CRRT的抗凝2018
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CRRT中的抗凝治疗
出血并发症病死率：15 %
Van de Wetering 1996
(二) 枸橼酸抗凝
(Regional Citrate)
• 是一种局部抗凝方式，成人应用较多 • 抗凝原理及过程： 加入体外血循环，通过螯合钙离子达到抗凝效果 大部分枸橼酸钙可通过滤膜排至废液袋中(小分子) 回流的枸橼酸钙在肝、肾、肌肉中进行代谢分解 回输部分钙重新释放至血液中 • 膜后离子钙（iCa++）降至 <0.35 mmol/L可达最佳效果 • 血浆离子 Ca++ = 0.96 ~ 1.20 mmol/L • 需要对病人静脉补充钙剂补偿抗凝过程中的丢失
• 枸橼酸钠置换液: 3%枸橼酸钠 13.3 mmol/L
• 血流量 120～160 ml/min，超滤 250ml/h
• 置换液 2 L/h （枸橼酸钠 25 mmol/h) • 持续性补钙: 10 %葡萄糖酸钙 15～30ml/ h
• 另一静脉补镁: 25 %硫酸镁 0. 6 ml/ h
局部枸橼酸抗凝
• 在CRRT治疗开始时必须使病人处于抗凝状态
• 给予肝素 30~100 u/kg，随后维持 5~15 u/kg/h • 活化凝血时间(ACT)达到并维持在180~220秒 • 凝血活酶生成时间(APTT) 提高至 55~80 秒(1.5~2倍) • 监测凝血指标：血小板，凝血功能 • 根据凝血监测结果调整治疗：肝素剂量，补充凝血因子 • 治疗期间禁止深静脉穿刺，手术等创伤性操作 • 治疗结束前20min停止抗凝治疗。停CRRT后酌情给予鱼精蛋白
有解救药物
• 抗凝监测： 监测方法简便可行：床旁，准确，即刻出报告
目前可用的抗凝方法
普通肝素 (Unfractionated heparin)
Van de Wetering 1996
(二) 枸橼酸抗凝
(Regional Citrate)
• 是一种局部抗凝方式，成人应用较多 • 抗凝原理及过程： 加入体外血循环，通过螯合钙离子达到抗凝效果 大部分枸橼酸钙可通过滤膜排至废液袋中(小分子) 回流的枸橼酸钙在肝、肾、肌肉中进行代谢分解 回输部分钙重新释放至血液中 • 膜后离子钙（iCa++）降至 <0.35 mmol/L可达最佳效果 • 血浆离子 Ca++ = 0.96 ~ 1.20 mmol/L • 需要对病人静脉补充钙剂补偿抗凝过程中的丢失
• 枸橼酸钠置换液: 3%枸橼酸钠 13.3 mmol/L
• 血流量 120～160 ml/min，超滤 250ml/h
• 置换液 2 L/h （枸橼酸钠 25 mmol/h) • 持续性补钙: 10 %葡萄糖酸钙 15～30ml/ h
• 另一静脉补镁: 25 %硫酸镁 0. 6 ml/ h
局部枸橼酸抗凝
• 在CRRT治疗开始时必须使病人处于抗凝状态
• 给予肝素 30~100 u/kg，随后维持 5~15 u/kg/h • 活化凝血时间(ACT)达到并维持在180~220秒 • 凝血活酶生成时间(APTT) 提高至 55~80 秒(1.5~2倍) • 监测凝血指标：血小板，凝血功能 • 根据凝血监测结果调整治疗：肝素剂量，补充凝血因子 • 治疗期间禁止深静脉穿刺，手术等创伤性操作 • 治疗结束前20min停止抗凝治疗。停CRRT后酌情给予鱼精蛋白
有解救药物
• 抗凝监测： 监测方法简便可行：床旁，准确，即刻出报告
目前可用的抗凝方法
普通肝素 (Unfractionated heparin)
CRRT的抗凝2018
(pre or
I
post dilution)
Effluent
SCUF
Effluent
CVVH
Effluent
CVVHD
Effluent
CVVHDF
第二页，编辑于星期五：十点 八分。
CRRT抗凝要求与标准:
尽量减轻血滤器和血路对凝血系统的激活效 应;
长期保持滤器与体外血路的开放功能;
最低的出血风险和发生率;
第三页，编辑于星期五：十点 八分。
理想抗凝剂应具备的基本特点:
用量要小，可以维持足够的体外滤器和血路开 放时间; 对血路和滤器的生物相容性没有影响,或影响很
小; 作用时间短,并且抗凝作用主要局限于血滤器内; 检测方法简便易行，可床旁进行;
有合适的拮抗剂以对抗过量; 长期使用无严重不良反应;
第四页，编辑于星期五：十点 八分。
肝素的半衰期在个体间差异很大，且随使 用剂量增大而延长，应制定个体化的使用 方案，并在血液净化过程中密切监测。
第十一页，编辑于星期五：十点 八分。
肝素抗凝效果的评价指标
全血部分凝血活酶时间(WBPTT):准确但复杂
活化凝血时间(ACT):简单常用
试管凝血时间(LWCT):方便但准确性差
透析过程中静脉压、透析器与血路血块
出血倾向危险度分级
危险度 极高危 高危
中危
低危
出血倾向
活动性出血者
活动性出血停止时间<3天；或 手术、创伤后时间<3天者 活动性出血停止时间<3－7天；手 术、创伤后时间<3－7天者
活动性出血停止时间>7天；或 手术、创伤后时间>7天者
第五页，编辑于星期五：十点 八分。
CRRT枸橼酸抗凝方案
CRRT枸橼酸抗凝方案1.血滤机常规预冲，根据患者病情选择适当治疗模式，选择抗凝（枸橼酸抗凝）模式。
2.准备枸橼酸抗凝液（ACD-A 200ml/袋）及输液泵，并将输液管路与血滤管理的动脉端相连接（最接近患者处）。
初始的ACD-A泵速（ml/hr）设置为血液流速（BFR）的1.2-1.5倍。
