第二章 护理程序 护理学基础课件

二、诊断
❖ （二）统一护理诊断名称 ❖ 1.利于不同地区不同医院间的护士交流 ❖ 2.利于护理教学 ❖ 3.利于护理科研 ❖ 4.利于体现护理专业性 ❖ （三）护理诊断的组成部分 ❖ 护理诊断基本是由名称、定义、诊断依据、相关因
素四部分组成。
（四）护理诊断的陈述
❖ 1.护理诊断陈述包括三个要素 ❖ 即PES公式。 ❖ P—护理诊断的名称。 ❖ E—相关因素。 ❖ S—临床表现，主要是症状和体征，也包括实验室
冷。 ❖ 次要依据：①末梢循环充盈缓慢，甲床紫绀；②汗毛竖立、脉
搏增快、血压升高。 ❖ 【相关因素】 ❖ ①病理生理因素：下丘脑病变、休克等。 ❖ ②治疗因素：药物引起血管扩张，酒精擦浴散热过多。 ❖ ③环境因素：在低温环境暴露时间过长；衣着过少；摄入热量不
足；不活动。 ❖ ④年龄因素：新生儿皮下脂肪少、体表散热面积大加之体温调节
❖ ④年龄因素：婴儿及儿童的父母缺乏喂养知识；生长 发育迅速，需要量增加。青年人有神经性厌食、节食 过度。老年人缺齿、味觉迟钝或缺乏食物等。
（五）医护合作性问题
❖ 1.医护合作性问题
❖ 护理问题分为两大类： ❖ （1）一类是经护士提供的护嘱就可以解决的，属于护
理诊断； ❖ （2）一类是要与其他健康保健人员尤其是医生共同合
❖ （一）排列优先顺序 ❖ 1.首优问题 ❖ 2.中优问题 ❖ 3.次优问题 ❖ 4.设定优先顺序遵循的原则及注意点
（二）制定目标
❖ 1.定义 ❖ （1）目标是护理计划中很重要的一部分，每一个
护理诊断都要有相应的目标。 ❖ （2）目标是期望护理对象在接受护理照顾后的功
能、认知、行为及情感（或感觉）得以改变。 ❖ （3）设定预期目标，使患者在接受护理后，期望
三、护理程序的指导意义
❖ （一）从护理专业角度看护理程序意义 ❖ 1．临床护理实践 ❖ 2．临床护理管理 ❖ 3．护理教学 ❖ 4．护理科研 ❖ （二）从患者的角度看护理程序意义 ❖ （三）从护士角度看护理程序意义
第二节 护理程序的基本步骤
❖一、评估
❖ 评估是护理程序的第一步，是指有组织地、系统地 收集资料。
其能达到的健康效果，即最理想的护理效果。
2.目标的陈述方式
❖ 目标的陈述常包括以下几个成分：主语、谓语、行为标准、 条件状语及评价时间。
❖ （1）主语： ❖ 主要是患者，还有健康人如孕妇、产妇、患者家属等。 ❖ 目标主语也可以是患者的生理功能或机体的一部分。 ❖ 有时在目标陈述中主语可能会被省略但句子的逻辑主语一定
中枢发育不完善；老年人代谢率低、皮下脂肪少。
（2）护理诊断：营养失调：低于机体需要量
❖ 【定义】个体营养素的摄入量不能满足其代谢需要 量的状态。
❖ 【诊断依据】
❖ 主要依据：①低于理想体重的20%以上；②营养 素的摄入量低于膳食推荐量；
❖ ③三头肌皮褶厚度，上臂中围均低于正常值。
❖
次要依据：①有摄入不足的因素存在；②典
、器械检查结果。 ❖ 2.“相关因素”的陈述 ❖ 使用“与……有关”的方式。 ❖ 3.识”。
4．护理诊断举例
❖ （1）护理诊断：体温过低 ❖ 【定义】个体体温低于正常范围的状态。 ❖ 【诊断依据】 ❖ 主要依据：①低温低于正常范围；②怕冷、面色苍白、皮肤冰
作解决的，护士主要提供检测护理，属于合作性问题。 ❖ （3）医护合作性问题是指医生和护士共同合作才能解
决的问题。
❖2.合作性问题的陈述
❖ 合作性问题有其固定的陈述方式，即“潜在并发症： XXXX”。
三、计划
❖ 计划是针对护理诊断制定的具体护理措施，是护理 行动的指南。护理计划的制定需要围绕第二部提出 的护理诊断进行。护理计划作为一种框架，为临床 实践提供了科学的基础，在其指导下才能保证护理 工作有组织的进行。
型营养不良表现有皮肤干燥、弹性差，毛发枯落，
肌肉无力，血管脆性增加，情绪不稳定等。
【相关因素】
❖ ①病理生理因素：代谢率增加性疾病、肿瘤、感染、 甲状腺功能亢进、外伤等；消化吸收障碍性疾病；吞 咽、咀嚼困难，如口腔疾病、脑血管疾病等。
❖ ②治疗因素：口腔手术及药物或射线治疗的胃肠道副 反应等。
❖ ③情境因素：营养知识缺乏，情绪高度紧张或抑郁引 起神经性厌食和呕吐等；因经济困难、运输障碍或意 外事件导致食物缺乏；民俗文化的饮食形态使摄入量 过少。
第二章 护理程序
一、护理程序的概念及发展
❖ 5.护理程序 ❖ 程序是指一系列朝向某个特定目标的步骤或行动。 ❖ 护理程序是以促进和恢复患者的健康为目标所进行
的一系列有目的、有计划的护理活动，是一个综合 的、动态的、具有决策和反馈功能的过程。 ❖ 对护理对象进行主动、全面的整体护理，使其达到 最佳健康状态。 ❖ 护士在为护理服务对象提供护理照顾时所应用的工 作程序，是一种系统地解决问题的方法。
二、诊断
❖(一)护理诊断的概念
❖ 1．定义 ❖ 护理诊断是关于个人、家庭、社区对现存的或潜在
的健康问题及生命过程的反应的一种临床判断，是 护士为达到预期目标选择护理措施的基础。 ❖ 这些预期目标是由护士负责制定的。 ❖ 根据收集到的资料确定护理诊断是护理程序的第二 步。 ❖ 2．护理诊断与医疗诊断的区别
❖ 评估贯穿于护理工作的始终，贯穿于护理程序的全 过程。
❖ （一）资料的收集 ❖ 1.资料的内容 ❖ 2.资料的类型 ❖ （1）主观资料 ❖ （2）客观资料
一、评估
❖ （二）资料的来源 ❖ 1.直接来源 ❖ 2.间接来源 ❖ （三）收集资料的方法 ❖ 1.观察 ❖ 2.护理体检与身体评估 ❖ 3.交谈 ❖ 4.查阅 ❖ （四）资料的记录 ❖ 记录资料要及时 ❖ 记录的资料真实 ❖ 客观资料记录
❖ 6.护理程序的五个步骤 ❖ 五个步骤是评估、诊断、计划、实施和评价。
（二）护理程序的发展历史
❖ 护理程序又称护理过程，是50年代由美国学者提出 并逐渐形成的一种新型的、科学的护理工作方式；
❖ 半个世纪来已被世界各地的护理工作者所接受； ❖ 80年代初护理程序传入我国。
二、护理程序的特点
❖ （一）动态、重复、重叠、循环性 ❖ （二）组织、计划性 ❖ （三）互动性和协作性 ❖ （四）创造性 ❖ （五）以人为中心 ❖ （六）有理论依据 ❖ (七）普遍性、适用性