CKD透析患者的营养
维持性血液透析患者的饮食指导
维持性血液透析患者的饮食指导一、什么是维持性血液透析？维持性血液透析（Maintenance Hemodialysis）是一种治疗慢性肾脏疾病的方法，通过机器（称为透析机）来清除血液中的废物和多余的液体。
这种透析形式通常用于那些患有晚期肾脏疾病，肾脏功能显著下降，不能有效地清除体内废物和多余液体的患者。
维持性血液透析是一个长期的治疗过程，通常需要两到四次每周的透析会话。
在透析过程中，患者的血液从体内抽取，通过透析机中的滤器（透析器），然后再回到患者的体内。
透析器通过半透膜来清除血液中的废物、盐分和多余的液体，模拟正常肾脏的排泄功能。
这种治疗需要在专业医疗机构（透析中心或医院）进行，由经过培训的医疗专业人员监督。
维持性血液透析可以帮助患者维持生命，并提高生活质量，但同时也需要遵循特殊的饮食和药物管理。
二、为什么有患者需要做维持性血液透析？患者需要进行维持性血液透析通常是因为他们患有慢性肾脏疾病（Chronic Kidney Disease，CKD）的晚期阶段，这是指肾功能严重受损，无法有效执行其正常的排除废物和调节体内液体平衡的功能。
以下是一些可能导致维持性血液透析的原因：1.慢性肾脏疾病（CKD）：患者长期患有肾脏疾病，导致肾功能逐渐下降。
CKD可由多种原因引起，如高血压、糖尿病、慢性肾小球肾炎等。
2.尿毒症：当肾功能严重受损，无法有效排除体内废物和多余液体时，患者可能出现尿毒症。
尿毒症是一种严重的病症，需要通过透析来清除血液中的毒素。
3.电解质不平衡：受损的肾脏可能导致体内电解质（如钠、钾、钙、磷）的不平衡，从而影响心脏、神经和其他器官的正常功能。
4.高血压：慢性肾脏疾病可能引起高血压，而高血压又可能进一步损伤肾脏，形成一个恶性循环。
5.液体潴留：受损的肾脏可能无法有效地调节体内液体平衡，导致液体潴留，进而引起水肿和其他相关问题。
维持性血液透析通过人工方式清除血液中的废物和多余液体，起到了肾脏正常功能的替代作用。
透析病人养生食谱
透析病人养生食谱
以下是透析病人养生食谱：
1. 低钠食物：
- 新鲜水果和蔬菜（橙子、苹果、红蓝莓、西兰花、菠菜等） - 低钠坚果和种子（杏仁、腰果、亚麻籽等）
- 低钠鱼类（三文鱼、鳕鱼、鲭鱼等）
2. 控制磷摄入：
- 选择低磷含量的食物，如米、面、鸡蛋白、蔬菜等
- 不吃高磷食物，如奶制品、豆制品、肉类等
3. 限制钾摄入：
- 避免高钾水果和蔬菜，如香蕉、土豆、西兰花等
- 选择低钾食物，如苹果、葡萄、蘑菇、黄瓜等
4. 控制蛋白质摄入：
- 选择优质蛋白质来源，如鸡蛋、鱼类、瘦肉等
- 控制摄入量，根据医生建议适量摄入蛋白质
5. 控制液体摄入：
- 按照医生建议限制饮水量
- 避免饮料、果汁、咖啡等高液体摄入的食物和饮品
6. 补充维生素和矿物质：
- 根据医生建议补充维生素D、钙、叶酸等
- 需要补充的营养素应从医生处获取具体信息
请注意，以上只是一般性的建议，具体的饮食方案应根据个体情况与医生进行讨论和制定，定期复查以确保良好的透析治疗效果。
慢性肾脏病患者饮食营养管理的最新指南
慢性肾脏病患者饮食营养管理的最新指南慢性肾脏病（Chronic Kidney Disease，CKD）已经成为全球性的公共卫生问题，影响着众多患者的生活质量和健康状况。
对于慢性肾脏病患者来说，合理的饮食营养管理是控制疾病进展、预防并发症、提高生活质量的重要环节。
以下是关于慢性肾脏病患者饮食营养管理的最新指南，希望能为患者和家属提供有益的指导。
一、蛋白质的摄入蛋白质是人体必需的营养素，但对于慢性肾脏病患者来说，蛋白质的摄入量需要严格控制。
这是因为肾脏功能受损时，无法有效地排出代谢产生的含氮废物，过多的蛋白质摄入会增加肾脏的负担。
一般来说，非透析的慢性肾脏病患者，应根据肾功能的情况适当减少蛋白质的摄入量。
通常建议每天每公斤体重摄入 06 08 克蛋白质。
对于已经开始透析的患者，由于透析过程中会丢失一定量的蛋白质，因此蛋白质的摄入量可以适当增加，一般为每天每公斤体重10 12 克。
在选择蛋白质的来源时，应以优质蛋白质为主，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、瘦肉等。
这些蛋白质含有人体必需的氨基酸，且代谢产生的含氮废物相对较少。
应尽量减少植物蛋白的摄入，如豆类、豆制品等。
二、能量的供应充足的能量供应对于慢性肾脏病患者至关重要。
如果能量摄入不足，身体会分解蛋白质和脂肪来提供能量，从而导致含氮废物的产生增加，加重肾脏负担。
患者每天的能量摄入应根据个体情况进行调整，一般为每天每公斤体重 30 35 千卡。
可以通过摄入碳水化合物和脂肪来提供能量。
碳水化合物应选择富含膳食纤维的食物，如全麦面包、糙米、燕麦等；脂肪应以不饱和脂肪酸为主，如橄榄油、鱼油等。
三、控制钠盐的摄入高盐饮食会导致血压升高，加重肾脏的损伤。
因此，慢性肾脏病患者需要严格控制钠盐的摄入。
一般建议每天的钠盐摄入量不超过 5 克。
