癫痫的分类及药物治疗

常用抗癫痫药物
抗癫痫药物
氯硝西泮 CZP 扑米酮 PRM
苯巴比妥 PB
传统抗癫痫 药物
苯妥英钠 PHT
丙戊酸钠 VPA
卡马西平 CBZ
抗癫痫药物
加巴喷丁 GBP 拉莫三嗪 LTG
奥卡西平 OXC
新型抗癫痫药物
左乙拉西坦 LEV
托吡脂 TPM
替加宾 TGB
常用抗癫痫药物的药代动力学特征
生物 利用度（%） 一级 动力学 蛋白 结合率（%） 半衰期（h） 血浆达峰浓度时间（h） 活性代谢产 物 对肝酶的作用
ຫໍສະໝຸດ Baidu

抗癫痫药物的作用机制
抗癫痫药物的作用机制
癫痫的细胞机制
细胞膜性质的改变，涉及受体 离子通道变化
突触功能的改变，涉及 兴奋性传递的加强和抑 制性传递的减弱
Γ̣-氨基丁酸A（GABAA）依赖性Cl-通道 电压依赖性Na+通道 电压依赖性Ca2+通道 电压依赖性K+通道
增强GABA受体的抑制作用 增强GABA水平 阻断NMDA受体活性 NMDA(N-甲基-D-天冬氨酸) 减少兴奋性递质的释放
癫痫的药物治疗
抗癫痫药治疗目的

完全控制发作 无药物不良反应 提高生活质量
抗癫痫药物治疗的现状
单一药物治疗
控制 65%
不能控制 35%
两种药物治疗
控制 10%
不能控制 25% 多药治疗
控制 5%
不能控制 20%
实验性药物治疗少数可控制
外科治疗 15%
1 2 3 4 5
抗癫痫药物的作用机制 常用抗癫痫药物 抗癫痫药物的治疗原则 抗癫痫药物的选择 药物选择的最新趋势


2001年及2006年ILAE “癫痫发作和癫痫诊断方案的 新建议” 另外，Luders提出的依据发作症状学的分类方案


分类的主要依据：发作的临床表现及脑电图改 变， 采用二分法的原则
癫痫发作的国内分类

部分性发作（局限性、局灶性） 全身性发作（普遍性） 不能分类
部分性发作（局限性、局灶性）

婴儿痉挛症（West综合征） Lennox—Gastaut综合征 伴有肌阵挛---起立不能发作的癫痫 肌阵挛性失神癫痫
症状性


非特异性原因 早期肌阵挛性发作 具有抑制爆发的早期婴儿癫痫性脑病 其它未列订于上的症状性全身性癫痫 特异性综合症
不能确定为局灶性或全身性的癫痫 和综合症


兼有全身性和局灶发作 新生儿发作 婴儿期重度肌阵挛癫痫 慢波睡眠相对有持续性棘—慢波的癫痫 获得性癫痫失语症（Landan-Kleffner综合症） 其它未列订于上的未定性的癫痫 无明确的全身性或局灶性特点
（有/无继发 奥卡西平、 全身性发作） 拉莫三嗪 癫痫持续状 态
地西泮、氯 硝西泮、
苯妥英、 苯巴比妥
癫痫综合征
一线药物
二线药物
氯硝西泮
可选择药 物
可能加重发作的药物
婴儿痉挛
ACTH
、丙戊酸钠、托吡酯、 拉莫三嗪
卡马西平、奥卡西平
Lennox-Gaustaut综合 征 伴慢波睡眠期持续性 棘-慢波放电的脑病 获得性癫痫性失语

当经2种或以上的抗癫痫药物单药的规范治疗 而不能获得有效的控制发作 有多种癫痫发作形式而用单一药物不能获得控 制发作 在原有单药治疗的基础上选择适当的其他抗癫 痫药联合治疗，在选择新的加用治疗的抗癫痫 药时需要遵循如下几个原则：
抗癫痫药物联合用药的原则


选择与原药有作用相加的药物合用 选择作用机制与原药不同的抗癫痫药合用 不宜选用与原药副作用相同或相似的抗癫痫药 合用 注意抗癫痫药物之间及抗癫痫药物与非抗癫痫 药物之间的相互作用问题
25-40（初用）
卡马西平
75-85
是
65-85
8-20（几周 后）
20-60 40-90 12-22 8-15
4-8
有
诱导
自身诱导
氯硝西泮 苯巴比妥 苯妥英钠 丙戊酸钠
>80 80-90 95 70-100
是 是 否 否
85 45-50 90 90-95
1-4 1-6 3-9 1-4
有 无 无 有 诱导 诱导 抑制
1 单纯部分性发作无意识障碍 运动性（局限性、扩展性、转动性） 感觉性（躯体性、特殊感觉性） 自主神经性 精神性 2 复杂部分性发作 仅有意识障碍 精神症状 自动症 3 继发全面性发作
全身性发作（普遍性）

