心理高危学生筛查及干预方案表格
心理高危学生人数、名单、干预方案（示例）
心理高危学生人数、名单、干预方案（示例）附表2 心理高危学生名单序号姓名年级班级学校危机类别是否已制定干预方案联系人及电话1 xxx 高三（x）班xx中学重大心理危机是xx2 xxx 高一（x）班xx中学重大心理危机是xx3 xxx 高三(x)班xx中学重大心理危机是xx4 xxx 高一（x）班xx中学一般心理危机是xx5 xxx 高一（x）班xx中学重大心理危机是xx6 xxx 高一（x）班xx中学重大心理危机是xx附表3 心理高危学生干预方案姓名xxx 学校xx中学班级高三（x）班学生主要心理症状1.情绪低落、狂躁，心境悲观、愉快感丧失；2.自我感觉不好、对日常生活兴趣缺乏、自我评价降低；3.持续性疲乏、睡眠差、没有食欲、记忆力减退；4.对自己没有信心，对自己所做所想的事情抱有怀疑，悲观地想像自己的将来，有失望乃至绝望的想法；5.精神运动迟缓，联想困难、语言减少、语音低沉、行动缓慢；心理评估结论轻度抑郁（xxxx诊断结果）干预方案包括原因分析与具体的干预措施，可附页。
原因分析：一、生理原因1．生长情况：无2．年龄因素（1）青春期自我意识觉醒，产生自卑、焦虑、抑郁。
（2）青春期，性意识性冲动，希望得到别人的关爱和关注二、心理原因1．认知偏差（1）成长过程中负性经历内化为认知偏差。
总感觉父母是因为自己太差了因而舍弃自己，想要证明自己是很优秀的，但是效果不佳。
（2）自我防御机制不完善导致不合理信念。
2．负性情绪: 心理发育过程中的错误观念、持久的负性情绪记忆。
3．情感表现：比较脆弱，敏感4．意志行为：意志力比较薄弱，抗压能力弱。
5．人格特征：多疑敏感的人格特征三、社会原因1．人际关系中的社会支持（1）成长过程中，父母的观念和自身的生活经历内化为自己的认知。
（2）与父母关系、家庭教养方式可导致认知偏差和人格扭曲。
（3）缺乏社会支持系统有效帮助，未得到父母老师同学理解关注和指导。
2．社会交往中的重大事件（1）家庭变故造成心理障碍。
中小学心理危机排查和干预工作表格
附件2：中小学心理危机排查重点关注对象1.来自重点疫区的中小学生。
是否存在被同伴贴标签甚至学生欺凌的现象？2.家属去世或家属患有新冠肺炎的学生。
是否产生较为严重的心理压力或其他负面影响？3.抗疫一线工作人员子女。
是否存在比较明显的紧张、焦虑等情绪？4.初高中毕业班学生。
不少初高中毕业班学生反映居家学习效率不高，甚至出现了两极分化的现象，在面对紧张的中高考时，是否存在比较严重的学习焦虑？5.各类精神疾病的学生，特别是抑郁症患者。
是否已通知并建议家长转介至专科医院接受相关治疗？6.有严重心理问题的初高中学生。
是否存在严重的焦虑情绪或心理困扰？7.明显性格偏差或人格障碍的的学生。
是否已受到足够的关注，关怀措施是否落实？8.亲子关系不良的学生。
延迟开学期间，是否存在比较严重的亲子冲突，影响如何？离异、重组、留守等特殊家庭学生，是否受到了足够的关注，关怀措施是否落实？附件3：中小学生心理异常的10大信号中小学生自杀行为从有无计划维度上划分，基本上可以概括为冲动型和计划型两类。
冲动型自杀行为，具有很强的内隐性，但也有强烈的性格色彩，具有冲动性和偏激人格的中小学生在遇到重大应激事件时容易采取歇斯底里的方式采取自杀行为。
计划型自杀行为，往往会有一个准备与告别的过程。
因此，无论是否有计划，中小学生在采取自杀行为前一般会在生理（如睡眠、食欲等）、心理（认知和情感）或行为等层面出现一些异常信号，各中小学校应提醒全体师生及家长关注与警觉：1.在平时学习生活、个人日记或个人网络空间中，通过言语或文字流露出想要自杀的念头，讨论自杀或死亡的途径，如：我不想活了；我想跳楼；我想消失等等。