应避免食用高盐的食物，如咸菜、腌制品、火腿、方便面等。
在烹饪时，也要减少盐的使用，可以使用醋、柠檬汁、葱姜蒜等调味料来增加食物的风味。
四、限制钾的摄入当肾脏功能受损时，钾的排泄会受到影响，容易导致高钾血症。
CKD患者营养1
肾脏是…第二颗心脏 …垃圾车
肾脏的结构
外形: 两个、蚕豆状、 拳头大小 位置：腹膜后脊柱两侧 结构：
• • • • • •
肾皮质 肾髓质 肾盂 输尿管 肾动脉 肾静脉
肾脏的微细结构
肾单位是肾脏结构和功能的基本单位 • 结构组成：
– – – – – 入球小动脉 出球小动脉 肾小球 肾小管 集吅管…
消化系统表现
• 原因：含氮废物从肾脏排泄受阻，蓄积于消化道
• 表现：食欲不振、恶心、呕吐和呃逆、尿毒性口臭、
消化道粘膜溃疡、出血
肾性贫血
• 定义：由于肾功损害而引起的贫血
• 发生机理：红细胞生成减少、破坏增多、出血
• 原因： 1.促红细胞生成素减少
2.凝血功能障碍 3.蛋白质丢失
尿毒症性皮肤瘙痒
肾功能会因哪些因素下降
• • • • • • • • • • 不当饮食 感染 贫血 洗太过 部分肾毒性药物 体重下降 营养不良 蛋白尿 糖尿病控制不良 血压控制不良
慢性肾脏病的治疗
分期
I期 II 期
治疗
保守治疗： 营养治疗 调节水,盐代谢 降压和其它对症治疗 替代治疗： 血液透析(人工肾) 腹膜透析 肾移植
再能恢复；进行性恶化，不可逆转
肾功能丧失的速度
GFR
恶化加速期
90
60
30
无症状期
15
第一期 第二期 功能正常至亢进 轻微下降
第三期 中度下降
第四期 第五期 慢性肾脏病竭 重度
肾脏功能丧失会怎样
恶心、呕吐 左心室肥大 心血管硬化 贫血 皮肤搔痒 神经病变 副甲状腺机能亢进 骨头病变
血糖不稳定 肠胃不适
透析病人营养不良临床表现、营养评估管理及护理措施
透析病人营养不良临床表现、营养评估管理及护理措施营养不良营养不良是指摄入能量和/或营养物质的不足、过度或失衡，包括营养过剩和营养不足。
蛋白质能量消耗是机体摄入不足、需要增加或营养额外丢失，从而引起体内蛋白质和能量储备下降，不能满足机体的代谢需求，进而引起的一种营养缺乏状态，临床上表现为体重下降、进行性骨骼肌消耗和皮下脂肪减少等。
导致营养不良因素透析患者容易发生营养不良，造成营养不良的因素有很多，如蛋白质-能量摄入不足、营养物质丢失过多、蛋白质分解代谢增强等。
透析营养管理和护理1）营养监测营养不良可用下列多种方法进行监测，然后进行综合分析: 膳食调查生化指标血清白蛋白是透析患者死亡的强预测因子O在接受维持型血液透析的CKD5D期成人患者中，血清白蛋白可作为住院和死亡的预测指标，血清白蛋白水平较低，风险较高。
低蛋白血症作为评估营养不良和预测血液透析患者生存率的重要因素。
透析患者容易发生营养不良，造成营养不良的因素有多种，比如能量或蛋白质摄入不足、营养物质丢失过多、蛋白质分解代谢增强。
饮食和营养处方是慢性肾脏病治疗的重要组成。
依据营养评估和诊断结果，个体化制定能量、蛋白质摄入方案、酮酸制剂补充和能量营养剂补充。
3）营养教育可分为两个阶段：第一阶段是指导患者理解摄入充足能量和蛋白质的重要性，以及如何在日常饮食中实现这一目标；第二阶段则是在监测患者重点生化指标后提供相关的饮食建议和用药指导，帮助患者更好地管理他们的饮食，从而改善患者预后。
4）运动康复除营养管理，运动康复对MHD 患者的临床获益是值得挖掘的。
运动康复有利于提高患者心肺耐力、改善肌力和肌肉容积、降低心血管疾病风险、提高生活质量、改善蛋白质能量消耗及炎症状态、延缓CKD 进展、改善临床预后。
运动训练增 缓解焦改善有氧运动训练提高加肌肉容积虑抑郁营养状况MHD 患者生活质量 运动训练可以加强处骼 改善 提高MHD 患者 肌肉力量、 的运动耐最柔韧性贫血5）信息化数据维护营养管理在治疗中扮演重要角色，医护人员通过分析患者病历信息、用药医有氧运动训 练降低MHD患者死亡风险降低心血 管病风险 控制 血压 有氧联合抗阻 运动对VOzPeak 影响显著 运动训练改善 睡眠质鼠和疲 劳评分……嘱、辅助检查和透析和治疗方案等数据信息，快速全面了解患者情况。
CKD营养临床实践指南ppt课件
白蛋白的理想目标值是大于4.Og/dl
GFR和营养状态关系的特点
GFR越低
血清重碳酸盐浓度越低，这标志着酸中毒血症
的发生，还会促进蛋白质分解
GFR越低 血清总胆固醇越低，即使控制了炎症和合并
症，血清胆固醇水平仍会下降。
GFR越低 体重、体重指数、脂肪百分比和皮褶厚度越低
2002 National Kidney Foundation: K/DOQI Clinical Practice Guidelines for CKD
CKD营养临床实践指南
2002 National Kidney Foundation: K/DOQI Clinical Practice Guidelines for CKD
CKD营养不良的判断
在6个月之内，除去水肿的实际体重(%UBW) 减少6%，或 低于标准体重的 90 %
