外伤性肝破裂并失血性休克的急救与护理

外伤性肝破裂并失血性休克的急救与护理

目的探讨外伤性肝破裂并失血性休克患者急救护理措施。方法回顾分析近5年来收治的外伤性肝破裂并失血性休克患者198例临床资料，总结急救护理经验。结果198例外伤性肝破裂并失血性休克患者中痊愈出院194例，死亡4例。结论外伤性肝破裂并失血性休克病情危重，熟练掌握外伤性肝破裂的急救护理流程，密切配合医生进行抢救，加强术前术后护理，是抢救患者成功，保证患者生命安全的关键。

标签：外伤性肝破裂；失血性休克；急救；护理

1资料与方法

1.1一般资料本组198例患者，其中男性138例，女性60例，年龄7~72岁，以18~45岁为多数，占85%。损伤原因：车祸96例，刀刺伤23例，枪弹伤8例，打击伤22例。坠落伤19例，挤压伤16例，爆炸伤6例其他8例。开放性损伤65例，闭合性损伤133例，单纯肝损伤83例，合并其他脏器伤115例如颅脑外伤，外伤性血气胸、肋骨骨折、肾挫裂伤、脾破裂、膈肌破裂、胰腺损伤、胃肠损伤、腹膜后血肿、四肢骨折等。就诊时间30min~10h，患者均有腹部外伤史和腹膜刺激征，经腹部B超或CT检查，提示肝破裂或腹腔积液，诊断性腹腔穿刺，抽出不凝固血液，收缩压低于90mmHg,HB均在80g/L以下。患者在积极抗休克同时，做好术前准备，急诊在气管插管全麻下行剖腹探查术。手术方式包括单纯缝合95例，大网膜填塞30例，缝合加明胶海绵填塞22例，纱布填塞9例，肝叶切除18例，肝动脉结扎11例，肝静脉修补4例，胆总管减压5例。术中4例因损伤累及肝静脉主干或肝后段下腔静脉破裂出血，或合并严重复合伤，抢救无效，发生死亡。194例手术后均治愈。

1.2 临床表现患者均有外伤史，右上腹疼痛及腹腔内出血症状，如面色苍白，脉搏加快，严重时脉搏细弱，恶心呕吐，腹胀，腹部有压痛，肌紧张，肠鸣音减弱。随着出血程度的增加，可发展为不同程度的休克征兆。肝破裂后，血液有时可经胆道流进十二指肠而发生黑便或呕血。严重的肝破裂合并肝脏内大血管、肝静脉或下腔静脉破裂或合并多个脏器损伤时，可迅速发生严重的休克征，死亡率可高达50%[2]，故要分秒必争进行抢救。

2术前护理

2.1急救患者入院后立即给氧，保持呼吸道通畅，心电监护，密切观察生命体征变化，补充血容量是抢救的基本和首要措施。迅速建立有效的静脉输液通路，快速补充血容量和保证静脉给药。选用套管针直接静脉穿刺，颈内静脉、锁骨下静脉穿刺置管，困难者立即行静脉切开。扩容遵循先晶体后胶体的原则，轻度休克的患者，争取在30min内输入1000~1500ml液体，重度休克15min内输入2000ml以上液体。

2.2术前准备在纠正休克的同时，迅速做好术前准备，抢救工作分工合作，抽血查血常规、生化、凝血功能、血型+交叉，输血全套等。通知血库备血，给予上胃管、尿管和术前用药。对于开放性腹部损伤者，应将创口用无菌敷料覆盖，大量出血时加压包扎。肝破裂大出血者只有紧急手术止血，才能纠正休克，搶救生命。术前准备完毕后，迅速送入手术室，尽快手术止血，以缩短休克时间，受伤时间至手术时间越短，抢救成功率越高[3]。

