手术室护理病历

护理病历模板

护理病历模板入院：患者因“******”由门诊收住入院，入院方式（步入、扶入、轮椅、平车），入院后已向患者及家属介绍病区环境及住院规章制度，并签字。

Barthe l评分*分，braden评分*分，Morse 评分*分，遵医嘱给予****，（如评分指标有风险者，按压疮或跌倒评分风险级别给予措施，例：患者存在跌倒风险，已在床尾悬挂防跌倒警示牌，告知家属贴身留陪，起床动作宜慢，穿防滑鞋，睡觉时拉床栏等），并给予患者及家属**疾病相关知识的宣教（体现具体内容）。

产科入院：患者因“***”于今日14时30分，步行入院。

（各项评分），入院后给产妇分娩心理疏导，母乳喂养指导、产后新生儿护理指导、预防产后感染等知识宣教。

患者及家属已知晓。

分娩后：产妇于**时间分娩一（男/女）婴，（ **时间抱入病房，略）哭声响亮，皮肤色泽红润，外观无缺陷，肢体活动自如，**时间产妇由产房转入病房，观产妇神志清，精神一般，按压腹部，阴道约有*ml血液流出，子宫收缩好，给产后饮食指导，指导产后乳房护理、母婴接触、早吸吮、早开奶，24小时母婴同室等。

破宫产：于**时间送入手术室，产妇于**时间在手术室产一女婴，哭声响亮，皮肤色泽红润，外观无缺陷，肢体活动自如。

**时间产妇由手术转入病房，立即给去枕平卧位，观产妇神志清，精神一般，腹部切口敷料干燥无渗血渗液，按压腹部，阴道约有**ml血液流出，子宫收缩好，导尿管在位通畅，帮助母婴接触、指导早吸吮、早开奶，嘱其暂禁饮禁食、24小时母婴同室、母乳喂养等，治疗遵医嘱用药。

（突出专科护理：观察产妇子宫收缩、乳房、恶露情况、指导母乳喂养、新生儿护理、产后活动、计划生育指导等）手术前：患者定于明日手术，已告知患者，医嘱给予**术前准备（如LC手术：备脐已做），并通知患者**时开始禁食水，患者已知晓。

术后：患者于**时间在**麻醉下行**手术，于**时间术毕返回病房，术后医嘱给予**，（如有疼痛给予NRS评分，并给予相关措施），术区敷料情况（如：敷料外观干燥无渗血），指导患者暂禁饮禁食，**时间进**饮食，禁忌**饮食（如腹部手术：指导患者忌食甜、奶、豆类等易产气食物），指导患者**运动，并注意安全，患者及家属已知晓。

手术室护理个案资料

• 5，保持器械和用物的清洁 • 保持手术野、器械托盘及器械桌的整洁、干燥和无菌物品
的无菌状态，器械用毕后及时收回擦净，做好“快递，快收”，随时整理器械及用物，排放整齐，随时清理缝线残端，暂时不用的器械放在器械台的一角，相对不洁的器械分开放置。
3/6/2020
助医师处理、包扎伤口，清点，处理手术器械
手术室护理个案
3/6/2020
福建医科大学刘道裕邵晓萍
主要内容
1 病人信息 2 术前访视 3 术中配合 4 术后访视
3/6/2020
病人信息
姓名：曾普法性别：女年龄：59 病案号：494710 科别：骨科病室：z04 手术时间：2013-12-31 诊断：左后天性拇外翻麻醉方式：硬膜外麻醉手术名称：左拇外翻矫形复位内固定术
3/6/2020
• 7，术毕护送病人和整理手术间手术完毕，协助手术者包扎伤口，注意病人的保暖，通知护送人员，并向其清点病人携带的物品（病例在内），整理手术间，物归原处，日常清扫，准备下一台手术。
3/6/2020
洗手护士
• 1，术前准备 • 术前20min洗手、穿无菌手术衣、戴无菌手套，做好无菌
3/6/2020
• 术后访视日期：2013-01-03 术后第3天 • 精神：可疼痛：无体温：正常伤口愈合：良好 • 皮肤破损灼伤:无 • 患者、家属对手术室工作评价：满意 • 患者|家属对访视所持态度：欢迎 • 特殊意见：无
回访者：刘道裕
3/6/2020
3/6/2020
，用物并整理手术间，准备下一台手术。
3/6/2020
术后访视
• 术后访视日期：2013-01-01 术后第1天 • 精神：可疼痛：有体温：正常伤口愈

手术室护理病案分析报告范文

手术室护理病案分析报告范文一、患者基本信息•姓名：张某•性别：女•年龄：58岁•主诉：肝癌手术二、病史回顾患者张某于3个月前就诊于我院，当时主要症状为右上腹疼痛，查体发现肝功能异常，CT检查提示右肝局灶性增大。