在没有急性感染或炎症的情况下，经过实验室确认，血
清白蛋白浓度减少0. 3g/dl或更多，并且低于4.O g/dl SGA分数下降
CKD营养临床实践指南
定期监测慢性肾脏病的营养状况
评价指标：蛋白质状况、脂肪储备、机体组成、蛋白和
能量的摄入
蛋白质能量状态评估
没有任何一种单一的方法能综合反映蛋白质能量营养状态 蛋白质能量摄入的记录、内脏蛋白质存储、肌肉体积、其他身体 组成的测量值，仅各自反映能量营养状态的不同方面 多种方法相结合可使营养不良的判断更具敏感性和特异性。
CKD患者 1. 3亿 透析患者 8万~10万 每年新增ESRD 10万
1999-2000年：我国透析患者数量
50000
血液透析(36.6%
)
46796
6000
CKD患者的饮食
低蛋白饮食的目的
控制蛋白质的摄入，减少肾脏的负担，供给了充足的 蛋白质，防止体内组织分解，避免加重肾脏损害。
供给充足的热量，矿物质和维生素，預防缺乏症狀之 出現，以維持良好的營養狀態。
控制鈉與液體的攝取量，以減少水分滯留在體內，而 造成高血壓、水腫、肺積水之現象。
控制鉀之攝食量，可避免因高血鉀而引起心律不整或 心跳突然停止。給予美味、可口、易消化飲食
午餐 大米25g 淀粉75g 瘦肉50g 叶类蔬菜 250g
晚餐 大米25g 淀粉75g 瘦肉50g 瓜类蔬菜 200g
加餐 水果200g
全日用油40g，用盐3g
精品课件
食品秤
精品课件
食品秤
精品课件
精品课件
让我们像抚育婴儿一样， 给予患者最多、最持久 的关心和鼓励，帮助他 们从简单的改变开始， 养成最有利于他们健康 的饮食习惯。
精品课件
肾小球滤过率15-29ml/min
0.4g/kg/天
精品课件
I↘ II↗ IV↘
蛋白
CKD分期及蛋白质的摄入
DN 显性蛋白尿 0.8g/kg/天
DN GFR下降0.6g/kg/天
腹膜透析
1.2-1.4g/kg/天
血液透析
1.0-1.2g/kg/天
精品课件
精品课件
分配各类食物及餐次
根据营养治疗需要，个人喜好及饮食习惯荤素、
Ccr63.5ml/min尿蛋白定量1.3g/L CKFIII期
精品课件
肾小球滤过率及病人CKD分期
精品课件
计算步骤
1、计算标准体重 170-105=65kg 高于标准体重23%属于肥胖 2、每日所需热能及蛋白质 每日所需热能65x30=1950Kcal/90Kcal=22份 3、每日所需蛋白质65x0.6=40g 优质蛋白占60%-70% 40x0.6至0.7=24-28g 是360Kcal，4份 1份 7g 90Kcal 非优质蛋白12g 100g谷类﹙360Kcal 8g﹚+ 绿叶蔬菜250g﹙50Kcal
慢性肾脏病患者饮食营养管理的最新进展
慢性肾脏病患者饮食营养管理的最新进展慢性肾脏病（Chronic Kidney Disease，CKD）是一种严重影响患者生活质量和预期寿命的疾病。
随着医学研究的不断深入，对于慢性肾脏病患者的饮食营养管理也有了许多新的认识和进展。
正确的饮食营养管理不仅可以延缓疾病的进展，还能减少并发症的发生，提高患者的生活质量。
一、蛋白质的摄入蛋白质的摄入量一直是慢性肾脏病患者饮食管理的重点。
过去，通常建议患者限制蛋白质的摄入以减轻肾脏的代谢负担。
然而，最新的研究表明，蛋白质的质量比数量更为重要。
优质蛋白质，如牛奶、鸡蛋、鱼肉、瘦肉等，富含人体必需的氨基酸，易于被身体吸收利用。
对于慢性肾脏病患者，适量增加优质蛋白质的摄入比例，有助于维持身体的正常生理功能。
同时，植物蛋白中的大豆蛋白也被认为是一种优质蛋白质，适量摄入对患者有益。
但需要注意的是，对于肾功能严重受损的患者，仍需严格控制蛋白质的总摄入量。
二、低盐饮食高盐饮食会导致血压升高，加重肾脏的负担。
因此，限制盐的摄入对于慢性肾脏病患者至关重要。
目前，建议患者每日盐的摄入量不超过 5 克。
除了烹饪时少放盐，还要注意减少隐形盐的摄入，如咸菜、腌制品、方便面等。
此外，一些调味品如酱油、鸡精等也含有较高的盐分，应适量使用。
三、低磷饮食磷的代谢紊乱是慢性肾脏病常见的并发症之一。
高磷血症会导致甲状旁腺功能亢进、肾性骨病等。
为了控制磷的摄入，患者应避免食用含磷高的食物，如动物内脏、乳制品、坚果等。
同时，一些食品添加剂中也含有磷，如磷酸盐类的食品添加剂，患者在选择加工食品时要仔细查看食品标签。
四、低钾饮食当肾功能下降时，钾的排泄能力减弱，容易出现高钾血症。
高钾血症可能导致心律失常等严重并发症。
慢性肾脏病患者应限制含钾高的食物，如香蕉、橙子、菠菜、土豆等。
但需要注意的是，对于长期使用利尿剂或存在低钾血症的患者，可能需要适当补充钾。
五、能量的供应保证充足的能量供应对于慢性肾脏病患者也非常重要。
CKD病人饮食管理与教育PPT课件
目的与意义
提高患者对CKD饮食 管理的认识，增强自 我管理能力。
促进患者与医护人员 的沟通与合作，提高 医疗质量。
帮助医护人员更好地 指导患者进行饮食管 理，提高治疗效果。
