第二章事故致因理论《安全学原理》
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马勃(Marbe)跟踪调查了一个有3000人的工厂，结果发 现： 第一年里没有发生事故的工人在以后几年里平均发生 0.30—0.60次事故； 第一年里发生过一次事故的工人在以后平均发生0.86— 1.17次事故； 第一年里出过两次事故的工人在以后平均发生1.04— 1.42次事故。
存在事故频发倾向者
第一节 事故致因理论的由来和发展
根据美国一份被称为“匹兹伯格调 查”的报告，1909年美国全国的工业 死亡事故高达3万起，一些工厂的百万 工时死亡率达到150一200人。 根据美国宾夕法尼亚钢铁公司的资 料，在20世纪初的4年间，该公司的 2200名职工中竟有1600人在事故中受 到过伤害。
第二章事故致因理论《安全学原理》
第二章事故致因理论《安全学原理》
Hale Waihona Puke Baidu
第一节 事故致因理论的由来和发展
事故发生、发展过程模型化对伤亡事故致因的研究发挥 了重大作用。
将伤亡事故发生、发展过程模型化的重要意义在于：
(1)从个别抽象到一般，把同类事故抽象为模型，可以深入研究 导致伤亡事故的原理和机理。
(2)可以查明以往发生过的事故的直接原因，进而找出背后的主 要原因，用以预测类似事故发生的可能性。
第二章事故致因理论《安全学原理》
第一节 事故致因理论的由来和发展
到第二次世界大战时期，已经出现了高速飞机、雷达和 各种自动化机械等。为防止和减少飞机飞行事故而兴起的 事故判定技术及人机工程等，对后来的工业事故预防产生 了深刻的影响。 事故判定技术(Critical lncident Technique) 人机工程学(Ergonomics)
第二章事故致因理论《安全学原理》
第二节 事故频发倾向论
Accident proneness theory
Accident proneness theory maintains that within a given set of workers, there exists a subset of workers who are more liable to be involved in accidents. Researchers have not been able to prove this theory conclusively(最后地) because most of the research work has been poorly conducted and most of the findings are contradictorily(反驳的, 反对的) and inconclusive(不确定). This theory is not generally accepted. It is felt that if indeed this theory is supported by any empirical(完全根据经验的) evidence at all(仅仅), it probably accounts for only a very low proportion of accidents without any statistical significance.
第二章事故致因理论《安全学原理》
第一节 事故致因理论的由来和发展
20世纪70年代以后，科学 技术进步的一个显著特征是 设备、工艺和产品越来越复 杂。战略武器的研制、宇宙 开发和核电站建设等使得作 为现代先进科学技术标志的 复杂巨系统相继问世。这些 复杂巨系统往往由数以千、 万计的元件、部件组成，元 件、部件之间关系非常复杂。
第二章事故致因理论《安全学原理》
第一节 事故致因理论的由来和发展
海因里希的事故因果连锁理论是该时期的代表性理论。
海因里希认为，伤害事故的发生不是一个孤立的事件，尽管伤害的 发生可能发生在某个瞬间，却是一系列互为因果的原因事件相继发生 的结果。