经肝穿刺活检确诊为肝癌，肝功能Child-Pugh分级为A级。

患者经过全面评估和病例讨论，决定行右肝部分切除术。

三、术前准备1.身体评估：进行全面身体评估，包括血液化验、心电图、胸片、肝功能测试等。

2.心理准备：与患者和家属进行耐心交流，解答手术相关问题，缓解患者的紧张和恐惧情绪。

3.麻醉准备：安排患者进行麻醉咨询及评估，并根据患者自身情况选择合适的麻醉方法。

4.术前教育：对患者进行手术相关知识的教育，包括手术过程、饮食禁忌、术后恢复等，确保患者全面了解手术过程和注意事项。

四、手术过程1.术前标记：在患者右上腹进行术前标记，确定手术切口位置。

2.麻醉：进行全身麻醉，保证患者无痛苦。

3.切口准备：对手术切口进行消毒处理，确保手术无菌操作。

4.手术操作：通过腹部切口进入腹腔，进行右肝部分切除术。

术中密切观察患者生命体征，监测血液循环、血氧饱和度等指标。

5.术后处理：术后对手术切口进行缝合、敷药，做好术后固定和护理。

五、围术期护理1.术后镇痛：根据患者术后疼痛的程度和类型，进行定期镇痛治疗，控制疼痛，减轻不适。

2.呼吸护理：观察患者的呼吸状况，及时观察患者的血氧饱和度、呼吸频率等指标，保持呼吸道通畅。

3.液体管理：根据患者术后的体液平衡情况，进行液体管理，确保患者的水电解质平衡。

4.伤口护理：定期观察手术切口的情况，保持伤口干燥清洁，预防感染。

5.康复护理：根据患者恢复情况，进行康复指导和护理，帮助患者恢复正常饮食和活动能力。

六、术后并发症处理1.术后出血：如术后出现明显出血，立即采取止血措施，包括外压、药物等。

2.伤口感染：如伤口出现感染迹象，及时更换敷料，进行局部抗感染治疗。

3.十二指肠瘘：如出现十二指肠瘘情况，需及时处理，避免造成严重后果。

护理记录单书写范例

护理记录单书写范例一、转入护理记录1、样例1：1-11 13:15于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折（骨折）于右手输液中，林格组500ml 60gtt/min，余200 ml，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛苦貌，舌淡，苔薄白，脉玄细，查体温脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg 入院后积极术前各项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前麻醉药物应用，于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示了解。

2、样例 2：1-11 14：00病人于14：00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留置尿管、留置胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖L，℃ p92次/分 R20次/分 Bp140/80mmhg 二、转出护理记录内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。

1、样例 19-20 14:10T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。

言语流利，四肢肌力Ⅴ级，周身皮肤完好。

心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。

自诉：“心慌、胸闷。

”长嘱输液已结束，于3L/min 吸氧中。

遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。

2、样例 21-11 13:30T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留置尿管通畅，留置胃管通畅，患者日内排尿370ml。

滴流已结束。

三、输血护理记录记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血完时间应予记录。

1、样例：患者血常规回报：RBC Hb 85，医嘱给予输“o”型红细胞200ml，输血前测体温℃，由护士XX 与XX核对无误后于三时二十分输入，15滴/分，30分钟后患者自诉无不适，调滴数为50滴/分，于五时输血完毕，患者无特殊不适。

手术室护理病历书写存在的问题与对策

一
一
项及时补漏。２临时医嘱单２１存在问题．
２１１医嘱执行时间不合要求围手术期抗生索的医嘱大多．．要求术前半小时给药，于医生到达手术室的时间不确定，由造成手术开始时间不确定，行时间难以掌握。执２１２医嘱执行后未及时签名导尿及静脉留置和术中输血．．是常见的未及时签名的几项操作。手术中医生在手术台上口头下临时医嘱如术中输血、中及术后导尿等，后医生回病术术房才补开医嘱，成护士漏签。静脉留置和导尿有的医生开造
病历是医护人员在诊断治疗护理工作中的一份全面记录和总结，以往手术室对于病历书写方面的内容极少，着公众随法律维权意识的增强，历做为法律依据的作用越来越突出。病手术室涉及病历书写的项目有手术护理记录单、时医嘱单、临手术病人交接核查表、叉配血试验核对单。现将存在的问交题及对策总结如下。１手术护理记录单１１存在问题．１１１记录单记录内容与医生所记录不一致如病人出入室．．时间、术名称、人出入室时神志情况，手病内植人物名称和数量等。１１２错记、记由于手术护理记录单字体较小，目繁．．漏项多，翅护士工作繁忙，台手术多，易造成错记、记，巡连容漏漏记项目较常见的有出室时间及病人出室后的去向；中填加术纱布，械的数量；血带使用时间、力、数；中所用贵器止压次术重物品及进口线的条形码；内植入物标识的去向。１２对策．１２１手术护理记录单的内容应实事求是，录准确，与麻．．记并醉医生沟通确认病人的出入室时间，术名称要向主刀医生手问清楚，体的几项手术要填写完整并与手术记录、醉记录具麻致。内植人物名称也要与器械护士和主刀医生确认后及时填写。ｌ２２手术护理记录单错记及漏记是一个十分棘手的问题，＿．旦漏记，日后举证埋下隐患。护士在加强责任心的同时对养成及时记录的良好习惯，术记录单改成复写的形式，一手留份底稿在手术室，天自已检查一遍记录单的完整性，现缺每发

护理记录单书写范例 (2)

护理记录单书写范例一、转入护理记录1、样例1：1-11 13:15于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折（骨折）于右手输液中，林格组500ml 60gtt/min，余200 ml，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛苦貌，舌淡，苔薄白，脉玄细，查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg 入院后积极术前各项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前麻醉药物应用，于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示了解。

2、样例2：1-11 14：00病人于14：00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留置尿管、留置胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖11.1mmol/L，T37.7 ℃p92次/分R20次/分Bp140/80mmhg二、转出护理记录内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。