02
ckd病人饮食管理
ckd饮食基本原则
低盐饮食
低脂饮食
低嘌呤饮食
高纤维饮食
限制每日盐摄入量，以 减轻水肿和高血压症状。
减少脂肪摄入，以降低 血脂水平，预防心血管
成功案例二：通过饮食改善生活质量
总结词
营养均衡的饮食
详细描述
CKD患者李女士在饮食上注重营养均衡，遵循低盐、低脂、低糖的原则，同时保 持适量的蛋白质摄入，从而改善了身体的整体状况，提高了生活质量。
失败案例：不重视饮食管理的后果
总结词
不良饮食习惯
详细描述
CKD患者王先生未重视饮食管理，仍然保持高盐、高脂肪的饮食习惯，导致病情恶化，肾功能进一步衰退，最终 需要接受透析治疗。
。
维生素
保证维生素的摄入，特别是B 族维生素和维生素D。
食物选择与烹饪技巧
食物选择
选择新鲜、易消化的食材，避 免高盐、高脂、高嘌呤和高磷
的食物。
烹饪技巧
采用低盐、低脂的烹饪方法， 如蒸、煮、炖等，避免油炸和 煎炒。
食物搭配
合理搭配食材，使营养素互补 ，提高食物的生物利用率。
餐次安排
合理分配餐次，保持规律的三 餐，避免暴饮暴食和过度饥饿
评估
通过问卷调查、访谈等方式评估病人 对教育内容的掌握情况，以及饮食习 惯的改善情况，及时调整教育方案。
04
ckd病பைடு நூலகம்饮食管理案例分享
成功案例一：稳定病情的饮食调整
总结词
评估血液透析患者营养状况的方法
疗方法 可以从 隔间到隔间有很大 的不 同。例如 ，在蛋 白质能量 超 载和水肿 的影响 。经验 丰富的临床 医生通常 需要连 续进
营养不 良中 ，ＣＫＤ患者可 以积 累 明显的脂 肪量 ，但患 者 同时 行 三次测量 ，再平 均结 果。此外 ，皮肤褶 皱厚度代表 皮肤脂肪 ，
患有肌 肉质 量下降 ’ 。因此 ，必 须独立 地评 估脂肪 和肌 肉质 身 体的位置 不 同会有 影 响 ，而 且具 有 性 别特 异 性 的分 布 。
以及各 种筛选／诊 断方法 的选 择。为 了评估 营 养状 况 ，必 须进 皮下脂肪可 以通过精密卡 尺评估 和特定的隔室评估 ，分别 确定脂 肪量 ，肌 肉质量 和潜在 肤褶皱厚度 ，有可能获得相 当好 的近 似 的脂 肪量 ，但 结果 是需
的流体过载 。这 种隔室方法是非常重要 的 ，因为解决损 伤 的治 要 高度的临床医生和设 备依 赖 ，不能评 估肌 肉质 量 ，且受 液体
的最敏感 因素之一 。
— ｓｒ）评分 比营养 不 良综合筛选工 具 （ＭＵＳＴ）和老 年营养风 险
虽然在晚期 ＣＫＤ中观察 到的营养和代谢 紊乱不 能归 因于 指数 （ＧＮＲＩ）的营养风险评分 （ＮＲＳ）涵盖 范围更广 泛。ＳＧＡ得
任何一个单一 的因素 ，但 是共 同 的特征 是高蛋 白质 降解 速率 。 分被全球公认 为对早 期营养不 良风险横截 面评估／筛选的有效
不 同的营养标记和营养状况评估 的可用方法 ，特别 强调早期 检
２．２ 人体测 量方 法 从人体测 量方法来 看 ，体 重 ，ＢＭＩ和
测 营养 不 良。以下就血透 患者 不 同的营 养评 价方 法 的临床应 中臂周长都不能 区分 不 同的隔层 （肌 肉质量 ，脂肪量 和液 体过
CKD营养
透析前糖尿病肾病病人
从出现显性蛋白尿 起即应减少饮食蛋 白,推荐蛋白入量 0· 8g/kg· d
从GFR下降起,即应 实施低蛋白饮食, 推荐蛋白入量 0· 6g/kg· d,并可同 时补充复方α-酮 酸制剂0· 12g/kg· d
血液净化
维持性血液透析病人推荐蛋白入量为1· 2g/kg· d,当 病人合并高分解状态的急性疾病时,蛋白入量应增 加至1· 3g/kg· d。
透析前慢性肾脏病(非糖尿病肾病)
CKD1、2
原则上宜减少饮食蛋白,推荐蛋白入量0.8g/kg· d。
CKD3、4、5
GFR<60ml/min.1.73m2)即应开始低蛋白饮食治疗,推 荐蛋白入量0.6g/kg.d,并可补充复方酮酸制剂 0.12g/kg.d。 GFR已重度下降(<25ml/min· 1· 73m2),且病人对更严格 蛋白限制能够耐受,则蛋白入量还可减至0· 4g/kg· d左 右,并补充复方α-酮酸制剂0· 20g/kg· d。
限制钾的摄 入。当患者 出现少尿或 无尿时，应 严格控制钾 的摄入量， 避免食用含 钾高的食品。
低磷饮食， 每日不超过 600mg。最 佳入量为 500mg/d。
有水肿、尿 少、心力衰 竭者应严格 控制进水量
脂质
减少饱和脂 肪酸摄入
减轻脂质代谢 紊乱的因素
饱和脂肪酸＜总热量的 7% 多聚不饱和脂肪酸：达 总热量的10% 单体不饱和脂肪酸：达 总热量的20% 总脂肪：总热量的 25%～35% 胆固醇：＜200mg/d
热量
规律血液净化
2型糖尿病合并肥胖 低蛋白饮食时
热量摄入需维持
30-35kcal/kg· d
需适当限制热量 (总热量摄入可比 上述推荐量减少 250-500kcal/d), 直至达到标准体 重。缺乏热量时 可注射胰岛素保 证碳水化合物利 用
CKD患者的居家食疗
慢性肾脏病营养治疗原则