(A1) (A2)
(A3)
(A4)
(A5)
M
P
H
D
A
大多数工业伤害事故都是由于工人的不安全行为引起的。即使一些 工业伤害事故是由于物的不安全状态引起的，则物的不安全状态的产 生也是由于工人的缺点、错误造成的。
是，制造厂家必须对其产品引起的事故完全负责。
第二章事故致因理论《安全学原理》
第一节 事故致因理论的由来和发展
事故频发倾向的新的见解(职业相关性)
流行病学方法
能量意外释放论/能量转移论
能量意外释放论的出现是人们对伤亡事故发生的物理实质认识方面 的一大飞跃。1961年和1966年，吉布森(Gibson)和哈登(Hadden)提出 了一种新概念： 事故是一种不正常的，或不希望的能量释放，各种形式的能量构成 伤害的直接原因。于是，应该通过控制能量，或控制作为能量达及人 体媒介的能量载体来预防伤害事故。根据能量意外释放论，可以利用 各种屏蔽来防止意外的能量释放。
×年×月×日，早8时30分停电后，使用柴油发电机向井下送 电。由于电力不足，北翼工作面及南翼工作面轮流生产。14时班共 下井72人。南翼工作面工人下井后，打眼放第一炮后出煤。15时30 分左右开水泵，停南翼电，当时主扇风机和局扇都没有开启。17时 30分全矿来电，主扇和局扇仍没有开启。瓦斯检测员空班漏检。北 翼工作面打眼后放第二炮时，工作面口2米处挂在背板上的11个电雷 管拖地引脚线被拖动的电缆明接头引爆，引起瓦斯煤尘爆炸事故。 共死亡26人，伤10人，直接经济损失38万元。
第二章事故致因理论《安全学原理》
第三节 事故因果论
2、间接原因： ⑴该矿矿长无证上岗，应属非法煤矿；在不具备安全生产条件下 （如煤尘具有爆炸性但没有采取防尘措施等）还在生产；当地安全 生产监督管理部门有责任； ⑵该矿安全管理不足，表现在许多方面，如： ①安全管理制度没有或不健全，如没有班前会和交接班制度等； ②三违现象严重，如时常违章放炮没有得到纠正等； ③井下物料放置混乱，瓦斯检测员空班漏检； ④该矿从矿主到工人的安全素质均不高，反映出安全教育培训不足 等。
第二章事故致因理论《安全学原理》
第一节 事故致因理论的由来和发展
系统安全在许多方面发展了事故致因理论。 研究可靠性，涉及物的因素时，使用故障(Failure)这一 术语；涉及人的因素时，使用人失误(Human Error)这一术 语。这些术语的含义较以往的人的不安全行为、物的不安 全状态深刻得多。
计的机械很少或者根本不考虑操作的 安全和方便，几乎没有什么安全防护 装置。工人没有受过培训，操作不熟 练，加上长时间的疲劳作业，伤亡事 故自然频繁发生。
卓别林的《摩登时代》
描述了工人和穷人在工业社会 中的不幸状态。
第二章事故致因理论《安全学原理》
第二章 事故致因理论(Accident Causation Theories)
(3)根据事故模型可以作出危险性评价以及预防事故的决策；可 以增加安全生产的理论知识，积累安全信息，进行安全教育，用以 指导安全生产。
(4)各类模型既是一种安全原理的图示，又是应用了人机工程、 系统工程等新学科进行分析的新方法。
第二章事故致因理论《安全学原理》
第二节 事故频发倾向论
1926年，纽鲍尔德(E．M．Newbold)研究大量工厂中事 故发生次数分布，证明事故发生次数服从发生概率极小， 且各个人发生事故概率不等的统计分布。
第一节 事故致因理论的由来和发展
所谓事故频发倾向是指个别人容易发生事故的、稳定的、个人的
内在倾向。根据这种理论，工厂中少数工人具有事故颁发倾向，是事 故颁发倾向者，他们的存在是工业事故发生的主要原因。如果企业里 减少了事故频发倾向者，就可以减少工业事故。 防止企业中有事故频发倾向者是预防事故的基本措施： 一方面通过严格的生理、心理检验等，从众多的求职人员中选择身体、 智力、性格特征及动作特征等方面优秀的人才就业； 另一方面一旦发现事故频发倾向者则将其解雇。显然，由优秀的人员 组成的工厂是比较安全的。
第二章事故致因理论《安全学原理》
第三节 事故因果论
