主任医师查房记录
三级医师查房记录
十七、查房中的教学活动
1.利用查房时间进行临床教学，提高实习医师和低年资医师的临床技能。
教学内容：病史采集、体格检查、病例讨论、诊疗方案制定等。
2.鼓励实习医师参与病例讨论，培养其临床思维和问题解决能力。
教学方法：采用案例教学、问题导向学习等方式，提高教学效果。
协作措施：建立跨学科查房制度，定期组织多学科联合查房，共同制定诊疗方案，提高治疗效果。
2.针对复杂病例，组织多学科会诊，充分利用各学科优势，为患者提供全面、精准的诊疗服务。
十二、查房中的患者安全教育
1.对患者及家属进行疾病知识教育，提高患者的自我管理能力，预防病情恶化。
教育内容：疾病病因、症状、治疗原则、药物使用方法、并发症预防等。
（2）讨论治疗方案：与主任医师共同讨论，完善诊疗方案。
（3）关注患者心理状况：了解患者心理需求，提供心理支持。
3.住院医师查房：
（1）执行诊疗计划：按照主任医师及副主任医师的指示，执行诊疗计划。
（2）观察患者病情变化：密切观察患者病情，及时汇报上级医师。
（3）做好患者沟通：解答患者疑问，提高患者满意度。
4.加强团队协作：鼓励各级医师之间、医护之间加强沟通与协作，共同提高医疗服务质量。
九、查房效果评价
1.患者满意度：通过定期对患者进行满意度调查，了解患者对查房工作的满意度，及时发现问题并改进。
2.医疗质量指标：通过统计分析医疗质量指标，如治愈率、好转率等，评估查房工作效果。
3.医师能力提升：通过业务考核、患者评价等途径，评估医师在查房过程中的业务能力提升情况。
三、查房内容
1.主任医师查房：
（1）询问病史、症状及体征：患者目前病情稳定，食欲、睡眠尚可，无明显不适。
内科副主任医师查房记录范文
内科副主任医师查房记录范文英文回答：Subjective:The patient is a 65-year-old male with a history of hypertension and hyperlipidemia who presents with a chief complaint of chest pain.The chest pain is described as a crushing substernal pressure that radiates to the left arm and jaw.It is associated with shortness of breath, diaphoresis, and nausea.The pain began at rest and has been unremitting forthe past hour.Objective:Vital signs: Blood pressure 140/90 mmHg, heart rate 90 bpm, respiratory rate 20 bpm, temperature 98.6° F (37° C).Physical examination: Reveals a well-developed, well-nourished male in acute distress.HEENT: Normocephalic and atraumatic. Pupils are equal, round, and reactive to light. Conjunctivae are pale.Neck: Supple with no JVD or lymphadenopathy.Chest: Lungs are clear to auscultation bilaterally. Heart is regular without murmurs, gallops, or rubs.Abdomen: Soft and non-tender. No hepatomegaly or splenomegaly.Extremities: No edema or clubbing. Pulses are palpable and equal in all extremities.Assessment:Acute coronary syndrome, likely ST-elevation myocardial infarction (STEMI)。
上级医师查房记录模板
上级医师查房记录模板
尊敬的领导：
今天我进行了对患者进行查房工作，现将查房记录如下：
患者姓名，李某。
年龄，56岁。
性别，男。
入院时间，2021年10月15日。
病情描述，患者因胸痛、气促、咳嗽、咳痰1周入院，查体，T36.5℃ P90次/分 R20次/分 BP140/90mmHg。
肺部可闻及干、湿啰音，心音有力，无明显杂音，腹软，肝、脾未及，四肢无水肿。
治疗情况，入院后给予氧疗、抗感染、祛痰等对症治疗。
患者症状得到缓解，生命体征稳定。
今日查房情况，患者精神状态良好，无明显不适，饮食、睡眠良好。
患者表示胸痛、气促等症状明显好转，咳嗽、咳痰有所减轻。
体温36.5℃，心率90次/分，呼吸20次/分，血压140/90mmHg。
肺部可闻及少量湿啰音，心音有力，无明显杂音，腹软，肝、脾未及，四肢无水肿。
血常规、血生化等相关检查结果显示白细胞计数正常，C反应蛋白略升高，肝肾功能正常，无电解质紊乱。
诊疗计划，继续给予氧疗、抗感染、祛痰等对症治疗，密切观察病情变化。
总结，患者目前病情稳定，生命体征正常，症状得到一定缓解。
需继续密切观察病情变化，及时调整治疗方案。
以上为本次查房记录，如有不足之处，还请领导批评指正。
感谢领导的指导和关心。
医师，XXX。
日期，2021年10月22日。
高血压患者主任医师查房记录范文
高血压患者主任医师查房记录范文英文版As the attending physician for Mr. Smith, a 55-year-old patient with hypertension, I conducted my rounds this morning to check on his condition. Mr. Smith has been compliant with his medication regimen and has been monitoring his blood pressure at home regularly. His blood pressure readings have been within the target range, and he has not reported any symptoms of concern.During my examination, I noted that Mr. Smith's blood pressure was 130/80 mmHg, which is well-controlled. He denied any chest pain, shortness of breath, dizziness, or headaches. His heart rate was regular, and there were no abnormal findings on auscultation of his heart and lungs.I discussed with Mr. Smith the importance of maintaining a healthy lifestyle, including a low-sodium diet, regular exercise, and stress management. I also emphasized the need for regular follow-up appointments and monitoring of his blood pressure.In conclusion, Mr. Smith's hypertension is well-managed, and he is compliant with his treatment plan. I will continue to monitor his progress and make any necessary adjustments to his medication regimen.中文翻译作为55岁高血压患者史密斯先生的主治医师，今天早上我进行了查房，检查他的情况。