以下表为参考数值3.准备10%葡萄糖酸钙溶液或10%氯化钙及注射器泵，将输液管路连接至血滤管路静脉端。
（1）葡萄糖酸钙溶液初始泵速为8.8-11.0ml/hr（ACD-A泵速的6.1%）（2）氯化钙溶液初始泵速为2.9-3.6ml/hr（ACD-A泵速的2%）4.根据患者病情，设置血滤机的常规参数。
5.选择前稀释方式6.开始进行CRRT7.24小时内，开始应用枸橼酸后，2h后监测离子钙（血气分析）一次，以后每4h监测。
每次更换输液部位或管路后1-2小时内应监测离子钙，下机后需监测外周静脉一次血离子钙需要从两个部位取血测定离子钙：(1)滤器后：从滤器后静脉取血部位取血-标记为“静脉”标本(1)全身：从患者外周静脉或动脉端取血-标记为“动脉”标本8.每班应将其他生化指标送至检验科生化室（不应根据血气分析结果判定）：普通生化指标（尤其是Na+）及总钙（为监测螯合枸橼酸钙的蓄积）9.根据下表调整ACD-A泵速10.根据下表调整葡萄糖酸钙或氯化钙溶液泵速CBP治疗中枸橼酸抗凝钙剂输注速度调整方案11.注意以下情况：(1)若患者碳酸氢根增加＞10mEq/L（提示：需要确认ACD-A输注部位正确，没有直接进入患者体内；然后，降低ACD-A泵速25%，2-4小时后测定碳酸氢根，若测定结果仍不正常，再次将ACD-A泵速降低25%）。
(2)若患者血钠上升10mEq/L或＞155mEq/L（提示：需要确认ACD-A输注部位正确，没有直接进入患者体内；然后，降低ACD-A泵速25%，2-4小时后测定血钠，若测定结果仍不正常，输注5%GS）。
crrt抗凝护理
临床应用效果评价
降低死亡率：CRRT抗凝护理可以 降低患者的死亡率
减少并发症：CRRT抗凝护理可以 减少患者的并发症
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改善肾功能：CRRT抗凝护理可以 改善患者的肾功能
提高生活质量：CRRT抗凝护理可 以提高患者的生活质量
临床应用中的问题与对策
抗凝剂选择：选择合适的抗凝剂避免过度抗凝 抗凝剂剂量调整：根据患者病情和血凝情况调整抗凝剂剂量 抗凝剂监测：定期监测抗凝剂浓度确保抗凝效果 并发症处理：及时处理抗凝剂引起的并发症如出血、血栓等
抗凝护理的目的 是防止血液在体 外循环过程中发 生凝血保证血液 净化过程的顺利 进行。
抗凝护理的基本 原理是通过使用 抗凝剂如肝素、 低分子肝素等来 抑制血液中的凝 血因子防止血液 凝固。
抗凝护理还需要 监测血液中的凝 血因子水平及时 调整抗凝剂的剂 量以保证血液净 化过程的安全和 有效。
CRRT抗凝护理的流程
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CRRT抗凝护理
汇报人：
汇报时间：20XX/01/01
目录
01.
CRRT抗凝 护理的基 本概念
02.
CRRT抗凝 护理的流程
03.
CRRT抗凝 护理的注 意事项
04.
CRRT抗凝 护理的临 床应用
05.
CRRT抗凝 护理的未来 发展
CRRT抗凝护理的基本概念
01
什么是CRRT抗凝护理
抗凝效果不佳的处理方法
调整抗凝剂剂量：根据患者病情 和抗凝效果适当调整抗凝剂的剂 量
调整抗凝剂给药方式：根据患者 病情和抗凝效果适当调整抗凝剂 的给药方式
添加标题
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CRRT的抗凝治疗PPT课件
32
32
以3%ACD-A为例 泵入速度：为血流速的2.0-2.5% 泵速(ml/hr)=2.0-2.5%x60xBFR(ml/min)
= 1.2-1.5 x BFR (ml/min)
血流量
100ml/min 120ml/min 150ml/min
ACD-A 2%
120ml/h
144ml/h 180ml/h
缺点
• 不可预测、复杂的药 代动力学特点
• 有较高出血风险
• 诱导血小板减少 （HIT）的风险
• ATⅢ 缺乏的患者不 适用
9
全身抗凝——低分子肝素
影响Xa因子的活性发挥作用
10
低分子肝素常规用法
• 依诺肝素:负荷剂量40mg，后10-40mg/h； • 达肝素钠:负荷剂量20U/kg，后10U/kg/h； • 治疗时间越长，给予的追加剂量应逐渐减少； • 有条件的单位应监测血浆抗凝血因子Xa 活性， 根据测定结果调整剂量。
39
并发症
• 代谢性酸中毒或碱中毒 • 高钠血症 • 低钙血症 • 高钙血症 • 低镁血症
40
总结
• 抗凝在CRRT治疗中很重要 • 常用的抗凝方法都有各自的优缺点，没有一种适合所
有病人 • 根据病人情况和医疗条件选取恰当的抗凝方式 • 枸橼酸抗凝是高出血风险病人适用的抗凝方式
41
25
临床适应证
• 出血风险增高
• 近期手术、创伤病史 • 活动性或近期胃肠道出血 • 颅内病灶 • 尿毒症性心包炎 • 严重糖尿病性视网膜病 • 恶性高血压 • 严重凝血功能障碍
• 肝素诱导性血小板减少症和血栓形成 • 高钙血症
26
禁忌证
• 严重肝功能衰竭和肌肉灌注量降低 • 严重肝硬化 • 枸橼酸不耐受（进行性代谢性酸中毒）
急诊CRRT枸橼酸抗凝方案
CRRT枸橼酸急诊抗凝方案
前提：CVVH，前稀释
无钙置换液初始设定
ACD-A ：血流量的1.3-1.4倍；不超过230ml/hr；
5%氯化钙：2%×枸橼酸+4‰×置换液；10%葡萄糖酸钙泵速为5%氯化钙的2倍5%碳酸氢钠：0.05×血滤液－10
有钙置换液初始设定