发生事故的原因与结果之间，关系错综复杂
第二章事故致因理论《安全学原理》
第三节 事故因果论
第二章事故致因理论《安全学原理》
第三节 事故因果论
第二章事故致因理论《安全学原理》
第三节 事故因果论
案例：
某乡办煤矿, 设计年产量3万吨，实际年产量6万吨。立井开拓， 中央边界式通风。该矿矿长和特种作业人员无证上岗。三违现象严 重。没有班前会和交接班制度，井下作业任务和人员安排没有统一 布置和记录。该矿井下物料及灭火器材存放混乱；一贯使用煤面和 煤块封堵炮孔；用电缆明接头放炮的现象时有发生。该矿煤尘具有 爆炸性。井下没有防尘洒水设施，也没有按照《乡镇煤矿 安全 规程》 采取防尘措施，造成井下煤尘积存。
第二章事故致因理论《 安全学原理》
2020/12/9
第二章事故致因理论《安全学原理》
第二章 事故致因理论(Accident Causation Theories)
第一节 事故致因理论的由来和发展
20世纪初期，资本主义工业的飞速 发展，使得蒸汽动力和电力驱动的机 械取代了手工作坊中的手工工具，这 些机械的使用大大提高了劳动生产率， 但也增加了事故 发生率。因为当时设
第二章事故致因理论《安全学原理》
第三节 事故因果论
试根据上述资料分析这起事故的直接原因和间接原因。
1、直接原因： ⑴由于主扇和局扇风机均未开启，瓦斯检测员空班漏检，造成瓦斯 局部积聚； ⑵该矿煤尘具有爆炸性，又未采取防尘措施，造成井下煤尘积存； ⑶电雷管存放不当，电缆明接头碰到电雷管引脚线，引起雷管爆炸 （即点火源），导致此次事故。
第二章事故致因理论《安全学原理》
第二节 事故频发倾向论
罗奇(Roche)发现，工厂规模不同，生产作业条件也不同， 大工厂的场合，前后两段时间内事故发生次数的相关系数 大约在0.6左右，小工厂则或高或低，表现出劳动条件的影 响。 高勃(P.W.G.bb)考察了6年和12年间两个时期事故频发倾 向稳定性，结果发现前后两段时间内事故发生次数的相关 系数与职业有关。当从事规则的、重复性作业时，事故频 发倾向较为明显。
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第一节 事故致因理论的由来和发展
第二次世界大战后，科学技术飞跃进步，新技术、新工 艺、新能源、新材料和新产品不断出现。这些新技术、新 工艺、新能源、新材料和新产品给工业生产和人们的生活 面貌带来巨大变化的同时，也给人类带来了更多的危险。
据说世界上每20分钟就有一种新的化学物质问世，其中 每一种都可能具有危险性。科技的发展把作为现代物质文 明的各种工业产品送到各类人们的面前，这些产品中有些 会威胁人员安全，美国1972年涉及产品安全的投诉案件超 过50万起。工业部门要保证消费者利用其产品的安全，在 公众的强烈要求下，美国于1972年通过了消费品安全法， 日本等国也相继通过了相似的法律，这些法律的共同特征
第二章事故致因理论《安全学原理》
第三节 事故因果论
图1 事故发生原因的层次顺序
第二章事故致因理论《安全学原理》
第三节 事故因果论
间接原因大致分为6类： 1. 技术的原因 2. 教育的原因 3. 身体的原因 4. 精神的原因 5. 管理的原因 6. 社会及历史原因
即使去掉直接原因，只要间接原因还存在，也无法防止 再产生新的直接原因。所以，作为最根本的对策，应当追 溯到二次原因以至基础原因，并深入研究，加以解决。
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第二节 事故频发倾向论
许多研究结果表明，前后不同时期里事故发生次数的相 关系数与作业条件有关。 事故遭遇倾向(Accident Liability)是指某些人员在某 些生产作业条件下容易发生事故的倾向。
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第二节 事故频发倾向论