精神科副主任医师查房记录范文
精神科副主任医师查房记录范文1 管理要体现以人为本的原则管理学的首项内容是人的管理，护理管理也不例外，护理管理所指的人有护士、患者、家属、医生和护士长本人。
1.1 关心和尊重护士现在儿科患者大多数是独生子女，家长都视为掌上明珠倍加爱护，一个小孩就有两个甚至四五个家属围着，对头皮静脉穿刺的要求高，同时这些父母年青气盛脾气大，护士如果不能“一针见血”，常常遭到家长的责怪和投诉甚至谩骂，“一针打不上”就否定你的一切。
而且儿科患儿病情变化快，小孩自我表达能力和认知能力差，观察护理较成人有一定难度。
因此儿科护士在工作中要承担很大的心理压力，很多护士都不安心儿科工作，所以护士长在工作中既要对护士严格要求，督促其按要求完成各项护理工作；又要关心护士，尊重护士，理解护士，在关键问题上勇于为护士承担责任和风险，有错误应在事后单独批评，维护护士的自尊心；如果护士在生活上有什么困难，护士长应尽量创造条件给予帮助，关心体贴他们，使他们感受到集体的温暖，安心在儿科工作。
1.2 建立良好的护患关系护理过程在一定意义上说是护士对病人的管理过程，而管理过程一个不容忽视的问题就是护患关系，现在都是独生子女，孩子有病家长格外着急，对护理的要求很高。
为此我科安排2个责任心强，静脉穿刺技术过硬，有沟通技巧的护士做责任组长，专门上白班，负责新入院患儿的接诊、治疗与护理，要求她们做到接诊热情，健康宣教全面，治疗护理及时，给家属留下良好的第一印象。
并负责科内危重患儿的一切护理工作和所管辖组内病人的健康宣教，让家属了解病情与治疗。
同时每个病房都有专门的责任护士，除做好健康宣教外，还要利用一切机会多接触患儿、跟他们玩耍，以消除他们的陌生感与恐惧感，并且病人多时护士实行弹性排班，如增加中班与夜班工作人员以保证治疗护理工作的及时，减少护患矛盾。
1.3 加强医护合作创造良好的工作氛围儿科由于患儿年龄小，病情变化快，医护合作显得尤为重要，但在合作的过程中难免产生一些分歧和磨擦。
主任医师查房记录范文
主治医师查房记录怎样写随***主治医师查房，患者诉咳嗽****未好转，伴发热*****一般情况怎么样体格检查辅助检查血常规WBC*******主治医师指出目前诊断 1肺炎 2高血压*****诊断依据患者男 57岁因咳嗽咳痰9天入院既往史高BP 体格检查阳性体征和做鉴别的阴性体征辅助检查血常规胸片****鉴别诊断肺脓肿继发性高血压治疗意见预防受凉低盐低脂饮食抗感染止咳祛痰降压（青霉素非洛地平等）大致意思上级医师查房记录怎么书写上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。
主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。
内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。
主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
简单的说就是先简明地介绍下病史以及辅助检查结果，然后介绍下治疗情况。
再记录上级医师给出的诊疗意见等。
上级医师查房记录应包括哪些内容上级医师查房记录应包括：补充什么病史，作过什么检查；综合分析病史，体格检查及辅助检查结果；指出目前诊断明确与否，应与什么病相鉴别（有时需写清要点）；还要做什么检查，治疗有修改与否；护理上有否特殊要求。
院领导查房：每月1-2次，每次抽查2-3个病区，院长或副院长、书记带领，职能科室负责人、科主任、病区护士长参加查房，了解病区管理和病员诊疗情况、征询病员意见，指导或协调解决病区管理问题。
住院医师查房：每日上、下午各查1次，危重和手术后病情尚未稳定的病员要随时观察并加以处理、记录。
主任医师查房在多少小时内在72小时内。
2、住院医师查房：每日上、下午各查1次，危重和手术后病情尚未稳定的病员要随时观察并加以处理、记录。
上级医师查房记录模板
病程记录上级医师查房记录主治医师查房记录（3天内）注意：1、一定要有中医内容2、与诊疗方案、临床路径相结合例：2012-12-12 10:30 主治医师查房记录今晨随XXX主治医师查房，患者xxx(内容为病历摘要)听取汇报后，询问病史无补充（有补充的在此补充），详细查体无补充（有补充的在此补充），xxx主治医师考虑：结合病史、查体、辅助检查明确诊断及采取的治疗措施中医主症、舌脉象，辨病辨证及治法、方药（副）主任医师（科主任）查房记录（7天内）例：2012-12-12 10:30 （副）主任（科主任）查房记录格式同上，结合病史、体检、化验单分析病情诊断上是否需要进一步明确、进一步检查项目中医病因病机辩证④中西医鉴别诊断⑤辨证调护、预后分析、中西医治疗方案、中药方。
今日XXX科主任床旁查看病人，目前患者病情、查体、阳性辅检结果，后分析此病例有以下特点。
病例特点：病人性别年龄有意义的病史（如老年男性既往有糖尿病史主诉病史中主要症状变化过程（诱因发生、发展、用药、加重或减轻）④主要阳性体征⑤阳性辅检结果（可罗列数据）根据以上病例特点，目前诊断：1、2、3、4阳性辅检结果（不可罗列数据，主要分析检查结果意义），中医病因病机辩证分析鉴别诊断（只需罗列出关键点）本病应注意与xxx、xxx和xxx等疾病相鉴别，xxx病该患者目前支持点不多，可基本排除；xxx病患者检查结果不支持，可排除或做什么检查可鉴别；xxx病患者本次发病发病无以上特征不支持诊断。
诊疗计划（详细写）针对目前诊断已给予xxx治疗，还需完善xxx检查，加用xxx治疗，（择日手术（化疗）及其他对症支持治疗）。
目前病情危重评估和预后判断：病情评估和预后一定要是上级医师的意见，也可根据课本相关诊断与预后适当摘抄。
相关注意事项记录（加强病情观察，如有变化及时对症处理，必要时可请专科急诊处理，注意加强医患沟通）。
执行情况，已遵医嘱执行。
规范病程记录和上级医师查房记录
规范病程记录和上级医师查房记录The manuscript was revised on the evening of 2021规范病程记录和上级医师查房记录要求：1，日常病程记录内容原有症状和体征的变化；饮食、睡眠大小便情况；物理检查或化验检查的结果及分析；治疗方案的调整及其理由。
特殊告知及被告知人签字。
例：患者腹痛症状减轻，进流食后无不适。
大便一次，色正常，夜间入眠良好。
