening BMI<20.5? 近3个月体重下降？ 本周进食量减少？ 病人病情危重（如：加强治疗） ？
1. 经口摄食不能、不足或禁忌；
2. 胃肠道疾病 : 短肠，瘘，炎性肠病，胰病；
3. 其它 : 营养不良或营养风险筛查评分 ≥3
分，结肠手术前准备、消化道手术后、肿瘤
病人
22
肠内营养的生理作用
进食/肠内营养维持完整肠功能作用
70 –80 % 的主动免疫组织位于肠相关性淋 巴组织 (GALT)内 维护肠屏障功能可降低感染并发症的风险
Traumacal, Traum-Aid HBC, Stresson(士强), GLN-supplemented.
5. 呼吸功能衰竭用肠内营养:
Pulmocare（益菲奥）液体：低糖、高脂肪。
6. 糖尿病用肠内营养 :
Glucerna（益力佳), Fresubin diabetes(瑞代), Diason(康全力）
能量密度 0.75, 1.0, 1.5Kcal/ml; 整蛋白+六种膳食纤维; 较低渗透压180mOsm/L.
16
2. 要素肠内营养 (Elemental EN)
(1)氨基酸为氮源的肠内营养 (Amino acids-base EN):
不需消化、直接吸收。适用于胃肠消化功能障碍者。 如：肠瘘、炎性肠病、胰腺手术或重症胰腺炎后、
7. 免疫营养用肠内营养:
Impact(印沛), Supportan (瑞能)。
8. 老年痴呆症用肠内营养
19
www. cspen.org
四. 肠内营养指南
(ESPEN, CSPEN)
肠内营养的选择 肠内营养临床应用进展 肠内营养置管输注
20
肠内营养
�
(Enteral Nutrition, EN)
2
临床上存在的问题（1）
� �
临床医师对营养风险、应激时营养需求缺乏认识
只注重原专科诊断疾病的治疗，忽视营养治疗， - 最终影响整体疗效，增加住院时间和医疗费用 ! 目前我国不规范、不合理营养治疗普遍存在
国外 EN:PN = 10: 1
�
国内 EN:PN = 1: 5-15 北京协和医院 EN:PN = 1: 3.7
晚期肿瘤不全肠梗阻等。 Elental 爱伦多 (Ajinomoto Inc. Japan) Vital 维沃 (Abbott-Ross, USA) 低脂配方.
（2）水解蛋白为氮源的肠内营养(Proteinhydrolysate-base EN)：
稍加消化、即可吸收。适用于胃肠消化功能不全者。 Pepti-2000 LF 百普素(Nutricia, Holland), 410 mosm/L. 百普力(500ml/瓶) 400 mosm/L, 短肽和游离氨基酸 ，低脂配方(50%MCT,50%LCT)
17
特殊疾病的肠内营养制剂
1. 先天性代谢缺陷病用肠内营养 :
无苯丙氨酸；低BCAA；无组氨酸。
2. 肝功能衰竭用肠内营养:
Hepatic-Aid, 14 种AA, BCAA 含量高, 苯AA、蛋AA 低。
3. 肾功能衰竭用肠内营养:
Amin-Aid., 8 种必需氨基酸及组氨酸。
18
4. 创伤感染用肠内营养:
11
营养治疗计划适应证
1. 2. 3. 4.