许多研究结果表明，某一段时间里发生事故次数多的人， 在以后的时间里往往发生事故次数不再多了，并非永远是 事故频发倾向者。通过数十年的实验及研究，很难找出事 故频发者的稳定的个人特征。换言之，许多人发生事故是 由于他们行为的某种瞬时特征引起的。 韦勒(Waller)对司机的调查，伯纳基(Bernacki)对铁路 调车员的调查都证实调离或解雇发生事故多的工人，并没 有减少伤亡事故发生率。
存在事故频发倾向者
第一节 事故致因理论的由来和发展
根据美国一份被称为“匹兹伯格调 查”的报告，1909年美国全国的工业 死亡事故高达3万起，一些工厂的百万 工时死亡率达到150一200人。 根据美国宾夕法尼亚钢铁公司的资 料，在20世纪初的4年间，该公司的 2200名职工中竟有1600人在事故中受 到过伤害。
第二章事故致因理论《安全学原理》
第二章事故致因理论《安全学原理》
Hale Waihona Puke Baidu
第一节 事故致因理论的由来和发展
事故发生、发展过程模型化对伤亡事故致因的研究发挥 了重大作用。
将伤亡事故发生、发展过程模型化的重要意义在于：
(1)从个别抽象到一般，把同类事故抽象为模型，可以深入研究 导致伤亡事故的原理和机理。
(2)可以查明以往发生过的事故的直接原因，进而找出背后的主 要原因，用以预测类似事故发生的可能性。
第二章事故致因理论《安全学原理》
第一节 事故致因理论的由来和发展
到第二次世界大战时期，已经出现了高速飞机、雷达和 各种自动化机械等。为防止和减少飞机飞行事故而兴起的 事故判定技术及人机工程等，对后来的工业事故预防产生 了深刻的影响。 事故判定技术(Critical lncident Technique) 人机工程学(Ergonomics)
第二章事故致因理论《安全学原理》
第二节 事故频发倾向论
Accident proneness theory
Accident proneness theory maintains that within a given set of workers, there exists a subset of workers who are more liable to be involved in accidents. Researchers have not been able to prove this theory conclusively(最后地) because most of the research work has been poorly conducted and most of the findings are contradictorily(反驳的, 反对的) and inconclusive(不确定). This theory is not generally accepted. It is felt that if indeed this theory is supported by any empirical(完全根据经验的) evidence at all(仅仅), it probably accounts for only a very low proportion of accidents without any statistical significance.
第二章事故致因理论《安全学原理》
第一节 事故致因理论的由来和发展
20世纪70年代以后，科学 技术进步的一个显著特征是 设备、工艺和产品越来越复 杂。战略武器的研制、宇宙 开发和核电站建设等使得作 为现代先进科学技术标志的 复杂巨系统相继问世。这些 复杂巨系统往往由数以千、 万计的元件、部件组成，元 件、部件之间关系非常复杂。
第二章事故致因理论《安全学原理》
第一节 事故致因理论的由来和发展
海因里希的事故因果连锁理论是该时期的代表性理论。
海因里希认为，伤害事故的发生不是一个孤立的事件，尽管伤害的 发生可能发生在某个瞬间，却是一系列互为因果的原因事件相继发生 的结果。
(A1) (A2)
(A3)
(A4)
(A5)
M
P
H
D
A