▪ 膳食中无机盐的供给要随病情的变化而及时调整。 ➢ 出现浮肿及高血压时要适当限制食盐入量。 ➢ 当血钾升高，尿量减少（低于1000ml/日）时，要求适 当限制含钾高的食品，如各种干货（紫菜、蘑菇、干 枣、百合等）、多数蔬菜（菜花、油菜等），各种肉 类、薯类、粗粮类。 ➢ 当血钾降低或尿量增多时，就要相应补充钾。 ➢ 补充钙剂，每天补充1000-1500mg钙，同时限制磷的 摄入。 ➢ 维生素供给要充分。
CKD （慢性肾脏病）的定义
▪ （1）肾脏损伤（肾脏结构或功能异常） ≥3个月，可以有或无GFR下降，可表现为 下列异常：
➢ 病理学检查异常； ➢ 肾损伤的指标阳性：包括血、尿成分异常或影
像学检查异常；
▪ （2）GFR<60ml/min/1.73m2≥3个月，有或 无肾脏损伤证据。
CKD 的定义
▪ 注意点：
人今 ，日 必的 須世 克界 制， 食要 慾善 。能
養 生 的
▪ 出现尿量减少及水肿时，应适当限制饮水。当尿量每天 低于1000ml时，应适当限制饮水以及食物中的水分，量 出为入（即当日入量为前一日尿量+500ml）。
慢性肾脏病食谱
水肿药膳
▪ 赤小豆粥：赤小豆100克，大米100克 。用水适量熬成 粥，每日１餐。 功效：清热利水消肿，用于急性肾炎、ห้องสมุดไป่ตู้性肾炎等水肿为 湿热者。
➢ GFR在60~90ml/min/1.73m2, 而临床无肾损害 表现者可能是正常老龄或婴儿或素食者或单侧 肾、各种原因导致的肾脏灌注下降等，据此一 项诊断为CKD根据不足。
GFR(肾小球率过率）
ckd营养治疗进展与问题修改
营养评估
• 人体测量法 • 生化指标 • 主观综合性营养评估法（SGA） • 其他
氮表现率蛋白相当量 生物电阻抗分析 双能线吸收测量法
营养评估
综上所述，目前尚缺乏评价CKD 患者营养状况的“金标准”，应采用 多种方法进行评估，并进行综合分析。 目前NKF-K/DOQI指南的营养监测方 案如下表：
•营养不良发生率 血透病人：10%~70% 腹透病人：18%~50%
•发生率的不同和人种、 年龄、透析时间、治疗 方式及并发症不同有关
•营养不良发生率逐年升 高，死亡时1/2伴随营养 不良
DIALYSIS & TRANSPLANTATION VOLUME 29,NUMBER 10 OCTOBER 2000(614-619) CHINESE NURSING RESEARCH February ,2019 Vol. 17 No. 2B（189-190）
• 非透析患者 低蛋白饮食 蛋白质营养治疗方案
• 透析患者
CKD患者的营养治疗限制蛋白质饮食的特征
传统的低蛋白饮食 (LPD): 0.6 g/kg理想体重/天
每天最小的蛋白质需要量 其中50%以上必须为优质蛋白 限制蛋白质摄入外，补充支链氨基酸等必须需
>120%：肥胖
<18.5:体重过轻 18.5~23.9：正常 24~27.9：超重
≥28：肥胖
>120%:肥胖 90%~120%:正常 80%~90%:轻度体脂消耗 60%~80%:中度体脂消耗 <60%:重度体脂消耗
>90%:正常 80%~90%:轻度体脂消耗 60%~80%:中度体脂消耗
<60%:重度体脂消耗
透析前或平稳的肌酐<884umol/L者行PEM 评估
医学课件血液透析患者饮食指导建议建议介绍
医学课件血液透析患者饮食指导建议介绍xx年xx月xx日contents •介绍•血液透析基本知识•血液透析患者饮食指导建议概要•饮食指导建议详细内容•饮食指导建议临床应用•总结目录01介绍1课程背景23目前，慢性肾脏病（CKD）的发病率不断上升，血液透析是CKD患者常用的治疗方法之一。
血液透析患者的营养管理对于提高生存率、减少并发症和改善生活质量至关重要。
本次课件将针对血液透析患者的饮食指导进行详细介绍，以帮助医护人员更好地进行患者的营养管理。
帮助医护人员了解血液透析患者的营养需求和饮食指导原则。
掌握适合血液透析患者的食物种类、摄入量和饮食时间。
熟悉如何评估患者的营养状况并制定相应的饮食计划。
课件目的本课件将结合其他相关课程，如病理生理学、药理学等，以帮助医护人员更好地了解患者的病理生理特点和药物治疗方案。
同时，本课件也将介绍一些先进的血液透析技术和设备，以帮助医护人员更好地掌握相关医疗信息和技术。
与其他课程的联系02血液透析基本知识•血液透析（Hemodialysis）：是指血液通过透析器与透析液进行物质交换，清除体内的代谢废物和多余水分，同时补充必要的电解质和葡萄糖等营养物质，以达到维持机体电解质和酸碱平衡的目的。
血液透析定义•血液透析的原理主要是利用半透膜两侧的溶质和水分梯度进行物质交换。
透析液中的电解质和葡萄糖等物质通过半透膜进入血液，而血液中的代谢废物和多余水分则通过半透膜进入透析液，从而实现对体内物质的清除和补充。
血液透析主要用于治疗急慢性肾功能衰竭、尿毒症、肝功能衰竭以及中毒等疾病。
血液透析的禁忌症包括严重出血倾向、休克、严重心脑血管疾病等。