2.网上寻找或与同学朋友谈论自杀的方式，如查询如何死、网购自杀药物或器具、与同学谈论自杀方式等等；3.觉得自己是别人的负担，表现出远离亲友、密闭自我等行为；4.丧失兴趣，觉得很绝望，表现出无助、没有任何希望等情绪；5.情绪表现非常痛苦，情绪变化非常快；6.生活方式突然改变，比如增加了不良嗜好等；7.性格突然巨大改变，如平和突然变得暴躁，平时活泼突然变得沉默等；8.开始写遗书或处理重要物品，把重要的东西收拾起来，或送给别人；9.自我伤害行为加剧。
心理健康排查表
2
不明原因突然给同学、朋友或家人送礼物、请客、赔礼道歉、述说告别的话惧，易感情冲动，或情绪异常低落，或情绪突然从低落变为平静，或饮食睡眠受到严重影响。
4
在心理健康普查测评中筛查出来的有心理障碍、心理疾病或自杀倾向的学生。
~
5
由于学习基础和能力差，从而导致学习压力过大而出现心理行为异常的学生,如学习努力但仍然无法通过考试的学生。
6
学习压力、就业压力特别大出现心理或行为异常的学生。
"
7
生活、学习中遭遇突然打击而出现心理或行为异常的学生,如家庭发生重大变故、遭遇性危机、受到意外刺激的学生等。
8
身体发现严重疾病的学生如传染性肝炎、肺结核、肿瘤等。
9
个人感情受挫后出现心理或行为异常的学生,如失恋者、单相思等。
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10
人际关系失调后出现心理或行为异常的学生,如当众受辱、受惊吓、与同学发生严重人际冲突而被排斥、受歧视的学生、与老师发生严重人际冲突的学生。
14
出现严重适应不良导致心理或行为异常的学生,如新生适应不良者。
·
15
由于身边的同学出现个体危机状况而受到影响,产生恐慌、担心、焦虑、困扰的学生，如自杀或他杀者的同宿舍、同班的学生等。
16
其它情况
班主任签字：
领导签字：
序号心理或行为异常原因学生姓名主要异常心理和行为表现谈论过自杀并考虑过自杀方法包括在信件日记图画或乱涂乱画的只言片语中流露死亡念头
坡头镇中心小学学生心理健康状况排查表
班级：年 月 日
序号
心理或行为异常原因
学生姓名
主要异常心理和行为表现
1
谈论过自杀并考虑过自杀方法，包括在信件、日记、图画或乱涂乱画的只言片语中流露死亡念头。
特殊学生心理健康检查表
特殊学生心理健康检查表学生信息姓名：_____________________ 年级：_____________________性别：_____________________ 年龄：_____________________家长/监护人：___________________心理评估1. 研究压力：- 有无过度焦虑的情况，如考试焦虑、成绩压力等？- 请描述学生与学业相关的主要压力因素：2. 社交关系：- 学生是否有良好的社交互动？- 学生是否经常感到社交孤立或排斥？3. 情绪管理：- 学生是否经常出现情绪波动或不可控的情绪表现？- 学生是否经历过较大的情绪创伤或挫折？4. 自尊心与自信心：- 学生对自己的价值感和能力评估如何？- 学生是否经常质疑自己或缺乏自信心？5. 进食与睡眠：- 学生的饮食惯是否正常健康？- 学生的睡眠质量和作息时间是否稳定？6. 兴趣爱好与参与度：- 学生是否对某些活动或兴趣表现出较高的热情？- 学生是否积极参与学校或社区的活动？7. 研究动力与目标：- 学生是否对研究有积极的动力和明确的目标？- 学生是否经常感到缺乏研究动力或目标？辅导建议根据以上心理评估结果，我们建议采取以下辅导措施：1. 提供心理支持：安排定期心理咨询，以帮助学生处理压力和情绪问题。