查：右上腹部仍有压痛，但程度明显减轻。
MUPHY’征（-），听诊肠鸣音较前活跃，血常规及生化检查结果数值均在正常范围。
经沟通，患者及其家属拒绝手术治疗，表示愿意承担非手术治疗的风险，特签字以示郑重。
情况已了解，愿担风险——签名。
2，主治医师查房记录内容补充的病史和体格检查，重点体格检查的复查；诊断和补充诊断；进一步检查和治疗的意见。
例：***主治医师查房：（先描述入院后的病情变化、辅助检查结果）患者仍有腹痛，程度减轻，伴恶心，未再呕吐，解黑便一次，量约***克，血分析结果：HGB70G/L，大便OB（++）。
经详细询问病史，进行体格检查，及了解现有辅助检查结果后，***主治医师指出：（新病史新查体的补充内容）该患者有长期有大量饮酒史每日达****，有乙肝史***年。
查体示肝脏增大，位于***；（没有补充则直接说明：该患者病史查体已明确），根据以上情况，诊断1 ***， 2**，成立。
本病例应和***鉴别，后者特点为***。
治疗上应以***等为主。
现患者经相应治疗后，其***（病情）较入院时稍好转；（下一步诊疗计划和具体医嘱）治疗有效，可继续按原方案治疗，继续观察。
2，副主任医师查房记录内容。
补充病史和体格检查，复查重点的体格检查；分析辅助检查和化验检查结果；提出诊断和补充诊断；目前诊疗手段的新进展；进一步检查和治疗的意见。
例：***副主任医师或科主任查房：患者腹痛较前减轻，无恶心呕吐。
精神改善，夜间可以短暂入眠，进食增加，大小便正常。
三级医师查房记录模板
2016.10.10.10:00 ***主治医师查房记录***主治医师查房：仔细询问病史，患者为41岁中年男性以“头晕、胸闷、纳差5天”为主要症状，轻微咳嗽、咳少许粘液样痰，既往3年前有肺结核规律治疗史，半年前有胆囊炎病史。
查体：口唇无发绀，气管、支气管呼吸音粗，双肺未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及杂音，腹软，右上腹无压痛，墨菲氏征（-），血常规：WBC:9.94×109/L，RBC:4.91×1012/L，HGB:157g/L，PLT:173×109/L，L:16.9%，M:10.1%，N:71.8%。
今日肝肾功、血糖、电解质无明显异常，根据以上资料，***主治医师考虑诊断为，右上肺陈旧性肺结核应与活动性肺结核相鉴别，患者咳嗽、咳痰、胸痛及结核中毒症状不明显，病情轻、临床不考虑。
进一步应行痰培养、药敏、痰涂片查抗酸杆菌，目前治疗头晕、胸闷均有好转，治疗方案暂不改动，注意加强饮食营养，避免呼吸道感染增强体质。
住院医师：主治医师：2016.10.10.10:00 ***主任查房记录今日***主任查房：再次详细询问病史及查体后：总结如下老年男性患者，因“反复咳嗽50年，加重伴发热5天”入院，病程长、起病缓。
入院时生命体征平稳，精神差，咽充血，胸部桶状，肋间隙增宽，叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，闻及少许湿罗音，心律不齐，余无特殊。
胸片示肺纹理强，心电图示窦性心律不齐。
综上***主任考虑诊断慢性支气管炎、急性发作、肺气肿。
应与哮喘、COPD、肺癌及心脏疾病相鉴别,依据病史、查体及辅助检查可排除。
下一步应行血常规、血生化、心脏彩超、必要时行胸部CT等相关检查，目前治疗有效，患者已稍有好转，治疗仍予以控制感染，对症治疗，多休息、防受凉、合理饮食。
住院医师：科主任：2016.10.10.10:00 ***主任医师查房记录***主任医师今日查房：仔细询问病史，患儿1岁，因“咳嗽、发热6天”入院，有明显受凉病史，否认有异物吸入病史，以发热、咳嗽为主要症状，发热为阵发性，具体体温未测，发热时间无明显规律性咳嗽为阵发性多声咳嗽，不伴呛咳、呼吸困难、潮热、盗汗、腹泻。
外科教学查房记录(泌尿外科)
天津市第五中心医院教学查房记录日期2012年10月11日地点泌尿外科医生办公室及病房扩大和增生。
增生的前列腺可将外周区和腺体压扁成膜状，称为假包膜。
前列腺增生的体积和大小，与尿路梗阻的程度并不成比例。
增大的腺体向膀胧内突人，可造成排尿困难及梗阻，前列腺尿道部延长、弯曲、受压，形成裂隙状，导致尿储留。
前列腺增生引起梗阻时，逼尿肌活性亢进，无抑制性收缩，平滑肌纤维增粗和收缩力增加，但不能快速传播至整个逼尿肌，使小范围逼尿肌收缩、增厚，形成小梁和小室，严重时小室向膀胧外突起形成假性憩室（图44 一4 ）。
由于逼尿肌代偿性收缩，膀胧内高压，出现尿失禁。
若梗阻不能解除，使膀胧内残余尿量逐渐增多，膀胧壁变薄，膀胧无张力、扩张，可出现充盈性尿失禁或无症状慢性尿储留。
长期的排尿困难使膀胧扩张，输尿管末端丧失活瓣作用，引起输尿管反流现象，导致肾积水、肾功能受损及并发感染和泌尿系统结石。
【临床表现】1 ．尿频为最初症状，夜间更为显著。
是因膀胧颈部充血刺激所致，随着梗阻加重，膀胧残余尿量增多，有效容量减少，尿频亦逐渐加重。
2 ．排尿困难进行性排尿困难是前列腺增生的重要症状。
排尿踌躇，尿流缓慢，尿后淋沥，尿线变细，排尿费力，射程缩短，甚至呈点滴排尿。
3 ．尿储留前列腺增生的任何阶段中都有可能发生急性尿储留，多数因气候变化饮酒、劳累等使前列腺突然充血、水肿所致。
由于膀胧颈部梗阻，膀胧过度充盈而导致少量尿液从尿道口溢出，称充溢性尿失禁。
4 ．其他症状合并感染或结石时，出现膀肤炎的症状或不同程度的无痛性肉眼血尿。
梗阻严重可有肾积水和慢性肾功能不全的症状。
长期排尿困难可引发腹股沟疮、痔、脱肛等。
【诊断】1 ．病史50 岁以上男性有排尿困难，尤其是进行性排尿困难者，应考虑前列腺增生的可能。
2 ．直肠指诊可触及增生的前列腺，表面光滑，质地坚韧，有弹性，中间沟变浅或消失。
3 ．超声检查可准确测量前列腺大小，内部结构，进行临床分度。
尤其是腔内超声扫描更为精确。
主任查房记录
主任查房记录现在医院一般要求是在1周内必须有2次以上的主治医师查房,1次以上的副高职称以上查房记录,第一次的副主任医师查房和主治医师查房必须详细,一般应该具备以下内容：1.病人目前神志、体位、生命体征是否平稳,呼吸机和升压药是否应用,有无不适主诉,大小便情况.这部分是每天病程记录必备内容,而且都是在病程开篇必记.2.病人基本情况年龄、性别、工作,主诉,现病史简单回顾,主要相关慢性疾病史,危重抢救经过,会诊及转科原因,入科后基本生命体征,主要阳性体征及重要辅检结果.3.目前生命体征及主要阳性体征：这部分是客观资料,主任查房时如果有提及哪些重要、特殊或新发现的体制一定要重点描述,这部分的特点是客观、准确、精简.如果上级医师和自己的查体有比较大的差别一定要重复并重点突出地再次床旁体检证实,结果一般以上级医师为准.4.上级医师查房记录：一般把上面2和3的内容作为客观内容描述,而上级医师查房的病情分析作为主观部分,一般格式为：今日随科主任XXX副主任医师查房,仔细查阅病历及各种辅检结果,床旁查视病人后分析：老年男性,简要的主诉、病史、主要阳性体征、阳性辅检结果,根据患者病史、症状、体征及辅检结果,目前B--诊断依据：1.年龄、性别、主诉；2.病史中主要症状变化过程诱因、发生、发展、用药、加重或减轻；3.目前本次查体主要相关阳性体征可以有相关分析记载在这里；4.