医院医疗质量考核细则

分类：大类名称：医疗管理中类名称：医疗品质共 4 页

核决：院长制定：医务处

大纲修订要点：为加强医疗质量管理与控制工作，依据《江苏省三级医院评审标准与细则》要求，对医疗质量进行检查、考评和监督，实行责任追究制。

本次修订内容如下：

1.目的：

为加强医疗质量管理与控制工作，依据《江苏省三级医院评审标准与细则》要求，对医疗质量进行检查、考评和监督，实行责任追究制。经质量控制管理委员会、病案管理委员会讨论，特修定《苏州明基医院医疗质量指标及考核细则（试行）》。

2.范围：

本细则适用于苏州明基医院。

3.权责：

3.1本办法由医务处制定、修订及监督。

3.2临床科室和医技科室依照本办法内容执行。

4.名词定义：

无

5.流程图：

无

6.作业内容：

6.1临床科室

6.1.1运行病历

6.1.1.1考核方法：质控办实时监控HIS系统住院患者病历

6.1.1.2考核标准：

入院记录24小时内完成、首次病程录8小时内完成、上级医师首次查房记录48小时内完成、术前小结手术前一天完成、手术记录24小时内完成、术后首次病程录24小时内完成、术后连续记录三天病程录、抢救记录6小时内完成、知情同意手术医嘱下达之日双方签署、出院（死亡）记录24小时内完成。

6.1.1.3考核措施：

HIS系统病历记录内容未按时限及时记录或缺失：每份病历扣15分

6.1.1.4考核方法：

质控办通过HIS系统实时监控运行病历，并及时将问题反馈给相关人员，检查结果按月汇总，落实考核。

6.1.2终末病历

6.1.2.1考核方法：

a.病案室检查每份出院患者病历，根据病历质量评分标准，评判病历等级。

b.病案室将评判出的不合格病历及重度缺陷病历信息及时反馈给科主任及相关责任医师；每月13日前将终末病历各项检查结果汇总上报质控办；对于有争议的特殊病例，由病案室

提交病案管理委员会讨论判定。

c.质控办每季度组织专家抽查终末病历，上级主管部门检查病历质量结果，均按以下

考核措施执行。

6.1.2.2考核措施：

a. 重度缺陷病历（等同于丙级）：每份1000元，从次月科室绩效中扣除；

b. 中度缺陷病历（等同为乙级）：每份500元，从次月科室绩效中扣除；

c. 各级医师分担比例：科主任10%、主诊医师 20%、主治医师30%、住院医师20%、

科室质控医师20%；如当月病案室质控发现该科室存在丙级病历，则当月质控医师600

元补贴全扣。

6.1.2.3终末病历框架质控专项考核：

a.病历首页：缺失每份扣30分，缺项每处扣1分；

b.病理报告、DSA、胃镜、肠镜、B超等重要图文报告单缺失或非原件：每张扣10分；

c.检验报告单缺失：每张扣1分；

d.医嘱单缺失：扣10分；

e.病历内容目录表”所列其他项内容缺失：每份扣5分；

f.缺医师签字：≤ 5处扣10元、≤10处扣20元、＞10处扣50元，从次月科室绩效中

扣除。如发现医师签字代签或作假，一律按丙级病历扣罚。

6.1.3病历归档考核

6.1.3.1未按规定时限（7个工作日）回归病案室：主要责任人每本扣100元

6.1.3.2未按规定时限（10天）修改完善并归档：主要责任人每本扣200元

6.1.3.3病历丢失：每本扣3000元（根据病历签收本签名确定责任人）

6.2医技科室

6.2.1规章制度考核标准

6.2.1.1考核内容：

a.检查报告及时、准确、规范，严格审核制度。

b.执行技术操作规范，实行质量控制，定期进行质量评价

c.执行疑难病例分析、读片制度、重点病例随访与反馈制度

d.按照规定开展质量控制活动，并有记录

e.有抢救预案及流程；抢救设备、药品齐备

f.有创操作严格执行患者知情同意制度

g.确立危急值项目、有危急值报告登记

6.2.1.2考核方法：

a.检查相关台账记录

b.在异常事件报告系统中搜集相关质量信息

c.定期发放《南京明基医院医技科室质量调查表》

d.抽查病案室存档知情同意书

e检查危急值报告记录

6.2.1.3考核措施：

a.检验检查报告未执行审核双签制度，每份扣10分

b.发生差错，责任人100分

c.未达上级质控指标200分

6.3门诊、急诊

6.3.1门急诊病历

6.3.1.1考核方法：

a.门诊办公室现场抽查

b.质管办定期检查急诊抢救记录

6.3.1.2考核标准：

门急诊病历书写合格率≥ 98%

6.3.1.3考核措施：

不合格病历（＜8分）每份50元

6.3.2门急诊（住院医嘱）处方

6.3.2.1考核方法：

a.门诊处方合格率每月门急诊处方抽样率总处方量≥5%

b.每月抽查出院病历 30 份

c.处方点评小组每季度点评一次

6.3.2.2考核标准：

a.医嘱、处方合格率≥95%

b.不合格处方≤1%；

6.3.2.3考核措施：

a.不规范处方每张10分

b.不适宜处方每张20 分

c.超常处方每张30分

6.4质控结果反馈

6.4.1反馈时限：按月反馈和实时反馈

6.4.2反馈内容：病历质量评判得分及主要存在问题、质量控制指标统计、质控台账检查、调

查问卷汇总。

6.4.3反馈方式：

6.4.3.1质量检查结果邮件反馈给各科室主任，促进科室持续改进病历质量。

6.4.3.2院内网“质量简报”公布质量检查结果及存在问题、每月院务会报告。

6.4.3.3定期在全院医师大会及全院性专题会议上对医疗质量缺陷等问题进行综合讲评。

6.4.3.4 每月将考评结果汇总HR与绩效挂钩。

6.5奖励

6.5.1年度优秀病历书写奖：一等奖 4名、二等奖 8 名、三等奖12名。

6.5.2年度优秀质控医师奖：三名。

6.6 本细则自公布之日起执行，原《关于病历质量专项考核的通知》废止。

7.文件制修废权责：

本制度由院长核定后实施，修正时亦同。

8.相关表格：

无

9.参考资料：

9.1《卫生部三级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》

9.2《江苏省病历质量判定标准》

9.3《南京明基医院处方点评制度管理规范》