1、样例19-20 14:10T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。

言语流利，四肢肌力Ⅴ级，周身皮肤完好。

心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。

自诉：“心慌、胸闷。

”长嘱输液已结束，于3L/min吸氧中。

遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。

2、样例21-11 13:30T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留置尿管通畅，留置胃管通畅，患者日内排尿370ml。

滴流已结束。

三、输血护理记录记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血完时间应予记录。

1、样例：患者血常规回报：RBC 2.5 Hb 85，医嘱给予输“o”型红细胞200ml，输血前测体温36.8℃，由护士XX与XX核对无误后于三时二十分输入，15滴/分，30分钟后患者自诉无不适，调滴数为50滴/分，于五时输血完毕，患者无特殊不适。

外科护理病历模板范文

外科护理病历模板范文1. 病患信息病患姓名：[填写姓名] 性别：[填写性别] 年龄：[填写年龄] 住院号：[填写住院号] 入院日期：[填写入院日期] 主治医师：[填写主治医师]2. 主诉[填写患者的主诉，如疼痛、肿瘤、创伤等]3. 病史3.1 既往病史[填写患者的既往病史，如高血压、糖尿病、冠心病等]3.2 家族史[填写患者的家族史，如疾病、遗传疾病等]3.3 过敏史[填写患者的过敏史，如药物过敏、食物过敏等]4. 体格检查4.1 一般情况[填写患者的一般情况，如神志、皮肤、粘膜、体格指数等]4.2 肿瘤情况[填写患者的肿瘤情况，如位置、大小、生长方式等]4.3 创伤情况[填写患者的创伤情况，如伤口位置、大小、深度等]5. 检查结果[填写患者的相关检查结果，如血常规、尿常规、实验室检查等]6. 诊断[填写患者的诊断结果，包括初步诊断和确诊诊断]7. 治疗方案及护理7.1 药物治疗[填写患者的药物治疗方案，包括药物名称、剂量、频次等]7.2 手术治疗[填写患者的手术治疗方案，包括手术名称、术前准备、手术日期等]7.3 护理措施[填写患者的护理措施，包括疼痛管理、伤口护理、卧床护理等]8. 随访及复查[填写患者的随访及复查计划，包括随访日期、复查项目等]9. 预后评估[填写患者的预后评估，包括治愈、好转、恶化等]10. 注意事项[填写患者的注意事项，包括宣教内容、饮食禁忌等]结语以上是对外科护理病历模板范文的详细介绍。

根据病患的情况和实际需要，可适当调整和补充病历内容。

病历的编写应准确、详尽，以便医疗团队能够全面了解患者的病情和治疗进展，进而为患者提供更好的医疗护理服务。

手术室护理中相关法律问题之手术护理记录单的书写

手术室护理中相关法律问题之手术护理记录单的书写国务院《医疗事故处理条例》第八条规定，医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料。

因抢救极危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后 6 小时内据实补记，并加以注明。

第九条规定，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料。

这是行政法规对医务人员书写病历资料的原则性要求。

与此相适应，卫生部制定了一系列关于病历书写和管理方法的行政规章，如《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》等，规定十分详细、严密。

一、病历资料的意义1.病历资料是反映诊疗过程是否符合诊疗规范，是否存在诊疗过失的基本依据和法律证据。

2.大量的医疗纠纷在患者或家属提起诉讼后基本都涉及医疗事故鉴定或司法鉴定，有些患者或家属虽然没有提起诉讼，但也存在申请医疗事故鉴定或司法鉴定的情况。

不论是司法鉴定还是医疗事故鉴定，基本上都是以病历资料作为鉴定依据的。

3.在医疗纠纷诉讼中，病历是医院的基本依据。

按照最高人民法院司法解释，在医疗纷争案件中，医院要对自己的诊疗行为不存在过错及诊疗行为与患者损害后果之间不存在因果关系承担举证责任，患方不存在证明责任。

这就是医疗纷争案件中的举证责任倒置原则，也是医疗纷争与一般民事纠纷的重要区别。

医院要证明自己没有过错，要证明自己的诊疗行为与患者损害后果之间没有因果关系，不应承担民事责任，多数情况下要以自己的医务人员书写的病历资料作为证据。

同时，在医疗纠纷发生后，患者一方有权要求封存病历资料和复印病历资料，不规范的病历资料可能成为对患方最有利的证据。

4.在非诉讼纠纷中，病历资料可以成为化解纠纷的重要依据，可以使患者的误解和无理要求失去依据，从而防范、化解医疗纠纷和矛盾。

因此，遵守书写规范，是防范医疗纠纷发生的重要法律手段。

护理记录作为病历资料中的重要组成部分，对于防范医疗纠纷也具有同等重要的意义。

二、手术室护理记录单书写过程中存在的问题1.遗漏记录已实施的护理措施护理人员防范医疗风险的法律意识不强，没有养成及时书写护理记录的习惯，将患者手术过程中发生的病情变化及采取的治疗、护理措施的情况漏记。