ACD-A ：(血流量+置换液/60)的1.3-1.4倍；不超过230ml/hr；
5%氯化钙：2%×枸橼酸；10%葡萄糖酸钙泵速为5%氯化钙的2倍
5%碳酸氢钠：0.05×血滤液－10
调整泵速
调整ACD-A泵速
血滤管路离子钙
ACD-A输注速度（从滤器后取血）
< 0.20 mmol/L 降低5 ml/hr
0.20 – 0.40 mmol/L 维持不变
0.40 – 0.50 mmol/L 增加5 ml/hr
> 0.50 mmol/L 增加10 ml/hr
调整氯化钙泵速
氯化钙输注速度
患者体内离子钙
（从外周取血）
> 1.2 mmol/L 降低2 ml/hr
1.0 – 1.2 mmol/L 降低1 ml/hr
0.9 – 1.0 mmol/L 维持不变
0.80 – 0.9 mmol/L 增加1 ml/hr
< 0.80 mmol/L 0.1 ml/kg推注后, 增加2 ml/hr
调整碳酸氢钠:
外周血气SBE> 5mmol/L, 降低NaHCO3 泵速10ml/hr, 2 – 4小时后复测；
浓度：
5% 氯化钙 0.45mmol/L
10% 葡萄糖酸钙 0.23mmol/L
ACD-A 0.113mmol/L。
CRRT的枸橼酸抗凝(ICU)
大量的鱼精蛋白输注导致血小板功能异常、炎症反应加 重及低血压事件 ● 滤器寿命并不理想（30h）
H
6
低分子肝素钠临床CRRT使用日趋减少
用法 首剂15-30U/kg，维持5-10U/kg/h 监测方式 抗Xa浓度 0.25-0.35U/ml
优势
HIT发生率低 更强的抗X因子活性 更加稳定的药代动力学 更加稳定的抗凝效果
冲封管
肝素钠针
医生签名：
透析监测记录
抗凝剂 ml/h
外周血气分析
滤器后游离 碳酸氢钠输
PH
HCO3-
游离钙 mmol/L
钙mmol/L
入量ml
日期 U
备注
护士签名
H
25
关键1：枸橼酸连接与泵速
H
26
枸橼酸钠抗凝：管路连接及预冲
先外接输液泵走枸橼酸（金 宝机器直接从PBP泵走枸橼酸）
将枸橼酸输液管路通过三通 连接至血滤管路的动脉端（红 色）
H
44
枸橼酸中毒的血气特征及原理
1分子枸橼酸根转化成3分子碳酸氢根 碱性
中性
4%枸橼酸钠
酸性
中性 PH=7.40 酸性 PH<7.40
5%碳酸氢钠减量
碱性
H
45
当枸橼酸在体内不能充分代谢时
1分子枸橼酸根转化成3分子碳酸氢根 碱性
中性
4%枸橼酸钠
酸性
酸中性性PPHH<=77..4400 酸性 PH<7.40
CRRT的 凝
枸橼酸抗
联系人：吴永剑 联系电话：13871121295
成都青山利康药业有限公司
H
1
CRRT的构成与关键
连续性肾脏替代治疗（CRRT）是持续清除体内溶质及水分的血 液净化技术的总称，治疗时间为持续24h，具有血流动力学稳定， 容量控制精确，维持内环境稳定、炎症调控等多项优势，在重症 患者的救治过程中发挥着重要作用。
H
6
低分子肝素钠临床CRRT使用日趋减少
用法 首剂15-30U/kg，维持5-10U/kg/h 监测方式 抗Xa浓度 0.25-0.35U/ml
优势
HIT发生率低 更强的抗X因子活性 更加稳定的药代动力学 更加稳定的抗凝效果
冲封管
肝素钠针
医生签名：
透析监测记录
抗凝剂 ml/h
外周血气分析
滤器后游离 碳酸氢钠输
PH
HCO3-
游离钙 mmol/L
钙mmol/L
入量ml
日期 U
备注
护士签名
H
25
关键1：枸橼酸连接与泵速
H
26
枸橼酸钠抗凝：管路连接及预冲
先外接输液泵走枸橼酸（金 宝机器直接从PBP泵走枸橼酸）
将枸橼酸输液管路通过三通 连接至血滤管路的动脉端（红 色）
H
44
枸橼酸中毒的血气特征及原理
1分子枸橼酸根转化成3分子碳酸氢根 碱性
中性
4%枸橼酸钠
酸性
中性 PH=7.40 酸性 PH<7.40
5%碳酸氢钠减量
碱性
H
45
当枸橼酸在体内不能充分代谢时
1分子枸橼酸根转化成3分子碳酸氢根 碱性
中性
4%枸橼酸钠
酸性
酸中性性PPHH<=77..4400 酸性 PH<7.40
CRRT的 凝
枸橼酸抗
联系人：吴永剑 联系电话：13871121295
成都青山利康药业有限公司
H
1
CRRT的构成与关键
连续性肾脏替代治疗（CRRT）是持续清除体内溶质及水分的血 液净化技术的总称，治疗时间为持续24h，具有血流动力学稳定， 容量控制精确，维持内环境稳定、炎症调控等多项优势，在重症 患者的救治过程中发挥着重要作用。
CRRT抗凝方式的选择及注意事项只是分享
对流 弥散 弥散 对流 灌流
前稀释
在过滤器前稀释（Hct ） 减少过滤器凝血 延长过滤器寿命 降低有效清除率（多达15%） 需要更多的置换液
© 2007, Gambro Lundia AB
后稀释
不会因为血液稀释而降低清除率 需要的置换液较少 抗凝剂的需要量增加4来自CRRT中为什么要抗凝？
局部肝素化---滤器后鱼精蛋白拮抗。 1mg鱼精蛋白拮抗100U肝素。滤器中APTT 130秒
左右
肝素抗凝优缺点：
优点：价廉，易操作，易监测，有对抗药 物，半衰期短。
缺点：出血、HIT、醛固酮减少、血脂异常 、耐药。
低分子肝素
由标准肝素提取，分子量集中，约 4000~6000d， 常规血透清除极少，半衰期显著高于标准肝素， 约为2~5 小时。
谢谢！
此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！ 感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢
