梗阻性黄疸的个案护理查房

术后护理
二、护理诊断2019-03-11 12:00有体液不足的危险 与 术后禁食、手术失血有关。 护理目标：患者生命体征正常，尿量正常，无口渴主诉。 护理措施：1. 评估病人体液状况及术后有无出血，包括监测 患者面色，皮肤弹性，口干情况，血压，心率，尿量，切口 敷料及引流情况等。 2.遵医嘱补液，维持水电解质及酸碱平衡。准确记录24小时 的出入量。 3.病人术后如有出血倾向，立刻通知医生给予处理。 4.维持室内合适的温湿度，防止体液过多的流失。 护理评价：2019-03-31 14:00 患者生命体征恢复正常， 尿量正常，无口渴主诉。
228.8
32.8
123.1
——
03-10
——
—— ——
427.6
355.0
28.4
107.3
—— 118.8
03-13
——
453.2
355
32.0
168.8 73.0
03-18
Biblioteka Baidu
——
——
187.68
167.5
28.3
158.2
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病例介绍---辅助检查
病理检查 B超检查 CT检查
术后护理
八、护理诊断2019-03-11 12:00 皮肤完整性受损的危 险 与卧床、局部皮肤长期受压、黄疸至瘙痒绕抓有关。 护理目标：病人皮肤完整，能掌握有效的皮肤护理方法。 护理措施：1.观察并评估患者皮肤受压情况，采取舒适、准确 卧位，避免摩擦力和剪切力等。 2.保持皮肤清洁，禁用碱性肥皂及溶液。及时更换潮湿的衣被 ，保持床单位平整。 3.提供足够的营养，指导患者进食优质蛋白，易消化的食物。 4. 嘱其剪短指甲，勿抓挠皮肤，以免造成破溃，继发感染，穿 柔软棉质内衣，每日用清水清洁皮肤，涂抹甘油润滑皮肤。 瘙痒严重者可炉甘石洗剂涂擦止痒。 护理评价：2019-02-22 14:00 病人皮肤完整，已下床活 动。
病例介绍---治疗经过
2019-03-11 患者诉切口疼痛，NRS评分7分，遵医嘱予NS100ml+喷 他佐辛180mg以4ml/h微泵泵入。 03-12 12:00 患者诉胃部不适，遵医嘱予胃复安10mg肌肉注射。 03-13 08:00 停保留导尿，能自解小便。 03-16 08:00 遵医嘱停吸氧。 03-17 08:00 停胃肠减压。 03-18 08:00 停禁食改流质。 03-23 08:00 遵医嘱停右侧颈内深静脉置管，穿刺处无红肿、出血。 03-31 14:00 患者现术后21天，神志清，精神可，进流质饮食无不 适，大便正常，腹部伤口敷料干燥，腹带固定好，腹腔引流一根， 引出淡红色液体，患者Braden评分19分，跌倒/坠床高危因素评分4 分，Barthel指数总分85分，Autar评分13分，伤口处疼痛NRS评分1 分。 T:36.8 ℃ ； P: 78次/分 ； R: 16c次/分 ；BP:114/71mmHg
术后护理
七、护理诊断2019-03-12 12:00 舒适度的改变 与引 流管牵拉、留置尿管有关。 护理目标：患者不适程度减轻，得到较好休息。 护理措施：1.指导患者在床上翻身活动；引流管留有一定长度 ，告知家属及时整理引流管，防止引流管的牵拉。 2.保持床单位的清洁干燥，增加舒适度； 3.尿管妥善固定，避免脱出、扭曲折叠，保持有效引流。 4.鼓励其表达自身感受，并有针对性的采取护理措施。 5.给予心理安慰和支持，教会病人放松的技巧，如听音乐、聊 天等。 护理评价：2019-03-28 08:00 病人不适程度减轻，得到 较好休息。
病例介绍---阳性指标
癌胚抗原
199糖类抗
总胆红素
直接胆红素 （0-11.97 umol/L）
（0-5mg/ml） （0-37U/ml） umol/L）
原
（5.13-25.65
白蛋白 （35/L）
谷丙转氨 酶 （5-50） IU/L
超敏C反应 蛋白 （0-5mg/l）
03-02
145
424.6
299.9
术后护理