手术室护理病历讨论记录范文

手术室护理病历讨论记录范文讨论日期：[具体日期]讨论地点：手术室办公室。

主持人：护士长[护士长姓名]参与人员：手术室护士甲、护士乙、护士丙、麻醉师[麻醉师姓名]一、病例介绍。

护士长：今天咱们来讨论一下前几天那个比较复杂的手术护理病历啊。

这个患者是一位[患者年龄]岁的男性，因为急性阑尾炎并发腹膜炎被紧急送来咱们这儿手术的。

当时患者情况可有点紧急，腹痛得厉害，整个人都有点虚脱了。

护士甲：我记得这个患者，他的肚子鼓鼓的，压痛特别明显，而且还伴有反跳痛呢。

二、术前护理讨论。

# （一）心理护理。

护士乙：这个患者刚被推进来的时候特别紧张，一直在问手术会不会失败，会不会很疼之类的。

我就一直在旁边安慰他，给他讲咱们医院的技术多好，这个手术很常见，成功率很高的。

护士丙：对，我也觉得心理护理很重要。

当时我还给他举了几个之前做过同样手术的患者恢复得很好的例子，他看起来就放松了一些。

# （二）术前准备。

麻醉师：从麻醉的角度来说，术前我们得确保患者的各项身体指标符合麻醉要求。

这个患者当时血压有点高，可能是因为疼痛和紧张的原因，我们就先给他用了点降压药，让血压稳定下来才进行的麻醉诱导。

护士甲：我们这边术前的准备工作也很顺利。

按照医嘱给他备皮、导尿了，不过在导尿的时候患者又有点抗拒，可能是觉得难为情吧。

我就给他解释这是手术必须的操作，而且我们会尽量轻柔的，后来他也配合了。

三、术中护理讨论。

# （一）体位安置。

护士乙：手术的时候我们给他安置的是仰卧位，不过要注意他的腹部要充分暴露，方便医生操作。

我当时还特别小心地在他的受压部位垫了软垫，防止压疮，毕竟手术时间也不算短。

护士丙：没错，而且在手术过程中我们还得时不时检查一下体位有没有变动，确保患者的安全和手术的顺利进行。

# （二）器械配合。

护士甲：这次手术用到的器械可不少，我在术前就反复核对了好几遍，生怕少了什么。

手术中医生要器械的时候，我基本上都能及时准确地递给他，不过中间有一次，医生突然要一个特殊型号的止血钳，我找的时候稍微耽搁了一下，还好最后没影响手术。

一份完整的护理病历模板

一份完整的护理病历模板引言概述：护理病历模板是医护人员记录患者信息、护理过程和效果的重要工具。

一份完整的护理病历模板能够提供全面准确的患者信息和护理记录，有助于医护人员进行科学的护理工作。

本文将从五个大点展开，详细阐述一份完整的护理病历模板的内容。

正文内容：1. 患者基本信息1.1 个人信息：包括患者姓名、性别、年龄、出生日期等基本信息。

1.2 联系方式：记录患者的联系电话、住址等信息，方便医护人员与患者或家属进行沟通。

1.3 身份信息：记录患者的身份证号码、社保卡号等信息，有助于医院进行患者的身份核实。

2. 病史信息2.1 现病史：详细记录患者当前的主要症状、持续时间、疼痛程度等信息，为医护人员提供诊断和治疗的依据。

2.2 既往史：包括患者的既往疾病史、手术史、过敏史等，有助于医护人员了解患者的病情和治疗过程中的风险。

2.3 家族史：记录患者的家族成员是否有相关疾病史，有助于医护人员判断患者的遗传风险。

3. 护理评估3.1 一般情况：详细记录患者的意识状态、体温、呼吸、脉搏、血压等生命体征，为医护人员进行护理干预提供依据。

3.2 皮肤情况：包括患者的皮肤颜色、湿度、完整性等情况，有助于医护人员进行皮肤护理和预防压疮。

3.3 疼痛评估：记录患者的疼痛特征、程度、影响等信息，为医护人员制定疼痛管理方案提供依据。

4. 护理计划与实施4.1 护理目标：根据患者的疾病情况和护理需求，制定具体的护理目标，如改善患者的生活质量、促进康复等。

4.2 护理措施：详细列出针对患者的具体护理措施，如给予药物治疗、进行伤口护理等，确保护理工作的规范性和科学性。

4.3 护理效果评估：记录护理措施的实施效果，包括患者的病情变化、生命体征的改善等，为进一步调整护理计划提供参考。

5. 护理总结5.1 护理效果总结：总结患者在一段时间内的护理效果，包括疾病的恢复情况、生活质量的改善等。

5.2 护理问题总结：归纳患者在护理过程中出现的问题和困难，为今后的护理工作提供经验教训。

手术室护理质量检查记录

手术室护理质量检查记录日期: {date}手术室: {operating_room}护士: {nurse}手术名称: {surgery_name}患者信息:- 姓名: {patient_name}- 年龄: {patient_age}- 性别: {patient_gender}- 住院号: {patient_hospital_number}手术类型: {surgery_type}麻醉方式: {anesthesia_method}一、术前准备1. 手术室环境:- 温度: {temperature}℃- 湿度: {humidity}%- 空气质量: {air_quality}2. 器械和设备:- 器械齐全,功能正常: {yes_no}- 器械消毒合格: {yes_no}- 设备运行正常: {yes_no}3. 手术室人员:- 手术室护士: {yes_no}- 麻醉师: {yes_no}- 外科医生: {yes_no}二、术中护理1. 无菌操作:- 严格执行无菌操作规程: {yes_no} - 器械传递正确无误: {yes_no}- 手术人员遵守无菌原则: {yes_no}2. 患者监护:- 密切观察患者生命体征: {yes_no}- 及时记录患者生命体征: {yes_no}- 及时发现并处理患者异常情况: {yes_no}3. 手术配合:- 积极配合外科医生: {yes_no}- 及时提供所需器械和物品: {yes_no}- 保持手术台整洁有序: {yes_no}三、术后整理1. 器械和物品:- 器械清洗干净,功能正常: {yes_no}- 物品归位,环境整洁: {yes_no}- 器械和物品缺失或损坏: {yes_no}2. 患者转运:- 安全转运患者至重症监护室或病房: {yes_no}- 向接收护士详细交接患者情况: {yes_no}四、护理记录- 记录手术过程及护理情况: {nurse_record}五、问题及改进措施- 存在的问题: {problems}- 改进措施: {improvement_measures}备注: {remarks}以上内容仅供参考，具体内容需根据实际情况进行调整。