输 入 容 量 和 浓 度
确认后退出“校准”，机器将重新启动。选择病人、输入病 人ID、病人体重，选择治疗模式。进入“选择抗凝方式”界 面。
设 置 滤 器 枸 橼 酸 浓 度
抗凝目标
1.过滤器离子钙水平的目标范围 = 0.25-0.35 mmol/l（实际0.3-0.5 mmol/l）
2.病人血清离子钙的目标范围= 1.1-1.3 mmol/l （实际1.0-1.3 mmol/l）
质中分解代谢，出现枸橼酸抗凝作用的逆转。
柠檬酸三钠代谢
分子量294.1 枸橼酸钙在体内分解
，通过肝脏、骨骼肌 和肾脏代谢为碳酸氢 盐。 1mmol枸橼酸转化为 3mmol碳酸氢盐。 枸橼酸-钙复合物半衰 期为5分钟
目前我科使用枸橼酸钠成品液： 4%枸橼酸三钠 （8g/200ml/袋）
CRRT的无肝素抗凝
CRRT中抗凝方法大致有以下几种： 中抗凝方法大致有以下几种： 中抗凝方法大致有以下几种
1、常规全身肝素抗凝法 、 普通肝素抗凝是CRRT最常用的抗凝方法之 普通肝素抗凝是CRRT最常用的抗凝方法之 CRRT 肝素的不良反应有出血的风险、 一，肝素的不良反应有出血的风险、血栓性血 小板减少症等。 小板减少症等。
在常规方法和白蛋白涂布法中： 在常规方法和白蛋白涂布法中： 白蛋白涂布法中 每15min～30min，用100ml～ 15min～30min， 100ml～ 200ml0.9%生理盐水快速冲洗血滤器 200ml0.9%生理盐水快速冲洗血滤器 生理盐水快速冲洗 和血路。 和血路。
Page 19
4、血流量： 、血流量：
Page 10
禁忌症： 禁忌症： 无绝对禁忌症，相对禁忌症： 无绝对禁忌症，相对禁忌症：高凝 状态、血流动力学不稳定的患者。 状态、血流动力学不稳定的患者。
Page 11
CRRT中的抗凝简介 中的抗凝简介 CRRT的无肝素抗凝适应症和禁忌症 的无肝素抗凝适应症和禁忌症 CRRT无肝素抗凝的具体方法 无肝素抗凝的具体方法 特殊病例介绍 无肝素抗凝的注意事项 无肝素抗凝评述
Page 20
5、置换液： 、置换液：
置换液量大多4000ml/h 置换液量大多4000ml/h，我们推荐 量大多4000ml/h， 4000ml/h-6000ml/h置换液行前稀释，前 4000ml/h-6000ml/h置换液行前稀释， 置换液行前稀释 稀 释法以高血流量降低血液粘滞度和血流阻 力延长滤器的使用寿命， 力延长滤器的使用寿命，并且供血流量是 防止凝血的关键。 防止凝血的关键。
张竞葳, 张竞葳,等.现代医药卫生.2006,22(20):3175-3176. 现代医药卫生.2006,22(20):3175.2006,22(20):3175 安徽卫生职业技术学院学报.2005,4(2):54. 任 霞.安徽卫生职业技术学院学报.2005,4(2):54.
CRRT的抗凝ppt课件
发生的风险
有无血友病等遗传性出血性疾病 是否长期使用华法林等抗凝血药物或 抗血小板药 既往存在消化道溃疡、肝硬化、痔疮 等潜在出血风险的疾病 严重创伤或外科手术后24小时内
（二）评估患者血栓栓塞性疾病发
生的风险
明确患者是否患有糖尿病、系统性红斑狼疮、 系统性血管炎等伴有血管内皮细胞损伤的基础疾病 既往是否存在静脉血栓、脑血栓、动脉栓塞、 心肌梗死等血栓栓塞性疾病 有无先天性抗凝血酶Ⅲ缺乏或合并大量蛋白尿 导致抗凝血酶Ⅲ从尿中丢失过多 是否长期卧床或合并严重的创伤、外科手术、 急性感染
维持不变
0.45 – 0.50 mmol/L
增加5 ml/hr
> 0.50 mmol/L
增加10 ml/hr
15
局部枸橼酸抗凝：监测
动脉标本游离钙1.0-1.2mmol/L 从外周静脉或动脉取血
> 1.45 mmol/L
10%葡萄糖酸钙输注速度调整 降低6.1 ml/hr
1.21 – 1.45 mmol/L
6
明确抗凝剂的使用禁忌
不宜选择肝素或低分子肝素
肝素或低分子肝素过敏史 既往曾诊断过肝素诱发的血小板减少症(HIT) 合并明显出血性疾病 血浆抗凝血酶Ⅲ活性＜50%
不宜选择枸橼酸钠
合并严重肝功能障碍 低氧血症（动脉氧分压＜60mmHg）和/或组织灌注不足 代谢性碱中毒 高钠血症的患者
（12-30）
监测：(4-6h）
APTT（31-43）: 45-55s （60-80）（1～1.4倍） ACT（120-150）: 200-250s （250-300）
注意：保证封管液全部抽出，回血前30-60分钟停止泵入肝素。 9
低分子肝素抗凝
CVVH：首次负荷量20-50U/kg，维持量1020U/(kg.h)
有无血友病等遗传性出血性疾病 是否长期使用华法林等抗凝血药物或 抗血小板药 既往存在消化道溃疡、肝硬化、痔疮 等潜在出血风险的疾病 严重创伤或外科手术后24小时内
（二）评估患者血栓栓塞性疾病发
生的风险
明确患者是否患有糖尿病、系统性红斑狼疮、 系统性血管炎等伴有血管内皮细胞损伤的基础疾病 既往是否存在静脉血栓、脑血栓、动脉栓塞、 心肌梗死等血栓栓塞性疾病 有无先天性抗凝血酶Ⅲ缺乏或合并大量蛋白尿 导致抗凝血酶Ⅲ从尿中丢失过多 是否长期卧床或合并严重的创伤、外科手术、 急性感染
维持不变
0.45 – 0.50 mmol/L
增加5 ml/hr
> 0.50 mmol/L
增加10 ml/hr
15
局部枸橼酸抗凝：监测
动脉标本游离钙1.0-1.2mmol/L 从外周静脉或动脉取血
> 1.45 mmol/L
10%葡萄糖酸钙输注速度调整 降低6.1 ml/hr