重度营养不足（评分 = 3）或 严重疾病状态（评分 = 3）或 中度营养不足 + 轻病状态（评分2+1）或 轻度营养不足 + 中度疾病状态（评分1+2）
12
2. 评 估 Assessment
� � �
病史和体格检查 History and examination
疾病状态 Disease status
功能评估 Functional assessment
�
�
实验室检查 Laboratory tests
体液平衡 Fluid balance
13
3. 营养不良分类和特征
1. 成人消瘦型营养不良 (Adult marasus ) ：
能量缺乏型 - 人体测量指标下降：皮下脂肪、肌肉
肠粘膜萎缩,减少细菌移位
1、Levy E,et al. Altered lipid profile ,lipoprotein composition , and oxidant and antioxidant status in pediatric Crohn’s disease. Am J Clin Nutr ,2000 ,71 (3) :807 2、黎介寿. 临床肠外及肠内营养支持. 北京: 人民军医出版社,1998. 211
肠内营养理念及治疗规范
中国医学科学院 中国协和医科大学 北京协和医院外科
于健春
1
一. 概 况
肠外、肠内营养的重要性
� 现代外科领域的重要进展： � � � �
麻醉复苏、 营养支持、
肿瘤根治、 器官移植…... 无数肠功能衰竭病人生命，外科领域不断 挑战极限、创造奇迹……。
� 40多年来，肠外肠内营养支持治疗已挽救
消耗，体重下降， 血清蛋白可基本正常。
2. 低蛋白血症型营养不良 (Hypoprotein malnutrition)
蛋白质缺乏型 - 水肿型/ 恶性营养不良 (Kwashiorkor)
血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白下降 , 组织水 肿,细胞免疫功能下降 , 人体测量指标基本正常。
3. 混合型营养不良 (mixed malnutrition) :
相关风险状态发生
10
疾病严重状态
�
评分 = 1：慢性病人，因并发症入院。病人弱， 蛋白需求增加，但可增加口服饮食。 评分 = 2：病人因疾病，如大手术卧床， 蛋白需求增加，但PN/EN可满足。
�
�
评分 = 3：ICU接受呼吸机支持的病人，蛋白需
求增加，PN/EN不能满足需求，但可
明显减轻蛋白分解和氮丢失。
存在的问题（2）
对肠内营养支持治疗的理念与选择：
- 应用适应症及时机
- 途径与方法选择
- 营养制剂选择 - 临床疗效评价 - 社Leabharlann Baidu效益评价
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目前营养支持治疗的趋势
�
减少肠外营养， 增加肠内营养； 提高营养素品质，减少滥用， 普及规范，提高疗效。
�
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二 . 营养风险筛查与评估
Nutrition Risk Screening and Evaluation
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克罗恩氏病与营养支持
� �
营养支持被公认为基本治疗方法 肠内营养可直接减轻克罗恩病的炎症活动
� � �
改善患者血沉、C反应蛋白和肠粘膜的通透性
病变肠道获得内镜和组织学上的修复
直接影响MHCⅡ分子基因表达，下调肠道炎症
1、Voikt AJ, et al. Experience with elemental diet in the treat of inflammatory bowel disease.Is this primary therapy? Arch Surg.2003;107:329-335. .2. Banerjee K,et al . Anti-inflammatory and growth-stimulating effects precede nutritional restitution during enteral feeding in 28 Crohn disease. J Pediatr Gastroenterol nutr. 2004:38:270-275
Yes: 任何问题回答“是”，进入筛选2； No: 所有问题答“否”，则每周询问； 如病人计划接受一大手术，应考虑预防性营养 治疗计划，以避免相关风险状态发生。 9
第二步 Step 2: 终筛 Final screening
影响营养状况 疾病严重程度（增加需求）
无 营养状况正常 无 营养需求正常 0分 0分 轻度 髋关节骨折、 轻度 3个月体重下降>5%或 1 分 本周进食量<50-75%正常需要量 1 分 慢性病，cirrhosis, COPD 尤其有急性并发症 中度 腹部大手术、脑卒中、 中度 2个月体重下降>5% 严重肺炎、恶性血液病 或 BMI 18.5-20.5 + 影响全身状况 2分 2 分 或 进食量为正常量 25-50% 重度 1个月体重下降>5% (3个月>15%) 重度 脑外伤、骨髓移植 或 BMI< 18.5 + 影响全身状况 加强治疗病人(APACHE>10) 3 分 或 进食量为正常量 0-25 % 3分 Score: + Score: = Total score: 年龄 > 70岁: 总分 + 1 分 总分 = 3 分 病人存在营养风险，应启动营养治疗计划。 总分 < 3 分: 每周询访病人；如计划接受一大手术，应考虑预防性营养治疗计划，以避免
� � � � 1.
目的：评价EN应用于不同指征的证据； 根据2003-2004年德国指南＋证据和共识； 20国家＋ 88名专家＋13 个疾病专业工作组 牛津推荐意见分级（OCEBM）及SIGN分级体系: 最高等级(A): 至少基于一项随机对照试验RCT建议；
(A占25%)
2.