三、护理诊断2019-03-01 12:00 潜在并发症：出血、感染、胆瘘、肠瘘、 深静脉血栓。 护理目标：患者未出现并发症，或如发生并发症能及时发现并处理。 护理措施：1.密切观察病情及生命体征变化，特别是精神状态，注意腹部伤口情况 ，有无较多血性渗出，保持引流通畅，观察引流液的色、质、量，注意腹部体 征，严密观察患者有无腹痛，腹膜炎，一但发现相关症状和体征立刻报告医生 给予处理。 2.定时测量体温，注意有无感染征象，严格执行无菌操作，做好各引流管护理，遵 医嘱使用抗生素。 3. 胆瘘、肠瘘：严密观察病情，监测生命体征变化，保持引流通畅，控制感染，观 察引流液的色质量。 4.做好基础护理及专科护理，预防护理并发症的发生。 5.定时抽血化验检查，了解各种生化指标，遵医嘱用药。 6.遵医嘱使用抗凝药物，指导其进行四步早康操，鼓励病人早期下床活动，防止静 脉血栓。 护理评价：2019-03-31 14:00患者生命体征平稳，及早发现并发症并妥善处理 。
术后护理
六、护理诊断2019-03-11 12:00 营养失调：低于机体 需要量 与术后禁食、引流液丢失有关。 护理目标：保持患者营养均衡充足。 护理措施：1. 遵医嘱补充各类液体，合理安排补液顺序，并 观察生化指标情况。并给予全营达、欣坤畅等静脉高能量营 养支持。 2.待肠功能恢复后，指导患者进食高蛋白、高碳水化合物、高 维生素、清淡易消化，由流质、半流质过渡到软食，指导少 量多餐，增加营养，避免高脂类食物及高纤维食物。 3.保持病房安静舒适，保证病人有充足的休息时间和充足的体 力。 护理评价：2019-03-31 14:00 患者营养状况能满足生理 需要。
个案护理
—梗阻性黄疸
2019-3-31 张丽君
主要内容
1 2 3
病例介绍
个案护理
梗阻性黄疸的相关知识
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病例介绍---一般资料
床号：33床 姓名：吴盘齐 性别：男 年龄：71岁 职业：农民 入院时间：2019-03-01 诊断：1、梗阻性黄疸 2、胰腺占位
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护理措施—术前
四、2019-03-01 15:00 知识缺乏 缺乏疾病相关知识 。 护理目标：患者对疾病的相关知识有所了解。 护理措施：1.向病人介绍黄疸及肝胆疾病的相关知识； 2.指导病人进食低脂、高糖、高维生素、高蛋白易消化饮食， 养成良好的饮食及休息习惯。 3.向病人介绍手术的相关知识。 4.向病人介绍术后康复护理的知识。 护理评价: 2019-03-11 08:00 患者对疾病的相关知识有 所了解。
病例介绍---现病史
患者于1月前自觉皮肤黄染瘙痒，无腹痛、腹胀、 腹泻、反酸嗳气、恶心呕吐、头昏头痛、心悸胸闷 等情况，发现后未予治疗，现来我院就医，在门诊
查B超提示：胰头占位，拟诊断为“阻塞性黄疸、
胰腺占位”收入院。患者自患病以来，尿液黄染， 大便颜色变浅，无咳嗽咳痰，无畏寒高热，无血尿 黑便，食欲食量一般，睡眠情况一般，体重无明显 变化。
否认冠心病史 否认肝炎、结核
既往有胃大部分 切除术及直肠根 治手术病史 有高血压病史10 年
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病例介绍---治疗经过
患者2019-03-01因“皮肤黄染瘙痒1月”来院就诊，急诊 拟“1.梗阻性黄疸；2.胰腺占位”收住我科，入院后予保 肝、营养等相关治疗，完善各项检查，03-11在全麻下行 “胆囊空肠吻合+肝部分切除+腹腔引流术后护理”，术后 予一级护理、病重、禁食、吸氧、心电监护，胃肠减压、 右侧颈内深静脉置管，腹腔负压引流一根，保留导尿，遵 医嘱予消炎（磺苄西林）保胃（奥美拉唑）、保肝（天晴 甘美、威佳）、化痰（氨溴索）、营养（全营达）、提高 免疫（胸腺五肽）、雾化（普米克、可比特）等治疗。 患者Braden评分16分，跌倒/坠床高危因素评分6分， Barthel指数总分20分，Autar评分17分，导管滑脱高危因 素评分8分，伤口处疼痛NRS评分6分。
病例介绍---个人史、家族史
个人史：生于江苏省宜兴市，久居原籍，无疫区接触
史，无吸烟嗜好无饮酒嗜好，无工业毒物、粉尘、放射
性物质接触史，否认婚外性行为，无下疳、淋病、梅毒 史。
家族史：家族中无类似患者。家族中无结核、肝炎等