3术后护理

3.1体位全麻未清醒患者应平卧位，头偏向一侧，待麻醉清醒后，血压平稳后为半卧位，以便于腹腔引流减轻腹胀，改善呼吸循环功能。

3.2观察病情变化持续心电监护，严密监测生命体征变化，危重患者应加强呼吸循环和肾功能的监测和维护。

3.3禁食、胃肠减压禁食期间做好胃肠减压的护理，用生理盐水10~20ml/d 冲洗胃管3~4次，保持通畅，待肠蠕动恢复，肛门排气后停止胃肠减压，若无腹胀不适，可拔除胃管，从进少量流质饮食开始，根据病情逐渐过渡到半流质饮食，在过渡到普食。

3.4静脉输液与用药禁食期间静脉补液，维持水、电解质和酸碱平衡，必要时做完全胃肠外营养，以满足机体高代谢和修复的需要，并提高机体抵抗力。

3.5鼓励患者早期活动手术后患者多翻身，及时下床活动，促进肠蠕动恢复，预防肠粘连发生。

3.6腹腔引流护理应正确连接引流装置，引流管应贴上标签，注明名称，引流部位，妥善固定，保持引流通畅，特别是双套管负压吸引通畅。引流袋更换1~2次/d。更换时严格遵守无菌原则，引流管不能高于腹腔引流出口，以免引起逆行感染，观察并记录引流液的性质和量，若发现引流液突然减少，应及时检查引流管腔有无堵塞或引流管是否脱出，造成腹腔内未充分引流，发生膈下或肝下、盆腔化脓性感染，形成脓肿[4]。

4术后并发症的观察与护理

4.1肝脏和受损器官再出血严重肝破裂或合并多器官损伤患者多采取平卧位，早期禁止随意搬动患者，以免诱发或加重出血。密切观察和记录生命体征及面色、神志、末梢循环情况。若患者出现腹痛或加剧，烦躁不安，面色苍白，肢端温度下降，脉搏增快，血压不稳或下降，腹腔引流管间断或持续引流出鲜红色血液，腹部压痛明显；腹腔穿刺抽出不凝固血液；血红蛋白和血细胞比容降低，常提示腹腔内有活动性出血。一旦出现以上情况，应立即通知医师并协助处理，快速补液、输血等，迅速扩充血容量，积极抗休克，同时做好急诊手术准备。

4.2感染、腹腔脓肿形成肝脏损伤后，机体对细菌及其毒素的抵抗力显著降

低，特别是开放性损伤污染程度重，容易继发感染。在术后4~5d以后，若患者体温上升持续不退或下降后又升高；伴有腹痛、腹胀、呃逆，直肠或膀胱刺激症状，腹腔引流管引流出较多浑浊液体或有异味；腹部B超检查多提示膈下、腹腔脓肿形成。主要护理措施为合理使用有效抗生素；切口感染敞开换药；膈下、腹腔较大脓肿多采用经皮穿刺置管引流或手术切开引流；盆腔脓肿较小或未形成时应用40~43℃温盐水保留灌肠或采用物理透热等疗法；给予患者高蛋白、高纤维素饮食或肠外营养治疗[5]。

5加强与患者之间的沟通

与患者之间的沟通交流，时时体现对患者细心、耐心、关心和爱心，能让患者愉悦，有安全感，加强术后宣教和心理护理，对减轻疼痛，促进康复起着非常重要的作用。

6出院后的健康宣教

出院后3月内避免剧烈活动，6月内避免负重体力劳动，增加营养，促进康复，若出现腹痛、腹胀、肛门停止排气排便，伤口红肿等不适，应及时到医院就诊。

参考文献:

[1]吴再德、无肇汉主编.外科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2008.1,405.

[2]吴阶平、裘法祖,主编.黄家驷外科学[M].第6版中册.北京：人民卫生出版社，2004.3,954.

[3]黎介寿、吴孟超,主编.手术学全集：普通外科卷[M].北京：人民军医出版社，1996.10,568-569.

[4]杨和平、任小英主编.疾病护理常规[M].第1版.成都:四川科学技术出版社，2005,11:179.

[5]李乐之,路潜,主编.外科护理学[M].第5版.人民卫生出版社，2012.8,397-398.