大多数工业伤害事故都是由于工人的不安全行为引起的。即使一些 工业伤害事故是由于物的不安全状态引起的，则物的不安全状态的产 生也是由于工人的缺点、错误造成的。
是，制造厂家必须对其产品引起的事故完全负责。
第二章事故致因理论《安全学原理》
第一节 事故致因理论的由来和发展
事故频发倾向的新的见解(职业相关性)
流行病学方法
能量意外释放论/能量转移论
能量意外释放论的出现是人们对伤亡事故发生的物理实质认识方面 的一大飞跃。1961年和1966年，吉布森(Gibson)和哈登(Hadden)提出 了一种新概念： 事故是一种不正常的，或不希望的能量释放，各种形式的能量构成 伤害的直接原因。于是，应该通过控制能量，或控制作为能量达及人 体媒介的能量载体来预防伤害事故。根据能量意外释放论，可以利用 各种屏蔽来防止意外的能量释放。
×年×月×日，早8时30分停电后，使用柴油发电机向井下送 电。由于电力不足，北翼工作面及南翼工作面轮流生产。14时班共 下井72人。南翼工作面工人下井后，打眼放第一炮后出煤。15时30 分左右开水泵，停南翼电，当时主扇风机和局扇都没有开启。17时 30分全矿来电，主扇和局扇仍没有开启。瓦斯检测员空班漏检。北 翼工作面打眼后放第二炮时，工作面口2米处挂在背板上的11个电雷 管拖地引脚线被拖动的电缆明接头引爆，引起瓦斯煤尘爆炸事故。 共死亡26人，伤10人，直接经济损失38万元。
第二章事故致因理论《安全学原理》
第三节 事故因果论
2、间接原因： ⑴该矿矿长无证上岗，应属非法煤矿；在不具备安全生产条件下 （如煤尘具有爆炸性但没有采取防尘措施等）还在生产；当地安全 生产监督管理部门有责任； ⑵该矿安全管理不足，表现在许多方面，如： ①安全管理制度没有或不健全，如没有班前会和交接班制度等； ②三违现象严重，如时常违章放炮没有得到纠正等； ③井下物料放置混乱，瓦斯检测员空班漏检； ④该矿从矿主到工人的安全素质均不高，反映出安全教育培训不足 等。
第二章事故致因理论《安全学原理》
第一节 事故致因理论的由来和发展
系统安全在许多方面发展了事故致因理论。 研究可靠性，涉及物的因素时，使用故障(Failure)这一 术语；涉及人的因素时，使用人失误(Human Error)这一术 语。这些术语的含义较以往的人的不安全行为、物的不安 全状态深刻得多。
计的机械很少或者根本不考虑操作的 安全和方便，几乎没有什么安全防护 装置。工人没有受过培训，操作不熟 练，加上长时间的疲劳作业，伤亡事 故自然频繁发生。
卓别林的《摩登时代》
描述了工人和穷人在工业社会 中的不幸状态。
第二章事故致因理论《安全学原理》
第二章 事故致因理论(Accident Causation Theories)
(3)根据事故模型可以作出危险性评价以及预防事故的决策；可 以增加安全生产的理论知识，积累安全信息，进行安全教育，用以 指导安全生产。
(4)各类模型既是一种安全原理的图示，又是应用了人机工程、 系统工程等新学科进行分析的新方法。
第二章事故致因理论《安全学原理》
第二节 事故频发倾向论
1926年，纽鲍尔德(E．M．Newbold)研究大量工厂中事 故发生次数分布，证明事故发生次数服从发生概率极小， 且各个人发生事故概率不等的统计分布。
第一节 事故致因理论的由来和发展
所谓事故频发倾向是指个别人容易发生事故的、稳定的、个人的
内在倾向。根据这种理论，工厂中少数工人具有事故颁发倾向，是事 故颁发倾向者，他们的存在是工业事故发生的主要原因。如果企业里 减少了事故频发倾向者，就可以减少工业事故。 防止企业中有事故频发倾向者是预防事故的基本措施： 一方面通过严格的生理、心理检验等，从众多的求职人员中选择身体、 智力、性格特征及动作特征等方面优秀的人才就业； 另一方面一旦发现事故频发倾向者则将其解雇。显然，由优秀的人员 组成的工厂是比较安全的。
第二章事故致因理论《安全学原理》
第三节 事故因果论
发生事故的原因与结果之间，关系错综复杂
第二章事故致因理论《安全学原理》
第三节 事故因果论