主要辅检结果可以有相关检查结果意义分析.C--鉴别诊断：1.XXXXXXX该患目前支持点不多,可以基本排除2.XXXXXXXXX患者辅检结果不支持,可排除3.XXXXXXX患者本次发病无以上特征,不支持该诊断.D--诊疗计划：完善相关检查及早完善诊断,必要时可请相关专科会诊,加强呼吸道管理,必要时及时气管插管或气管切开应用呼吸机支持,维持内环境稳定,维持出入量平衡,加强观察生命体征,及时对症处理,专科问题处理原则,必要时请XX外科手术处理.E--治疗原则：保持呼吸通畅、化痰吸氧、抑酸、抗感染XXXXXX专科处理措施.G--相关注意事项的记录：加强病情观察,如有变化及时对症处理,必要时可请专科会诊处理,注意加强医患沟通.很多余很模板化,但是你要有.5.执行情况记录;已遵嘱执行.这个肯定不能少的,虽然就这几个字.到此结束,双签名啦.注意;如果是下级医师用了高档抗生素,呵呵,最好记载在这里,免得到时候因为抗生素越权使用被罚款啊.病情评估和预后一定要是上级医师的意见,这牵涉到医患沟通时的统一口径.如果一个科室对同一个病人的病情和预后有一个统一的声音,那就可以减少很多隐患.字数：没有注意,但是一般要写够20--30行,也就是一页到一页半病程记录纸.字大的同学可以偷偷懒啦.形式和项目一般式这么多,具体内容可以让上级医师过目修改.这个问题,偶发表一下比较另类的看法,不妥的地方请大家拍砖指正1、现在这个医疗环境比较恶劣,病志书写随时可能成为心术不正之徒找茬的把柄.听说打官司时,主要看你的主治查房记录是否得当,而不太关乎主任查房记录.所以大家要更集中精力于主治查房记录.2、现在的医疗环境要求我们要么把查房写的趋于完美准确、不可挑剔,要么写的天衣无缝、无懈可击尤其对于还暂时达不到前者水平的我们来说,尤其对于危重病号来说.因此,偶的目标是后者.其实,对于这两种情况,都需要一定的知识积累,只不过后者的层次稍低了点罢了,呵呵.3、结合具体情况来说,对于疑难为重病例偶提几个很简单的情况,其实大家都会做的,只不过有时我们忙晕了头,可能遗漏,再次提醒大家一下.⑴写查房记录时其实在一开始接诊病人时就要有,要有一个强烈的直觉反应---这个病人家属是良民还是来者不善.对于后者,要高度警惕了,要刻意在文字上下文章了.比如要毫不犹豫的把签字制度做到“尽善尽美”.有时,这些非善类看到您这么小心谨慎,有备而来,说不定会主动放弃了捞一把的想法呢,呵呵.⑵要重视一些上级医师提到的需要进一步明确的疾病,比如肺癌待除外,某某占位性质待查等,尽可能含蓄的保护自己.⑶多提一些需要进一步完善的检查,特别是一些大型检查,危重病人往往都无法实施,此时正是我们发挥签字制度优越性的时候,千万不要懒于签字.⑷要花比较大的篇幅来强调病人应该注意的事项,强调疾病不可预料的并发症和预后,都是为了万一有纠纷时,可能紧握住一个“救命稻草”,呵呵.⑸不能做到一些较先进治疗比如射频、介入时,要明文表明建议其做某某治疗.此时,病人大都因为种种原因不能立即实施,也一定程度上起到了保护自己的作用.其实,查房写的好坏,始终是与知识水平想平齐的.只有水平高了,才能更好的知道该写什么、不该些什么,才能在完善的治疗的同时,也更加完善的保护自己.这就要求我们学习不已啊,呵呵.感觉就是一个套路,查房时把病情、用药情况、疗效等报告给上级医生,然后他们多少会发表一些“高见”打个引号,表示有些确实有些道理,有些就不敢苟同,因为我天天仔细看病人问病情,上级医生随便瞟一眼,很少有仔细看的,不说别的,这态度就不敢恭维,然后在旁边不停的点头...再不以为然也不可能说他们讲的不好啊,谁叫咱水平、地位低呢.然后就是写啦,开头介绍一下病情及主要体征这些比较次要,下面就是关键的了,记得我实习时非常崇拜的一位呼吸科老师讲的一句很经典很无奈的话：一定要写XXX主任或XXX院长仔细查看患者、询问病情、结合当前治疗情况分析后认为：......指示：......,然后写“遵指示,今治疗上如何如何调整.....,这样才能显得你上级地位及医术的崇高,而且一定要按照他们指示的做,遵了他们的指示,疗效不好让他们自己找借口,就算出了人命你也可以说XXX查房叫我这么做的,要不然,嘿嘿,你绝对吃不了兜着走......唉,如今这医疗环境,没办法,这就是咱一个小医生的生存之道看了这么多同事的肺腑之言,我也来谈一下我对上级医师查房记录的理解.我现在一县级医院工作,说实话,没在书上见过上级医师查房记录的格式,所以我现在的格式还是沿袭实习期间在一家三甲医院的格式.具体如下:xxxx年xx月xx日x姓名职称,不是职务医师查房记录先是患者主观的症状以及一般情况包括精神,食欲,睡眠,大小便等,接着就是类似于开场白的话了,今日随xxx医师查房,汇报病史特点如下我习惯这样写:１.患者姓名,性别,年龄;２.主诉;３.查体;４.既往史;５.辅检;６.目前诊断；７.诊断依据;8.鉴别诊断;9.诊疗计划;10.预后就前两次的二线和三线查房写,以后再写上级医师查房记录就不用写了;11.最新进展比如肝硬化就是肝移植.若是住院一段时间以后的上级医师查房记录,有会诊记录的话也应加一条会诊意见.当然,这些都是我实习时那医院上级医师查房记录的格式,若有什么不当的地方,请大家踊跃指出,共同进步.我很赞成楼上sardine_dxy的倡议,既然咱们这是心血管专业讨论版,何不指定个心内科的病,比如冠心病,搞个模板或者格式出来,尤其是大型教学型医院的同仁门,谢谢了,为大家在这个动荡的医疗环境下写这些医疗文书有个规范的格式.上级医生查房记录现在由于医疗环境的相对恶劣以及日夜超负荷工作,像病程记录这种东西,包括外科的所谓术前讨论很多时候都是流于形式,像一些原本可以口服治疗的的,也硬要静脉用药,这是中国特色……暂且不说作为下级医生包括实习医生,如何做好自己本份很重要,有些上级医生很怕事,很抠门,要一字不差按照他的意思来写,否则就要重抄,碰到这种胆小如鼠的上级就算你倒霉,慢慢一个字一个字地磨吧我说的是上级对病程要求不高的情况下,如何对自己要求高一些,把写病程当做一种提高自己能力和掌握每个病人病情的手段首先,少说废话,换言之就是语言要简洁凝练,无懈可击.病人查房的时候主诉是什么,是原来有症状好转还是大便几天不通还是畏寒抽搐,还是什么,这个必须放在最前面,但是不需要罗列一大堆阴性症状还有护理记录的数据,然后是写一般情况,比如胃纳睡眠二便这些.查体部分.现在很多医生喜欢写心肺听诊无特殊,最好不要这么写,尤其是初学者,应该养成好习惯,无啰音就是无啰音,无杂音就是无杂音.听到什么写什么.摸到什么写什么,你没写的体查部分默认是没有问题的,这个要注意然后到辅助检查,切忌罗列数据,除非你上级要求你全部写上去,个别上级很喜欢那样,查啥啥啥每个多少mmol/L,写个检查写半张纸,最反感罗列数据,大家都会看化验单.有必要抄进去一遍吗应当适当总结一下加以分析,比如查血脂明显升高,以LDL升高为主,今日加用降脂药啥啥他汀.比如查CT排除脑出血,考虑脑梗塞,必要时复查MRI.然后到上级医生的总结分析部分,这部分,最好还是看一下医嘱,不要把床边的或者办公室讨论的话全部搬进去病例里面.应该从这几个方面去写,分析比较特殊的化验单,诊断方面有没有什么问题,病情有没有好转啊,治疗上有什么改动啊,如果医嘱上面没有体现,最好不要随便写,因为确实没有处理.大家讨论的东西不要写,比如你胸片考虑结核,但是临床上又没报卡又没有上结核药,这个就不要写得太激进,要委婉,最好可以提出暂时不按照结核处理的原因,比如查阅胸片,考虑纤维增值型为主,患者亦无咳嗽及低热盗汗等结核中毒症状.这样上级看了也很爽,一目了然,知道你和他想得差不多.