2016第一站==病史采集==基本记忆点背诵

2016 第一站==病史采集==基本记忆点背诵
简要病史：
男性，30 岁。

aa 症状（如：发热）、bb 症状（如：咳嗽）n 天门诊就诊。

一、现病史
1.根据主诉及相关鉴别询问
①发病的病因、诱因:有无着凉、淋雨、劳累、饮食、药物、外伤、情绪等
（被人发现的意识障碍需写“周围环境：有无药物、空药瓶、遗书”）
②aa：程度、强度、类型、部位、大小、性状、数量、性质、规律、缓急、频率、时间、加重或缓解的因素。

③bb：
④aa 和 bb 症状的联系（有些题才写）：是否 aa 症状时 bb 症状加重或者 aa 症状多久后出现 bb
⑤伴随症状：有无 cc、dd、ee......
2.诊疗经过
①是否曾到医院就诊，做过哪些检查：如血常规、肝肾功能、B 超、CT、心电图等。

②治疗情况：是否做过治疗和用过药物，疗效如何。

3.一般情况
发病以来（近期）饮食、睡眠、大小便、体重、精神状况。

（吃喝拉撒睡重神）
二、其他相关病史
①有无药物及食物过敏史。

（QQ：695132666 空间分享更多）
②与该病有关的其他病史：有无类似发作，有无 xx 病史，有无 xx 家族史，女性月经、婚育史，婴幼
和儿童出生史、喂养史、接种史，手术史，传染病史，冶游史等。

副诊断：
1.低钾血症:血钾＜3.5mmol/L
2.高钾血症:血钾＞5.5mmol/L
3.高血压:病史+收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg
4.休克:病史+＜90/60mmHg
5.贫血:病史+Hb＜120（110）g/L（男/女），孕妇＜100g/L
6.肾功能衰竭:Scr＞186μmmol/L
7.急性腹膜炎:腹肌紧张、压痛反跳痛。

一、呼吸系统
1.慢性阻塞性肺疾病（COPD）=老年人+长期咳痰喘+桶状胸+FEV1/FVC＜0.7。

（FEV1/FVC 为第一秒用力呼气容积占用力肺活量百分比）。

慢性肺心病=COPD+肺动脉压增高+右室肥大（P2＞A2、颈静脉怒张、肝大、肝颈征阳性、下肢水肿）。

（肺心病前面必须有 COPD 的诊断）
2.支气管哮喘=反复发作性哮喘或咳嗽+满肺哮鸣音+过敏史（可自行缓解，或使用糖皮质激素、氨茶碱后缓解）。

3.支气管扩张=慢性病程急性发作+咳嗽咳大量脓痰+胸片示双轨征或卷发样阴影。

干
性支气管扩张=反复咯血+无咳嗽咳痰及肺部体征。

（引流良好，上叶）
4.肺炎=短期咳嗽咳痰+发热+肺部湿啰音+胸片表现。

肺炎球菌肺炎=成人+着凉+高热+口角及鼻周单纯疱疹+咳铁锈色痰。

葡萄球菌肺炎=突发高热+胸痛+肌肉酸痛+脓血痰+胸片片状阴影。

肺炎支原体肺炎=儿童或青年+刺激性干咳+肌痛+青霉素或头孢无效+胸片浸润影+旅游史。

克雷伯杆菌肺炎=老年+高热+咳砖红色胶冻痰+胸片空洞。

5.肺结核=青年+长期低热盗汗+咯血+抗生素治疗无效+白细胞不高。

（抗结核治疗：早期、规律、全程、适量、联合）（QQ：695132666 空间分享更多）
结核性（渗出性）胸膜炎=结核+胸腔积液征（胸痛+语颤消失+叩诊实音+呼吸音消失）
原发型肺结核=儿童+轻微症状+胸片哑铃状阴影（原发综合征）。