大发作（全身强直—阵挛发作） 小发作（失神发作） 其它肌阵挛发作、阵挛发作、强直发作、失张 力发作
2006年国际抗癫癎联盟(ILAE)治疗指南首次单药治疗的循证分析结果
癫癎类型或癫 癎综合征
成人部分性发 作 儿童部分性发 作 A级 CBZ PHT OXC
GBP LTG
B级 VPA N
C级 GBP, LTG, OXC, PB, TPM, VGB CBZ, PB, PHT, TPM, VPA
老年人部分性 发作
特发性

良性儿童期中央—颞区棘波灶癫痫 儿童期枕叶阵发癫痫 原发性阅读癫痫
症状性


儿童期慢性进行性部分性癫痫持续状态 （kojewnikow综合征） 以特殊方式诱发发作为特点的综合征 颞叶癫痫 额叶癫痫 顶叶癫痫 枕叶癫痫
隐原性

隐原性癫痫被推测是症状性的，但其原因不明。
区别部分性和全面性 的几个方面: 1、有无“先兆” 2、抽搐的表现 3、自动症的时间

癫痫综合征国际最新分类

部分性（局灶性、局部性）癫痫和综合症 全身性癫痫和综合征 不能确定为部分性或全身性的癫痫和综合征
部分性（局灶性、局部性）癫痫 和综合症


特发性（年龄依赖性） 症状性 隐原性
1
2
3 4 5
剂量个体化
简化服药次数
抗癫痫药物的治疗原则
调整治疗方案 规律用药 治疗疗程长，撤药慢 定期随访
6
7
8 9
10 复发后重新用药
癫痫的药物治疗
抗癫痫药物的选择
癫痫药物的选择
发作的类型 一线用药 二线用药 可选择的 药物 可能加重发作的药物
强直-阵挛
丙戊酸钠 丙戊酸钠、 拉莫三嗪 丙戊酸钠、 托吡酯 丙戊酸钠 丙戊酸钠、 拉莫三嗪 卡马西平、 丙戊酸钠
儿童失神 青少年失神
丙戊酸钠、拉莫三嗪 丙戊酸钠、拉莫三嗪
左乙拉西坦、托吡酯 左乙拉西坦、托吡酯 左乙拉西坦、托吡酯、 氯硝西泮
青少年肌阵挛 伴中央颞区棘波的儿 童良性癫痫
丙戊酸钠、拉莫三嗪 丙戊酸钠、卡马西平、拉 莫三嗪、奥卡西平
左乙拉西坦、托吡酯
癫痫药物的选择
根据发作类型，尽量选用不同作用机制 的抗癫痫药物联合
癫痫的分类及药物治疗
赣州市人民医院 刘祥璐

癫痫（epilepsy）：是一组由已知或未知病因 引起大脑神经元高度同步化、常具有自限性异 常放电所导致的综合征。以反复发作、短暂性、 刻板性的中枢神经系统功能失常为特征。
癫痫发作（epileptic seizure）：是指大脑神 经元异常和过度的超同步化放电所引起的临床 现象。
Ref: NICE Issue Date March2004
主要指南的最新趋势

NICE主要趋势（四）个性化治疗

儿童：认知功能，语言能力 处于准备生育期的妇女：

尽量选择新药治疗 考虑与口服避孕药的相互作用 致畸性

老年人：


药物的相互作用 对认知功能的损害
Ref: NICE Issue Date March2004
拉莫三嗪
左乙拉西 坦 奥卡西平 托吡脂
98
≈100 <95 ≧80
是
是 是 是
55
0 40 13
15-30
6-8 8-25 20-30
2-3
0.6-1.3 4.5-8 2-4
无
无 有 无
无
无 弱诱导 抑制
癫痫的药物治疗
抗癫痫药物的治疗原则
抗癫痫药物的治疗原则
开始药物治疗的时机 根据发作类型或综合征选药 提倡单药治疗
主要指南的最新趋势