2. 培养社交技巧：鼓励学生参与团体活动，提高社交能力和自信心。
3. 强化自尊心：引导学生积极评价自己的能力和价值，加强自信心的培养。
4. 健康生活惯：倡导健康饮食和良好的睡眠惯，维持身心健康。
5. 激发兴趣爱好：鼓励学生发展并投入自己感兴趣的领域或活动中。
6. 设立研究目标：帮助学生设立明确的研究目标，并提供研究动力的支持和引导。
请持续关注学生的心理健康状况，并在需要时及时寻求专业心理辅导师的帮助。
注意：本检查表供参考使用，对于学生心理健康的全面评估建议咨询专业心理辅导师。
中小学(幼儿园)学生心理健康问题排查与整治工作表11
未整改
数量
拟投入整 改经费
整治时限责任人其他情况 Nhomakorabea备注
每学期
2.是否明确责任部门和负责人。
制度建设 3.是否将学生心理问题的排查工作列入年度工作计划，纳入学校督导评估指标体 系之中
每学期 每学期
4.是否专门制定了学生心理危机排查与干预工作方案
每学期
5.学校是否利用地方课程或学校课程科学系统地开展了心理健康教育课程教学或 专题教育教学
心理健康 档案建设
17.是否建立了重点关注对象信息库
18.对于所检测出的心理问题学生是否有跟踪辅导和干预
每月 每月 每月
合计
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/
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注： 1.“排查记录”记录具体的排查时间、形式、隐患情况（隐患排查应当留下台帐资料）等，排查记录可另附纸张详细记录。 2.“隐患点数量”指该排查内容的隐患在校园内不同区域发生的累计统计，具体的隐患点及安全情况要在排查记录中记录。 3.“其他情况 ”指学校无法自行整治，需提交上级部门或相关职能部门联合整治的。
每学期
课程建设 6.课时安排是否合理
每学期
7.是否发挥作用
每学期
8.学校是否有建立专门的心理咨询室
每学期
9.是否有预约服务、个体咨询与团体辅导房等功能区
心理辅导 站建设
10.专兼职心理咨询老师配备是否符合要求
11.是否有咨询记录和辅导记录
每学期 每学期
每月
12.是否充分发挥了心理辅导站对学生心理问题检测与干预的功能
师资队伍 建设
13.是否专门成立了学校心理健康教育工作小组。
每学期 每学期
—1—
14.学校心理健康师资队伍中是否持有国家心理咨询师资格证，持证率是否达到
心理高危学生人数报告、名单、干预方案(示例)
心理高危学生人数报告、名单、干预方案(示例)1. 心理高危学生人数报告根据学校的心理健康评估调查数据，我们对学生的心理状况进行了分析和评估。
以下是我们对心理高危学生人数的报告：- 学年：2020-2021学年- 调查范围：全校学生（小学、初中、高中）- 调查对象：学生（年龄、性别、年级）- 调查指标：心理健康问题的程度和类型- 总样本量：2000名学生下表是根据调查结果统计的心理高危学生人数：年级 | 性别 | 心理高危学生人数---- | ---- | ----小学一年级 | 男 | 20小学一年级 | 女 | 15小学二年级 | 男 | 18小学二年级 | 女 | 22小学三年级 | 男 | 25小学三年级 | 女 | 20初中一年级 | 男 | 30初中一年级 | 女 | 35初中二年级 | 男 | 40初中二年级 | 女 | 38高中一年级 | 男 | 45高中一年级 | 女 | 48高中二年级 | 男 | 50高中二年级 | 女 | 522. 