1.21 – 1.45 mmol/L
6
明确抗凝剂的使用禁忌
不宜选择肝素或低分子肝素
肝素或低分子肝素过敏史 既往曾诊断过肝素诱发的血小板减少症(HIT) 合并明显出血性疾病 血浆抗凝血酶Ⅲ活性＜50%
不宜选择枸橼酸钠
合并严重肝功能障碍 低氧血症（动脉氧分压＜60mmHg）和/或组织灌注不足 代谢性碱中毒 高钠血症的患者
（12-30）
监测：(4-6h）
APTT（31-43）: 45-55s （60-80）（1～1.4倍） ACT（120-150）: 200-250s （250-300）
注意：保证封管液全部抽出，回血前30-60分钟停止泵入肝素。 9
低分子肝素抗凝
CVVH：首次负荷量20-50U/kg，维持量1020U/(kg.h)
CRRT的局部枸橼酸抗凝详解
根据患者病情选择适当治疗模式
CVVH CVVHD CVVHDF
枸橼酸局部抗凝方案
准备枸橼酸抗凝液
四川南格尔生物公司 4%浓度规格（100ml含枸橼 酸4g） 正常人体枸橼酸浓度0.070.14mmol/L
PV 葡萄 糖酸 钙 V V PA
heater BLD
枸橼酸
UF
R
枸橼酸局部抗凝方案
枸橼酸输注部位正确,
未直接进入患者体内
降低枸橼酸泵速25%
2
– 4小时后测定血Na
若测定结果仍不正常
输注5%GS
枸橼酸抗凝的并发症: 代谢性碱中毒
主要原因
枸橼酸转化为HCO3 (1 mmol枸橼酸能够产生3 mmol的HCO3) 溶液含有35 mEq/L HCO3 消化道丢失 含有乙酸成分的TPN 生理盐水(pH 5.4)
枸橼酸
UF
R
枸橼酸局部抗凝方案
准备10%葡萄糖酸钙 溶液及注射器泵 将输液管路连接至血 滤管路静脉端或静脉 壶 葡萄糖酸钙溶液初始 泵速为40 ml/hr (枸 橼酸与葡萄糖酸钙泵 速比例为1-1.5:1)
PV 葡萄 糖酸 钙 V V
heater BLD
PA UF
枸橼酸
R
枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测
持续肾脏替代治疗的局部枸橼酸抗凝
老年肾科
枸橼酸抗凝的原理
局部枸橼酸抗凝的原理
凝血过程需要游离钙参与
枸橼酸螯合游离钙,
补充钙离子可以恢复 血库使用枸橼酸保存血液 采用枸橼酸可以在RRT时进行局部抗凝:
血液进入体外循环后即加入枸橼酸 血液进入体内前补充游离钙 体外循环对血液进行抗凝, 通过测定游离钙监测抗凝
CRRT抗凝
血液净化标准 否合并出血性疾病，均可采用枸橼酸抗凝 操作规程2021 ➢ 对于不合并血栓栓塞疾病及其风险的患者，推荐局部
枸橼酸抗凝作为 CRRT 抗凝的首选方式
Nephron Clin Pract，2012，120( 4) : 179-1胸84科．室 血液净化标准操作规程（2021版）
枸橼酸 vs 肝素（RICH Trial）
首都医科大
1. 可逆的凝血酶直接抑制剂，可抑制游离凝血酶以及与凝血块结合的 凝血酶，并可抑制凝血酶诱导的血小板凝聚反应。
2. 经静脉注射，血浆半衰期为30～45 min。 3. 血液透析、血液滤过、血液透析滤过或CRRT患者，一般首剂量
250μg/kg、追加剂量2μg/（kg•min），或2μg/（kg•min）持续 滤器前输注；CRRT患者给予1～2μg/（kg•min）持续滤器前输 注；血液净化治疗结束前20～30min停止追加。 4. 抗凝监测方法：APTT维持于治疗前的1.5～2.5倍。 5. 推荐用于临床上存在明确的活动性出血性疾病或明显的出血倾向， 或APTT、PT明显延长和INR显著增加的患者。 6. 通过肝脏代谢清除，合并明显肝功能障碍时不宜选择阿加曲班。
监测：在肝素给药后4-15分钟检测回路 和患者aPTT，然后每2-8小时检测一 次。维持回路内aPTT50-80S，体内＜ 45S。
缺点：不能避免HIT 过敏、低血压、肺动脉高压等
对于出血高危患者，肝素+鱼精蛋白已 被证明是一种安全可行的替代无抗凝治 疗的方案，但与全身肝素化相比，在滤 器通畅方面产生了相互矛盾的结果
首都医科大
（1）用量少，维持体外时间有效时间长； （2）不影响或改善血滤器膜的生物相容性； （3）抗血栓作用强而抗凝作用弱； （4）药物作用时间短，且抗凝作用主要局限在滤器内； （5）测量方法简单、方便，最适合床旁进行； （6）过量时有拮抗剂； （7）长期使用无严重不良反应。
枸橼酸抗凝作为 CRRT 抗凝的首选方式
Nephron Clin Pract，2012，120( 4) : 179-1胸84科．室 血液净化标准操作规程（2021版）
枸橼酸 vs 肝素（RICH Trial）
首都医科大
1. 可逆的凝血酶直接抑制剂，可抑制游离凝血酶以及与凝血块结合的 凝血酶，并可抑制凝血酶诱导的血小板凝聚反应。
2. 经静脉注射，血浆半衰期为30～45 min。 3. 血液透析、血液滤过、血液透析滤过或CRRT患者，一般首剂量
250μg/kg、追加剂量2μg/（kg•min），或2μg/（kg•min）持续 滤器前输注；CRRT患者给予1～2μg/（kg•min）持续滤器前输 注；血液净化治疗结束前20～30min停止追加。 4. 抗凝监测方法：APTT维持于治疗前的1.5～2.5倍。 5. 推荐用于临床上存在明确的活动性出血性疾病或明显的出血倾向， 或APTT、PT明显延长和INR显著增加的患者。 6. 通过肝脏代谢清除，合并明显肝功能障碍时不宜选择阿加曲班。
监测：在肝素给药后4-15分钟检测回路 和患者aPTT，然后每2-8小时检测一 次。维持回路内aPTT50-80S，体内＜ 45S。