传染性疾病，无家族性遗传性疾病。
病例介绍---既往病史 既往史
否认糖尿病 否认药物过敏 史
肝内外胆管扩张；
胆囊肿大、胆囊 内沉积物；
两肺多发结节， 考虑转移灶； 壶腹部占位，淋 巴结转移伴坏死 可能； 肝内外胆管扩张， 胆囊增大，胆囊 管扩张；
（部分肝）中-低 分化癌，伴见变 性坏死，考虑为 转移性癌
胆总管上段泥沙 样结石；
胰腺沟突部实性 占位。
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护理措施—术前
一、2019-03-01 15:00 皮肤完整性受损的危险 与胆 道堵塞致黄疸有关。 护理目标：患者皮肤未有破损。 护理措施：1.保持皮肤清洁：可用温水擦洗皮肤，禁用碱性肥 皂及溶液，防止潮湿，保持清洁干燥。 2.皮肤护理：入院后嘱其剪短指甲，勿抓挠皮肤，以免造成破 溃，继发感染，穿柔软棉质内衣，每日用清水清洁皮肤，涂 抹甘油润滑皮肤。瘙痒严重者可炉甘石洗剂涂擦止痒。 3.积极配合用药治疗，减轻皮肤黄染。 护理评价：2019-03-11 08:00患者皮肤黄染未消退，皮肤 完好。
护理措施—术前
三、2019-03-01 15:00 营养低于机体需要量 与肿瘤消 耗，食欲差有关。 护理目标：保持患者营养均衡充足。 护理措施：1.遵医嘱予乐凡命、欣坤畅等静脉营养支持，合理 安排补液顺序，并观察生化指标情况。 2.指导患者进食高蛋白、高碳水化合物、高维生素、清淡易消 化，由流质、半流质过渡到软食，指导少量多餐，增加营养 ，避免高脂类食物及高纤维食物。 3.保持病房安静舒适，保证病人有充足的休息时间和充足的体 力。 护理评价：2019-03-11 08:00 患者营养状况能满足生理 需要。
术后护理
一、护理诊断2019-03-11 12:00 疼痛：手术创伤有关。 护理目标：患者疼痛减轻或能忍受。 护理措施：1.评估伤口疼痛的性质、部位、程度、向其解释疼 痛的原因。 2. 鼓励患者表达其疼痛的感受，用安慰和鼓励的态度支持患者 ，并运用转移注意力的方法如与其聊天，听音乐等方式。 3．采取舒适的卧位，减轻腹部张力减轻疼痛。教会患者缓解疼 痛的方法，如有效的深呼吸，翻身及咳嗽时用手按压伤口， 床上移动时避免引流管的牵拉等。 4.遵医嘱使用镇痛药物，观察效果及不良反应。 5.提供舒适安静的病房环境，保证病人休息。 护理评价：2019-03-15 08:00 患者诉切口疼痛轻，疼痛 NRS评分3分。
术后护理
四、护理诊断2019-03-11 12:00清理呼吸道低效的可 能：与痰液粘稠，疼痛不敢咳嗽有关。 护理目标：患者能有效咳嗽、咳痰。 护理措施：1.保持病室内适宜的温湿度。 2.观察患者氧饱和度情况并做好记录。 3.向病人讲解深呼吸及有效咳嗽的重要性，指导并予示范技巧 。 4.指导患者有效的深呼吸、有效的咳嗽咳痰方法，协助患者翻 身拍背。 5.遵医嘱给予抗感染、化痰药物，遵医嘱予雾化吸入。 护理评价：2019-03-18 08:00 患者能有效的咳嗽、咳痰 。
护理措施—术前
二、2019-03-01 15:00 焦虑 与环境陌生、担心疾病 、手术愈后有关。 护理目标：患者情绪稳定，能正视疾病带来的不适，积极配合 治疗。 护理措施：1.心理护理：跟患者讲解手术相关知识缓解患者紧 张情绪，使其积极配合。 2.鼓励病人及家属树立战胜疾病的信心，要注意劳逸结合，情 绪稳定。 3.解释术中注意事项，做好术前准备及宣教。 护理目标：2019-03-11 08:00 患者焦虑较前缓解，能配 合手术治疗。
术后护理
五、护理诊断 2019-03-11 12:00 引流失效的可能：与 引流管的折叠、扭曲、受压有关。 护理目标：各引流管在引流期间在位通畅，保持有效引流。 护理措施：1.妥善固定各引流管。定时挤压，保持通畅，告知 患者翻身活动时防止管道折叠、扭曲、受压和脱落。 2.及时倾倒引流液，保持有效负压。 3.观察并记录引流液的色、质、量，根据情况调节冲洗速度， 如有异常，及时汇报医生，协助处理。 4.定时更换引流袋，更换时要遵守无菌操作原则，引流袋低于 切口平面，避免逆行感染。 护理评价：2018-03-31 14:00患者引流管在引流期间在 位通畅。