最后谈一下目前的治疗以及宣教沟通预后这些.走马观花不给你提供书写的什么可能还好,给你提供一些不合乎规范或者是根本不称职诊疗指导的意见,你是照实书写还是按照原则书写就是一个问题了.自然还是按照原则书写才对.有一种情况就是在一些规模不大或医疗能力不足的医院里,有些所谓的上级医师可能不是称职,用标准去评判他或她,可能其水平还不如你的情况或者是无法带教,这样就要靠你自己的力量去完成所谓的上级医师查房了.在医疗事故处理条例、病历书写基本规范、病历质量评价标准等一些文件法规里,对于上级医师查房的要求已经规范好了,但执行需要我们认真的对待,虽然病程不需要对外复印,这正是对于我们的一个考验,锻炼.病程记录是提高我们诊疗水平的必须途径.从一份病历资料里,提别是在病程里就能够感觉得到你的对于病情、诊疗的把握已经你的能力的体现,掌握知识的体现.但对于上级医师查房的情况因为各种情况都有,上级医师的水平参差不齐,甚至是有的可能达不到指导下级医师的能力,这样就需要我们付出更多的时间去学习掌握诊疗疾病的能力,更好的完善诊疗和书写好病程记录,在上级医师查房这样的无奈情况下完成好书写并且需要维护本科室德团结,维护好上级医师的关系不发生矛盾,使用一些方式方法进行沟通.这样不只是满足病人的诊疗需要,还要和本科室的同行们一起提高业务,付出一些汗水是必须的,这也体现你的能力.用心去学习,不管是多么忙,虚心学习是重要的.不管是领导重视不重视,那都要自觉地学习好,全面掌握医疗知识,或重点掌握好需要的知识.对于每一个病人,每一种疾病不要想当然,因为病人是活的、动态的,疾病也是动态的,分析好每一步都是重要的.对于你诊疗的每一步从疾病的症状体征,不管是阳性的还是阴性的都需要全面考虑,你的诊断鉴别诊断的思路,你的诊疗计划,都需要认真的分析好,这样的思路很重要.在书写之前能够再对照一下书上的知识是自学的一个很好的方法.当然这些话有些罗嗦,不只是上级医师查房方面主要是在病程在疾病诊疗的每一个环节上都要重视.自然相互交流也是重要的,在这里就是一个很好的交流.有交流就有学习,就有提高.……现在我们医院一般要求是在患者入院三天内必须有一次正副主任医师查房记录和主治医师查房记录,以后是每周之内必须有一次以上主治医师查房记录,两周之内必须有一次正副主任医师查房记录第一次的正副主任医师查房和主治医师查房必须详细,一般应该具备以下内容：今日随XXX正副主任医师或主治医师查房,目前患者存在的主要症状,查体情况,主要的有意义的检查结果.....XXX正副主任医师或主治医师查看病人及病历资料后分析：4.诊断依据：1.年龄、性别、主诉；2.病史中主要症状变化过程诱因、发生、发展、用药、加重或减轻；3.目前查体主要相关阳性体征；4.主要辅检结果.本病应注意与XXX、XXX和XXX等疾病相鉴别,1.XXX病该患目前支持点不多,可以基本排除2.XXX病患者辅检结果不支持,可排除或做什么检查后可以鉴别...3.XXX病患者本次发病无以上特征,不支持该诊断等等.针对目前的诊断,应与XXX治疗,还需完善XXX的检查,需采取的特殊的治疗手段,以及需注意的问题,需观察的病情什么的.遵嘱执行.签名.请上级医师签字.年月日时间XXX主任医师查房记录首先,主要做病情发生,发展的概述,也就是患者的一般情况+主诉+现病史加以叙述作病史回顾,然后写主任医师在查房时作了哪写讲解例如,主任医师今日查房对该患者的印象诊断初步诊断作如下批示：需完善鉴别诊断123456点省略,再写作这些鉴别诊断所要作哪些项目的实验室检查,为什么要做这个检查,能排除什么情况等,例印象诊断为肺TB,那么我在写的时候就要把X-Ray检查写进去,因为X-Ray能够排除肺部其他原因引起的咳嗽＼咳痰,还能排除支气管,心脏病等等,都要加以详细叙述我在这里省略；最后,作一下一般总结就可以了．所以一份好的病历不是看你写的有多少字,写的工整不工整,而是看你想的多不多,一定要去想,不管什么只要你想的到的,和这个疾病有联系的情况,你最好都要写进去,因为最好的医生是想的比其他医生多的医生再如,有的主任医生对一些疾病在他掌握之中,或心情不好的时候,主任医师不会做太多的讲解甚至不讲,这种情况怎么办那正是你显示自己才华的机会,试着自己去分析这个疾病,分析这个病到什么时期了,相应时期的症状和体征是否明显,例如：今天和主任去查房,他问了下病人病情,病人说手术伤口不疼了,奇怪的是脚趾头开始疼了,问这是怎么回是主任医笑了下,只是说一会跟您开点药,然后就走了～～我们做小医生的这个时候该怎么办怎么写主任查房呢如果没,就自己翻翻书吧,一查书,哦～～原来是病人这个时候嘌呤代谢异常,引起了痛风～～当你查到原因,并把你分析的这个原因写进主任医师查房里,而且把解决方法写出来,主任医师看了,会对你瓜目相看哦～～因为他从来没对你做过什么讲解,而你自己就分析并解决了这个问题总体来说,看书真的很重要,有时忙起来,上级医生哪有那么多时间给你讲那么多,要靠自己的主动性自觉性带着问题去看书,这样收获才大非常同意光辉斑竹的说法,本人有幸得到好老师的带教,直到我离开那家医院的时候他们还在一个字一个字看我的病程记录,不准我马虎,所以有时候重抄还是有的.要写好病程记录,首先要认真查房,所以每天的问诊必须尊重患者主观感觉,而不是你的主观感觉,避免误诊漏诊和有目的查体是很重要的.抓住主要问题,围绕主要问题展开严密的临床思维,首次查房记录要尽量多的鉴别诊断我的上级医生规定我至少写三个非常接近的鉴别诊断,不是随便的三个,要无就要面临重抄曾经有一次腹痛查因的要我写了9个鉴别诊断呢；诊断明确的,要严格对照相关指南,我规范治疗了吗,综合治疗了吗不能指针对一个因素或疾病治疗验单上每个结果都看了吗,不要一目十行哦,和预期的是否一致,不一致的问了为什么了吗而这些都是必须在病程记录上反映出来,一个都不能漏.简单的一句话,让病程记录体现出你的正确而严密的临床思维,把你的思维活动记录下来,让上级医生或自己通过书面记录发现自己的不足,如此地反复完善而提供自己的临床水平.至于怎么去写,相信大家对查房记录的八股文式结构都很清楚了吧.在这里就不累赘了.但是强调一条,如果你还是住院医师的话,奉劝你不厌其烦的严格按照这个格式去写,过了三、五年之后回头看看,会有感叹的,所获甚多至少这是我的感觉,感激我的老师们强调是必须把症状诊断学、鉴别诊断学还有体格检查部分做到“炉火纯青”,这是基础,必须重视,要不你行医的风险会很大的,然后就是专科知识的学习,一步一步地搞好,自然就能写好病程记录了.个人看法,欢迎大家继续,或者你没有我那么幸运,有一群这么好的老师,但是别忘了,你还有书本,多动一下脑筋,你也会做到以上的.。
上级医师查房记录范文
上级医师查房记录范文一、首次查房（患者入院第2日）查房医师：王主任医师。
查房时间：上午10：00。
今天跟着王主任去查房，那真叫一个收获满满。
一进病房，王主任就像自带聚光灯一样，整个病房的气氛都不一样了。
王主任先走到1床李大爷那儿。
李大爷是因为肺炎住进来的，这两天还老是咳嗽。
王主任看着病例，眉头微微一皱，就像个侦探在寻找线索一样，然后就开始问李大爷：“大爷，您这咳嗽感觉是深咳还是浅咳啊？就像您咳痰的时候，是从嗓子眼儿出来的，还是感觉从肺里头很深的地方往上顶的呢？”李大爷想了想回答说：“感觉是从挺深的地方，每次咳得我胸口都疼。
”王主任点点头，一边给李大爷做肺部听诊，一边和我们说：“你们看啊，这个肺炎的患者，咳嗽的深度能反映出炎症的位置和严重程度。