缺点：不能避免HIT 过敏、低血压、肺动脉高压等
对于出血高危患者，肝素+鱼精蛋白已 被证明是一种安全可行的替代无抗凝治 疗的方案，但与全身肝素化相比，在滤 器通畅方面产生了相互矛盾的结果
首都医科大
（1）用量少，维持体外时间有效时间长； （2）不影响或改善血滤器膜的生物相容性； （3）抗血栓作用强而抗凝作用弱； （4）药物作用时间短，且抗凝作用主要局限在滤器内； （5）测量方法简单、方便，最适合床旁进行； （6）过量时有拮抗剂； （7）长期使用无严重不良反应。
CRRT局部枸橼酸抗凝
枸橼
酸钙
SAD
PA UF R
ACD-A
体外ACT较基础值延长40％左右。
Calcium is infused through a separate central line to replace Ca2+ lost in ultrafiltrate Citrate is metabolized primarily in liver to HCO3Bound Ca2+ is released
增加CRRT治疗剂量
减少凝血及所致的血液丢失 简化护理，降低护理工作量 降低治疗成本
4
抗凝不充分，凝血风险大
抗凝越充分，出血风险越大
5
理想的抗凝剂应具有的特点
抗凝药物用量小，维持体外循环有效时间长；
不影响或改善血滤器膜的生物相容性；
抗血栓作用强而抗凝作用弱；
药物作用时间短，且抗凝作用主要局限在滤器内； 监测方法简单、方便，最适合床边进行； 过量时有拮抗剂； 长期使用无严重不良反应。
Post filter iCa2+ is monitored and used to titrate citrate rate to assure anticoagulation
Calcium-free
dialysate
Citrate chelates free ionized Ca2+
Citrate
3
枸橼酸钠抗凝CRRT参数的设定
CRRT血泵流速一般为120-180（ml/分钟） 血泵 : 4％枸橼酸钠 : 5%氯化钙(10%葡萄糖酸钙) 120-180 (ml/分钟) : 144-216(ml/小时) : 9.6-14.4(14.4-21.6)(ml/小时) 枸橼酸钠的输入速度为 0.144-0.216L/hX136mmol/L=
CRRT（肾脏替代疗法）抗凝技术
CRRT（肾脏替代疗法）抗凝技术CRRT抗凝技术CRRT 是连续肾脏替代疗法的英文缩写。
1995 年，在美国圣地亚哥召开的首届国际性CRRT 学术会议上，CRRT 被正式定义为‘所有能够连续性清除溶质，并对脏器功能起支持作用的血液净化技术'，又名 CBP 或者床旁血液滤过。
CRRT 治疗过程中理想的抗凝技术始终是一个难以解决的问题 , 虽然现在抗凝方式逐渐丰富，但始终都不那么完美，理想的抗凝方法仍然在探索之中。
一、体外循环的凝血机制如（ ppt4 ）图片所示，血栓形成主要包括两个机制：一是通过血液与利器表面接触，起动内外源性凝学途径，进而一系列反应放大，最终凝血酶活化，纤维蛋白凝集；另一个机制是血小板黏附和活化，释放 ADP 、血栓素等，血小板积聚收缩最终形成血栓。
无论是哪种抗凝方法，都是通过上述凝血机制的某一个或者某几个环节而起作用。
二、抗凝方法常用的抗凝方法有普通肝素、低分子肝素、局部枸橼酸方法和局部肝素鱼精蛋白方法。
除了以上四种常用的抗凝方法，其它几种应用比较少的抗凝方法有直接凝血酶抑制剂、 Xa 因子抑制剂以及抗血小板聚集剂等。
（ ppt6 ）图片显示的是 2007 年在一项范围涉及 23 个国家的大规模的调查研究显示，在急性肾衰病人进行CRRT 治疗时，普通肝素是最多被采用的抗凝方案，比例高达42.9% ，其余的依次是枸橼酸、低分子肝素等，但使用的比例均不超过 10% 。
另外，约三分之一的采用无抗凝的策略。
（一）普通肝素：普通肝素分子由5,000-30,000Da 的片段组成。
如（ppt8 ）图片所示，普通肝素与抗凝血酶酸结合，主要通过抑制FIIa 和 FXa 发挥作用，另外，它也能抑制 XII 、 XI 、 IX 因子活性，而且还能抑制血小板极聚集，通过多个作用靶位，起到抗凝作用。
普通肝素的半衰期大约为 90 分钟。
通过肾脏代谢，肾功能不全的患者中，其半衰期可以延长到3 个小时。
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透析液要求：低钠（117mmol/L)、低碱基、 无钙（含钙时不补钙）；
CRRT的抗凝2018
局部枸椽酸盐抗凝法:
CRRT治疗中的抗凝技术
CRRT的抗凝2018
CRRT治疗常用方法：
Access Return
Access Return
Dialysate
Replacement (pre or post dilution)
Access Dialysate Return
Access Return
Replacement (pre or
CRRT的抗凝2018
肝素的抗凝
肝素是一组糖蛋白构成，其阴离子活性 基团与抗凝血酶 III (AT-III )阳离子基 团结合，加速抗凝血酶-凝血酶复合体形 成，因此产生抗凝效应，可抑制FXa 和 FIIa 。
CRRT的抗凝2018
肝素的抗凝标准 ：
治疗初始：首量2000-5000u,维持量5001000u/h,持续输入： 监测：每6小时监测一次PTT，维持PTT 40-45秒; 如果PTT > 45秒；每小时减少肝素用量 100单位； 如果PTT<45秒；增加肝素100u/h;