急性粟粒型肺结核=幼儿或青少年+咳嗽+结核中毒症状+胸片大小、密度、分布三均匀的粟粒状结节。

浸润性肺结核=青年+肺结核+肺尖或锁骨下斑点状阴影。

纤维空洞性肺结核=成人+长期低热盗汗+胸片示肺组织严重破坏、厚壁空洞、肺纹理垂柳样。

干酪样肺炎=肺结核+高热+胸片示大叶性密度均匀磨玻璃状阴影。

6.肺癌=中老年+痰中带血丝+刺激性咳嗽+消瘦+固定局限性湿啰音+吸烟史。

7.Ⅰ型呼吸衰竭=病程短+PaO2＜60mmHg+PaCO2 正常（多见于重症肺炎）
Ⅱ型呼吸衰竭=长期肺病+缺氧+PaO2＜60mmHg+PaCO2＞50mmHg（多见于 COPD）。

二、心血管系统
1.慢性左心衰竭=长期心脏病史+心排量减低+肺循环淤血（心源性哮喘、呼吸困难）。

慢性右心衰竭=长期心脏病史+心排量减低+体循环淤血（颈静脉怒张、肝大、腹水、双下肢水肿）。

慢性全心衰竭=慢性左心衰+慢性右心衰
急性左心衰=心脏病史+急性肺水肿（咳粉红色泡沫痰）
2.房颤=第一心音强弱不等+心律绝对不齐+脉搏短绌（心率＞脉率）。

室
上性心动过速=阵发性心慌+突发突止。

三度房室传导阻滞=心律规整+心率约 40 次/分。

3.冠心病=老年人+阵发性胸骨后疼痛。

心绞痛=胸骨后疼痛＜30min+硝酸甘油可缓解+心电图示 ST 段水平下移。

急性心肌梗死=胸骨后疼痛＞30min+硝酸甘油不能缓解+心电图示 ST 段弓背向上抬高。

（心绞痛和心梗前面必须有冠心病的诊断，如：冠心病，急性下壁心肌梗死）
4.高血压= (140~159/90~99,160~179/100~109,≥180、110，以历史最高为依据）并发症（心、肾、血管、眼）或糖尿病都为很高危，左室肥厚 2 级高危、3 级很高危。

5.二尖瓣狭窄=心尖部隆隆样舒张中晚期杂音，伴震颤，心尖区第一音亢进，开瓣音。

【呼吸困难（劳力性、阵发性、夜间、端坐呼吸、急性肺水肿）+急性大咯血、粉红色泡沫痰+梨形心】
二尖瓣关闭不全=心尖部全收缩期吹风样高调一贯型杂音，第一心音减弱。

（急性左心衰竭或全心衰竭）
主动脉瓣狭窄=主动脉瓣区（胸骨右缘第二肋间）递增-递减型喷射性收缩期杂音，沿颈动脉传导，伴
收缩期震颤。

【呼吸困难+心绞痛+晕厥（三联征）】
主动脉瓣关闭不全=主动脉瓣二区（胸骨左缘第三肋间）递减型叹息样舒张期杂音。

（心悸+心绞痛
+Austin-Flint 杂音+周围血管征）
（不要遗漏“风湿性心脏瓣膜病”的主诊断）
6.结核性心包炎=结核+心包积液征（呼吸困难+心前区疼痛+心界扩大+肝大+腹水+下肢水肿+心音遥远）。