心理高危学生名单以下是根据调查结果确定的心理高危学生名单：1. 小学一年级：- 男：学生A, 学生B, 学生C- 女：学生D, 学生E, 学生F2. 小学二年级：- 男：学生G, 学生H, 学生I- 女：学生J, 学生K, 学生L3. 小学三年级：- 男：学生M, 学生N, 学生O- 女：学生P, 学生Q, 学生R4. 初中一年级：- 男：学生S, 学生T, 学生U- 女：学生V, 学生W, 学生X5. 初中二年级：- 男：学生Y, 学生Z, 学生AA- 女：学生BB, 学生CC, 学生DD6. 高中一年级：- 男：学生EE, 学生FF, 学生GG - 女：学生HH, 学生II, 学生JJ7. 高中二年级：- 男：学生KK, 学生LL, 学生MM- 女：学生NN, 学生OO, 学生PP3. 干预方案(示例)为了帮助心理高危学生，我们制定了以下干预方案的示例：1. 提供心理咨询服务：为心理高危学生提供心理咨询服务，帮助他们面对和解决心理健康问题。
中小学生心理危机干预管理全套档案表格材料汇总
中小学生心理危机干预管理全套档案表格材料汇总我校心理辅导站于年月日至月日对我校年级学生进行了心理健康普查工作，并向您汇报普查情况。
该普查包括了中学生心理健康综合测量和90项症状自评量表。
中学生心理健康综合测量包含了8个方面的100个测验题目，可以帮助学生更深入地了解自己，帮助自己保持良好心态。
若分数超过65分，则表明被试可能存在一定的心理困扰，需要身边人给予更多的理解与支持。
90项症状自评量表则可以帮助学生更全面地了解自己的心理状况。
我们将根据普查结果，为学生提供相应的心理干预和支持。
表格4学生心理危机预警登记表学生姓名：性别：年级：班级：联系紧急联系人：与学生关系：联系危机预警信号：危机发生时间：危机发生地点：危机发生原因：危机处理措施：处理结果：备注：我们制定了学生心理危机预警登记表，旨在及时发现和处理学生的心理危机事件。
该表格包括学生的个人信息、紧急联系人信息、危机预警信号、危机发生时间、地点、原因，以及处理措施和结果等内容。
我们将根据该表格提供相应的心理干预和支持，确保学生的心理健康和安全。
该测验旨在从多个角度评估一个人的心理症状及其严重程度，包括感觉、情感、思维、意识、行为、生活惯、人际关系、饮食睡眠等方面。
如果总分超过160分，则表明被试可能存在一定的心理障碍。
该量表仅根据最近一周的感觉，结果仅反映短期内的心理健康状态。
如果能给予重视和正向关注，则相对容易进行调整。
在该测试中，共有多名学生参加，其中有效测试为份。
心理预警预备名单中列出了一些可能存在心理问题的学生，他们的MHT总分≥65或SCL-90总分≥或SCL-90因子分≥。
班主任需要对这些学生多加积极关注和肯定鼓励，并将需要重点关注对象的基本情况填入学生心理危机预警登记表中，并及时上报给学校心理辅导中心。
如果有必要，可以推荐这些学生做心理辅导。
需要注意的是，本次测验结果仅供参考，不能作为心理问题诊断的依据，请班主任注意对学生保密。
2019年秋季心理危机筛查信息汇总表1
2019年秋季心理危机筛查信息汇总表班别：班主任：心理问题类别姓名性别备注一、个性特征上存在隐患的学生：1.情绪调节能力差、情绪起伏很大的同学。
日常表现冲动、急躁、易激惹、暴力倾向、多愁善感；2.性格过于内向、孤僻、怪异的同学；日常表现长期独来独往，朋友少，寡言少语，不与同学、老师接触，回避或逃避集体活动。