护理记录单书写范例

2020/3/27护理记录单书写范例一、转入护理记录1、样例1：1-11 13:15于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折（骨折）于右手输液中，林格组500ml 60gtt/min，余200 ml，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛苦貌，舌淡，苔薄白，脉玄细，查体温脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg 入院后积极术前各项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前麻醉药物应用，于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示了解。

2、样例 2：1-11 14：00病人于14：00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留置尿管、留置胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖L，℃ p92次/分 R20次/分 Bp140/80mmhg 二、转出护理记录内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。

1、样例 19-20 14:10T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。

言语流利，四肢肌力Ⅴ级，周身皮肤完好。

心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。

自诉：“心慌、胸闷。

”长嘱输液已结束，于3L/min 吸氧中。

遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。

2、样例 21-11 13:30T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留置尿管通畅，留置胃管通畅，患者日内排尿370ml。

滴流已结束。

三、输血护理记录记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血完时间应予记录。

1、样例：患者血常规回报：RBC Hb 85，医嘱给予输“o”型红细胞200ml，输血前测体温℃，由护士XX 与XX核对无误后于三时二十分输入，15滴/分，30分钟后患者自诉无不适，调滴数为50滴/分，于五时输血完毕，患者无特殊不适。

外科护理病历范文

外科护理病历范文患者信息：姓名：李性别：女年龄：55岁入院日期：2024年1月1日诊断：左肺中叶肺腺癌主诉：患者自述因咳嗽咳痰，咳痰带血，体重下降，乏力等症状，于2个月前前往社区医院就诊。

胸部CT检查发现左肺中叶可疑恶性肿瘤。

患者经行肺纤维支气管镜活检，病理结果为肺腺癌。

入院体检：患者一般情况可，精神状态良好。

皮肤黏膜无黄染，呼吸平稳，四肢温暖，无浮肿。

心率为80次/分钟，血压为130/80mmHg。

呼吸音正常，无明显干湿罗音。

肺部听诊：左肺中下区可闻及湿性啰音。

辅助检查：1.胸部影像学检查：胸部X线显示左肺中叶密度增加，边界模糊。

胸部CT显示左肺中叶低密度影，密度不均，可见斑点状高密度影。

2.血常规：血红蛋白123g/L，白细胞计数8.5×10^9/L，血小板计数260×10^9/L。

3.肝功能及肾功能正常。

4. 甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）检测：AFP5.6 ng/mL（正常范围＜9.3 ng/mL），CEA 8.4 ng/mL（正常范围＜5.0 ng/mL）。

诊断：左肺中叶肺腺癌（未转移）。

治疗方案：1.放疗：计划行左肺中叶肿瘤放疗，总剂量为6000cGy，每日200cGy，连续治疗30次。

2.化疗：方案为奥沙利铂+卡铂，每3周为一个周期，共6个周期。

护理计划：1.呼吸护理：a.观察患者呼吸频率、呼吸深度和呼吸节律，及时发现异常呼吸情况。

b.维持呼吸道通畅，嘱患者适当咳嗽，并配合进行气管抽吸。

c.加强患者的营养支持，保证充足的热量和蛋白质摄入，预防体力消耗过大。

2.食管护理：a.观察患者的饮食摄入情况，及时纠正饮食不足，避免营养不良。

b.提供适合患者的饮食，如软食、半流质饮食，避免食物进入气管导致误吸。

c.监测患者的体重变化，及时调整饮食方案。

3.心理护理：a.倾听患者的痛苦和不安，积极与患者沟通，提供心理支持。

b.教育患者及家属了解病情，提醒患者合理处理自己的情绪。

手术病人护理记录范文(通用4篇)

手术病人护理记录范文(通用4篇)护理记录单的书写规范1护理记录单的书写规范1护理记录单书写基本要求2护理记录单的填写说明3简化护理记录的指导意见2第一部分护理记录单书写基本要求3护1、书写规范要求理记录书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

