2015WHO胸腺肿瘤分类

2015WHO胸腺肿瘤分类

最后一个概念变化是大部分胸腺瘤亚类在临床上都具有侵袭性，所以无论分期如何都不应再称之为良性肿瘤。根据 ICD-O 码，诊断中有a/3 后缀者表示为恶性。但也有例外，如微结节胸腺瘤和镜下胸腺瘤，因为目前尚无导致死亡的记录。

（3）关键新发现

遗传学、表观遗传学和转录组学的进步，使得我们对胸腺瘤和胸腺癌的不同分子基础有了更多的了解。胸腺癌存在表观遗传学基因突变、甲基化和表达抗凋亡基因，后者可以将其与胸腺瘤进行区分。另一方面大部分胸腺瘤亚型和胸腺癌具有高度反复再现的GTF2I 癌基因点突变，它反应了独特的胸腺上皮肿瘤生物学，支持WHO 胸腺肿瘤的亚分类。但目前尚无预测治疗的标志。

（4）胸腺瘤亚类的变化

a. 不典型 A 型胸腺瘤

第四版中新加入了「不典型A 型胸腺瘤变体」，这一新名词描述了一种稀少的A 型胸腺瘤，其特征是细胞高度增生、有丝分裂和坏死增加（图 3），坏死与肿瘤进展期分期明显相关。罕见的 AB 型胸腺瘤特征与之相似，这种变体的重要性需要进一步研究。

图 3 传统的 A 型胸腺瘤和非典型 A 型胸腺瘤变体。A. 传统 A 型胸腺瘤区域包含纺锤形细胞（上半部分）和多形细胞（下半部分），由纤维条索分隔。B 和 C. 不典型 A 型胸腺瘤变体，显示了多形细胞区域不同程度的自发坏死。肿瘤侵袭肺，GTF2I 基因存在错义突变（染色体 7 c.74146970T>A），此种改变在 A 型胸腺瘤很常见，但在 B 型胸腺瘤和胸腺癌中罕见。

b. A 型和 AB 型胸腺瘤

A 型和 A

B 型胸腺瘤很难区分，二者都发生于纺锤型上皮细胞，主要区分在于不成熟 T 细胞的多少（图 4a-c）。肿瘤中有淋巴细胞密集区或是 >10% 肿瘤区域有不成熟 T 细胞中等程度浸润，这些是 AB 型胸腺瘤的特点。A 型和 AB 型胸腺瘤的关系密切，遗传学改变有很多交

叠，但有必要进一步研究AB 型胸腺瘤中淋巴细胞丰富或是稀少的区域是否遗传学交叠程度相似。

图 4 免疫组化：对难以分类的 A 型和 AB 型胸腺瘤诊断有帮助。

A. AB 型胸腺瘤中存在大量 TdT+ 不成熟 T 细胞，如此密集的 TdT+ T 细胞可以排除A 型胸腺瘤。

B. 纺锤形细胞胸腺瘤中存在中等量的TdT+ 不成熟 T 细胞时，如果超过肿瘤的 10%，提示 AB 型胸腺瘤诊断；如果小于肿瘤的 10% 则应诊断 A 型胸腺瘤。

C. A 型胸腺瘤中几乎没有 TdT+ 不成熟 T 细胞。

c. B 型胸腺瘤不同于胸腺癌

B1 和B2 型胸腺瘤都是淋巴细胞丰富的肿瘤，区分二者非常困难，B1 胸腺瘤的胸腺样结构和细胞学是必备诊断标准，包括存在髓质小岛和缺乏上皮细胞簇；B2 型胸腺瘤则必需有超过正常数量的多形性肿瘤上皮细胞，通常成簇存在；髓质小岛可见于 B2 型胸腺瘤；Hassall 小体可见于 B1 型胸腺瘤， B2 型胸腺瘤中罕见（图 2）；细胞角蛋白表达模式有助于区分 B1 和 B2 胸腺瘤（图 5）。

图 5 显示 A 型到 B3 型胸腺瘤中免疫组化染色角蛋白的表达。在淋巴细胞丰富的胸腺瘤，致密的上皮细胞网络是典型 AB 型和 B2 型胸腺瘤表现，而纤细的网络则是 B1 型胸腺瘤的特征。

B3 型胸腺瘤是淋巴细胞成分少、上皮成分丰富的肿瘤，但要与B2 胸腺瘤鉴别则很困难，因为缺少可资鉴别的标志，鉴别诊断主要依赖 B2 胸腺瘤在 HE 染色上看起来是蓝色的，而 B3 胸腺瘤看起来是粉色的。

B3 胸腺瘤与胸腺鳞状细胞癌（TSQCC）的区别也很因难，极少一部分 B3 胸腺瘤形态学上存在局部 TSQCC 标志（如 CD5 和 CD117），同时缺乏B3 型胸腺瘤标志（如TdT+T 细胞），或肿瘤具有TSQCC 形态学标志同时又有 TdT+ 不成熟 T 细胞存在。第四版中规定肿瘤 HE 染色看起来象 B3 胸腺瘤时就诊断 B3 胸腺瘤，具有 TSQCC 形态学者就标记为 TSQCC，不考虑免疫组化结果。

d. 其它胸腺瘤

没有太大的变化。在化生性胸腺瘤中多形细胞中 p63 或 p40 染色

对诊断有帮助。

2. 胸腺癌（包括复合胸腺癌）

（1）概念的连续性

除了极少数例外，几乎所有胸腺癌亚类的命名和诊断标准都没有变化。Masaoka-Koga 分期系统仍用于胸腺癌，直至新的 TNM 系统公布发表（预计 2016 年）。

（2）概念变化

胸腺腺癌根据其HE 组织学改变进行分类标记，不再使用乳头状和非乳头状腺癌。名词「复合胸腺上皮肿瘤」在第四版中也不再使用，名词「复合胸腺癌」描述了由不同的胸腺癌构成的肿瘤或是胸腺癌与任何类型的胸腺瘤 / 类癌混合的肿瘤。

与肺相似，当胸腺上皮肿瘤具有较少的癌成分或是大细胞神经内分泌癌成分时不计入复合胸腺癌，而是计入神经内分泌癌。复合胸腺癌的病理报告必需从癌的成分开始，不计其比例多少，然后是胸腺瘤成分；当有二个或以上的癌成分时，主要的成分要先报告。

（3）胸腺癌亚类的变化

a. 胸腺鳞状细胞癌（TSQCC）

FoxN1 和 CD205 是 TSQCC 的新标志，对 CD5 和 CD117 是一种补充，在大多数 TSQCC 上表达，不表达于肺鳞状细胞癌，10-20% 的纵膈鳞状细胞癌不表达这些标志，对区分肿瘤是胸腺来源还是肺来源很重要。在胸腺癌众多的新分子标志中，具有预测作用的标志仍需进一步鉴定。

b. 胸腺基底细胞样癌

肺癌如果具有基底细胞样特征，如突出的栅栏样细胞排列，称作「基底细胞样鳞状细胞癌」，是具有不同遗传学特征的鳞状细胞癌的一种高级别变体。胸腺中具有基底细胞样特征癌症的组织学变化很大（包括增殖活性、常见的大体生长模式），侵袭性变化也很大。遗传学数据不多，但与肺基底细胞样鳞状细胞癌没有交叠，所以第四版中名词「胸腺基底细胞样癌」没有变化。

c. 粘液表皮样癌（MEC）