深咳说明炎症可能在肺部比较靠下的位置，而且痰液排出不畅，这就是为啥大爷会胸口疼。
”接着，王主任又看了看李大爷的痰液标本检查结果，表情有点严肃地说：“这痰液里的白细胞可不少啊，而且还有些耐药菌的迹象。
咱们之前用的抗生素可能得调整一下。
”然后转头对管床医生说：“小刘啊，把抗生素换成那个三代头孢，再加上一点化痰的药，像氨溴索，让大爷能把痰顺利咳出来。
还有啊，这两天要多关注大爷的体温和呼吸情况，要是有啥变化，及时告诉我。
”然后到了3床的张姐那儿，张姐是因为肚子疼进来的。
王主任先是问了问张姐肚子疼的具体位置，是左边疼还是右边疼，是一阵一阵的疼还是一直疼。
张姐捂着肚子说：“就这儿，右边，老是一阵一阵地绞着疼。
”王主任按了按张姐的肚子，张姐疼得叫了一声。
王主任直起身子说：“从这个症状和体征来看，很可能是胆囊炎。
不过咱们还得再做个腹部超声确定一下。
”说完，又对着我们这些小医生开始“上课”了：“你们啊，肚子疼可不能马虎，就像这个胆囊炎，它的疼痛特点很典型，但是也容易和其他疾病混淆，所以一定要详细地问病史、做体格检查，再结合辅助检查，才能准确判断。
”这一圈查房下来，王主任那是把每个患者的情况都分析得透透的，还不忘给我们这些小喽啰传授经验。
上级医师首次查房记录范文(优选6篇)
1、在院领导带指导下，根据工作能力、年限，负责一定数量病员的医疗工作。
2、对病员进行检查、诊断、治疗、开写医嘱并检查其执行情况，同时还要做一些必要的检验和放射线检查工作。
3、书写病历。
新入院病员的病历，一般应于病员入院后24小时内完成。
检查和改正实习医师的病历记录。
并负责病员住院期间的病程记录，及时完成出院病员病案小结。
4、向主治医师及时报告诊断、治疗上的困难以及病员病情的变化，提出需要转科或出院的意见。
5、住院医师对所管病员应全面负责，在下班以前，做好交班工作。
对需要特殊观察的重症病员，用口头方式向值班医师交班。
6、参加科内查房。
对所管病员每天至少上午、下午各巡诊一次。
科主任，主治医师查房（巡诊）时，应详细汇报病员的病情和诊疗意见。
请他科会诊时，应陪同诊视。
7、认真执行各项规章制度和技术操作常规，亲自操作或指导护士进行各种重要的检查和治疗，严防差错事故。
8、认真学习、运用国内外的先进医学科学技术，积极开展新技木、新疗法，参加科研工作，及时总结经验。
9、随时了解病员的思想、生活情况，征求病员对医疗护理工作的意见，做好病员的思想工作。
10、在门诊或急诊室工作时，应按门诊、急诊室工作制度进行工作。
实践期间，主要是八点前准时到达中医科的医生值班室，八点钟和中医科的所有医护人员进行每天的例行交班，交班时期由前晚值班医生护士汇报值班情况，主要为病人情况，再由科室主任决定各事项。
交班完毕，即随主任、医师一间间地查房，了解病人情况，聆听病人痛楚，对病人进行必要检查，作为一个医学生更需仔细聆听主任与医师研讨病人病情的过程，先有自己想法，再结合他们的意见进行思考、汲取更多有用的知识。
查房完毕，即整理当天查房遇到的各种问题，主动向医师、主任提出问题，寻求解决问题的方案，并互相交流各自对这个问题的延伸，例如这个问题的医学学派情况，弥补自己对医学知识的某些漏洞，扩展自己的医学眼界，并抄下医生们给病人的处方，为日后学了方剂的自己再看看那些方子结合病人情况回味思考。
XXX主任查房记录
XXX主任查房记录随XXX主任医师查房记录日期：2012年1月4日参加人员：XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、师艳花姓名：XXX性别：女年龄：68住院号：诊断：急性胰腺炎、胆囊结石并胆囊炎、脂肪肝主诉：腹痛、腹胀，伴恶心呕吐5天存在问题：1.患者病情较重，有明显胸闷、气短，恶性心律失常有危及生命的可能；2.患者病情复杂，需进一步研究讨论及时调整治疗方案；3.患者家属对疾病了解不够，应及时告知患者的病情，减轻焦虑情绪以配合治疗；4.经腹部CT复查情况腹腔感染情况仍重，应加强抗感染治疗，及时复查相关指标，密切观察病情变化。
主任建议：患者目前诊断明确，入院后查血生化示胆红素升高，胆道梗阻未解决有并发感染性休克、肝功能衰竭而危及生命的可能，但同时存在严重心律失常、心肺功能不全，为ERCP的禁忌症，在积极抗感染、保肝、补液的基础上，及时行相关酶学复检，以指导用药，加强抗炎治疗。
相应的护理重点：1.疼痛的护理：分散患者的注意力，遵医嘱给予止痛和解痉药，观察并记录治疗效果；2.补液治疗：由于患者大量呕吐，导致体液不足，遵医嘱给予补液、抑酸等支持治疗；3.多巡回病房，向患者及家属讲解相关疾病康复、治疗等知识，让患者及家属理解并配合治疗工作；4.密切监测患者的生命体征，做好紧急抢救的准备。
总结：通过此次查房，我们更好地了解了患者的病情。
在治疗上加强抗感染、保肝及退黄等支持治疗，定期复查相关指标。
患者高龄，病情复杂，肝功能差，预后较差，及时向家属告知病情，治疗期间密切观测患者的病情变化，及时调整治疗方案。
随XXX主任医师查房记录日期：2012年2月8日参加人员：XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX姓名：XXX性别：女年龄：38住院号：诊断：胆囊结石合并急性胆囊炎、胆源性胰腺炎主诉：间断上腹部疼痛1周，加重伴恶心、呕吐1天存在问题：1.患者病情较重，应密切监测病情，积极做好术前准备；2.患者病情复杂，为防止水电解质失衡，可考虑行ERCP 术解除胆道梗阻，保证胆汁引流通畅，以减少对胰腺的刺激；3.患者经济条件困难，应及时与家属沟通，告知情况，防止医疗纠纷的发生。
第一次主任查房记录
2011-07-22 14:07 主任医师代主治医师查房
今患者诉仍有咳嗽，呈阵发性，伴咳痰，为黄绿色浓痰，量中等，易咳出，无臭味，无畏寒、发热，无胸闷、气促，无胸痛、咯血，无午后潮热、盗汗，无皮疹，无四肢关节肿痛，无反酸嗳气，无夜间阵发性呼吸困难。查体：神志清，精神可，皮肤、口唇无发绀，浅表淋巴结未触及肿大，颈静脉充盈，双肺呼吸音低，未闻及干湿罗音，心律齐，腹部平软，双下肢无负重，神经系统查体阴性。辅助检查：2011-07-22动脉血气显示：………………提示氧分压偏低，二氧化碳轻度潴留，考虑与患者肺部基础疾病有关，血钾偏低，已予不加对症；bnp在正常范围内；肺功能检查示：肺功能正常，小气道功能中毒受损，弥散功能正常，考虑与患者长期吸烟相关。今xx主任医师代主治医师查房，分析病情特点如下：1.患者，男，71岁，因“咳嗽、发热1周”入院。2.查体：t，p，bp，r，神志清，精神可，皮肤、口唇无发绀，浅表淋巴结未触及肿大，颈静脉充盈，双肺呼吸音低，未闻及干湿罗音，心律齐，腹部平软，双下肢无负重，神经系统查体阴性。3.辅助检查：2011.7.21我院门诊查胸脯示“左肺ca？（须与纵膈占位性病变鉴别）、主动脉弓壁钙化”。结合病例特点，目前考虑“肺炎，肺ca？，除外纵隔肿瘤”诊断基本明确，咳嗽咳痰需注意排除肺结核、支气管扩张、肺脓肿等疾病，肺部中考需考虑支气管肺癌及纵膈肿瘤等可能性，拟行“支气管镜”检查进一步明确。治疗上，同意目前“来立信针0.3bid+特福猛针3.0q12h iv.gtt”抗感染，化痰等对症支持治疗。观察病情变化。