3.思想言辞偏激、行为偏执异常、有过激行为倾向。
二、学习压力过大的学生：1.平时学习比较刻苦，家长要求较严，学生本人对学生成绩很重视但学习成绩又不理想的学生；2.新生需重点关注第一次出现不及格的学生。
三、环境适应不良的学生：在日常的学习生活中有比较明显的适应问题。
如：长期的身体状况不好，体弱多病的学生；患有严重疾病、个人很痛苦、治疗周期长的学生，明显的环境适应障碍，睡眠困难的学生。
（特别提醒：请一年级班主任关注对新生适应问题。
）四、人际关系紧张的学生：长期不能融入集体，独来独往，特别是在班级与多数人关系紧张恶化，被一些关系紧密的小集体孤立的学生。
五、心理或行为异常的学生:1.言行举止怪异，明显不符合常规逻辑的学生；2.患有抑郁症、恐怖症、强迫症、癔症、焦虑症、精神分裂症、情感性精神病等疾病的学生。
六、存在重大变故和实际困难的学生：1.近期得知家庭发生重大变故、受到自然或社会意外刺激、遭遇重要丧失的学生；2.身体有显隐性缺陷，严重自卑的学生；3.家庭很贫困、不健全家庭的学生。
七、出现轻生危险讯号的学生：1.近期有重大冲突或负性事件发生的学生；2.日常起居习惯、个体行为、情绪情感突然出现异常，个性特征发生巨大改变；3.表达过轻生念头或讨论过死亡方式；4.表达过自杀计划；5.突然把个人有价值、有纪念性的物品送人。
6.表达过自伤念头或曾有过自伤行为。
八、其它需要重点排查关注的情况：1.以往曾经重点关注过，现在因为情况好转已脱离视线的同学，需要详细了解情况，继续给予关注。
2.既往有自杀未遂或家族中有自杀者的学生；3.因心因性问题休学康复后复学的学生；4.被发现以往已患有不同程度的心理疾病（如患有抑郁症、恐怖症、强迫症、癔症、焦虑症、精神分裂症、情感性精神病等疾病）历史的学生；5.因身边同学出现危机状况而受到影响，产生恐慌、担心、焦虑、困扰的学生；6.网络或其他物质依赖成瘾的学生。
中小学生心理健康排查表心理危机分级预警要点
等级划分
分级要点
预警要点
一级预警(一般预警、黄色)
1.心理普查结果较差；
2.因情感受挫、人际关系失调、学习或适用困难等原因产生内心冲突，体验到不良情绪（如厌烦、后悔、懊丧、自责等）；
3.由于身边认识的人出现心理危机状况而受到影响，产生恐慌、担心、焦虑、困扰的学生；
4.有时会出现情绪失控行为，学习、生活、人际交往会受到一定程度的影响；
5.痛苦情绪不但能被最初的刺激引起，而且与最初刺激相类似、相关联的刺激，也可以引起此类痛苦。
1.学校层面应给予重点关注；
2.上报县区级教育行政部的心理状态及风险；
4.班主任与心理教师做好此类学生的跟踪辅导工作，与学生保持密切联系。
3.及时转介到专业医疗机构进行诊断与治疗；
4.根据不同的情况采取一生一案的针对性专业干预措施。
4.心理委员和其他同学提供同伴心理互助支持，与心理教师保持沟通，及时反应这类学生的情绪行为变化。
二级预警(重点预警、橙色)
1.心理普查结果差；
2.因学习或生活中遭遇突然的，较为强烈的，对个体威胁较大的打击而出现明显的情绪行为异常，体验着痛苦情绪；
3.不良情绪间断或者不间断持续时间在两个月以上，半年以下；
4.不良情绪持续时间满一个月或间断持续两个月；
5.不良情绪反应可控，行为不失常，能基本维持正常的学习和生活，但成绩有所下降；
6.不良情绪的激发因素仅仅局限于最初事件，即便是与最初事件有联系的其他事件，也不引起此类不良情绪。
1.学校层面给予一般关注。
2.心理辅导中心给予一定的心理支持与辅导；
3.班主任给予积极关注，与心理教师共同定期对学生进行辅导沟通；
三级预警(特别预警、红色)