NICE (The National Institute for Clinical Excellence )英国
临床优选国家研究院
主要趋势（一）尽量单药治疗


第一次单药治疗失败，换一种药物仍然采取单 药治疗（换药过程应谨慎进行） 在下列情况下才可考虑联合治疗

先后应用两种药物单药治疗仍没有达到发作消失 权衡疗效与安全性后，认为患者所受到的利益大于 带给他的不利（例如副作用）
成人全身强直 阵挛发作 儿童全身强直 阵挛发作
N
N N
CBZ
CBZ, LTG, OXC, PB, PHT, TPM, VPA CBZ, PB, PHT, TPM, VPA
N N
儿童失神癫癎
良性中央回-颞 叶棘波灶癫癎
N
N
N
N
ESM, LTG, VPA
CBZ, VPA
抗癫痫治疗联合用药时机的选择


全身性癫痫和综合症

特发性 隐源性或症状性 症状性
特发性





良性家族性新生儿惊厥 良性新生儿惊厥 良性婴儿期肌阵挛癫痫 儿童期失神癫痫 少年期失神癫痫 少年期肌阵挛癫痫 觉醒时的大发作 其它全身的自发性癫痫位列订于上者 特殊激发形式诱发发作的癫痫
隐原性或症状性

AEDs撤药时机的选择


确实3~5年未发作 停药前1年内2~3次AEEG无痫样放电 从减量到完全停药需要1年以上的过程，并作 EEG监测 停药后复发可用原药治疗或选用他药
Ref: NICE Issue Date March2004
主要指南的最新趋势

NICE主要趋势（三） 药物治疗应取得疗效与安全性的最佳平衡 Get the balance between effectiveness in reducing seizure frequency and tolerability of side effects
左乙拉西坦、托吡 苯巴比妥、 酯 苯妥英
失神
肌阵挛 强直 失张力 部分性
托吡酯
左乙拉西坦、氯硝 西泮、拉莫三嗪
卡马西平、奥卡西平、 苯巴比妥、加巴喷丁 卡马西平、奥卡西平、 苯巴比妥、加巴喷丁
左乙拉西坦、氯硝 苯巴比妥、 卡马西平、奥卡西平 西泮、拉莫三嗪、 苯妥英 托吡酯
左乙拉西坦、托吡 酯、氯硝西泮 左乙拉西坦、加巴 喷丁、托吡酯、唑 尼沙胺 苯巴比妥 卡马西平、奥卡西平
丙戊酸钠、托吡酯、拉莫 三嗪 丙戊酸钠、ACTH、拉莫三 嗪、氯硝西泮 丙戊酸钠、ACTH、拉莫三 嗪 丙戊酸钠、托吡酯、氯硝 西泮
左乙拉西坦、氯硝西 泮
卡马西平、奥卡西平
左乙拉西坦、托吡酯 左乙拉西坦、托吡酯 左乙拉西坦、拉莫三 嗪
卡马西平、奥卡西平 卡马西平、奥卡西平
肌阵挛站立不能癫痫
卡马西平、奥卡西平 卡马西平、奥卡西平、苯 妥英 卡马西平、奥卡西平、苯 妥英 卡马西平、奥卡西平、苯 妥英
尽量选用少或没有药物间相互作用 的抗癫痫药物
联合用药的原则
联合用药时应调整各药的剂量， 及时监测血药浓度
癫痫药物治疗最新趋势
癫痫治疗的新趋势



为了帮助职业医师以及患者选择最佳的抗癫癎药 物的治疗许多国家或机构制定了一些抗癫癎药物 临床治疗指南 苏格兰临床指导协作（SIGN,2003） 英国临床优化研究院（NICE，The national Institute for clinical Excellence,2004 ） ， 美国神经病学会（ANN,2004） 国际抗癫癎联盟（ILAE,2006 ） 指南对于抗癫癎药物使用的指征、药物选择、换 药、停药等原则性问题作出了相应的推荐
Ref: NICE Issue Date March2004
主要指南的最新趋势

NICE主要趋势（二）下列情况开始新药治疗


不能从传统抗癫癎治疗中获益 由于以下情况不适合传统抗癫癎药治疗

属于禁忌证范围 与患者正在服用的药物有相互作用（特别是避孕药等） 明显能判断该患者不能耐受传统抗癫癎药的治疗 患者处于准备生育期

分类进展




1970年在‘Epilepsia’杂志发表第一个国际癫痫发作 分类法。（Gastaut分类法） 1981年在‘Epilepsia’杂志发表对癫痫发作的临床和 脑电图分类的修改建议。 1985年德国汉堡第16届国际癫痫学术会议，提出关 于癫痫和癫痫综合征的国际分类法建议。 1989年癫痫和癫痫综合征的分类 1985年中华医学会第一届全国癫痫学术会议，确定 了国内癫痫发作分类法。