血液透析适应症与禁忌症03血液透析患者饮食指导建议概要饮食原则患者应摄入足够的热量，以维持理想体重。
保持足够热量控制盐分摄入限制磷的摄入避免高钾食物患者应尽量减少盐分的摄入，以降低高血压和心血管疾病的风险。
高磷血症是血液透析患者的常见并发症，因此应限制饮食中磷的摄入。
CKD的饮食须知
慢性肾脏病患者的饮食指导慢性肾脏病（CKD）是指肾脏损伤或GFR＜60ml/（min.1.72m2）持续3个月。
随着病情的发展，可出现氮质血症、水电解质紊乱、酸碱平衡失调等临床综合征。
临床表现为食欲不振、呕吐、口有异味、高血压、心力衰竭、贫血及出血倾向等。
合理的营养治疗可减轻肾脏负担，改善生活质量。
营养治疗原则：一、保证热能供给。
以标准体重计[标准体重（kg）=身高（cm）-105]：60岁以下35kcal/（kg.d）；60岁以上30kcal/（kg.d）；肥胖或超重者20～25kcal/（kg.d）；血液透析时30～40 kcal/（kg.d）；腹膜透析时35～45 kcal/（kg.d）。
二、供给适量高生物价蛋白质（热氮比为300-400：1），同时补充复方α-酮酸制剂。
蛋白质0.6g/（kg.d），优质蛋白质占50%以上，选择禽畜肉、鱼、蛋、奶类，不用豆类及其制品、硬果类（如花生、杏仁、核桃等），部分主食可用麦淀粉代替，以减少植物蛋白的摄入。
补充复方α-酮酸制剂（如开同）0.12 g/（kg.d）。
三、脂肪占热能25～30%，每日胆固醇应低于300mg。
烹调油应选用橄榄油、茶籽油、菜籽油、花生油，20～25g/d。
少食用高胆固醇食物：动物内脏、猪脑、蛋黄、蟹黄、鱼子、淡菜、干贝、鱿鱼、墨鱼、蚬等。
四、限制水与钠盐的摄入。
无水肿且尿量较多，每天入水量在1500ml以上，少量多次饮用，食盐每天3～5g（1g盐相当于5ml酱油）。
尿量较少且有水肿者，以量出为入的原则尿量加500ml计算入水量，食盐限制在2g/d内，严重者不摄入盐且要限制钠的摄入。
含钠较高的食物：盐腌制食品、加碱的面食、苏打饼干、火腿、香肠、皮蛋、大白菜、牛皮菜、蕹菜、芹菜、萝卜、茼蒿、菠菜、大白菜、草头等。
五、注意电解质的变化，特别是血磷和钾。
应根据血钾、血磷选用食物。
1、血磷偏高时应限制：笋，藕，茨菇，莴苣，蘑菇，香菇，酵母，坚果类，酱油等。
慢性肾脏病营养指南
1.避免高蛋白，建议0.8g 2.热量：30-35kcal/kg.d，肥胖 者 20-30kcal/kg.d，老年＜ 30kcal/kg.d 3.适量限钠：3-6g/d食盐
（三）CKD 3-5期非糖尿病患者营养治疗
1、蛋白质 • 限制蛋白质摄入，同时补充酮酸制剂，可以降低终末期肾衰竭 或死亡风险。 • 推荐低蛋白饮食（0.6 g·kg-1·d-1）或极低蛋白饮食（0.3 g·kg-1·d1），联合补充酮酸制剂。 2、能量 • 建议热量摄入为30-35 kcal·kg-1·d-1 • 根据患者年龄、性别、去脂体重以及其他因素个体化调整热量 的摄入
二、CKD营养不良的评估 营养评估是 CKD 患者营养治疗的基础，应根据
患者肾功能、蛋白尿等情况，结合人体测量、饮 食调查、生化指标以及主观综合营养评估（SGA） 等结果，全面评估患者的营养状况，并通过定期 监测，制定和调整营养治疗方案。
（一）人体测量 肱三头肌皮褶厚度测量可用于评估以脂肪形式储存于体内的能量，
高血压科
2020.04.22
营养不良是慢性肾脏病的常见并发症，我国CKD患者营养 不良的患病率为22.5%~58.5%；血液透析患者营养不良的 患病率为30.0%~66.7%，腹膜透析患者营养不良的患病率 11.7%~47.8%。
关注 CKD患者营养问题，对于提高CKD整体诊治水平、延 缓疾病进展、改善患者预后以及减少医疗费用支出有着非 常重要的意义。
6、钙 • 建议未服用活性维生素D的患者，元素钙（包括食物来源的钙、 钙片和含钙的磷结合剂）摄入量800-1000 mg/d，以维持钙平衡。 7、代谢性酸中毒 • 建议通过增加饮食中水果和蔬菜的摄入，降低机体的净产酸量。 • 推荐通过补充碳酸氢钠减少机体净产酸量，以延缓残肾功能的 下降。 • 建议患者血清碳酸氢盐水平维持在24-26 mmol/L。 8、维生素D • 建议患者应用维生素D2或D3，纠正25（OH）D缺乏。补充维生素 D2和 D3可有效提高血清25（OH）D 浓度
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上海交通大学附属第一人民医院肾内科袁伟杰写在课前的话本课件系统介绍了CKD透析营养状况现状、CKD营养不良发生的原因与危害、CKD 营养不良的评估以及CKD透析患者临床营养管理，内容紧密结合学科前沿进展，引用大量临床研究数据，生动丰富，有助于学员对CKD透析患者临床营养管理实践的掌握。
蛋白-能量营养不良的指标有哪些？一、概述（一）CKD 透析现状终末期肾脏疾病全球大约涉及到230 多个国家63 亿人群，其中有122 个国家可为慢性肾功能衰竭患者提供透析治疗，但仍有110 多个国家约 5 亿人口没有透析患者的资料记录。