20阵发性，伴咳嗽，为黄绿色浓痰，量少，易咳出，无臭味，无畏寒、发热，无胸闷、气促，无胸痛、咯血，无反酸嗳气，无潮热盗汗，无皮疹，无夜间阵发性呼吸困难。查体：神志清，精神可，皮肤、口唇无发绀，浅表淋巴结未触及肿大，颈静脉充盈，双肺呼吸音低，未闻及干湿罗音，心律齐，腹部平软。辅助检查：2011-07-22示：………………提示……考虑……今xx主任指示：
副主任医师查房病历范文
副主任医师查房病历范文哎，今早上一到医院，李主任就喊我去查房，说是有个病人的情况有点复杂。
我一想，得嘞，这就去看看。
走进病房，病人小李妹儿正躺着，脸色白得跟纸一样。
我轻手轻脚走过去，先问了句：“小李妹儿，今天感觉咋样啊？”她勉强挤出个笑，说：“还是老样子，医生，我这手杆和脚杆痛得紧，心头也慌得很。
”我一听，心里头就咯噔了一下，这症状，不简单啊。
“来，我们听听心肺。
”我一边说，一边拿起听诊器。
听完，我心里更有数了。
转头跟李主任说：“主任，我看这妹儿怕是风湿热哦，你看她这心尖子那点儿，第一心音低得很，还有杂音，手杆脚杆又肿又痛，血沉也快。
”李主任点点头，眉头一皱：“对头，这妹儿确实像是风湿热活动期，得赶紧治。
”“那咋整呢？”小李妹儿一听，眼眶都红了。
我赶紧安慰她：“妹儿，别怕，咱们有法子。
先让你好好休息，把链球菌那些坏东西打跑，再用点药，慢慢就好了。
”小李妹儿一听，眼泪在眼眶里打转，但还是点了点头。
李主任接着说：“嗯，治疗嘛，一是要休息好，二是要消炎，静滴青霉素，还得用点阿司匹林和激素，控制病情。
另外，还得拍片子，查类风湿因子，排除其他病。
”说完，我拍了拍小李妹儿的肩膀：“放心，有我们在，你安心养病就是。
有啥子不舒服，随时跟我们说哈。
”小李妹儿笑了，虽然笑得有点勉强，但我能感觉到她心里的石头稍微落了地。
查完房出来，我心里还是沉甸甸的。
这病啊，真是折磨人。
不过，看到小李妹儿那信任的眼神，我又觉得浑身充满了力量。
咱当医生的，不就是为了这一刻嘛，用咱的专业和爱心，帮病人度过难关。
好了，今天的查房就记到这儿。
希望小李妹儿能早点好起来，重新过上快快乐乐的日子。
主任医师查房记录范文
主任医师查房记录范文主任医师查房记录日期：XXXX年XX月XX日患者姓名：XXX 年龄：XX岁性别：XX 床号：XX主任医师：XXXX主诉：患者近期头痛加重，伴有恶心、呕吐，求进一步诊治及处理。
查房记录：一、现病史：患者自述头痛已持续两周，经常发作，无明显诱因。
头痛程度逐渐加重，伴有恶心、呕吐，剧烈活动后症状加重。
无视力模糊、颈项运动受限等神经系统症状，亦无发热、瘀点、紫癜等全身症状。
二、既往史：患者无重大疾病史，无过敏史，亦无手术史。
三、查体所见：1. 生命体征：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压140/90 mmHg。
2. 神经系统检查：精神状况良好，脑神经检查无异常，颈项活动无限制，肢体力量正常，病理反射未见。
四、辅助检查：1. 血常规：白细胞计数9.0×109/L，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白138 g/L，血小板计数180×109/L。
2. 头颅CT：未见明显异常。
五、初步诊断：考虑本例患者为原发性头痛，可能是偏头痛或紧张型头痛。
六、治疗计划：1. 给予对症治疗：患者可口服布洛芬400mg，每6小时一次缓解头痛。
如头痛无缓解或加重，可给予奥曲肽0.5mg皮下注射，必要时重复1次。
2. 建议患者适度休息，避免剧烈运动及明显的精神紧张。
3. 转诊至神经内科进一步评估，并进行详细的头痛类型辨析及治疗指导。
七、后续随访：1. 进一步观察患者症状变化、疗效及耐受性。
2. 与家属保持沟通，加强患者对头痛的认知，注意生活习惯的调整。
3. 根据神经内科医生的建议及检查结果，制定后续治疗计划。
主任医师：XXXX 日期：XXXX年XX月XX日以上是本次主任医师查房记录，为了确保患者的健康，进一步深入了解患者的病情，并制定相应的治疗计划和随访安排。
医师会持续关注患者的病情变化，有效缓解患者症状，提高其生活质量。
主治医师查房记录书写模板
主治医师查房记录书写模板全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：主治医师查房记录书写模板日期：患者姓名：病历号：性别：年龄：查房医生：病情摘要：1. 既往史：2. 现病史：3. 体格检查：4. 转归：5. 诊断：6. 处置：查房记录：1. 今日患者精神状态如何？2. 今日体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征情况如何？3. 患者饮食、排便、排尿情况如何？4. 查体发现是否有异常情况？5. 检查及化验结果是否出来，有无异常情况？6. 患者的用药情况是否按时按量？有无副作用？7. 患者的病情变化如何？有无明显好转或恶化？8. 医疗方案是否需调整？9. 患者家属配合情况如何？总结与建议：1. 总结患者病情发展趋势，需重点关注的问题。
2. 根据患者的病情变化，制定下一步的治疗方案。
3. 对患者及家属进行必要的宣教及指导。
签名：*注意：医师在填写查房记录时要客观、准确地描述患者病情及治疗情况，不可含糊其词或遗漏重要信息。
保护患者隐私，不得泄露个人隐私信息。
第二篇示例：主治医师查房记录书写模板日期：______ 年____ 月____ 日姓名：________________ 年龄：_____ 性别：______ 住院号：_________查房时间：_______ 主治医师：________________一、患者情况：1. 一般情况：患者神志清楚/不清楚，查体卧床/步行活动，自理/卧床，气色好/差，营养良好/欠佳。
3. 意识状态：GCS评分_______ 分（口唇拍颔法/卧床下颔压迫法评定）。
4. 皮肤情况：无明显皮肤损伤/破溃/炎症，粘膜/口腔/鼻腔/耳廓无出血/溃疡，皮肤干燥/潮湿，无皮肤黏连/硬结/水泡/疱疹。
二、系统查体：1. 呼吸系统：呼吸平稳/急促，双肺呼吸音清晰/减弱，双肺无郁肿/捻发感，双肺叩诊清音/浊音，无啰音/呼吸困难。
2. 心血管系统：心率齐/不齐，无心前区疼痛/胸闷，心率规律/不规律，无心音强弱不等/心音低弱，无心音杂音/震颤。
主任医师查房记录范文(通用3篇)
主任医师查房记录范文(通用3篇)时间：3月5日地点：优质护理病房内一科查房的主要内容：1、医疗及护理核心制度落实情况及护理管理工作的要求。
2、优质护理示范工作落实开展情况参加人员：院长、医务科、护理部主任、办公室主任、药局主任、后勤科长、内一科主任、护士长、内一科全体医生、护士（一）科室医疗、护理管理工作检查1、查科主任关于医疗管理的相关管理记录，三级查房的实施，危重病历的记录，医患沟通制度的落实记录。
2、查科护士长对护理核心制度落实管理情况的记录（二）查护士长优质护理工作落实的情况优质护理工作的实施方案及工作重点及目标，根据哈尔滨市优质护理服务评分标准进行了细致的检查与督导，具体问题反馈如下：1）病房的优质护理实施方案中，建立健全各项规章制度及专科护理常规，内容实际落实欠规范，护理工作制度及专科疾病的护理内容等。
责任护士在工作中还没有很好的执行，在病情观察方面，忽略观察要点，护理措施落实不到位，有待于加强护士专业培训及业务水平提高。
2）护理文件书写有刮痕、漏写现象，责任护士对护理文书标准掌握不准确，尤其是新入科的'护士应加强指导，检查统一护理文件书写标准，使之到达标准化，规范化。