中等等级(B):单个队列研究 (包括低质量RCT；<80% 随访）
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1. IBD营养治疗研究进展
� � �
肠内营养是IBD 治疗的重要手段 肠外营养是肠内营养治疗的有效补充手段
添加 n-3多不饱和脂肪酸和抗氧化剂能够
减轻IBD炎症反应,减少氧自由基,缓解临床
症状,延长缓解期,减少糖皮质激素的用量
�
IBD时肠粘膜上皮受损, 补充谷氨酰胺能够
增加肠粘膜上皮厚度和绒毛高度,避免
经胃肠道用口服或管饲的途径为日常 膳食营养摄入不足或吸收障碍的病人 提供代谢需要的营养素。 � 原则： If the gut works, use it. 当胃肠道功能允许及安全前提下 , 应首选肠内营养。 � 肠内营养的理念从补充、支持到治疗
21
肠内营养支持治疗的适应证
基本适应证－有一定胃肠道功能患者：
及病例对照研究。 最低等级©: 只是基于专家观点，包括工作组意见
3.
(©建议占58% ，提示缺乏高质量临床研究)
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SIGN分级体系
2006版ESPEN肠内营养指南采用苏格兰学院间指南协作 网SIGN(Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN ) 分级标准，将证据分级转化为推荐分级。
(1)匀浆肠内营养 (Homogenized EN) 天然食品，价格低廉，种/量可变； 易污染、沉淀。 (2)整蛋白为氮源的肠内营养 (Intact protein-base EN) 安素(Ensure, Abbott Laboratories, USA): - 酪蛋白为氮源基础。 能全力(500ml/瓶):（Nutricia)
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NRS 2002 评分（Nutrition Risk Screening 2002）
� 营养风险
Nutrition Risk:
目前营养状况和因应激代谢临床情况导致需求 增加而影响目前状况的风险。
� 2003 ESPEN 颁布营养风险筛查指南 （Nutrition Risk Screening 2002 is based on an interpretation of available randomized clinical trials）: 适用于成年或老年社区及住院病人; NRS Score >or = 3 , 病例中应包括营养治疗计划。
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肠内营养的优越性
� 更符合生理
�
(EN vs. PN)
减弱全身炎症和分解代谢反应（如：高血糖）
保持和促进胃肠道吸收力、动力、消化力
�
� 保持肠屏障功能和完整性
�
�
降低肠通透性及肠道细菌移位， 维护免疫功能、降低感染等并发症和死亡率。
� 降低并发症、住院时间、医疗费用。
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（一）ESPEN指南(2004-2005年)－关于等级建议
蛋白质- 能量缺乏型 – 兼两种特征 , 较严重、预后
差；伴多器官功能障碍，感染率、并发症高。
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三 . 肠内营养制剂分类
� 家庭匀浆膳制剂 � 标准聚合物制剂（整蛋白型） � 要素制剂（氨基酸及水解蛋白型）
� 特殊疾病型制剂
� 组件制剂
15
均衡的肠内营养 (Balanced EN)
1. 非要素肠内营养 (Non-elemental EN)
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1. 筛查 Screening
�
�
简单、快速，繁忙医护人员实用。
多数筛查工具重视四项基本问题：
1.
2.
近期体重下降
近期进食量
3.
4.
目前体质指数
疾病严重程度或预测其它营养不良风险
8
营养风险筛查
Nutrition Risk Screening 2002（NRS 2002)
�
1.
2. 3. 4.
第一步 Step 1:初筛 Initial screening BMI<20.5? 近3个月体重下降？ 本周进食量减少？ 病人病情危重（如：加强治疗） ？
1. 经口摄食不能、不足或禁忌；
2. 胃肠道疾病 : 短肠，瘘，炎性肠病，胰病；
3. 其它 : 营养不良或营养风险筛查评分 ≥3
分，结肠手术前准备、消化道手术后、肿瘤
病人
22
肠内营养的生理作用
进食/肠内营养维持完整肠功能作用
70 –80 % 的主动免疫组织位于肠相关性淋 巴组织 (GALT)内 维护肠屏障功能可降低感染并发症的风险
Traumacal, Traum-Aid HBC, Stresson(士强), GLN-supplemented.
5. 呼吸功能衰竭用肠内营养:
Pulmocare（益菲奥）液体：低糖、高脂肪。
6. 糖尿病用肠内营养 :
Glucerna（益力佳), Fresubin diabetes(瑞代), Diason(康全力）
能量密度 0.75, 1.0, 1.5Kcal/ml; 整蛋白+六种膳食纤维; 较低渗透压180mOsm/L.