我国慢性肾脏疾病并不少见，估计约为8 千万到1.3 亿人口，但透析患者的比例非常低，资料统计仅有10 万左右的人群可以接受透析治疗，而我国每年新增终末期肾脏疾病10 万。
因此，透析治疗远远不能够满足日益增多的终末期肾脏疾病患者的治疗需要。
下图为1999～2000 年我国透析患者增长情况。
我国透析患者普遍存在着营养不良。
透析前约有60%～86% 的患者有营养不良的表现，血液透析和腹膜透析营养不良的发生率也比较高，其中重度营养不良的比例在腹膜透析占8% ，见下图。
（二）营养不良1. 概念蛋白- 能量营养不良（PEM ）：指蛋白摄入减少、饮食蛋白质量低下、疾病状态下营养需求增加和营养丢失所导致的体内蛋白和能量不足等，因不能满足代谢的需要而产生的异常病理生理现象。
2. 指标（1）血清白蛋白下降；（2）血清转铁蛋白和血清前白蛋白下降；（3）人体测量学和双能X 线吸收测量学评价机体的蛋白质和营养储备降低。
CKD患者营养不良可进一步损害残余肾功能，主要体现在哪些方面？二、营养不良与慢性肾脏疾病（一）CKD 患者营养不良的原因（1）食物摄入严重不足；（2）高分解代谢：慢性炎症状态；（3）营养物质丢失：蛋白尿和透析；（4）失血：胃肠出血、抽血、透析；（5）尿毒症内分泌紊乱：IGF-1 抵抗、高胰高血糖素血症及甲状旁腺功能亢进。
（二）CKD 进展过程中营养素的自发摄入量不同肾小球滤过率状态之下营养不良的发生率和营养不良程度不同，随着肾脏疾病的进展发生营养不良的风险会增加。
右图可见，肾小球滤过率为60 ml/min 和30 ml/min 时能量及蛋白摄入完全不同。
肾小球滤过率低发生营养不良的风险大。
（三）CKD 患者营养不良的因素导致CKD 患者营养不良的因素主要是慢性炎症和代谢性酸中毒。
其机制为：（1）加速蛋白质分解、抑制蛋白质合成；（2）提高患者基础代谢水平；（3）抑制胃酸分泌、抑制肠蠕动、抑制中枢神经食欲；（4）促进脂肪细胞合成瘦素、直接抑制下丘脑食欲。
CKD 患者中的异常蛋白质代谢导致许多异常，如含氮废物的潴留、酸中毒、甲旁亢、胰岛素敏感性降低等，引起尿毒症症状，见下图。
（四）营养不良的危害营养不良进一步损害残余肾功能，体现在：（1）营养不良可使肾脏GFR 下降和肾血流量下降（RAS 、激肽、前列腺素、肾上腺素等参与），进一步使残余肾功能降低。
营养不良可以激活肾素- 血管紧张素系统，促使一些激素参与影响肾功能。
（2）晚期营养不良可出现低蛋白血症，进而出现血容量及心输出量下降。
（3）肾功能下降或透析不充分又可加重营养不良。
有研究表明血清白蛋白每降低1 g 死亡相对危险性增加40% 。
营养不良会导致临床预后不佳，心血管事件多发而严重，进入透析后死亡率增高。
（五）GFR 和营养状态关系的特点（1）PEM 的发生和程度与GFR 相关：GFR ＜60 ml/（min·1.73cm2）时，营养不良的发生率增加；（2）蛋白质和能量摄入与GFR 相关：GFR ＜60 ml/（min·1.73cm2）时，蛋白质和能量摄入下降的发生率增加；（3）GFR 越低，血清白蛋白、血清转铁蛋白越低。
说明存在蛋白丢失或炎症。
白蛋白的理想目标值是大于4.0 g /dl ；（4）GFR 越低，血清重碳酸盐浓度越低，这标志着酸中毒血症的发生，还会促进蛋白质分解；（5）GFR 越低，血清总胆固醇越低，即使控制了炎症和合并症，血清胆固醇水平仍会下降；（6）GFR 越低，体重、体重指数、脂肪百分比和皮褶厚度越低。
（六）CKD 营养不良的判断（1）在6 个月之内，除去水肿的实际体重（%UBW）减少6% ，或低于标准体重的90 % ；（2）在没有急性感染或炎症的情况下，经过实验室确认，血清白蛋白浓度减少0.3 g/dl 或更多，并且低于4.0 g/dl ；（3）SGA 分数下降。
试述不同CKD治疗共识对酮酸治疗的看法。
三、CKD 营养临床实践指南（一）CKD 营养状况的监测应定期监测慢性肾脏病的营养状况。
1. 评价指标当慢性肾脏疾病患者出现营养不良的可能趋向时，应定期监测营养状况，监测的指标主要是蛋白质状况、脂肪储备、机体组成、蛋白和能量的摄入。
2. 蛋白质能量状态评估（1）没有任何一种单一的方法能综合反映蛋白质能量营养状态；（2）蛋白质能量摄入的记录、内脏蛋白质存储、肌肉体积、其他身体组成的测量值，仅各自反映能量营养状态的不同方面；（3）多种方法相结合可使营养不良的判断更具敏感性和特异性。
3. 非透析治疗患者营养状况评估中华肾脏病学会所制定的《慢性肾脏病蛋白营养治疗共识》中，对于非透析治疗患者的营养状况评估要包括下面3 个方面：（1）人体测量：包括体重指数（BMI）、肱三头肌皮褶厚度和上臂肌围等；（2）生化指标：包括血清白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白及血清胆固醇等；（3）主观综合营养评估（SGA ）。