（不要遗漏“心包积液副诊断”）
三、消化系统
1.胃食管反流病=烧心反流（反酸）+胸骨后疼痛+胃镜示反流性食管炎。

2.急性胃炎=急性病程+不洁饮食/非甾体抗炎药服用史+上腹不适或隐痛+黑便。

慢性胃炎=慢性病程+上腹不适+嗳气、恶心。

3.胃溃疡=慢性周期性饱餐痛。

十二指肠溃疡=慢性周期性饥饿痛、夜间痛。

消化性溃疡并出血=胃/十二指肠溃疡+呕血黑便+血压下降。

消化性溃疡并穿孔=有或无消化性溃疡病史+突发剧烈上腹痛+板状腹+X 线检查示膈下游离气体。

十二指肠溃疡并幽门梗阻=十二指肠溃疡+上腹饱满+呕吐宿食+振水音。

4.肠结核=低热盗汗+腹痛+腹泻与便秘交替+右下腹包块+钡剂灌肠示激惹征（激惹征：突然变细后又正常）。

5.结核性腹膜炎=低热盗汗+腹痛+腹水+腹部包块+腹壁柔韧感。

6.溃疡性结肠炎=左下腹痛+黏液脓血便+抗生素治疗无效+肠镜提示黏膜颗粒状。

7.肝硬化=肝病史+门脉高压（脾大、腹水）+肝功能减退+B 超肝脏缩小。

8.胆囊结石=阵发性右上腹绞痛+墨菲征阳性+无黄疸+B 超示胆囊内强回声光团、后伴声影。

胆管结石=阵发性右上腹绞痛+黄疸+B 超示胆管内强回声光团、后伴声影。

9.急性胆囊炎=阵发性右上腹绞痛+墨菲征阳性+B 超示胆囊增大、壁增厚（双边征）。

急性胆管炎=夏科三联征（右上腹痛+寒战高热+黄疸）。

急性化脓性梗阻性胆管炎（AOSC）=雷诺五联征（夏科三联征+血压下降+精神神经症状）。

【并不一定要求具有五联征才能诊断 AOSC】
10.急性胰腺炎=饱餐（脂肪餐）+上腹痛+腹膜刺激征+血尿淀粉酶增高。

11.急性阑尾炎=转移性右下腹痛+麦氏点压痛
12.肠梗阻=腹痛+恶心呕吐+腹胀+肛门停止排气排便（即痛、吐、胀、闭）+腹部平片示“阶梯状”液平。

13.消化道穿孔=消化性溃疡+突发上腹痛+剧烈腹膜刺激征（板状腹）+立位腹部平片示膈下游离气体。

14.内痔=无痛+鲜血便+肛诊不能触及。

外痔=无痛+鲜血便+痣核。

血栓性外痔=剧痛+鲜血便+痣核缺血肿胀、触痛明显+肛周小肿物。

肛裂=便时便后两次疼痛+肛裂三联征（肛乳头肥大、前哨痔、肛裂）。

肛瘘=间断少量脓血黏液从瘘管溢出+外口、瘘管、内口。

肛周脓肿=肛周疼痛+局部刺激征+有或无发热。

直肠脱垂=肿物（直肠）自肛门脱出+直肠指检感肛门括约肌无力。

15.食管癌=进食哽噎感（早期）+进行性吞咽困难（中晚期）+钡餐或内镜检查结果阳性。

16.胃癌=老年人+上腹不适+黑便+左锁骨上淋巴结肿大。

17.结肠癌=老年人+腹部隐痛+左或右侧腹包块+大便性状改变。

18.直肠癌=青年或老年+脓血便+直肠刺激征+直肠指检触及肿块、血染指套。

19.肝癌=肝病史多年+右上腹痛+肝大+右上腹压痛、肿块硬+AFP 增高+B 超肝脏占位病变。

20.腹股沟斜疝=幼儿+可复性腹股沟包块进入阴囊。

（QQ：695132666 空间分享更多）
腹股沟直疝=老年男性+腹股沟区半球形包块+绝不进入阴囊。

股疝=40 岁以上妇女+腹股沟韧带下方包块+绝不进入阴囊+急性肠梗阻。

四、泌尿系统
1.急性肾小球肾炎=儿童+病前链球菌感染史（前1~3 周）+肾炎综合征+C3 降低（6~8 周恢复）+ASO 增高。

2.慢性肾小球肾炎=慢性肾病史（B 超肾形态改变等）+蛋白尿+水肿+高血压。

（注意隐匿性病史）
3.急性肾盂肾炎=女性+膀胱刺激征+发热+肾区叩痛+脓尿（白细胞管型）。

急性膀胱炎=女性+膀胱刺激征（无发热、无肾区叩痛、无白细胞管型，但可有脓尿）。

慢性肾盂肾炎急发=尿路结石+反复膀胱刺激征（半年以上）+静脉肾盂造影示肾盂肾盏变形+肾小管损害。

4.尿路结石=阵发性腰背部或上腹绞痛+血尿。