低分子肝素半衰期（2-5小时）
CRRT的抗凝2018
低分子肝素抗凝:
优势是对体内凝血功能影响较小，不需 检测凝血功能，对血小板影响较小；
缺点就是代谢时间较长，不易被血清蛋 白所中和。
CRRT的抗凝2018
无肝素抗凝法:
主要用于高危出血倾向的重症患者； 血滤器以生物相容性高者为宜； 治疗前用5000U／L的肝素生理盐水预充体外 血路与滤器10－15分钟，然后应用无肝素生理 盐水冲洗；
CRRT的抗凝2018
全身肝素化法(全身肝素抗凝法):
优点：简单方便，过量可以采用鱼精 蛋白对抗
缺点：易出血，易致血小板减少
CRRT的抗凝2018
肝素诱导血小板减少
病因： 机体产生抗肝素-血小板4因子复合物抗体所致 诊断： 使用肝素后5-10天后血小板下降50%以上或者降 低至10万以下。 HIT抗体阳性。 停用肝素5-7天后，血小板数可以恢复正常。
I
post dilution)
Effluent
SCUF
Effluent
CVVH
Effluent
CVVHD
CRRT的抗凝2018
Effluent
CVVHDF
CRRT抗凝要求与标准:
尽量减轻血滤器和血路对凝血系统的激 活效应; 长期保持滤器与体外血路的开放功能; 最低的出血风险和发生率;
CRRT的抗凝2018
CRRT的抗凝2018
肝素的抗凝特点
肝素的半衰期在个体间差异很大，且随 使用剂量增大而延长，应制定个体化的 使用方案，并在血液净化过程中密切监 测。
CRRT的抗凝2018
肝素抗凝效果的评价指标
全血部分凝血活酶时间(WBPTT):准确但复杂 活化凝血时间(ACT):简单常用 试管凝血时间(LWCT):方便但准确性差 透析过程中静脉压、透析器与血路血块
CRRT的抗凝2018
局部枸椽酸盐抗凝法:
CRRT的抗凝2018
枸橼酸代谢
C(R1RTm的m抗o凝l2枸01橼8 酸能够产生3 mmol的HCO3)
局部枸椽酸盐抗凝法:
要求：需要强大弥散清除能力的滤器以清除 体内的枸椽酸盐，否则易出现代谢副 作用；
方法：动脉端输入（滤器内浓度约在2－ 5mmol/L ） ， 静 脉 端 输 入 氯 化 钙 进 行 中和；
CRRT的抗凝2018
CRRT抗凝技术
抗凝方法 局部抗凝
普通肝素+鱼精蛋白 枸橼酸抗凝
全身抗凝 无抗凝
低分子肝素 普通肝素
CRRT的抗凝2018
全身肝素化法(全身肝素抗凝法):
CRRT最常用的方法： 常规首剂负荷量为20U/kg，维持量5-
15U/(kg.h)，或500U/h ，不必因血流量 而改变，否则有可能出现出凝血并发症， 大部分患者效果较好。
理想抗凝剂应具备的基本特点:
用量要小，可以维持足够的体外滤器和血 路开放时间; 对血路和滤器的生物相容性没有影响,或影 响很小; 作用时间短,并且抗凝作用主要局限于血滤 器内; 检测方法简便易行，可床旁进行; 有合适的拮抗剂以对抗过量; 长期使用无严重不良反应;
CRRT的抗凝2018
出血倾向危险度分级
CRRT的抗凝2018
无肝素抗凝法:
血流量：200－300ml/min为宜； 冲洗间期：30~60分钟； 冲洗量：100－200ml； 冲洗液：生理盐水； 冲洗同时，关闭血路；
CRRT的抗凝2018
无肝素抗凝法:
置换液：前稀释静脉壶容易凝血，后稀 释滤器容易凝血。建议采用前后稀 释，总凝血发生率相对较低。看似 是最安全的治疗方案，却是医生和 护士最不愿意采用的一种治疗方式。 因为凝血几乎是必然发生的事情 。
CRRT的抗凝2018
HIT治疗
停止使用肝素 输注血小板 抗凝或者促纤溶治疗，预防血栓形成 发生HIT之后100天内，再次使用肝素或
者低分子肝素可以诱发伴有全身过敏反 应的HIT
CRRT的抗凝2018
局部肝素化法:
于动脉端输注肝素，速度为1000U/h, 同时在静脉端输注鱼精蛋白，速度为 10mg/h。保持滤器内部分凝血酶原时间 (PTT)在130秒左右，全身抗凝作用轻微。
危险度 极高危 高危
中危
低危
出血倾向
活动性出血者
活动性出血停止时间<3天；或 手术、创伤后时间<3天者 活动性出血停止时间<3－7天；手 术、创伤后时间<3－7天者
活动性出血停止时间>7天；或 手术、创伤后时间>7天者
CRRT的抗凝2018
抗凝技术与方法
全身肝素抗凝法; 局部肝素化法; 低分子肝素法; 无肝素抗凝法; 前列环素抗凝法; 局部枸橼酸盐抗凝法;
CRRT的抗凝2018
局部肝素化法:
鱼精蛋白的用量与个体与治疗时间有 一定的关系，总体而言，0.6-2mg的鱼精 蛋白可中和相当于100U的肝素。但在应 用前需要进行中和试验进行剂量比例调 整。
CRRT的抗凝2018
局部肝素化
CRRT的抗凝2018
低分子肝素抗凝:
抗Xa因子的作用强，具有较强的抗血栓作用； 出血危险性小，使用方便，生物利用度较高； 首次负荷量15－20U/kg，维持量1-10U(kg.h)， 抗Xa因子活性维持在0.4-0.5/ml； 鱼精蛋白中和剂量不易控制，监测复杂；
CRRT的抗凝2018
局部枸椽酸盐抗凝法:
CRRT治疗中的抗凝技术
CRRT的抗凝2018
CRRT治疗常用方法：
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Replacement (pre or post dilution)
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CRRT的抗凝2018