单书书写应当使用蓝色、蓝黑墨水或碳素墨水。

写的文字工整，字迹清楚，表达准确，语句通书写顺，标点正确，不产生歧义或误解，否则，难以成为有效的医学证据。

规范4护1、书写规范要求理记录使用中文和医学术语。

单书写的书通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

写规范5xx护1、书写规范要求理记录中医术语的使用依照有关标准.规单范执行。

书写的书写者必须签全名。

书写使用阿拉伯数字书写日期和时间，规采用24小时制。

范6xx护2、书写的时间要求：理记住院首次护理记录单应当在患者住院后录4小时内由当班护士当班完成。

单书写因抢救急危患者，未能及时书写护理记的书录的，有关护理人员应当在抢救结束后写6小时内据实补记，并加以注明。

规范7护3、书写频次的要求理记录病危患者应每班至少记录1次，病情单变化或根据医嘱随时记录。

书写的病重患者应根据医嘱或病情变化随书时记录。

写规范8护3、书写频次的要求理记录护理记录是护士在进行医疗护理活动过程中对患者生命体征的反映、各项医疗措施落实情况的具体体现及其结果的记录。

护理记录，不仅能反应医院医疗护理质量、学术及管理水平，而且为医疗、教学、科研提供宝贵的基础资料，在涉及医疗纠纷时也是重要的举证资料，是判定法律责任的重要依据。

但是，长期以来，由于受传统的生物医学模式、功能制护理的影响，护理记录的内容不规范，护理记录的质量不保证。

下面笔者就有关护理记录的研究资料总结如下，供同行们参考。

1护理记录书写的意义护理记录是医疗护理文件的重要组成部分，它反映了患者在生病住院期间的全部医疗护理情况，体现了护理工作的内涵，是临床教学科研工作不可缺少的重要资料，具有极强的法律效力。

手术护理记录(病历书写模板)

手术护理记录
1.患者入手术室时间（精确到时分）离开手术室时间（精确到时分）
患者去向：□直接回病房□回麻醉苏醒室□回监护室□其他
2.手术体位：□仰卧位□截石位□侧卧位（□左□右）□俯卧位□其他
3.输液情况：□无有（总量 ml)
4.输血情况：□无有（全血 U 血浆 U 血小板治疗量冷沉淀 U 其他 U）
5.皮肤情况：术前□正常□压疮□破溃□其他
术后□正常□压疮□破溃□其他
6.电刀使用：□无□有负极粘贴部位：□大腿（□左□右）□臀部（□左□右）□小腿（□左□右）其他
7.止血带使用：□无□有部位：□上肢（□左□右）□下肢（□左□右）□其他
8.加温装置：□无□电热毯□温毯□液体加温器□其他
9.留置胃管：□无□病房带入□手术室置入
10.留置尿管：□无□病房带入□手术室置入
11.标本留取：常规病理标本□无□有数量
冰冻切片□无□有数量
12.引流管：□无□有
13.其他：
巡回护士签名：。

手术护理记录单

手术：手术（shǒu shù）指医生用医疗器械对病人身体进行的切除、缝合等治疗。

以刀、剪、针等器械在人体局部进行的操作，来维持患者的健康。

是外科的主要治疗方法，俗称“开刀”。

目的是医治或诊断疾病，如去除病变组织、修复损伤、移植器官、改善机体的功能和形态等。

早期手术仅限于用简单的手工方法，在体表进行切、割、缝，如脓肿引流、肿物切除、外伤缝合等。

故手术是一种破坏组织完整性（切开），或使完整性受到破坏的组织复原（缝合）的操作。

随着外科学的发展，手术领域不断扩大，已能在人体任何部位进行。

应用的器械也不断更新，如手术刀即有电刀、微波刀、超声波刀及激光刀等多种。

因之手术也有更广泛的含义。

护理病历：护理病历：是护理人员在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图标等资料的总称，是护士记录病人的病情变化、治疗情况和所采取的护理措施，是护士运用护理程序为病人解决实际问题与其过程的具体体现及凭证。