5.前列腺增生=老年男性+尿频+夜尿增多+进行性排尿困难+直肠指检发现前列腺增大。

6.慢性肾衰竭=多年肾病史+血肌酐（Scr）增高+血尿素氮（BUN）增高。

①代偿期Scr133~177②失代偿期186~442③肾衰期451~707④尿毒症期≥707。

BUN 正常值 3.2~7.1。

五、血液系统
1.缺铁性贫血=女性月经过多（或男性痔出血）+贫血貌+骨髓红系增生活跃+肝脾淋巴结不大。

2.再生障碍性贫血=贫血+出血倾向+感染+骨髓三系减少+肝脾淋巴结不大。

3.急性白血病=贫血+出血+感染+骨髓增生活跃（原始细胞≥30%）+肝脾淋巴结肿大。

4.淋巴瘤=无痛性颈或锁骨上淋巴结肿大+淋巴结活检确诊。

5.特发性血小板减少性紫癜（ITP）=出血+骨髓巨核细胞增多、产板型减少+血小板减少+出血时间延长
+凝血时间正常。

（出血时间（BT）＞9min 为延长，凝血时间（CT）4~12min。

）
六、内分泌系统
1.甲状腺功能亢进症=女性+高代谢（发热多汗心悸、易激动、手颤）+突眼+两侧甲状腺弥漫性肿大
+T3、T4 增高。

2.单纯性甲状腺肿=双侧甲状腺弥漫性无痛性肿大+甲状腺功能正常（T3、T4 正常）。

3.1 型糖尿病=青少年+典型三多一少症状（多饮多食多尿体重减轻）+发病急+空腹血糖＞7.0mmol/L，随机血糖＞11.1+易发生酮症酸中毒。

2 型糖尿病=中老年+三多一少症状不典型+慢性发病+空腹血糖＞7.0mmol/L，随机血糖＞11.1+不易发生
酮症酸中毒。

七、风湿免疫性疾病
1.系统性红斑狼疮=多系统症状（关节肿痛+蝶形红斑+光过敏+狼疮肾炎）+抗核抗体（ANA）阳性。

2.类风湿关节炎=小关节（腕、掌指关节、近端指间关节）肿痛+类风湿因子（RF）阳性。

八、中毒
1.急性有机磷农药中毒=农药接触史+大蒜味+肌颤动+针尖样瞳孔+肺部湿啰音+胆碱酯酶活力降低。

2.一氧化碳中毒=煤气炉（或长时间呆在密闭空间）+口唇樱桃红+中枢神经系统（CNS）受损表现+血液碳氧血红蛋白（COHb）增高。

九、神经系统
1.脑出血=老年+高血压病史+情绪激动或活动+急性发作+意识障碍+定位体征+脑 CT 阳性。

2.脑梗死=老年+高血压病史+激动或安静+急性发作+偏瘫+急诊脑 CT 阴性。

3.蛛网膜下腔出血=年龄不定+激动+急性发作+剧烈头痛+明显脑膜刺激征。

十、外伤
1.急性硬膜外血肿=头颅外伤史+中间清醒期（昏迷→清醒→昏迷）+颅内高压征+CT 示梭形血肿影。

脑疝（副诊断）=头颅外伤史+瞳孔大小变化+呼吸心跳骤停。

2.肋骨骨折=胸部外伤史+胸廓挤压征阳性+骨擦音或骨擦感。

闭合性多根多处肋骨骨折=胸部外伤史+反常呼吸+胸廓挤压征阳性+骨擦音或骨擦感。

血胸=胸部外伤史+气管向健侧偏移+患侧叩诊浊音+呼吸音减弱+胸片示肋膈角消失、弧形高密度影。

闭合性气胸=胸部外伤史+呼吸困难+胸廓饱满+气管向健侧偏移+叩诊鼓音+呼吸音减弱+胸片示肺压缩。

张力性气胸=胸骨外伤史+极度呼吸困难+皮下气肿（握雪感）+气管向健侧偏移+叩诊鼓音+呼吸音消失。

开放性气胸=胸部开放性伤口+明显呼吸困难+气管偏移+纵隔扑动+叩诊鼓音+呼吸音消失。

3.肝破裂=右上腹部外伤史+血压下降+腹膜刺激征。

脾损伤=左上腹部外伤史+腹腔内出血（血压降低）。

肠破裂=中腹部外伤史+剧烈腹痛+腹膜刺激征。

肾损伤=腹部/腰部外伤史+血尿。

（微信：yikao168168 空间分享更多）
（别忘了加上“腹部闭合性损伤”的主诊断，如“腹部闭合性损伤，肝破裂”）
4.四肢长管状骨骨折=外伤史+骨折专有体征（骨擦音/骨擦感、局部畸形、反常活动）。