肝素的抗凝
肝素是一组糖蛋白构成，其阴离子活性 基团与抗凝血酶 III (AT-III )阳离子基 团结合，加速抗凝血酶-凝血酶复合体形 成，因此产生抗凝效应，可抑制FXa 和 FIIa 。
CRRT的抗凝2018
肝素的抗凝标准 ：
治疗初始：首量2000-5000u,维持量5001000u/h,持续输入： 监测：每6小时监测一次PTT，维持PTT 40-45秒; 如果PTT > 45秒；每小时减少肝素用量 100单位； 如果PTT<45秒；增加肝素100u/h;
低分子肝素半衰期（2-5小时）
CRRT的抗凝2018
低分子肝素抗凝:
优势是对体内凝血功能影响较小，不需 检测凝血功能，对血小板影响较小；
缺点就是代谢时间较长，不易被血清蛋 白所中和。
CRRT的抗凝2018
无肝素抗凝法:
主要用于高危出血倾向的重症患者； 血滤器以生物相容性高者为宜； 治疗前用5000U／L的肝素生理盐水预充体外 血路与滤器10－15分钟，然后应用无肝素生理 盐水冲洗；
CRRT的抗凝2018
全身肝素化法(全身肝素抗凝法):
优点：简单方便，过量可以采用鱼精 蛋白对抗
缺点：易出血，易致血小板减少
CRRT的抗凝2018
肝素诱导血小板减少
病因： 机体产生抗肝素-血小板4因子复合物抗体所致 诊断： 使用肝素后5-10天后血小板下降50%以上或者降 低至10万以下。 HIT抗体阳性。 停用肝素5-7天后，血小板数可以恢复正常。
I
post dilution)
Effluent
SCUF
Effluent
CVVH
Effluent
CVVHD
CRRT的抗凝2018
Effluent
CVVHDF
CRRT抗凝要求与标准:
尽量减轻血滤器和血路对凝血系统的激 活效应; 长期保持滤器与体外血路的开放功能; 最低的出血风险和发生率;
CRRT的抗凝2018
CRRT的抗凝2018
肝素的抗凝特点
肝素的半衰期在个体间差异很大，且随 使用剂量增大而延长，应制定个体化的 使用方案，并在血液净化过程中密切监 测。
CRRT的抗凝2018
肝素抗凝效果的评价指标
全血部分凝血活酶时间(WBPTT):准确但复杂 活化凝血时间(ACT):简单常用 试管凝血时间(LWCT):方便但准确性差 透析过程中静脉压、透析器与血路血块
CRRT的抗凝2018
局部枸椽酸盐抗凝法:
CRRT的抗凝2018
枸橼酸代谢
C(R1RTm的m抗o凝l2枸01橼8 酸能够产生3 mmol的HCO3)
局部枸椽酸盐抗凝法:
要求：需要强大弥散清除能力的滤器以清除 体内的枸椽酸盐，否则易出现代谢副 作用；
方法：动脉端输入（滤器内浓度约在2－ 5mmol/L ） ， 静 脉 端 输 入 氯 化 钙 进 行 中和；
CRRT的抗凝2018
CRRT抗凝技术
抗凝方法 局部抗凝
普通肝素+鱼精蛋白 枸橼酸抗凝
全身抗凝 无抗凝
低分子肝素 普通肝素
CRRT的抗凝2018
全身肝素化法(全身肝素抗凝法):
CRRT最常用的方法： 常规首剂负荷量为20U/kg，维持量5-
15U/(kg.h)，或500U/h ，不必因血流量 而改变，否则有可能出现出凝血并发症， 大部分患者效果较好。
理想抗凝剂应具备的基本特点:
用量要小，可以维持足够的体外滤器和血 路开放时间; 对血路和滤器的生物相容性没有影响,或影 响很小; 作用时间短,并且抗凝作用主要局限于血滤 器内; 检测方法简便易行，可床旁进行; 有合适的拮抗剂以对抗过量; 长期使用无严重不良反应;
CRRT的抗凝2018
出血倾向危险度分级
CRRT的抗凝2018
无肝素抗凝法:
血流量：200－300ml/min为宜； 冲洗间期：30~60分钟； 冲洗量：100－200ml； 冲洗液：生理盐水； 冲洗同时，关闭血路；
CRRT的抗凝2018
无肝素抗凝法:
置换液：前稀释静脉壶容易凝血，后稀 释滤器容易凝血。建议采用前后稀 释，总凝血发生率相对较低。看似 是最安全的治疗方案，却是医生和 护士最不愿意采用的一种治疗方式。 因为凝血几乎是必然发生的事情 。
CRRT的抗凝2018
HIT治疗
停止使用肝素 输注血小板 抗凝或者促纤溶治疗，预防血栓形成 发生HIT之后100天内，再次使用肝素或
者低分子肝素可以诱发伴有全身过敏反 应的HIT
CRRT的抗凝2018
局部肝素化法:
于动脉端输注肝素，速度为1000U/h, 同时在静脉端输注鱼精蛋白，速度为 10mg/h。保持滤器内部分凝血酶原时间 (PTT)在130秒左右，全身抗凝作用轻微。
危险度 极高危 高危
中危
低危
出血倾向
活动性出血者
活动性出血停止时间<3天；或 手术、创伤后时间<3天者 活动性出血停止时间<3－7天；手 术、创伤后时间<3－7天者
活动性出血停止时间>7天；或 手术、创伤后时间>7天者
CRRT的抗凝2018
抗凝技术与方法
全身肝素抗凝法; 局部肝素化法; 低分子肝素法; 无肝素抗凝法; 前列环素抗凝法; 局部枸橼酸盐抗凝法;
CRRT的抗凝2018
局部肝素化法:
鱼精蛋白的用量与个体与治疗时间有 一定的关系，总体而言，0.6-2mg的鱼精 蛋白可中和相当于100U的肝素。但在应 用前需要进行中和试验进行剂量比例调 整。
CRRT的抗凝2018
局部肝素化
CRRT的抗凝2018
低分子肝素抗凝:
抗Xa因子的作用强，具有较强的抗血栓作用； 出血危险性小，使用方便，生物利用度较高； 首次负荷量15－20U/kg，维持量1-10U(kg.h)， 抗Xa因子活性维持在0.4-0.5/ml； 鱼精蛋白中和剂量不易控制，监测复杂；