手术室护理：《手术室护理》是2006年科学技术文献出版社出版的图书，作者是高艳敏。

本书主要介绍了人员素质及工作职责、手术室护理技术等。

目录：总论第一章人员素质及工作职责第一节手术室护士基本素质第二节护士长职责第三节责任组长职责第四节各类护士职责第五节后勤人员职责第二章工作细则第一节巡回护士工作细则第二节手术护士工作细则第三节值班护士、供应部责任护士、内镜清洗员工作细则第三章手术室工作流程第一节病人出入手术室流程第二节手术人员出入手术室流程第三节查对病人工作流程第四节病理标本管理、器械物品交接工作流程第四章各级人员的培训第一节在职护士的培训第二节实习护士的培训第三节进修护士的培训第四节进修、实习医师手术室准入基本知识的培训第五章手术室各项管理制度第一节手术室常规制度管理第二节手术器械的使用与管理第三节手术仪器管理制度第四节控制手术室护理风险管理制度第五节手术室各类护理记录第六章洁净手术部的感染控制第一节清洁、消毒与隔离第二节特殊感染手术的处理第三节医院感染的监测第七章手术室护理人员职业暴露危险与防护第一节常见职业暴露危险因素第二节感染暴露危险与防护第三节物理因素暴露危险与防护第四节化学因素暴露危险与防护第五节社会心理及其他因素导致的危害及防护第八章内镜手术的管理第一节内镜手术区的布局与设施第二节内镜手术的配合第三节腹腔镜操作系统第四节内镜设备的使用与保养第五节内镜器械的清洗与灭菌第六节内镜手术器械、仪器常见故障的排除第九章麻醉的护理第二节椎管内麻醉第三节局部麻醉第四节小儿病人麻醉第五节老年病人麻醉第十章紧急情况的处理第一节心脏骤停第二节手术大出血第三节新生儿的急救第十一章手术体位、消毒与铺巾第一节手术野皮肤消毒第二节手术切口铺巾第三节手术体位的安置第十二章手术室常用护理技术第一节手术护士基本操作第二节外科手消毒第三节手术室无菌技术第四节麻醉后留置导尿术第五节远端静脉留置针的应用第六节指示卡、带的应用与判别标准第十三章手术室常用药物第一节一般药品第十四章手术仪器设备的应用第一节高频电刀、氩气刀第二节TAYLOR 20N一40型制冰机第三节ETHICON ENDO—SURGERY型超声止血刀第四节Valleylab CUSA system200型超声刀第五节Valleylab CUSA EXcelTM型双频超声吸引器第六节GE Cardio Serv除颤器第七节KN型变温毯第八节JS一827电脑气压止血带第九节TFuttnauer2540MK型便携式压力蒸汽灭菌锅第十节手术灯、手术床、墙面控制系统第十一节wAYwIN一2000型高效能医用灭菌器第十二节干燥柜、恒温箱第十二节动力系统器械及保养第十五章手术室工作相关知识第一节外科手术基本操作技术第二节手术手语第三节手术缝线第四节组合手术缝针第五节常用手术布类、器械包名称与数量第六节常见手术名称、手术器械中英文对照附IS09000 基础知识问答各论第十六章肝胆科手术护理配合第一节肝胆手术特点第二节右半肝切除术第三节肝动脉、门静脉置泵术第四节原位肝脏移植手术第五节肝脏射频消融术第六节胆囊切除术第七节胆总管探查“T”管引流术第八节胆肠吻合手术第九节胆总管囊肿切除手术第十节胰十二指肠手术第十一节脾切除、断流、肠腔分流术第十七章乳腺手术护理配合第一节乳腺导管内乳头状瘤切除术第二节乳腺癌手术第三节内镜下单纯乳房切除术第四节内镜乳腺癌根治术+腋窝淋巴结清扫术第十八章普通外科手术护理配合第一节普通外科手术基础知识第二节甲状腺手术第三节腹腔镜胃大部切除手术毕Ⅱ式为例)第四节腹腔镜下胃穿孔修补手术第五节腹腔镜下胃局部肿瘤切除手术第六节腹腔镜下近端胃癌根治术第七节腹腔镜下右半结肠癌根治手术第八节腹腔镜下经腹一会阴联合直肠癌根治手术第九节经肛门一直肠黏膜环切手术(PPH手术)第十节腹腔镜下阑尾切除手术第十一节内镜下大隐静脉高位结扎、剥脱手术第十九章胸科手术的护理配合第一节漏斗胸矫正术第二节心包剥离术工作制度：(一)手术室布局合理符合功能流程和洁污分开的要求各区域划分明确(限制区、半限制区、非限制区)标识醒目。

手术室护理病案分析报告范文

手术室护理病案分析报告范文1. 引言本报告旨在对某手术室中发生的一起病例进行护理分析，以便总结经验教训，并对未来的护理工作提出改进建议。

本病例涉及一名患者，在手术室接受了一次心脏手术。

在手术过程中，发生了一系列的护理问题和并发症。

通过对这些问题进行详细的分析，我们可以更好地了解手术室护理中可能出现的挑战和如何预防类似问题的发生。

2. 患者信息•性别：男性•年龄：60岁•主要诊断：心脏瓣膜病•手术类型：心脏瓣膜置换术3. 手术准备和观察在手术室准备阶段，患者进行了全面的身体检查和必要的实验室检查，确保患者适宜手术。