第二章事故致因理论《安全学原理》
第三节 事故因果论
第二章事故致因理论《安全学原理》
第三节 事故因果论
案例：
某乡办煤矿, 设计年产量3万吨，实际年产量6万吨。立井开拓， 中央边界式通风。该矿矿长和特种作业人员无证上岗。三违现象严 重。没有班前会和交接班制度，井下作业任务和人员安排没有统一 布置和记录。该矿井下物料及灭火器材存放混乱；一贯使用煤面和 煤块封堵炮孔；用电缆明接头放炮的现象时有发生。该矿煤尘具有 爆炸性。井下没有防尘洒水设施，也没有按照《乡镇煤矿 安全 规程》 采取防尘措施，造成井下煤尘积存。
第二章事故致因理论《 安全学原理》
2020/12/9
第二章事故致因理论《安全学原理》
第二章 事故致因理论(Accident Causation Theories)
第一节 事故致因理论的由来和发展
20世纪初期，资本主义工业的飞速 发展，使得蒸汽动力和电力驱动的机 械取代了手工作坊中的手工工具，这 些机械的使用大大提高了劳动生产率， 但也增加了事故 发生率。因为当时设
第二章事故致因理论《安全学原理》
第三节 事故因果论
试根据上述资料分析这起事故的直接原因和间接原因。
1、直接原因： ⑴由于主扇和局扇风机均未开启，瓦斯检测员空班漏检，造成瓦斯 局部积聚； ⑵该矿煤尘具有爆炸性，又未采取防尘措施，造成井下煤尘积存； ⑶电雷管存放不当，电缆明接头碰到电雷管引脚线，引起雷管爆炸 （即点火源），导致此次事故。
第二章事故致因理论《安全学原理》
第二节 事故频发倾向论
罗奇(Roche)发现，工厂规模不同，生产作业条件也不同， 大工厂的场合，前后两段时间内事故发生次数的相关系数 大约在0.6左右，小工厂则或高或低，表现出劳动条件的影 响。 高勃(P.W.G.bb)考察了6年和12年间两个时期事故频发倾 向稳定性，结果发现前后两段时间内事故发生次数的相关 系数与职业有关。当从事规则的、重复性作业时，事故频 发倾向较为明显。
第二章事故致因理论《安全学原理》
第一节 事故致因理论的由来和发展
第二次世界大战后，科学技术飞跃进步，新技术、新工 艺、新能源、新材料和新产品不断出现。这些新技术、新 工艺、新能源、新材料和新产品给工业生产和人们的生活 面貌带来巨大变化的同时，也给人类带来了更多的危险。
据说世界上每20分钟就有一种新的化学物质问世，其中 每一种都可能具有危险性。科技的发展把作为现代物质文 明的各种工业产品送到各类人们的面前，这些产品中有些 会威胁人员安全，美国1972年涉及产品安全的投诉案件超 过50万起。工业部门要保证消费者利用其产品的安全，在 公众的强烈要求下，美国于1972年通过了消费品安全法， 日本等国也相继通过了相似的法律，这些法律的共同特征
第二章事故致因理论《安全学原理》
第三节 事故因果论
图1 事故发生原因的层次顺序
第二章事故致因理论《安全学原理》
第三节 事故因果论
间接原因大致分为6类： 1. 技术的原因 2. 教育的原因 3. 身体的原因 4. 精神的原因 5. 管理的原因 6. 社会及历史原因
即使去掉直接原因，只要间接原因还存在，也无法防止 再产生新的直接原因。所以，作为最根本的对策，应当追 溯到二次原因以至基础原因，并深入研究，加以解决。
第二章事故致因理论《安全学原理》
第二节 事故频发倾向论
许多研究结果表明，前后不同时期里事故发生次数的相 关系数与作业条件有关。 事故遭遇倾向(Accident Liability)是指某些人员在某 些生产作业条件下容易发生事故的倾向。
第二章事故致因理论《安全学原理》
第二节 事故频发倾向论
许多研究结果表明，某一段时间里发生事故次数多的人， 在以后的时间里往往发生事故次数不再多了，并非永远是 事故频发倾向者。通过数十年的实验及研究，很难找出事 故频发者的稳定的个人特征。换言之，许多人发生事故是 由于他们行为的某种瞬时特征引起的。 韦勒(Waller)对司机的调查，伯纳基(Bernacki)对铁路 调车员的调查都证实调离或解雇发生事故多的工人，并没 有减少伤亡事故发生率。