2002 年的NKF 的K/DOQI 对非透析治疗患者的营养状况评估要求为：（1）每1～3 个月测定一次血清白蛋白、实际体重％、标准体重％或SGA ；（2）每3～4 个月进行一次饮食记录和（或）nPNA 测定；（3）对于GFR ＜15 ml/min 的患者，营养状态的评估应更频繁。
目前也有一些新进展，发现细胞因子和生长因子与机体的营养状态有关，包括：（1）IL-6 胰岛素样生长因子-1 （IGF-1 ）；（2） C 反应蛋白（CRP）；（3）脂联素（adiponectin）；（4）Ghrelin （一种由胃壁上皮细胞和下丘脑分泌的多肽）。
4. 成年腹膜透析患者营养状况评估对于成年腹膜透析患者营养状态的评估，目前采用两个指标：标准化蛋白氮呈现率（nPNA ）和外主观综合性营养评估法（SGA ）。
（ 1 ）腹膜蛋白丢失小于15 g/d ，应采用下面公式：PNA（g/d）=10.76 ×（0.69 × UNA+1.46）PNA（g/d）=15.1+[6.95 × UNA （g/d）+ 透析液和尿中蛋白质（g/d）] （ 2 ）当腹膜蛋白丢失大于15 g/d 时，PNA= 蛋白质代谢率＋蛋白质丢失。
5. 饮食治疗依从性的监测在实施营养治疗时，必须对患者治疗依从性及营养状况进行密切监测，以防营养不良的发生。
（ 1 ）蛋白摄入量监测：氮表现率蛋白相当量（PNA）或蛋白分解代谢率（PCR），在氮平衡情况下，其值应与蛋白入量相等；MDRD 研究二次分析（1999）提示，总蛋白摄入减少0.2 g /（kg·d）可使GFR 平均下降29% ，使进入ESRD 的时间延迟（41% ）；低蛋白饮食，而非酮酸补充本身，能够延缓肾脏病的进展。
见下表。
饮食GFR 的下降（ml/m/y）“肾脏死亡”相对危险低蛋白（< 0.2 g /（kg·d））1.15 （0.27 to2.03）0.51 （0.34-0.76）（2）延缓CKD 进展Pedrini 等荟萃分析提示LPD 能使进入ESRD 或死亡的危险减少33 ％，认为低蛋白饮食能有效延缓糖尿病肾病和非糖尿病肾病的进展。
（3）推迟肾脏替代治疗Walser等的一项回顾性研究对76 个GFR ＜10 ml/min 患者以极低蛋白饮食。
结果表明，这些患者肾脏存活的中位数为353 天，晚期CRF 患者予低蛋白饮食密切随访一年是安全的，见下图。
因此，LPD 能有效延缓CRF 进展并延迟进入RRT 。
（4）营养状态Aparicio 等对239 个晚期CRF 患者予SVLPD 治疗，结果各组患者均能维持较好营养状态, 特别是在SVLPD 组血清白蛋白明显升高。
见下图。
低蛋白饮食能够延缓患者肾脏病进展重要原因是低蛋白饮食可改善各种代谢紊乱，尤其是配伍α酮酸，具体机制见下图，包括：（1）酮酸有效抑制蛋白质分解代谢，改善各种代谢紊乱。
（2）酮酸在体内可与过多的氮结合通过转氨基作用形成相应的氨基酸，从而阻断此恶性循环。
（3）酮酸治疗的益处包括2个方面：可以限制饮食氮的摄入和利用内源性氨基,从而减少尿素的生成。
下列哪项不是酮酸治疗延缓慢性肾脏疾病进展的机制？A. 抑制蛋白质分解代谢B. 与过多的氮结合C. 维持亮氨酸代谢速率D. 改善代谢紊乱A. 抑制蛋白质分解代谢B. 与过多的氮结合C. 维持亮氨酸代谢速率D. 改善代谢紊乱正确答案：C解析：酮酸可有效抑制蛋白质分解代谢，改善各种代谢紊乱。
酮酸在体内可与过多的氮结合通过转氨基作用形成相应的氨基酸，从而阻断此恶性循环。
因此，低蛋白饮食结合酮酸治疗可以限制饮食氮的摄入和利用内源性氨基，从而减少尿素的生成。
低蛋白饮食可既可以保持氮平衡，也可以维持亮氨酸代谢速率，同时通过代谢分析避免引起患者的营养障碍。
2. LPD 肾脏保护益处（1）降低患者死亡率或延迟透析。
（2）降低蛋白尿（减少蛋白尿是CKD 治疗的一个重要目标）。
（3）减轻肾单位负荷。
（4）改善胰岛素抵抗。
（5）降低氧化应激。
（6）降低血清甲状旁腺激素水平。
（7）改善脂质代谢。
（8）与ACEI 有协同的降蛋白尿作用。
3. CKD 患者的蛋白摄入2005 年中国《慢性肾脏病蛋白营养治疗共识》、2002 年《K/DOQI CKD 临床实践指南》和2007 年《EBPG 营养指南》一致认为，CKD 患者蛋白摄入量：①非透析患者：0.6～0.8 g /（kg·d）；②维持性血液透析（MHD）患者：1.1～1.2 g /（kg·d）；③慢性腹膜透析透析（CPD）患者：1.2 ～1.3 g /（kg·d）。
最新CKD 蛋白摄入量推荐：2007 年《EBPG 的营养指南》中强调，维持性血液透析：至少1.1 g /（kg·d）；nPNA 不低于1.0 g /（kg·d）。
2006 国际肾脏病营养治疗研讨共识提出，慢性腹膜透析透析（CPD ）：1.0 g /（kg·d）。
α酮酸可部分补充每日所需的氨基酸和钙，见下表。
2006 年《国际专家顾问委员会共识》提到，对于血液透析患者的酮酸疗法有以下建议：（1）饮食蛋白摄入：1.2 g/（kg·d）。