观察到患者存在以下问题：•高血压：患者有长期高血压病史，需密切监测血压水平。

•糖尿病：患者有糖尿病病史，需控制血糖水平。

•肾功能不全：患者有慢性肾功能不全，需监测尿量和肾功能指标。

4. 麻醉管理在手术过程中，麻醉医生负责监测患者的麻醉状态和生命体征。

然而，在本例中，麻醉过程中发生了麻醉深度不足的问题。

这导致患者在手术过程中出现意识清醒和疼痛感。

麻醉医生应密切关注麻醉深度监测仪器的使用，以确保患者在手术过程中处于适当的麻醉状态。

5. 手术操作和护理问题5.1 手术操作问题在手术操作中，外科医生无法完全清除心脏瓣膜中的血栓，导致手术效果不佳。

此外，手术过程中出现了心脏停搏的情况，需要进行紧急复苏。

外科医生应加强手术操作技术的培训，以提高手术成功率，并做好手术中突发情况的处理准备。

5.2 护理问题在术后恢复室，患者出现了呼吸困难和低氧血症的症状。

经过护理人员的观察和评估，发现患者出现了肺水肿。

护理人员应密切观察患者的呼吸情况，并采取相应的护理措施，如氧气给予和调整卧位等，以缓解患者的症状。

此外，患者术后出现了感染的迹象，如发热和白细胞计数升高。

护理人员应及时采集患者的体液标本进行细菌培养和药敏试验，以便早期诊断和治疗感染。

6. 总结与建议通过对本例病例的护理分析，我们可以得出以下结论和建议：•在手术准备阶段，需对高危患者进行更加详细的评估和监测，以便提前发现潜在问题。

外科护理病历范文

外科护理病历范文病历编号，XXXXXX。

患者姓名，XXX 性别，男年龄，60岁。

入院日期，XXXX年XX月XX日。

主治医生，XXX。

主诉，右侧腹痛、恶心、呕吐3天。

现病史，患者于3天前开始出现右侧腹痛，疼痛程度逐渐加重，伴有恶心、呕吐，呕吐物为食物残渣和胆汁样液体，频繁呕吐，伴有腹胀。

未予特殊处理，未就诊。

既往史，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史。

否认手术史。

有吸烟史30年，无酗酒史。

体格检查，患者神志清楚，面色苍白，呼吸平稳，心率80次/分，血压130/80mmHg。

腹部膨隆，右上腹压痛明显，反跳痛阳性，肌紧张明显。

肝、脾未及及。

肠鸣音减弱。

生理反射存在。

辅助检查：1. 血常规，白细胞计数12.5×10^9/L，中性粒细胞比例80%。

2. 肝功能，ALT 78U/L，AST 65U/L，总胆红素15μmol/L。

3. 腹部彩超，右上腹见大量胆囊结石，胆囊壁增厚，胆囊内见多发大小不等的息肉样结节。

4. 腹部CT，胆囊结石伴胆囊炎，胆囊积液。

初步诊断，急性胆囊炎。

治疗过程，患者入院后立即给予抗生素、止痛药治疗，同时禁食。

经过48小时的治疗，患者腹痛明显缓解，呕吐停止，腹部压痛减轻。

考虑行胆囊切除术。

手术治疗，患者于XXXX年XX月XX日行腹腔镜下胆囊切除术，术中发现胆囊壁增厚，胆囊内见多发大小不等的息肉样结节，胆囊积液明显。

手术顺利，术后给予抗生素、止痛药治疗。

术后恢复，术后患者恢复良好，术后第3天排气、排便，术后第5天拔除引流管，术后第7天出院。

出院医嘱：1. 饮食宜清淡，禁食辛辣食物。

2. 术后1个月内避免重体力活动，避免劳累。

3. 定期复查肝功能、腹部彩超，遵医嘱服用抗生素、止痛药。

复诊时间，XXXX年XX月XX日。

患者出院后恢复良好，术后未见明显不适症状，遵医嘱定期复查，术后1个月内未见不适情况。

美容手术室病历范本-美容手术室病历(通用封面)

美容手术室病历范本-美容手术室病历(通
用封面)
患者信息
- 姓名: [患者姓名]
- 性别: [患者性别]
- 年龄: [患者年龄]
- 联系方式: [患者联系方式]
- 就诊日期: [就诊日期]
主诉
[患者的主诉描述]
既往病史
- 过敏史: [过敏史详情]
- 现有疾病: [患者现有疾病]
- 雷诺病史: [有/无]
- 其他重要病史: [其他重要病史详情]
手术目的
[手术目的和期望效果]
体格检查
- 一般情况: [患者的一般情况描述] - 身高: [身高]
- 体重: [体重]
- 血压: [血压]
- 心率: [心率]
- 呼吸: [呼吸]
诊断
- 主要诊断: [主要诊断]
- 次要诊断: [次要诊断]
手术方案
- 手术名称: [手术名称]
- 手术方式: [手术方式]
- 麻醉方式: [麻醉方式]
- 手术部位: [手术部位]
- 手术时长: [手术时长]
- 手术日期: [手术日期]
注意事项
- 术前准备: [术前准备注意事项] - 术后护理: [术后护理注意事项] - 术后复诊: [术后复诊时间]
预防性用药
- 抗生素: [抗生素用药方案]
- 抗凝血药: [抗凝血药用药方案] - 其他药物: [其他预防性用药方案]
风险和合并症
[手术风险和可能的合并症说明]
签名
- 主治医生: [主治医生姓名]
- 医生签名: [医生签名]
以上是美容手术室病历范本-美容手术室病历(通用封面)的内容。

请根据实际情况填写相关信息，并在签名处签名确认。

手术室护理病历
This manuscript was revised by JIEK MA on December 15th, 2012.
护理病历
（一）术前访视
1、患者一般情况
姓名张永爱性别男年龄 76岁床号 18
诊断脑膜瘤部位左侧顶叶手术名称开颅探查术
麻醉方式全麻手术日期 2012-4-12
2、术前宣教
向病人进行自我介绍，做好心理护理消除患者紧张、焦虑感；指导患者术前一日进食易消化食物，术前晚8点后禁食，12点后禁水；询问患者有无过敏史，有无活动假牙；查看患者手术部位皮肤准备情况；向患者说明麻醉方式、方法消除其心理负担；嘱患者放松心情安静休息。

3、身体状况
T R 23次/分 P 80次/ 分
BP 128 /69mmHg 发育正常，营养中等，头颅五官无畸形。

4、既往史
既往查体，否认肝炎，结核等传染病史；无高血压病史，否认糖尿病史、冠心病史；无手术外伤、骨折史；否认食物/药物过敏史，无输血史，预防接种不详。

（二）护理诊断及措施
（三）术后交接
手术结束后，巡回护士与麻醉师和手术师一起送病人回病房，巡回护士与病房护士做好交接包括：
1、病人意识清楚；
2、病历及影像资料已随病人带回病房；
3、各种管路保持通畅切勿脱出；
4、病房护士签字。

（四）术后随访
访视时间 2012-4-15 术后第3天
患者精神良好；伤口愈合良好，未感觉疼痛；体温正常；给予健康指导：
1、保持规律生活方式，保证良好的休息和充足的睡眠；
2、手术切口处，半个月内避免浸湿搓擦；
3、2个月后可回院复查，或遵医嘱复诊；
4、加强自我观察，若有病情加重、疼痛、视力障碍等情况应随时就诊。