__，男，1978年9月生，_党员，硕士研究生，副主任医师。
现任____地区人民医院眼科主任，__市眼科医院医务科科长，视功能检查科主任，感染管理科科长。
作为一名眼科医师，他医德高尚，全心全意为患者服务，始终保持着良好的学习态度和持之以恒的精神.作为医务科负责人，他任劳任怨，事无巨细，经常到临床科室了解各级医师的思想、工作情况，与大家共同商议问题解决方法，不断创新管理模式。
医生医师节文案（精选50句）1、洁白，是你的衣裳;微笑，是你的形象;爱心，是你的真情;无私，是你的奉献。
白衣天使，你是健康的化身，你是生命的希望。
医师节至，祝你吉祥。
2、救死扶伤，尽心尽力;呵护病人，温暖贴心;照顾老幼，无微不至;细心工作，热情有加;乐于奉献，勇于付出;坚守岗位，医德高尚。
三级医师查房记录模板
2016。
10.10。
10:00 ＊＊*主治医师查房记录*＊*主治医师查房:仔细询问病史，患者为41岁中年男性以“头晕、胸闷、纳差5天”为主要症状，轻微咳嗽、咳少许粘液样痰，既往3年前有肺结核规律治疗史，半年前有胆囊炎病史。
查体：口唇无发绀，气管、支气管呼吸音粗,双肺未闻及干湿罗音,心律齐，未闻及杂音,腹软，右上腹无压痛，墨菲氏征（-)，血常规:WBC：9.94×109/L,RBC：4。
91×1012/L，HGB：157g/L,PLT:173×109/L，L:16.9％,M:10。
1%，N：71.8％。
今日肝肾功、血糖、电解质无明显异常，根据以上资料,***主治医师考虑诊断为，右上肺陈旧性肺结核应与活动性肺结核相鉴别，患者咳嗽、咳痰、胸痛及结核中毒症状不明显，病情轻、临床不考虑。
进一步应行痰培养、药敏、痰涂片查抗酸杆菌,目前治疗头晕、胸闷均有好转，治疗方案暂不改动，注意加强饮食营养,避免呼吸道感染增强体质。
住院医师:主治医师:2016。
10.10。
10:00 ＊*＊主任查房记录今日*＊＊主任查房：再次详细询问病史及查体后：总结如下老年男性患者，因“反复咳嗽50年，加重伴发热5天”入院，病程长、起病缓。
入院时生命体征平稳,精神差，咽充血，胸部桶状，肋间隙增宽，叩诊呈过清音,双肺呼吸音粗，闻及少许湿罗音，心律不齐，余无特殊。
胸片示肺纹理强，心电图示窦性心律不齐。
综上＊*＊主任考虑诊断慢性支气管炎、急性发作、肺气肿。
应与哮喘、COPD、肺癌及心脏疾病相鉴别,依据病史、查体及辅助检查可排除。
下一步应行血常规、血生化、心脏彩超、必要时行胸部CT等相关检查，目前治疗有效，患者已稍有好转，治疗仍予以控制感染，对症治疗，多休息、防受凉、合理饮食。
住院医师：科主任：2016。
10。
10。
10:00 ＊**主任医师查房记录***主任医师今日查房：仔细询问病史，患儿1岁，因“咳嗽、发热6天”入院，有明显受凉病史,否认有异物吸入病史,以发热、咳嗽为主要症状，发热为阵发性，具体体温未测，发热时间无明显规律性咳嗽为阵发性多声咳嗽，不伴呛咳、呼吸困难、潮热、盗汗、腹泻.查体：T37.0C，呼吸平稳，口唇红润，咽部充血,气管居中，双肺呼吸音粗,可闻及相对较固定的中细湿罗音及少许哮鸣音，心律齐有力腹部未见异常,血常规:WBC:9.94×109/L,RBC:4.91×1012/L，HGB:157g/L，PLT:173×109/L，L:16。
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主任医师查房记录
2015年 05 月 11 日
xxx主任医师今日查房看患者，病患病情平稳，诉未出现不适。
T：36.8℃ P：66次/分 R：20次/分 BP：110/70mmHg。
全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，未见肝掌与蜘蛛痣。
浅表淋巴结未触及肿大。
结膜不充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，唇无紫绀，伸舌居中，扁桃体Ⅰ度肿大，咽后壁粘膜炎性增生变厚，微充血。
右下第一磨牙龋齿，周围组织微肿胀，无脓性分泌物。
颈软，无颈静脉怒张，气管居中。
双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率66次/分，心律齐，各瓣膜未闻及杂音。
腹壁静脉未见曲张，腹平软，肝脾肋下示及，墨菲氏征±，麦氏点无压痛及反跳痛。
余未引出异常征。
今日各项辅检结果已出，刘善学主任分析：血R 淋巴细胞百分比55.7%↑结合主诉“间断性头痛5天，加重一天”，体征“扁桃体Ⅰ度肿大，咽后壁粘膜炎性增生变厚、充血，右下第一磨牙龋齿，周围组织肿胀”1.急性上呼吸道感染2.牙周炎这两项诊断基本可以成立，行抗感染治疗方案可行。
胸透正常，可排除肺炎。
肝功能类各项转氨酶正常，乙肝五项 HBsAg ＋ HBcAb ＋,总胆红素22μmol/L↑间接胆红素15.5μmol/L↑，结合乙肝病史11年，墨菲氏征阳性，及彩超示1.肝硬化 2.胆囊结石（多发性）此病人诊断应明确为1.慢性乙型肝炎伴肝炎后肝硬化（肝功能代偿期），慢性胆囊炎并胆结石为了解有无癌变情况应做AFP检测，必要时去上级医院行肝区CT扫描，目前以减轻肝脏负担、避免使用对肝功能有损害的食物、药物，对症支持治疗为主，慢性胆囊炎并胆结石必要时去上级医院行手术治疗。
总胆固醇6.21mmol/L ↑低密度脂蛋白胆固醇4.08mmol/L↑示有高胆固醇血症，嘱病人低脂饮食，因肝脏情况暂不予药物降血脂。
主诉偶发心慌20年，高胆固醇血症、结合心电图示1.窦性心动过缓 2.T 波平坦 3.轻度ST段压低可考虑由急性上呼吸道感染、牙周炎诱发的冠心病发作，具体诊断应为：冠状动脉粥样硬化性心脏病（窦性心动过缓心功能Ⅰ级），若要确诊须做冠脉造影。
治疗上可以行扩张冠脉、改善心肌血供为主，从目前治疗效果看，较满意。
上消化道造影未见明显器质性病变，因患者以前曾有胃溃疡并胃出血病史，建议规律生活，避免辛辣刺激饮食，不适随诊。
颈椎正侧位片示C4-C7颈椎轻度退行性病变因无明显症状可暂不予药物治疗，嘱病人改变不良生活习性，以锻炼为主。
血糖正常，排除糖尿病。
肾功能3项中血尿酸463.4μmol/L↑示高尿酸血症，询问病人近一月每天都曾吃海鲜，嘱病人禁食海鲜、动物内脏等高嘌呤食物并每天饮水2000ml以上一周后复查。
以上遵照执行，续观病情变化。
医师签名: xxx
病程记录
2015年 05 月 14 日
今日查房，患者未述不适，精神可，睡眠、食欲、大小便正常。
T：36.8℃P：66次/分R：20次/分BP：110/70mmHg扁桃体未见肿大，咽后壁粘膜炎性增生变厚，无充血。
右下第一磨牙龋齿，周围组织肿胀消退。
双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率66次/分，心律齐，各瓣膜未闻及杂音。
腹壁静脉未见曲张，腹平软，肝脾肋下示及，墨菲氏征阳性，麦氏点无压痛及反跳痛。
余未引出异常征。
患者因病情好转，明日有重要事宜要去杭州，要求出院，给予办理，并嘱以下注意事项:1.注意劳逸结合.2.低脂、限高蛋白饮食，日饮水2000ml 以上。
3.我院无条件做冠状动脉造影，建议患者适时去有条件的医院做相关检查以明确冠心病的诊断。
因病人确诊患胆结石并胆囊炎，建议去上级医院行择期手术治疗.4.定期复查肝功能、尿酸、血脂。
5.若有不适，随时来我院复诊，或去上级医院就诊。
医师签名:xxx。