日本消化器内视镜学会及日本胃癌协会早期胃癌EMRESD指南(2015,中文翻译版)

日本消化器内视镜学会及日本胃癌协会

早期胃癌EMR/ESD指南（2015，中文翻译版）

南方医科大学南方医院消化内科黄思霖龚伟翻译

制定指南的必要性

内镜下黏膜切除术（EMR）及内镜下黏膜下剥离术（ESD）已经被广泛接受并应用于治疗不伴淋巴结转移的早期胃癌。在日本，得益于在全国范围开展内的筛查项目和内镜知识、技术的进步，早期胃癌在胃癌中的检出比例越来越大。如果肿瘤具备等同的治疗效果，内镜治疗被认为更优于开腹及腹腔镜手术。

为了使早期胃癌EMR和ESD取得良好的结局，优秀的技术、有关诊断的知识、适应症、操作程序、治愈性的评估、并发症、术后的长期随访和组织病理学都是非常必要的。随着EMR和ESD被应用得更广泛和更复杂，适合患者的治疗标准已经确立。尽管这些技术和知识已经被日本的内镜医生所熟知，我们推测这些知识在其他国家仍然是有限的。在这样的背景下，日本消化内镜学会（JGES）与日本胃癌协会（JGCA）共同制定了早期胃癌EMR和ESD指南。

制定JGES指南的基本原则

自1992年起，JGES先后发布了三个版本的早期胃癌EMR和ESD指南。但是至今为止，这些指南是由数名专家共议，主要关注于

技术现状，而并没有严格的遵循循证医学。因此，2010年1月，JGES 为了按照循证医学的原则设计治疗指南而设立了指南委员会。委员会决定首先处理相对紧迫的话题，包括胃ESD和EMR，食道ESD和EMR，抗血栓治疗患者的内镜操作，以及内镜操作的麻醉与镇静。抗血栓治疗患者的消化内镜指南的英文版已经于2014年出版，随后启动了早期胃癌EMR和ESD指南的制定。

制定JGES指南所遵循的基本原则如下所述：

（此段省略）

早期胃癌EMR和ESD指南的制定程序

委员会成员

共有5名专家包括4名消化内镜专家以及消化道病理专家受邀作为指南工作委员会。另外8名专家包括1名消化内镜专家，3名胃肠病专家，1名临床肿瘤专家，1名消化道外科专家，1名放射科专家和1名消化道病理专家，受邀作为评价和鉴定委员会。

证据水平，推荐等级和短语

工作委员会确定了以下7个分类：适应症，术前诊断，技术，治愈性的评价，并发症，术后长期随访，和组织病理学。对于每一个分类，他们都起草了简要的共识；例如：“一般来说，只有当淋巴结转移的几率非常低的时候方可实施内镜切除术，而且病变的大小和位置

应保证能够整块切除。”对于每一个声明，我们对PubMed和Ichushi 两个数据库从1985年至2012年的文献进行了系统的检索。证据水平和推荐等级坚决依照上述（已省略）“Minds”方法。此外，我们制定此指南参考了2010年版的日本胃癌协会日本胃癌治疗指南。

评价步骤

我们起草了一共58个简要的共识。它们经过评价委员会进行评估，包括三个等级：“接受”、“重新评价”、“不接受”。在58个共识中，10个被一致通过，余下48项被评价为“重新评价”或“不接受”。工作委员会接下来对评价为“重新评价”的共识进行重新修订，所有已接受和重新修订的共识在第82届日本消化内镜学会会议（2011-10-22）进行了发布。所有参加会议的成员均被要求再次使用“接受”、“重新评价”、“不接受”三个等级对共识进行评价。评价委员会对证据水平和推荐等级进行评价，并记录指南的调查结果。

经过以上流程，我们最终接受了32个共识，然后基于这些共识按照综述的格式成文为指南。这些最终成文的共识通过邮件被总共14名工作成员投票。遵照改进的Delphi方法，运用下列条件：1-3票=未达成一致；4-6票=不满意；7-9票=一致；多于7票的共识被采用。最终，23个共识获得了大于等于7票。早期胃癌EMR和ESD 指南的最终译稿经历了多次公开会议，最终完成。

目标

该指南的目标对象为接受EMR或ESD的患者。该指南的使用者为实施EMR或ESD的临床医生以及他们的管理者。该指南仅仅是一个指导的标准，选择治疗前应充分考虑每个病人的年龄，并发疾病，社会状况和其他因素。

适应症

基本观点

早期胃癌一经确诊，推荐接受内镜或外科治疗。（证据水平Ⅳa，推荐等级 B）

目前尚没有研究表明内镜治疗早期胃癌具有更好的预后和生活治疗，也没有证据表明开腹手术与内镜治疗在预后和生活治疗方面的差异。

但是，在一项长期随访研究中，71名患者经内镜诊断早期胃癌，这些患者没有接受外科手术或诊断后延迟6个月以上才接受手术，5年内发展为进展期的比例为63.0%(95% CI: 48–78%)。包括这个研究在内的不同的研究均表明，早期胃癌的患者，即便在诊断后延迟6个月接受手术，也是获益的。

一般来说，只有当淋巴结转移的几率非常低的情况下方可实施内镜切除术，而且病变的大小和位置应确保能够整块切除。（证据水平Ⅴ，推荐等级 C1）

内镜治疗作为保留全胃的技术，虽没有正式测试，我们可以推断

内镜治疗后的生活质量要优于外科手术。因而，内镜治疗应当用于那些治愈的可能性高的病变。

虽然一些观察性研究旨在阐明早期胃癌的自然病程，但我们不期望未切除的早期胃癌导致死亡。除了术前诊断，治疗方式的选择应基于风险-获益分析并考虑每个病人的病情。根据肿瘤相关的因素被分类为绝对适应症，扩大适应症及无适应症。

由于目前尚缺乏关于ESD预后的足够的证据，符合扩大适应症的病变的标准治疗方式仍然是外科手术，这一类患者的前瞻性研究还在进行。

总之，胃癌内镜治疗需要取得患者的知情同意。

符合适应症的病变

内镜下治疗绝对适应症包括：直径小于2cm的分化型黏膜内癌（cT1a），内镜形态并不重要，但应该不伴溃疡。扩大适应症包括：1、不伴溃疡，直径≥2cm的分化型黏膜内癌；2、伴有溃疡，直径＜3cm 的分化型黏膜内癌；3、不伴溃疡，直径＜2cm的未分化型黏膜内癌。出现脉管（血管、淋巴管）浸润的均不属于以上适应症。这些病变出现淋巴结转移的风险较低，归属扩大适应症应当是合理的。符合适应