大关节脱位=外伤史+关节脱位专有体征（关节固定、关节盂空虚）（肩前肘后髋后）
（内旋髋关节脱位，外旋股骨颈骨折）
十一、传染病
1.病毒性肝炎=甲型（抗HAVIgM）/乙（抗HBcIgM）/丙（抗HCVIgM）+肝功异常+乏力纳差、恶心呕吐。

2.细菌性痢疾=不洁饮食史+腹痛腹泻+脓血便+里急后重。

3.流行性脑脊髓膜炎=儿童+突发高热+剧烈头痛、频繁呕吐+皮肤瘀斑+脑膜刺激征。

4.艾滋病=冶游史+免疫系统受损表现+抗 HIV 阳性。

十二、软组织急性化脓性感染
1.痈=发热+颈背部红肿热痛+溃破后疮口+多有糖尿病病史。

2.急性蜂窝织炎=发热+局部红肿热痛+波动感或脓肿已溃破。

3.丹毒=发热+下肢皮肤红疹、中间色淡、境界清楚+不化脓。

4.脓性指头炎=发热+指/趾头红肿剧痛。

5.急性淋巴管炎/淋巴结炎=发热+局部红肿热痛+皮下红线+淋巴结肿大及压痛。

十三、乳腺疾病
1.急性乳腺炎=哺乳期初产妇+乳房红肿热痛+腋窝淋巴结肿大。

2.乳腺癌=中老年女性+无痛性乳房肿块+腋窝淋巴结肿大。

十四、女性生殖系统
1.子宫肌瘤=育龄女性+经量增多或经期延长+子宫增大+贫血貌。

2.宫颈癌=中老年女性+接触性出血（或阴道不规则出血）+宫颈菜花样肿物。

3.卵巢癌=老年女性+腹胀+腹部包块+直肠子宫凹处可触及囊实性包块。

4.卵巢囊肿蒂扭转=中年妇女+体位改变+突发左/右下腹痛+囊性肿物。

5.卵巢囊肿破裂=突发左或右下腹部剧痛+腹膜刺激征+腹水征。

6.异位妊娠破裂=已婚妇女+停经史+阴道出血+下腹痛+腹腔内出血休克+HCG 阳性。

7.急性盆腔炎=已婚妇女+人流史/剖宫产术后+白带增多+下腹痛+宫颈举痛+阴道脓性分泌物。

十五、儿科疾病
1.肺炎=咳嗽咳痰+肺部啰音+胸片示浸润阴影。

2.小儿腹泻=6~24 个月小儿+秋冬季+发热+腹泻+黄色水样或蛋花样大便。

（注意“脱水”副诊断）
3.营养性维生素 D 缺乏性佝偻病=小婴儿+喂养不当+性情烦躁+骨骼改变+血钙和血磷降低。

（有临床表现的加“活动期”）
4.麻疹=发热（发热 3~4 天后出疹）+上呼吸道感染+全身丘疹（出疹时高热）+口腔麻疹黏膜斑（Koplik 斑）。

（微信：yikao168168 空间分享更多）
水痘=接触史+低热（发热 1 天后出疹）+瘙痒性水疱疹+皮疹向心性分布（斑疹、丘疹、疱疹、结痂“四世同堂”）。

风疹=低热（发热 0.5~1 天出疹）+上呼吸道感染+红色丘疹+耳后淋巴结肿大、触痛。

幼儿急疹=突发高热+热退出疹（1 天出齐）。

猩红热=发热（发热 1~2 天出疹）+咽痛+草莓舌+皮疹在皮肤皱褶受摩擦的部位更密集。

手足口病=上呼吸道感染+发热+手足口臀四个部位出现斑丘疹和疱疹（四部曲）+皮疹不痛、不痒、不结痂、不结疤（四不特征）。