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2. 要素肠内营养 (Elemental EN)
(1)氨基酸为氮源的肠内营养 (Amino acids-base EN):
不需消化、直接吸收。适用于胃肠消化功能障碍者。 如：肠瘘、炎性肠病、胰腺手术或重症胰腺炎后、
7. 免疫营养用肠内营养:
Impact(印沛), Supportan (瑞能)。
8. 老年痴呆症用肠内营养
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www. cspen.org
四. 肠内营养指南
(ESPEN, CSPEN)
肠内营养的选择 肠内营养临床应用进展 肠内营养置管输注
20
肠内营养
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(Enteral Nutrition, EN)
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临床上存在的问题（1）
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临床医师对营养风险、应激时营养需求缺乏认识
只注重原专科诊断疾病的治疗，忽视营养治疗， - 最终影响整体疗效，增加住院时间和医疗费用 ! 目前我国不规范、不合理营养治疗普遍存在
国外 EN:PN = 10: 1
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国内 EN:PN = 1: 5-15 北京协和医院 EN:PN = 1: 3.7
晚期肿瘤不全肠梗阻等。 Elental 爱伦多 (Ajinomoto Inc. Japan) Vital 维沃 (Abbott-Ross, USA) 低脂配方.
（2）水解蛋白为氮源的肠内营养(Proteinhydrolysate-base EN)：
稍加消化、即可吸收。适用于胃肠消化功能不全者。 Pepti-2000 LF 百普素(Nutricia, Holland), 410 mosm/L. 百普力(500ml/瓶) 400 mosm/L, 短肽和游离氨基酸 ，低脂配方(50%MCT,50%LCT)
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特殊疾病的肠内营养制剂
1. 先天性代谢缺陷病用肠内营养 :
无苯丙氨酸；低BCAA；无组氨酸。
2. 肝功能衰竭用肠内营养:
Hepatic-Aid, 14 种AA, BCAA 含量高, 苯AA、蛋AA 低。
3. 肾功能衰竭用肠内营养:
Amin-Aid., 8 种必需氨基酸及组氨酸。
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4. 创伤感染用肠内营养:
11
营养治疗计划适应证
1. 2. 3. 4.
重度营养不足（评分 = 3）或 严重疾病状态（评分 = 3）或 中度营养不足 + 轻病状态（评分2+1）或 轻度营养不足 + 中度疾病状态（评分1+2）
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2. 评 估 Assessment
� � �
病史和体格检查 History and examination
疾病状态 Disease status
功能评估 Functional assessment
�
�
实验室检查 Laboratory tests
体液平衡 Fluid balance
13
3. 营养不良分类和特征
1. 成人消瘦型营养不良 (Adult marasus ) ：
能量缺乏型 - 人体测量指标下降：皮下脂肪、肌肉
肠粘膜萎缩,减少细菌移位
1、Levy E,et al. Altered lipid profile ,lipoprotein composition , and oxidant and antioxidant status in pediatric Crohn’s disease. Am J Clin Nutr ,2000 ,71 (3) :807 2、黎介寿. 临床肠外及肠内营养支持. 北京: 人民军医出版社,1998. 211
肠内营养理念及治疗规范
中国医学科学院 中国协和医科大学 北京协和医院外科
于健春
1
一. 概 况
肠外、肠内营养的重要性
� 现代外科领域的重要进展： � � � �
麻醉复苏、 营养支持、
肿瘤根治、 器官移植…... 无数肠功能衰竭病人生命，外科领域不断 挑战极限、创造奇迹……。
� 40多年来，肠外肠内营养支持治疗已挽救
消耗，体重下降， 血清蛋白可基本正常。
2. 低蛋白血症型营养不良 (Hypoprotein malnutrition)
蛋白质缺乏型 - 水肿型/ 恶性营养不良 (Kwashiorkor)
血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白下降 , 组织水 肿,细胞免疫功能下降 , 人体测量指标基本正常。
3. 混合型营养不良 (mixed malnutrition) :
相关风险状态发生
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疾病严重状态
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评分 = 1：慢性病人，因并发症入院。病人弱， 蛋白需求增加，但可增加口服饮食。 评分 = 2：病人因疾病，如大手术卧床， 蛋白需求增加，但PN/EN可满足。
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评分 = 3：ICU接受呼吸机支持的病人，蛋白需
求增加，PN/EN不能满足需求，但可
明显减轻蛋白分解和氮丢失。